дотвращая развитие запоров. Активизируется кроветворная работа костного мозга. Сотрясение молочных желез является профилактикой застойных явлений, а значит, фиброаденоматоза и рака. Наконец, вибрационные сигналы от мышц, суставов и связок формируют бодрое и деятельное состояние коры головного мозга.
Прежде чем приступить к тренировкам, необходимо выяснить уровень подготовленности человека. Для этого проводят тест, измеряя расстояние в метрах, пройденное за 6 минут максимально быстрым шагом.
Если вы прошли 150 метров и менее, то ваша подготовленность к нагрузкам низка. В таких случаях тренировочная ходьба относительно противопоказана, рекомендуются лишь дыхательные упражнения, выполняемые в положении сидя, а также упражнения на отдельные группы мышц, причем на первых порах их надо выполнять под руководством инструктора по физкультуре.
Если пройдено 150–450 метров, вам показана ежедневная ходьба с постепенным возрастанием продолжительности. Темп может быть любым – главное, чтобы нагрузка не вызывала дискомфорт и одышку.
Если вы преодолели более 450 метров, то вы неплохо подготовлены к выполнению упражнений. Вам полезна не только ходьба на скорость (до 6 км/ч), но и комбинации нагрузок: ходьба, плавание, велосипед. Надо стараться делать не менее 10–15 тысяч шагов в день, что соответствует расстоянию 5–7 км. Следует помнить, что медленная ходьба (менее 70 шагов в минуту) практически не обладает тренировочным эффектом. С увеличением скорости ходьбы ее тренировочный эффект возрастает. Оптимальная скорость – 110–130 шагов в минуту.
Как же разобраться, какая нагрузка полезна, а какая не очень? Ответ прост – надо стремиться к выполнению динамических нагрузок и избегать статических.
К динамическим нагрузкам относятся бег, ходьба, плавание, игра в бадминтон, теннис. Эти виды деятельности вызывают быстрые изменения функционального состояния работающих мышц (напряжение – сокращение). Статические нагрузки (штанга, подтягивание на перекладине, отжимание от пола, медленные приседания) сводятся к длительному напряжению определенных мышечных групп. Они сопровождаются значительным повышением артериального давления в момент напряжения, поэтому более опасны и не могут быть рекомендованы для повседневного применения.
Один из моих пациентов ехал в машине по лесной дороге. На пути оказалось большое дерево, поваленное ветром. Пациент, в прошлом спортсмен, вышел из машины и, напрягая все силы, убрал это препятствие. Через несколько секунд у него впервые в жизни появились загрудинные боли. В районной больнице, куда он самостоятельно доехал, был диагностирован инфаркт миокарда. Большая статическая нагрузка вызвала кратковременное повышение давления, в результате которого произошла деструкция атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде, что и вызвало инфаркт.
Наиболее надежным и простым способом контролировать состояние сердечно-сосудистой системы является подсчет пульса в момент максимальной нагрузки. Для лиц 50–59 лет пульс не должен превышать 120 ударов в минуту, а для лиц более старшего возраста – 100. Вообще, если при выполнении тех или иных упражнений вы чувствуете легкую приятную усталость, значит, все идет нормально. Напротив, при появлении немотивированной слабости, одышки, головокружения, перебоев в работе сердца необходимо немедленно прекратить занятия.
Для оценки адекватности нагрузок надо учитывать и время возвращения пульса к исходной частоте. В норме он должен восстанавливаться через 5–7 минут после прекращения нагрузки.
В идеале любой пациент, желающий заниматься оздоровительной ходьбой, должен посоветоваться с врачом, который назначит ему нагрузку, соответствующую его уровню подготовленности и не вредящую здоровью. Если консультация по каким-либо причинам невозможна, руководствуйтесь приведенной таблицей. Здесь указаны примерные темпы нарастания скорости и времени ходьбы для нетренированных людей. После 12–й недели увеличивать показатели не надо, главное – не прекращать тренировок.
Программа ходьбы для людей 50 лет и старше[5]
Существует система контроля уровня нагрузок, которая предусматривает подсчет энергозатрат в баллах. Считается, что в неделю человек должен набрать не менее 40 баллов. Приведенная таблица позволит вам правильно учитывать свою физическую активность. Конечно, не надо пытаться сразу достигнуть такого высокого уровня, но следование этой системе стимулирует самоконтроль и помогает вести дневник. Человек, который постоянно помнит о том, что ему надо заниматься физкультурой, легче найдет время для этого.
Оценка физической нагрузки[6]
1.10. Медикаментозное лечение атеросклероза
Физическая активность и диета, безусловно, могут помочь снизить уровень холестерина и уменьшить тем самым риск сосудистых заболеваний. Однако надо заметить, что даже при самом строгом соблюдении диеты и регулярных тренировках холестерин, как правило, не снижается до нормы. Тогда остается приступить к третьему, наиболее эффективному способу лечения – приему лекарств.
В настоящее время существуют две основные группы препаратов, используемые для лечения атеросклероза, – статины, фибраты, а также препарат эзетимиб (торговое название эзетрол), не относящийся к этим двум группам.
Статины – это препараты, тормозящие выработку холестерина печенью. К ним относятся три современных препарата – аторвастатин (торговые названия липримар, торвакард, аторис), розувастатин (крестор, мертенил, розарт) и питавастатин (ливазо). До сих пор встречается в продаже симвастатин (зокор, симгал), однако на данный момент препарат считается устаревшим и не имеет никаких преимуществ. Цена этих препаратов сопоставима, а эффективность симвастатина существенно меньше.
Назначение статинов для лечения атеросклероза в настоящее время является золотым стандартом. Подавляющее большинство пациентов, страдающих повышением холестерина крови, лечится именно статинами. Они обладают уникальными полезными свойствами, не присущими никаким другим лекарственным средствам, и отказываться от приема статинов можно, только имея очень веские основания.
Статины снижают концентрацию холестерина в крови, а значит, тормозят образование атеросклеротических бляшек в сосудах. Этим их положительное действие не ограничивается. Они способствуют восстановлению эластичности сосудов, уменьшают риск тромбообразования в них. Немаловажно, что прием статинов способствует уплотнению атеросклеротических бляшек: это в конечном итоге уменьшает их размер и препятствует их повреждению, предотвращая сосудистые катастрофы. Есть данные, что статины могут даже снижать уровень артериального давления, особенно на ранних стадиях гипертонической болезни.
Применение статинов не отменяет диеты, а лишь дополняет ее. Надо заметить, что статины практически не работают в условиях гипотиреоза – заболевания щитовидной железы, сопровождающимся снижением выработки ее гормонов. При выявлении повышенного уровня холестерина обязательно надо оценить функцию щитовидной железы, сдав анализы на Т4 и ТТГ. При выявлении отклонений от нормы показана консультация эндокринолога (как правило, гипотиреоз успешно лечится).
Прием статинов иногда сопровождается развитием побочных эффектов, наиболее характерные из которых – бессимптомное повреждение печени, проявляющееся повышением концентрации в крови трансаминаз (анализ на АЛТ и АСТ должен сдаваться через 4–6 недель после начала приема этих препаратов), а также поражение мышечной ткани. Этот побочный эффект выявляется с помощью анализа на креатинфосфокиназу (КФК). Крайне редко поражение мышечной ткани заходит настолько далеко, что наблюдаются клинические симптомы – слабость или боли в мышцах. Естественно, появление этих симптомов – достаточное основание для того, чтобы прекратить прием статинов либо рассмотреть вопрос об уменьшении их дозы.
В своей практике я лишь несколько раз сталкивался с серьезными поражениями мышечной ткани при приеме статинов. Одному из моих пациентов был назначен аторвастатин сразу после того, как пациент перенес инфаркт миокарда, причем в максимальной дозе – 80 мг в сутки. Такая доза была выбрана из-за крайне неблагоприятного соотношения «полезного» и «вредного» холестерина, а также из-за очень высокого уровня общего холестерина, который превышал 9 ммоль/л. В течение первых 2 месяцев пациент чувствовал себя хорошо, анализы оставались нормальными. Однако к концу 3–го месяца приема пациент позвонил мне и сообщил, что уровень КФК повысился почти в 10 раз по сравнению с нормой. Я рекомендовал отменить аторвастатин и перейти на прием эзетрола. Эта мера помогла: уровень КФК пришел в норму, однако холестерин вновь повысился, хотя и не до исходных цифр. К сожалению, пациент исчез из поля моего зрения, и как он себя чувствует сейчас, мне неизвестно.
Вторая пациентка принимала аторвастатин в дозе 40 мг в сутки и обратилась ко мне в связи с бессимптомным повышением уровня КФК в 8 раз. Я рекомендовал отменить аторвастатин и перейти на прием эзетрола. Впоследствии оказалось, что она проигнорировала мой совет из-за высокой стоимости эзетрола. Она предпочла уменьшить дозу аторвастатина в 2 раза, предполагая, что снижение дозы уменьшит поражающее действие препарата на мышечную ткань, тем более самочувствие ее оставалось абсолютно нормальным. Через 3 месяца у пациентки появились мышечные боли, что она связывала с переутомлением на дачном участке. Правда, вернувшись с дачи, она нашла время сдать анализы, показавшие чрезвычайно сильное повышение концентрации КФК. В тот же день она перестала принимать препарат. На прием ко мне женщина пришла лишь через год и рассказала, что мышечные боли постепенно прошли, а КФК вернулась к норме.
Развитие побочных эффектов от статинов именно в этих случаях предугадать было невозможно. Пациенты ничем не отличались от многих десятков других, которые хорошо переносят эти препараты и не видят от них ничего, кроме пользы.
Если говорить о дозировке статинов, то важно запомнить одно простое правило: принимать надо минимально достаточную дозу, которой хватает для нормализации липидного профиля. Например, если пациент начал принимать 20 мг в сутки аторвастатина, и через месяц анализ крови показал, что холестерин нормализовался, а КФК, АЛТ и АСТ при этом остались в норме, то мы добились цели, и ничего менять больше не нужно. Если уровень холестерина не нормализовался, увеличиваем дозу, например, до 30 или 40 мг в сутки и через месяц повторяем анализ – до тех пор, пока не достигнем нужного результата. Известно, что увеличение дозы статина в 2 раза сопровождается уменьшением концентрации холестерина на 6 %.
Опыт показывает, что дозы 20, реже 40 мг в сутки, как правило, достаточно для того, чтобы обеспечить не только снижение уровня холестерина, но и нормализацию липидного спектра – соотношения между «хорошим» и «плохим» холестерином.
Побочные эффекты при приеме таких доз встречаются крайне редко и в основном являются следствием грубого нарушения диеты или употребления алкогольных напитков, прием которых при лечении статинами запрещен.
Принимают статины 1 раз в день после ужина, на ночь. Дело в том, что печень вырабатывает холестерин ночью, и наша задача – сделать так, чтобы пик действия препарата совпал с пиком его выработки.
Фибраты – это препараты, ускоряющие выведение из плазмы крови триглицеридов и, в меньшей степени, «плохого» холестерина. В настоящее время относительно широко применяется фенофибрат (торговые называния трайкор, липантил). Этот препарат чаще всего назначают при повышении уровня триглицеридов. Принимают его 1 раз в день по 145 мг или 200 мг. Фенофибрат нежелательно сочетать со статинами из-за высокого риска развития побочных эффектов. Вообще, именно частое развитие побочных эффектов ограничивает применение фибратов. Они могут вызывать расстройства стула, мышечные боли, нарушения функции печени.
Так же как и в случае приема статинов, через 4–6 недель после начала приема фибратов необходим контрольный анализ крови на АЛТ, АСТ, КФК и липидограмму.
Эзетимиб (эзетрол) – это препарат, нарушающий всасывание холестерина из тонкой кишки. Как правило, его не применяют в качестве монотерапии, но он хорошо сочетается с препаратами группы статинов. Благодаря разным механизмам действия они удачно дополняют друг друга, к тому же добавление эзетимиба иногда позволяет уменьшить дозу статина при его плохой переносимости. Препарат переносится лучше всех остальных средств, снижающих холестерин. Побочные эффекты возникают не чаще, чем при приеме плацебо. Даже в случаях передозировки серьезных проблем никогда не возникает.
Назначается препарат обычно 1 раз в день по 10 мг. При приеме этого препарата достаточно сдавать анализы только на липидограмму, чтобы оценить его эффективность.
В последние несколько лет появились препараты, относящиеся к группе так называемых моноклональных антител к белку PCSK9. К ним относятся эволокумаб (торговое название репата) и алирокумаб (пралуент). В нашей стране они уже разрешены для применения и имеются в продаже в аптеках. Эти препараты вводятся подкожно, одной инъекции хватает на 2 недели. В течение всего времени действия препарат существенно улучшает захват печенью молекул липопротеидов низкой плотности для переработки, в результате чего концентрация их снижается, иногда буквально в разы. Побочных эффектов от препаратов этой группы практически нет. Вероятно, в будущем они будут назначаться чаще, но в настоящее время, к сожалению, об этом приходится только мечтать. Дело в том, что стоимость их остается пока чрезвычайно высокой. Одна доза репаты в настоящее время стоит более 20 тысяч рублей, а в месяц нужно вводить 2 дозы.
Мой личный опыт назначения моноклональных антител составляет около 90 наблюдений, из которых около 70 приходится на репату. Результаты впечатляют: побочных эффектов я не наблюдал, кроме небольшого пощипывания в месте инъекции. Холестерин снизился до нормы у всех пациентов без исключения. О наиболее выдающихся достижениях хочу рассказать подробно.
Одна из моих пациенток, злостно курящая 75–летняя женщина, перенесла несколько лет назад стентирование подколенной артерии в связи с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. Несмотря на прием максимально возможной дозы аторвастатина, цифры холестерина оставались повышенными, причем в основном за счет «вредной» фракции холестерина. Через 2 месяца после начала применения репаты общий холестерин снизился до 2,9 ммоль/л, липопротеиды низкой плотности при этом составили 1,03 (при индивидуальной норме, рассчитанной для пациентки, 1,5 ммоль/л).
Другой пациент, 58–летний мужчина с наследственной формой гиперлипидемии, перенесший тяжелый инфаркт миокарда, пришел ко мне на прием через 6 месяцев после начала регулярных инъекций репаты. Уровень ЛПНП при анализе в швейцарской лаборатории с использованием ультрацентрифугирования составил 0,03 ммоль/л (врачи, которым он показывал этот анализ, не поверили в возможность такого результата). Я был потрясен, увидев, что у него исчезли ксантомы верхних век! Предшествующее трехлетнее применение максимальных доз аторвастатина ничего не изменило в его внешнем облике, а холестерин продолжал оставаться высоким. Напомню, ксантомы – это считающийся необратимым «маркер» атеросклероза, свидетельствующий о тяжелом течении процесса.
Завершая разговор о медикаментозном лечении атеросклероза, необходимо упомянуть препарат трибестан. Созданный на основе растительного сырья, этот препарат обычно применяется при нарушениях функционирования половой сферы мужчин и женщин. Однако он может относительно эффективно снижать уровень холестерина.
Ответы на вопросы
1. Я прошел диспансеризацию, в анализе крови выявлен повышенный холестерин – 7,2. Надо ли его снижать?
Информация о том, что общий холестерин повышен, мало что дает для выбора тактики лечения. Необходим более подробный анализ – исследование фракций холестерина. Для этого надо сдать анализ крови на липидограмму, то есть определить концентрацию в крови липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов (ТГ), после чего определяется коэффициент атерогенности (КА). Это и есть интересующий нас показатель. В норме он ниже 3. Если у вас он повышен, то, как правило, надо начинать лечение, даже если общий холестерин в норме.
Иногда бывают случаи, что при значительном повышении общего холестерина КА меньше 3, тогда лечение не требуется.
Одна из моих пациенток сдала биохимический анализ крови во время диспансеризации по месту работы. Все анализы оказались в норме, кроме общего холестерина. Его концентрация составляла 7,9 ммоль/л, что сильно встревожило пациентку, ведь норма составляет 5,2 ммоль/л. Я рекомендовал сдать кровь на липидограмму, результаты которой оказались обнадеживающими. Выяснилось, что холестерин повышен за счет ЛПВП – липопротеидов, выводящих холестерин из кровеносного русла и препятствующих росту атеросклеротических бляшек. Коэффициент атерогенности составлял 1,3. Естественно, пациентка в лечении не нуждалась. Остается добавить, что она выглядела значительно моложе своих лет, ведь благоприятный липидный спектр замедляет старение. Ее отцу на тот момент исполнилось 93 года, он относительно здоров, внешне выглядит не старше 75 лет.
К сожалению, такие случаи – скорее исключение, чем правило. Поэтому с большой долей вероятности могу сказать, что при повышенном общем холестерине чаще всего приходится назначать лечение.
2. Я сдал кровь на липидограмму, выявлено повышение холестерина, коэффициент атерогенности 3,6, липопротеиды низкой плотности 4,8 ммоль/л. Что делать?
Первое и обязательное мероприятие – соблюдение диеты с ограничением животных жиров. Надо отметить, что диета, направленная на снижение уровня холестерина, как правило, малоэффективна. Это не значит, что ею можно пренебречь, но без применения лекарственных препаратов обычно не обойтись. Необходим прием современного препарата из группы статинов после консультации кардиолога и расчета индивидуального риска.
Действие статинов, как уже упоминалось в этой главе, направлено на торможение выработки холестерина печенью. Вторым, но не менее важным эффектом статинов является уплотнение липидной бляшки, что препятствует развитию закупорки кровеносного сосуда.
Около 10 лет назад ко мне обратился мужчина 70 лет с жалобами на обмороки. На УЗИ сосудов шеи выявлена крупная рыхлая бляшка, перекрывающая значительную часть просвета общей сонной артерии. Больной осмотрен сосудистым хирургом, рекомендовано оперативное лечение, от которого больной категорически отказался. Начато лечение большими дозами статинов и плавиксом. Пациент получал 40 мг крестора в сутки. В течение всего последующего периода наблюдения потери сознания не возобновлялись, а на УЗИ, выполненном через 4 месяца после начала лечения, было видно, что бляшка значительно уменьшилась в размерах, поверхность ее стала гладкой, что снизило риск инсульта.
3. Как долго надо принимать статины?
Повышенная концентрация холестерина в крови – это глубоко укоренившееся нарушение обмена веществ. Вылечить его невозможно, поэтому статины назначаются пожизненно либо до тех пор, пока лечащий врач не сочтет нужным отменить их из-за развития побочных эффектов. Прекращение приема препаратов приводит к возвращению уровня холестерина на исходный уровень – правда, происходит это не сразу, а в течение трех недель.
Среди пациентов чрезвычайно распространено ошибочное мнение, что статины – это препараты курсового приема. Приняв 1–2 упаковки, они прекращают лечение, особенно если при контрольном анализе крови цифры холестерина оказываются нормальными. Спустя какое-то время, сдав повторно анализ крови на липидограмму, можно убедиться, что холестерин возрос до прежнего высокого уровня.
Пациентам, удивленным подобными результатами, я обычно привожу такую аналогию. Предположим, вы регулярно проводите уборку квартиры, в которой живете. Если вы перестанете поддерживать чистоту, то вскоре грязь будет заметна, а потом жить в квартире станет невозможно. Примерно то же самое происходит и в сосудах: пока вы принимаете статины, сосуды остаются чистыми, а затем из-за отсутствия регулярной уборки в них появляются и постепенно растут бляшки.
4. Я забыл принять таблетку статина. Что теперь будет?
Ничего страшного не случится. Кратковременный перерыв в приеме статинов не приводит к отрицательным последствиям. В клинической практике считается, что человек соблюдает режим приема препаратов правильно, если он принимает не менее 85 % назначенных ему лекарств. Следовательно, примерно раз в неделю можно пропустить прием препарата без каких-либо заметных последствий. Конечно, специально этого делать не надо. Лучше, если регулярный прием лекарств войдет в привычку.
5. Совместимы ли статины и фибраты с алкоголем?
Нет. Статины резко усиливают повреждающее воздействие алкоголя на печень, поэтому их совместный прием крайне нежелателен. Если вы планируете употребление алкоголя по случаю какого-то праздника, в тот день прием статина надо пропустить. Если же вы не можете отказаться от регулярного употребления алкоголя, статины лучше не принимать. Эзетрол, моноклональные антитела, трибестан с алкоголем совместимы.
6. Могут ли статины приносить вред?
Любое лекарство может вызывать нежелательные эффекты. Статины не исключение. В литературе описаны случаи рабдомиолиза – патологии мышечной ткани, которая чаще всего проявляется болью или слабостью в мышцах. Иногда встречаются аллергические реакции.
В целом можно сказать, что статины относятся к числу сравнительно безопасных препаратов, и подавляющее большинство людей переносит их хорошо. Мой опыт назначения статинов с последующим контролем состояния составляет несколько сотен наблюдений. Несколько раз пришлось отменить статины из-за развития аллергических реакций. Было несколько случаев ухудшения биохимических анализов крови, в частности, повышения активности трансаминаз – правда, обычно это происходило на фоне сочетания алкоголя и статинов. Выше я описал два случая увеличения концентрации креатинфосфокиназы – мышечного фермента, который сигнализирует о начинающемся поражении мышечной ткани.
В общем, мой опыт показывает, что статины переносятся лучше большинства других групп препаратов, и развитие побочных эффектов от них – скорее исключение, чем правило.
7. Правда ли, что снижение холестерина может вызвать расстройства психики, депрессию, рак?
Этот вопрос задают мне все чаще – видимо, из-за того что в интернете опубликовано множество статей, утверждающих, что снижение холестерина приносит вред здоровью.
Не буду спорить с тем, что холестерин – это необходимое для организма вещество, которое используется для синтеза гормонов и других целей, хотя даже практически полное отсутствие этого вещества в крови переносится хорошо.
Но что делать с утверждениями, что снижение холестерина в крови повышает риск наркомании, алкоголизма, депрессий, инсультов, онкологических заболеваний? Действительно, у людей с низким холестерином эти состояния возникают чаще, но не потому, что снижен холестерин. Наоборот, у алкоголиков, наркоманов, онкологических больных снижается холестерин из-за плохого питания.
Однажды меня попросили посмотреть на дому пациента 53 лет, который вышел из 9–месячного (!) запоя, и все это время он практически не ел. Он не умер от голода только потому, что водка довольно калорийна и частично компенсировала энергетические затраты организма. Конечно, организм испытывал недостаток витаминов, белков и других жизненно необходимых веществ, что отразилось в биохимическом анализе крови, который я взял у пациента в тот день. Однако холестерин был у него снижен, причем липидный спектр исключительно благоприятен.
Здесь уместно вспомнить нашумевшее в свое время исследование, в котором был сделан парадоксальный вывод, что умеренно пьющие люди живут дольше, чем непьющие. Когда у людей, участвовавших в исследовании, поинтересовались, почему же они совсем не пьют, оказалось, что им не позволяет здоровье. Неудивительно, что продолжительность их жизни оказалась ниже, чем у здоровых людей, позволявших себе умеренные количества алкоголя.
Опыт наблюдения за пациентами, которые принимают препараты для снижения холестерина, однозначно свидетельствует о том, что качество и продолжительность их жизни существенно возрастают. 8. Я принимаю статины уже несколько лет. Если я перестану их принимать, холестерин возрастет до исходных цифр или же он повысится более значительно?
Этот вопрос чаще всего задают те пациенты, которые опасаются «подсесть» на препарат. Бытует мнение, что при отмене препаратов группы статинов возникает резкое повышение холестерина, существенно превышающее исходные показатели. В действительности это не так. При отмене статина холестерин крови, конечно, повысится, но именно до того уровня, который был до начала его приема, не больше.
Много лет я наблюдаю пациента, который принимает статины шестимесячными курсами. Я потратил много сил, чтобы объяснить ему, что он неправ, что периоды «отдыха» от приема препарата приносят организму вред, но в конце концов сдался и смирился с его чудачеством. Тем не менее из наблюдения за этим пациентом я извлек некоторую пользу: имея возможность регулярно брать у него анализ крови на холестерин, я в очередной раз убедился, что «эффекта отдачи» от отмены статина нет. В конце шестимесячного курса лечения уровень общего холестерина у него составляет обычно около 3,8–4,1. После полугодового «отдыха» от лечения холестерин возрастает до 6,4–6,8, и не больше. Такое положение сохраняется уже более 10 лет, наблюдение продолжается.
9. Если я буду тщательно соблюдать диету и регулярно заниматься физкультурой, смогу ли я избежать приема лекарств, снижающих холестерин?
Маловероятно. Для ответа на этот вопрос необходимо знать исходный уровень холестерина. Если он незначительно превышает норму, то да, возможно, что регулярные физические нагрузки в совокупности со строгой диетой приведут к небольшому снижению уровня холестерина и улучшению показателей ли-пидограммы. Однако при существенном повышении концентрации холестерина в крови одной диетой не обойтись. Промедление с началом лечения не так страшно, как при гипертонической болезни, однако нежелательно. Надо смириться с тем, что без таблеток не обойтись. К тому же опыт показывает, что строгое соблюдение диеты на протяжении длительного срока – непосильная задача для человека. Волевые люди могут держаться какое-то время, но не всю жизнь.
10. Я прочитал в интернете, что снижение концентрации холестерина крови не тормозит прогрессирование атеросклероза, а побочных эффектов от лечения много. Зачем же принимать препараты? Может быть, для организма полезнее оставить все как есть, и пусть холестерин останется высоким?
К сожалению, в интернете много таких безответственных публикаций. Они рассчитаны на людей, склонных искать простые и однозначные ответы на сложные вопросы. Пациенты, не имеющие медицинского образования, прочитав такие статьи, рискуют принять роковое для себя решение. Врачей запутать сложнее, ведь они постоянно наблюдают пациентов, что позволяет им иметь собственное представление о проблеме.
Мое личное мнение о препаратах, снижающих холестерин, постепенно менялось к лучшему в течение 25 лет. За это время я наблюдал многие тысячи пациентов, поэтому помимо тех рекомендаций, которые дают эксперты на основании клинических исследований, могу ориентироваться и на собственный опыт. Когда появились в аптеках первые статины, а было это в середине 90–х годов, позволить себе эти препараты могли далеко не все из-за высокой стоимости. Однако постепенно они все шире входили в практику, и я убедился, что люди, принимающие их, действительно болеют реже. Пациенты с многочисленными факторами риска живут без повторных инфарктов и инсультов долгие годы, оставаясь при этом активными и трудоспособными.
В 2005 году я наблюдал 65–летнего пациента, который в 2002 и 2003 годах перенес инфаркт миокарда, а в 2004 году аортокоронарное шунтирование. При исследовании почечных сосудов было выявлено значимое сужение одной из почечных артерий атеросклеротической бляшкой. Пациент приходил ко мне несколько раз на прием в рамках научного исследования, после чего плановые визиты закончились, и мы надолго расстались. При последнем визите я рекомендовал продолжить прием препаратов для снижения давления, тромбо АСС, а также аторвастатин для профилактики прогрессирования атеросклероза. Пациент позвонил мне после долгого перерыва осенью 2016 года, чтобы я помог ему записаться на диагностическое исследование. Естественно, я пригласил его к себе на прием, чтобы узнать о его самочувствии. Внешний вид пациента почти не изменился за 12 лет, и за это время он ни разу не лежал в больнице. Анализы крови показывали, что концентрация холестерина оставалась нормальной, побочных эффектов от препаратов не было. Сужение почечной артерии осталось на прежнем уровне.
Другого больного я наблюдаю с 2004 года. Именно тогда в нашем НИИ впервые начали осуществлять операции по стентированию сосудов сердца, и это был один из первых пациентов, подвергшихся данной процедуре.
Этот 75–летний пациент не избавился от вредных привычек – он продолжает курить примерно по 20 сигарет в сутки, довольно часто употребляет алкоголь, не может похудеть – индекс массы тела у него составляет на данный момент около 37, это соответствует ожирению 2 степени. Уровень сахара при редких измерениях составляет 8–10 ммоль/л, что говорит о недостаточной компенсации сахарного диабета. Одного у него не отнять – он скрупулезно принимает препарат для снижения холестерина уже в течение 14 лет. Уровень холестерина остается нормальным, побочных эффектов нет. У пациента даже нет приступов стенокардии, что с высокой вероятностью говорит о том, что установленные в 2004 году стенты продолжают функционировать.
Справедливости ради надо отметить, что бывают пациенты, которые годами живут с повышенным уровнем холестерина, не принимая никаких мер для его снижения, и не болеют сосудистыми заболеваниями. Да, это так, но с одной оговоркой: это пациенты низкого риска, никогда ранее не переносившие инфарктов и инсультов, не болеющие стенокардией. Если указанные заболевания уже развились, отказ от препаратов, снижающих холестерин, совершенно недопустим.
11. Не вреден ли слишком низкий уровень липопротеидов низкой плотности, ведь холестерин – это материал для синтеза гормонов, клеточных стенок, желчи, витамина D, оболочек нервов и т. д.?
Мне приходится видеть довольно много людей, у которых уровень этого показателя значительно меньше верхнего предела рекомендованной нормы. Некоторые из моих пациентов достигли уровня ЛПНП менее 0,1 ммоль/л и живут с такими показателями много лет. Более 50 часто наблюдаемых мной больных имеют уровень не столь низкий, но тоже впечатляющий – около 1 ммоль/л. Когда они приходят на прием к другим врачам, те либо не верят результатам лаборатории, либо пугаются и советуют уменьшить интенсивность лечения. Тем не менее ни у одного из этих пациентов я не видел каких-либо отрицательных эффектов, которые можно было бы связать с низким уровнем холестерина. Обратите, кстати, внимание на норму холестерина в бланке лабораторного исследования. Верхняя граница бывает разная, в зависимости от лаборатории, но нижняя – ноль, то есть полное отсутствие этого вещества в крови. Не путайте норму с реферренсными (средними) значениями – там нулевого нижнего предела не может быть даже теоретически.
12. Можно ли вместо статинов попробовать принимать для снижения холестерина пищевые добавки, продукты пчеловодства, отруби и т. д.?
Длительный опыт общения с пациентами показывает, что запрещать принимать пищевые добавки – дело неблагодарное. Пациент все равно попробует полечиться тем способом, который ему по душе. Убедившись, что липидограмма осталась прежней, люди начинают принимать более эффективные препараты. Главное – не упорствовать слишком долго. Месяца или двух вполне достаточно для того, чтобы сдать повторный анализ и убедиться в бесполезности альтернативного лечения.