В 24–28 недель вам предстоит проходить скрининг гестационного сахарного диабета. Накануне ешьте привычную пищу. В день сдачи анализа нужно прийти натощак. У вас возьмут кровь, потом напоят очень сладкой жидкостью. Ближайшие два часа нужно провести в покое, за ютубчиком или книжкой. Нежелательно пить, но можно прополоскать рот водой. Нежелательно физически активничать, даже прогулку лучше исключить. Естественно, есть тоже нельзя. Тест неприятный, но зато крайне информативный. Его нельзя ничем заменить!
Что происходит на каждом приеме?
– Вас спрашивают о жалобах, есть ли проблемы со стулом, мочеиспусканием, отеками, шевелениями (после 18–20-й недели).
– Вносят все полученные исследования в обе карты.
– Измеряют давление на двух руках. Иногда беременных это смущает: неужели давление может быть разным? Может. Стенка локтевой артерии на одной из рук может быть более жесткой и хуже поддаваться компрессии со стороны манжеты. В том случае, если давление отличается, ориентируемся на руку, где значения были максимальными. Слышали о таком интересном феномене, как «гипертензия белого халата»? Вы измеряете – все в норме, измеряет врач – давление повышено.
Давление нужно измерять по особым правилам:
– пациент сидит в удобной позе, руки, ноги не скрещены, спина опирается на спинку стула, исследуемая рука находится на уровне сердца;
– при пограничных или высоких значениях измерение производится два раза с интервалом не менее минуты; при разнице 5 мм рт. ст. и более производят одно дополнительное измерение, а два последних значения усредняются;
– если у пациента сахарный диабет, измеряют в положении лежа.
Итак, ваши показатели должны быть не выше 140/ 90 мм рт. ст. И верхняя, и нижняя цифра должны быть ниже. Многие беременные не хотят верить в существование проблем с давлением: ведь такого никогда не было! Они обманывают себя: «Это я просто пробежалась» (чтобы данные были корректными, достаточно отдохнуть около трех минут), «Это я перенервничала» и т. д. Не стоит поддаваться самообману: у здорового человека давление не поднимается. Если подъем зарегистрирован однократно – повод к назначению терапии (если все выполнено по правилам выше). Если будут сомнения, врач попросит вас вести дневник – отнеситесь к этому заданию крайне серьезно. Поверьте, здесь перебдеть гораздо безопаснее, поскольку артериальная гипертензия будет незаметно подтачивать ваше здоровье и может сильно ухудшать прогноз по беременности. Артериальная гипертензия нас интересует как самостоятельный диагноз, но также важно учитывать ее в рамках выявления преэклампсии.
– Вас взвешивают. Я прошу своих пациентов измерять вес самостоятельно натощак после утреннего туалета: так показатели будут наиболее точными. Если такой возможности нет, то измеряют в кабинете вместе с одеждой, съеденной едой, мочой и каловыми массами, что добавляет 1–1,5 кг.
Взвешивание нас интересует с двух позиций: с одной стороны, у беременных часто наблюдается повышенный аппетит и желание есть «за двоих». Поэтому мы очень не хотим, чтобы они уходили в ожирение, ведь это сильно ухудшает прогнозы. С другой стороны, мы хотим определить скрытые отеки. Раньше отеки являлись критериями все той же преэклампсии. Сейчас – нет. Отеки все равно необходимо оценить, хотя сделать с ними, к сожалению, ничего не получится.
– За беременность вам предлагают сделать УЗИ. Первый скрининг проводится в 11–14 недель. Второй – в 18–22 недели. Иногда могут предложить третий (согласно новым клиническим рекомендациям, обязателен и третий скрининг).
– С 10-и недель обсуждают необходимость генетических исследований и НИПТ – это нужно, чтобы определить, ожидаем ли мы у этой пары рождение больного малыша, и насколько здоров этот конкретный плод. Согласно российскому приказу, обсуждать это врач не обязан, но по совести информировать о рисках и наличии такой возможности стоит.
– С 20-и недель начинают измерять высоту стояния дна матки и окружности живота. Это нужно для того, чтобы оценить примерный вес плода. Данные заносятся в специальную гравидограмму, и если вес идет в коридоре «нормы», то продолжаем измерять только окружность живота и высоту стояния дна матки. Если же значения по гравидограмме спустились ниже «нормы» или поднялись выше, то вас направляют на УЗИ. Потому что варианта здесь два: что-то не так с весом малыша (слишком толстенький или, наоборот, недостаточно быстро растет) или что-то не так с количеством вод (маловодие или многоводие).
– На каждом приеме проводится выслушивание сердцебиения плода. С 22-х недель это удобно делать фетальным доплером. До этого можно посмотреть по УЗИ. Врач также может использовать специальную деревянную воронку, но это не лучший вариант, поскольку сердцебиение должна слышать и пациентка тоже. Если в этот день делалось КТГ, то слушать сердцебиение необязательно.
– С 34-х недель на каждом приеме определяется предлежание плода. Что находится внизу: попка или головушка? Надо не пропустить тазовое, косое или поперечное положение плода.
– Осмотр на кресле два раза за беременность: в 10–12 недель и в 35–37 недель. Берут два раза мазок на флору. Специальная подготовка не нужна, просто воздержитесь от полового контакта за 48 часов. В 35–37 недель у вас должны взять посев или антигенный тест на стрептококк группы В из влагалища и прямой кишки. Этот анализ невероятно важен, ведь стрептококк может стать первой флорой, с которой столкнется малыш при прохождении через родовые пути. Это чревато пневмонией или сепсисом новорожденных – очень тяжелыми и нередко фатальными заболеваниями для малюток. А встречается он у 70 % женщин. Для них это нормальная флора, не вызывающая никаких проблем. Лечить стрептококк во время беременности не нужно, «положительным» женщинам однократно вводится антибиотик в родах. Такие простые действия помогают избежать огромных проблем.
Не брать посев на стрептококк можно в двух случаях: если планируется кесарево сечение, и если стрептококк группы был выявлен в посеве мочи. Титр не имеет значения, вы – выявленный носитель.
Опционально к этим стандартным мазкам могут добавить ПЦР на ИППП (разумно два раза за беременность), измерение рН (я бы заменила мазок на флору на рутинное измерение рН – это дешевле, быстрее и информативнее в тысячу раз), мазок на онкоцитологию (если сдавался более 3–5-и лет назад).
– По меньшей мере один раз до родов и один раз после женщина должна быть исследована на предмет депрессии по эдинбургской шкале (согласно новым клиническим рекомендациям, целесообразно также дважды посетить психолога).
– В третьем триместре в 35–37 недель измеряют таз, чтобы выявить претенденток на плановое кесарево сечение.
– Дважды за беременность вас должен осмотреть терапевт: в первом триместре и в третьем. Смысл в том, чтобы терапевт помог ответить на два вопроса: в первом триместре – «Безопасно ли этой женщине вынашивать беременность, или ее нужно прервать из соображений здоровья?», в третьем триместре – «Есть ли терапевтические противопоказания к рождению ребенка через естественные родовые пути?» Получается, чтобы эти визиты обретали смысл и не были формальными, нужно прийти к терапевту[4] как можно раньше в первом триместре и как можно позже (ближе к 37–39-й неделе) в третьем. Также нужно посетить стоматолога[5] и окулиста. Пояснить, зачем нужны эти специалисты, было бы несложно, если бы эти приемы были в третьем триместре, но они почему-то традиционно проводятся в первом. Я считаю, что их надо проходить тоже ближе к родам. К стоматологу лучше прийти в разгар второго триместра: можно будет спокойно полечить больные зубки, если обнаружатся проблемы. К офтальмологу – в то же время, что и второй раз к терапевту. Потому что задача этого врача – определить офтальмологические противопоказания к родам через естественные родовые пути.
Чуть позже мы еще раз обсудим список этих обследований, обращая внимание на то, как трактовать результаты этих исследований и какие основные ошибки допускаются в этом процессе.
Какие витамины нужны беременным?
Самый простой ответ: бежим в аптеку, покупаем витаминки с маркировкой «для беременных» и беззаботно жуем их всю беременность.
Мы, доказательные доктора, не очень любим поливитамины, потому что там много лишнего и легко не досчитаться того, что действительно нужно. Мы предпочитаем назначать витамины отдельно по мере необходимости.
Итак, то, без чего вы точно не обойдетесь: фолиевая кислота, йод, витамин D.
• Фолиевая кислота
Смысл приема фолиевой кислоты в том, чтобы минимизировать риски по дефектам нервной трубки у плода. Это тяжелый порок развития, появление которого можно легко избежать.
А точно ли для снижения рисков нужно пить фолиевую в виде таблеток? Может быть, ваш рацион питания близок к идеалу, и эти витамины вам не нужны? Фолиевая кислота – это витамин В9, который содержится во многих продуктах питания. Можно ли сдать анализ на «дефицит» и узнать точно? Заодно и дозировку скорректировать, если выявлена большая недостаточность.
К сожалению, нет. Есть такое обследование: определение фолиевой кислоты в эритроцитах (норма: более 400 нг/мл или 906 нмоль/л) и сыворотке крови (норма: 7 нг/мл и более или 15.9 нмоль/л).
Если концентрация ниже референтных значений, то доза фолиевой кислоты должна составлять 1000 мкг (стандартно мы назначаем 400 мкг). Однако у такого подхода низкое качество доказательств. Эти размышления хороши на популяционном уровне, но не помогают рассчитать индивидуальные риски.
Поэтому сдавать этот анализ не нужно – он бесполезен.
А как насчет генетического анализа на мутации фолатного цикла? Несколько лет назад это был невероятно «модный» анализ. Смысл в том, что существует целая система преобразования фолиевой кислоты в организме, чтобы клеточка могла ее скушать. В этом участвует куча ферментов – работников, которые переделывают молекулы. И, конечно, у них бывают поломки – мутации. Так вот, несколько лет назад были популярны идеи, что эти поломки встречаются часто. И если дать такой «поломанной» женщине обычную фолиевую кислоту, то она просто не будет усваиваться в нужном объеме. Поэтому, чтобы снизить риски по развитию дефектов нервной трубки, ей надо пить уже переделанную молекулу. То есть обычная фолиевая кислота не подойдет, нужны метилфо- латы.