Есть еще три важных элемента, которые врачи должны всегда обсуждать с беременной. Это омега‐3, кальций и железо. Их дефицит может повысить риски неприятностей во время беременности. Лучший вариант – компенсировать их за счет диеты. Однако для этого нужно будет сделать акцент на некоторые продукты. Это приемлемо не для всех, поскольку у всех разные вкусовые предпочтения. Мы их уважаем и предлагаем альтернативу, если у вас не получается компенсировать нехватку «идеальной» диетой.
• Омега‐3
Нас интересуют докозагексаеновая кислота (DHA) и эйкозапентаеновая кислота (EPA).
Оптимальное потребление этих кислот снижает частоту преждевременных родов, риски пищевой аллергии, улучшает когнитивные способности будущего малыша.
Лучший вариант – получать омега‐3 из пищи. Сделать это несложно: нужно съедать 2–3 порции рыбы в неделю.
Идеальные кандидаты: атлантическая сельдь, мидии, устрицы, анчоусы, форель, дикий лосось, сардина, окунь. Ограничиваем рыбу с высоким содержанием метилртути: тунец, макрель, мясо акулы. Это не значит, что эти виды рыбы запрещены, но 2–3 порции тунца в неделю – плохая идея. Если тяжело, то хотя бы две порции + активно потребляйте растительные жиры (орехи, авокадо, все виды растительных масел).
Если никак не получается подружиться с рыбой, то можно пить рыбий жир (до 3000 мг) или отдельно омегу с концентрацией DHA 600–900 мг в сутки.
В российских клинических рекомендациях отдельно выделена группа курящих беременных. Им стоит уделять особое внимание омега‐3.
• Кальций
Кальций нужен для построения костной системы малыша. Во время беременности требуется гораздо больше кальция, чем в обычной жизни. Его дотация помогает снижать риск гипертензии беременных и снижает риск преэкламсии.
Можно ли сдать анализ на дефицит? Можно: ионизированный кальций можно посмотреть в крови, но лучше не стоит. Гораздо логичнее оценивать рацион. Если вы едите 2–3 порции молочных продуктов в день (молоко, кефир, творог, сыр, мороженое, йогурт), это отлично. Если нет, заведите дневник питания, обратитесь к диетологу и рассчитайте, хватает ли вам кальция из пищи. Если и это вам не подошло или у вас не получается работать с питанием, в сутки рекомендовано принимать 1500–2000 мг кальция.
• Железо
Благодаря железу мы можем профилактировать или лечить анемию матери, которая крайне негативно влияет на качество ее жизни и на развитие малыша.
Анализы для определения «достаточности» железа у нас есть, правда, плохонькие.
Что можно сдать?
• Ферритин. Его нормы, по мнению различных сообществ, разнятся, но в среднем 30–40 нг/мл. Анализ неточный и очень сильно вариабельный, особенно если сдавать в динамике. Ничего лучше пока не придумано, поэтому ориентируемся на него.
Если ферритин ниже нормы, а гемоглобин молодцом (для беременных свои нормы, их обсудим в главе «Анемия беременных»), то ставится диагноз «Латентный дефицит железа». Грубо говоря, преданемия. В этом случае назначается профилактическая доза железа: 20–80 мг в день.
Тут часто встает вопрос: какой препарат выбрать, лучше двухвалентное или трехвалентное железо?
Без разницы. В долгосрочной перспективе оба варианта показывают сопоставимую эффективность. Трехвалентное поднимает гемоглобин быстрее, но хуже переносится. Двухвалентное действует медленнее, зато прием комфортнее, и пациенты реже отказываются от терапии. Поэтому здесь ориентируемся на ваш комфорт: выбираем тот препарат, который вы лучше переносите.
Но! Можно упиваться железом, питаться исключительно говяжьей печенью, лежать в железной ванной, стоять на железных гвоздях и все равно проваливаться в анемию.
Важно, КАК именно вы пьете железо. Оно должно усваиваться и идти на пользу, а не в унитаз.
Правило № 1: пейте раз в 48 часов
Число молекул белка-переносчика в организме ограничено. И больше определенного количества железа не усвоится все равно (мы говорим про прием через рот), а пул этого белка обновляется каждые два дня. Неважно, пьете вы его ежедневно или раз в два дня – усвоится одно и то же количество препарата. А вот выраженность побочных эффектов, скорее всего, будет меньше, да и лекарства хватит подольше.
Правило № 2: пейте натощак
Это идеальный идеал. Если в ответ на это желудок отвечает бунтом, можно иначе: за час до еды или через два часа после еды. При этом ближайший прием пищи не должен содержать овес, кофе, чай, яйца.
Правило № 3: запивайте водой или соком
Не чаем, не кофе, не молоком или молочными продуктами.
Правило № 4: не пейте железо вместе с препаратами для желудка
А можно ли не мучаться и просто поставить пару капельниц?
Можно, но я к этой идее отношусь весьма скептически. Обсудите этот вопрос с врачом, если у вас есть показания (например, анемия не корректируется при помощи пероральных препаратов) или если вы на 39-й неделе, а ферритин равен двум (мы просто не успеем его поднять к моменту родов!). Но в целом капельницы с железом это:
ⓐ довольно дорого (6–7 тысяч рублей за одну, а понадобится не одна);
ⓑ довольно мучительно (под капельницей лежат часто более часа);
ⓒ довольно рискованно (есть ряд побочных эффектов от просто неприятных до довольно опасных).
Поэтому всеобщей любви к внутривенному железу не разделяю. Когда необходимо быстро «подняться», а альтернативы нет, можно обсудить (но, скорее, в контексте анемии). Просто так «лить» на низкий ферритин при хорошем гемоглобине не следует.
Как следует изменить образ жизни во время беременности?
• Питание
В целом мы настраиваем женщин не вводить строгие запреты и не стараться сделать «все правильно» до неврозов. Однако во время беременности следует учитывать некоторые нюансы.
Почему вообще у беременных есть какие-то ограничения в еде?
Мы боимся четырех всадников Апокалипсиса: листериоза, сальмонеллеза, токсоплазмоза и паразитарных инфекций. Они опасны для любого человека, а значит, правила, о которых я расскажу дальше, актуальны и для небеременных. К сожалению, в нашем распоряжении очень ограниченный спектр препаратов для лечения этих заболеваний у беременных. Более того, часть этих инфекций приводят к увеличению рисков потери беременности.
Самая коварная в этом отношении – листерия, которая может протекать бессимптомно. У беременных она регистрируется в 10–13 раз чаще, чем в популяции. Не потому, что листерии бросаются чаще на будущих мам, а потому, что у них выше шансы обнаружить эту инфекцию (ведь у нее будут последствия!), в то время как обычный человек переболеет и даже не обратится к врачу.
В первом триместре беременности листериоз может вызвать выкидыш. По мере того как беременность приближается к третьему триместру, мать подвергается большему риску. Листериоз также может привести к преждевременным родам, рождению ребенка с низкой массой тела или младенческой смерти. У плода с поздней инфекцией может развиться широкий спектр проблем со здоровьем, включая умственную отсталость, паралич, судороги, слепоту или поражение головного мозга, сердца или почек. У новорожденных Listeria monocytogenes может вызывать инфекцию крови и менингит. Спасибо, не надо.
Итак, основные правила, касающиеся питания, такие:
• мойте фрукты и овощи перед употреблением. Клубничка с грядки – не наш вариант;
• избегайте непастеризованного сока, сидра и молока, мягкого сыра, творога. Хочу обратить ваше внимание на сыр. К сожалению, придется ограничить потребление термически необработанных сыров: камамбера, горгонзолы и бри. Больно, понимаю, но даже от самого добросовестного производителя на свете можно получить бактериальный сюрприз, ведь вы не можете проконтролировать, в каких условиях хранился этот сыр. О «бабушкином» творожке тоже придется забыть;
• избегайте некачественной воды. Если вы пьете привычную воду дома – хорошо, но в путешествии пейте бутилированную воду;
• избегайте недоваренного/сырого мяса, птицы и яиц. Стейки с кровью тоже. Также обращаю внимание на яйца: их перед приготовлением нужно мыть! И стараемся не употреблять их в сыром виде. Так что, пашот, скрэмбл и яйца Бенедикт, простите, друзья, но нам нужно расстаться;
• в идеале нужно иметь разные разделочные доски для каждого типа продуктов. Не круто, если вы нарезали сырое мясо и следом на этой же доске режете хлеб;
• мойте руки водой с мылом до и после приготовления пищи;
• избегайте или ограничивайте потребление рыбы с повышенным содержанием ртути. Например, тунца или акулы (хотя последнее мы едим не то чтобы часто). Это не значит, что нужно от них отказаться, просто не злоупотребляйте;
• избегайте сырой рыбы. «А как же Филадельфия?!» – спросите вы. Да и вообще, многие любят соленые лососевые, неужели и их нельзя? Рыба из рыбных хозяйств относительно безопасна, поскольку там осуществляется строгий контроль. По идее. Я не нашла исследований, где доказывалось бы, что заморозка убивает листерии, поэтому дискуссия открыта. Я очень не люблю что-либо запрещать, но ответ, скорее, такой: стоит воздержаться или свести к минимуму;
• избегайте охлажденных, неконсервированных или копченых морепродуктов. Морепродукты представляют опасность из-за листерии. Сырые – уж точно. Например, устрицы. Или какие-нибудь живые осьминоги. Да и как мы обычно варим кальмары или креветки? Заливаем кипящей водой и… готово (или я одна так делаю?). Нет, обязательно доведите до кипения и варите их несколько минут, даже в ущерб «нежности» мяса. И непастеризованная икра также летит в запрещенки;
• избегайте охлажденных неконсервированных паштетов;
• избегайте сырого теста;
• если вы разогреваете готовую еду из мяса или рыбы, то делайте это до тех пор, пока не появится горячий пар;
• выбрасывайте продукты, оставленные при комнатной температуре более, чем на два часа. Если температура в комнате была выше 30 °C, то уже через час продукт непригоден;