Тестирование вентрального ответвления блуждающего нерва
Простой осмотр лица
По словам Стивена Порджеса, социальная вовлеченность требует способности и смотреть, и слушать. Когда вы говорите с кем-то, вам сразу понятно, насколько он увлечен разговором, – вы видите, как часто он на вас смотрит, как внимательно слушает и насколько хорошо понимает, что вы говорите. Вы можете определить, слушает и смотрит ли собеседник, обратив внимание на мышцы его лица. Он смотрит вам на лицо и в глаза хотя бы иногда? Его глаза открыты? Он слышит и понимает, что вы говорите?
Мышцы лица сгруппированы вокруг глаз, ноздрей и рта. (См. иллюстрацию «Лицевые мышцы» в Приложении.) Когда эти плоские круглые мышцы напрягаются, они закрывают отверстия кожей. Плоские прямоугольные мышцы прикрепляются к круглым мышцам и растягивают их, позволяя свету попасть в глаза, запахам – в нос, а воздуху – в рот. Когда вы эмоционально на что-то реагируете, ваше выражение лица меняется, если вы открываете или закрываете эти отверстия.
Ваш собеседник чуть приподнял брови, а его глаза расслаблены и открыты? Плоская круглая мышца, окружающая глаз, называется на латыни orbicularis oculi. (Orbicularis означает мышцу, расположенную вокруг лицевого отверстия, oculi – «относящийся к глазу»; по-русски она называется «круговая мышца глаза».) Напрягая эту мышцу, мы закрываем отверстие вокруг глаза, уменьшая количество света – точно так же затвор на старых фотоаппаратах уменьшает количество света, проходящего через объектив к пленке.
Мы напрягаем эту мышцу, чтобы прищуриться, когда в глаза светит яркий свет, когда мы хотим получать меньше визуальной информации, когда рядом что-то, что вызывает отрицательные эмоции, и мы просто не хотим это видеть, или когда мы хотим вообще отрешиться от внешних сенсорных стимулов и предаться размышлениям. Напрягая эту мышцу, мы уходим от визуальных стимулов, от «здесь и сейчас». Мы можем вспоминать события прошлого, представлять себе будущие возможности или войти в состояние медитации.
Когда плоские прямоугольные мышцы, расположенные выше и ниже круговой мышцы глаза, напрягаются, они растягивают ее в открытое положение, и в глаза попадает намного больше света. Эти мышцы напрягаются, когда мы на что-то «таращим глаза». Физическое напряжение в этих плоских прямоугольных мышцах – неотъемлемая часть эмоционального выражения удивления. Это напряжение увеличивает количество усваиваемой визуальной информации и помогает нам лучше понять, что происходит вокруг.
Как ни странно, когда наши глаза широко открыты, мы еще и лучше слышим: между зрительными и слуховыми нервами есть неврологическая связь. На лекции некоторые студенты приоткрывают глаза чуть шире, чтобы лучше услышать, что говорит преподаватель.
Когда вы смотрите в глаза другому человеку, то следите за спонтанными выражениями в средней трети его лица (между нижней линией глаз и верхней губой). Небольшие движения послужат индикатором социальной вовлеченности (или ее отсутствия) и гибкости эмоциональной реакции.
Есть два вида выражений лица: те, которые мы используем, чтобы показать другим свои эмоции, и те, которые появляются сами по себе, когда мы не «корчим рожи». Второй вид можно разделить еще на три типа в зависимости от того, как долго они держатся.
Первый тип непроизвольного выражения лица – это хроническое напряжение, которое держится более или менее постоянно; оно отпечатывается на лице глубокими морщинами и показывает наше характерное эмоциональное состояние.
Второй тип – эмоциональное напряжение; оно не постоянно, а отражает наше нынешнее настроение. Этот тип напряжения лицевых мышц держится какое-то время – пока держится настроение, обычно достаточно долго, чтобы кто-то другой понял, как вы себя чувствуете.
Эмоциональные выражения третьего типа характеризуются быстрой (до нескольких раз в секунду) сменой напряжения в мышцах, расположенных между глазами и ртом. Мы обычно видим эти спонтанные микроизменения выражения лица у младенца или ребенка. У взрослых они заметны реже, потому что мы уже сильнее привязаны к чувству своей личности и настроению. Когда эти перемены все же заметны, они слишком быстры, чтобы мы могли прочитать их сознательно и с определенностью сказать, что это выражение лица передает ту или иную эмоцию, но сам факт наличия этих спонтанных движений все равно говорит о том, что человек открыт для общения и не боится.
Мы можем заметить эти быстрые изменения выражения лица, когда два человека, чувствующие себя в безопасности друг с другом, смотрят друг другу в глаза и позволяют чувствам литься свободно, не сдерживая и не контролируя их. Это идеальное состояние открытости, когда выражения лица меняются так же быстро, как и мысли. Напускная улыбка, например, при позировании для фотографии, выглядит совсем по-другому: мы едва ли не гримасничаем в попытке показать позитивные чувства.
Вы видите поток эмоций на лице собеседника – едва заметные, быстро меняющиеся, плавные движения мышц, которые показывают, что он счастлив, доволен, разгневан, раздражен, боится, тревожится, печален или в депрессии, – или же его лицо, словно каменное, сохраняет одно и то же выражение? Слышны ли мелодические изменения (просодия) в его голосе, когда он говорит? Или его голос совершенно плоский и монотонный?
Мы обычно думаем, что люди не меняются. Но на их общение с другими влияет настроение, а настроение, в свою очередь, зависит от состояния вегетативной нервной системы в данный момент.
В состоянии стресса собеседник может смотреть на вас угрожающе и вести себя агрессивно. Возможно, он даже не слушает, что вы ему говорите. Он может отреагировать на одно-единственное слово, разозлиться и перебить вас прямо посреди фразы. Часто приходится его поправлять: «Но я же сказал совсем не то!»
Собеседник, который боится, избегает смотреть в глаза или, если и смотрит, то лишь долю секунды, а потом отворачивается. Возможно, он неглубоко дышит, поднимая только ребра, а после вдоха задерживает дыхание.
Если у вашего собеседника депрессия, он наклоняет голову вперед или опускает ее, на лице его – никакого выражения. Он медленно двигается, что говорит о недостатке энергии. У него нет никакого энтузиазма, он не хочет вступать в разговор. Иногда, прежде чем что-нибудь сказать, собеседник с депрессией глубоко вздыхает.
В моей клинике, кроме наблюдения за подобными аспектами, я начинаю любое лечение с проверки работы вентрального ответвления блуждающего нерва. Если у клиента есть несколько симптомов, которые я называю «головами гидры» (см. список в начале первой части), а тесты показывают дисфункцию блуждающего нерва, во многих случаях удается улучшить его состояние, используя упражнения и техники, описанные во второй части книги.
Затем, после того как клиент выполняет базовое упражнение (или я лечу его с помощью мануальной терапии), я снова тестирую работу вентрального вагального комплекса, чтобы убедиться, что мы достигли желаемых результатов. Эта информация полезна в клинической обстановке; процедура, описанная в дальнейших разделах главы, поможет вам самостоятельно оценить работу вентрального вагального комплекса, она полезна как для самодиагностики и самопомощи, так и для помощи другим.
Как я опишу позже, я смотрю горло клиента и прошу его сказать «а-а-а», но иногда я использую другой тест, который полезен, если я работаю с маленьким ребенком, аутистом или в некоторых других обстоятельствах. Например, если ко мне приведут целую группу второклашек, они все расхохочутся, если увидят, как я свечу одному из них в горло фонариком и прошу его сказать «а-а-а».
Другой тест основан на наблюдении, сделанном Майером, Траубе и Герингом в конце XIX века: пульс и артериальное давление чуть ускоряются и увеличиваются при вдохе (если, конечно, вентральный вагальный комплекс хорошо работает). Набравшись опыта в лечении людей, вы почувствуете, что у кого-то из пациентов эта разница более заметна. А еще, возможно, увидите, что разница стала еще более заметной после того, как пациент выполнил базовое упражнение.
По моему опыту, люди, у которых больше разница в скорости пульса при вдохе и выдохе, обычно более крепкие и здоровые как физически, так и психологически.
Однако тесты, которые я использую в клинике, имеют лишь очень ограниченную ценность для научных исследований. Они субъективны и основаны на моих личных наблюдениях, которые только показывают, работает ли вентральная часть блуждающего нерва в принципе; они не говорят ничего об уровне функциональности блуждающего нерва, а он у разных людей может быть разным. Ниже описаны другие способы тестирования функциональности блуждающего нерва.
Объективная оценка работы блуждающего нерва с помощью вариабельности сердечного ритма (ВСР)
В научных исследованиях вегетативной нервной системы все больше внимания уделяется вариабельности сердечного ритма, которая может дать нам еще один способ оценки работы блуждающего нерва.
Когда нервная система работает оптимально и мы находимся в состоянии социальной вовлеченности, между последовательными ударами сердца проходит разное количество времени – это обусловлено естественными переменами сердечного ритма, связанными с дыханием, артериальным давлением, гормонами и эмоциями. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) – показатель, измеряющий эти перемены. Чем больше разница в частоте, тем выше ВСР.
ВСР можно использовать как индикатор общего здоровья{20}. Это один из самых многообещающих инструментов для оценки активности вегетативной нервной системы{21}. Когда вентральное ответвление блуждающего нерва работает нормально, вариабельность сердечного ритма высокая. Все больше исследований находят корреляцию между высокой ВСР и здоровьем и долголетием{22}.
С другой стороны, когда уровень функциональности вентрального вагального комплекса снижен, вегетативная нервная система переходит в состояние либо стресса, либо дорсальной вагальной активности, как описывалось в предыдущей главе. В этом случае временна́я разница между последовательными ударами сердца меньше или вообще незаметна, и, соответственно, ВСР низкая.
Многие научные исследования показывают корреляцию между низкой вариабельностью сердечного ритма и различными психологическими/психиатрическими проблемами. Например, ВСР связана с эмоциональными состояниями, и обнаружилось, что она снижается при острой нехватке времени, посттравматическом стрессе, эмоциональном напряжении и повышенной тревожности{23}. У людей, которые сообщали, что дольше и чаще беспокоятся каждый день, наблюдалась низкая ВСР{24}.
Низкая ВСР, похоже, связана еще и с недостатком концентрации и моторным ингибированием – и то, и другое часто наблюдается у детей с СДВГ[13]{25}. С низкой вариабельностью сердечного ритма также связывают посттравматическое стрессовое расстройство{26}.
Если говорить с точки зрения физического здоровья, существует гипотеза, что низкая ВСР – индикатор в целом худшего здоровья{27}. С низкой ВСР, возможно, ассоциируется целый ряд неблагоприятных состояний здоровья: ожирение, диабетическая нейропатия, активность дорсального ответвления блуждающего нерва, предрасположенность к синдрому внезапной детской смертности (СВДС), плохая выживаемость у недоношенных детей.
У людей, страдающих от ожирения, ВСР обычно сравнительно низкая{28}. Мы, конечно, вполне можем предполагать, что люди с лишним весом слишком много едят, слишком мало занимаются физкультурой и не имеют мотивации изменить свое поведение, некоторые из них садятся на диеты и буквально морят себя голодом, но при этом никакого уменьшения веса не наблюдается. Некоторые люди, желающие сбросить вес, работают с психологами или гипнотерапевтами, чтобы изменить самооценку. Я не могу не предполагать: что было бы, если бы программа по борьбе с лишним весом включала в себя измерение ВСР и улучшение системы социальной вовлеченности с помощью базового упражнения?
Многие люди с половой дисфункцией обращаются за помощью к врачу или просят совета у психиатра или психолога. Недавнее исследование пролило определенный свет на половые дисфункции у женщин, показав, что они могут быть связаны с вариабельностью сердечного ритма{29}. Есть и исследования, сделавшие похожий вывод в отношении эректильной дисфункции у мужчин; в них, в частности, отмечается, что «общий дисбаланс вегетативной нервной системы – одна из причин эректильной дисфункции»{30}.
Исследования вариабельности сердечного ритма показали, что низкая ВСР наблюдается у людей с повреждениями сердца{31} и ассоциируется с повышенным риском коронарной недостаточности{32}. Пониженная ВСР также, возможно, является предиктором смертности после инфаркта миокарда (сердечного приступа){33}.
Низкая ВСР коррелирует с ранней смертностью от еще нескольких причин, не считая проблем с сердцем, например, с ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких). В США по состоянию на 2014 год ХОБЛ – третья по распространенности причина смерти после болезней сердца и рака{34}. Дыхательные паттерны, отличающиеся от нормального диафрагмального дыхания, указывают на низкий уровень физического и психологического здоровья; существует связь между диафрагмальным дыханием и более высоким уровнем вариабельности сердечного ритма{35}. В моей клинике я обнаружил, что у клиентов с диагнозом ХОБЛ почти не движется дыхательная диафрагма, а тесты не показывают активности вентрального вагального комплекса.
Тестирование ВСР, похоже, может дать важную диагностическую информацию, а также послужить инструментом быстрого скрининга для оценки изменений в активности вегетативной нервной системы.
Если научные исследования подтвердят, что состояние вегетативной нервной системы является фактором риска возникновения психологических проблем, будет интересно посмотреть, не станет ли улучшение вариабельности сердечного ритма и работы вентральной части блуждающего нерва хорошим первым шагом для лечения психологических проблем – до того, как обратиться к традиционным психологическим методам или рецептурным лекарствам. (Подробнее эта тема рассмотрена в главе 6.)
Тестирование функциональности блуждающего нерва: ранний опыт
Позвольте мне подчеркнуть всю важность тестирования, вспомнив мою раннюю практику. Когда я начал учиться краниосакральной терапии, преподаватель на курсах сказал, что, если я буду выполнять фиксированную последовательность процедур, которым он учит, я смогу облегчить людям стресс. Однако он ничего не говорил нам о проверке физиологического состояния тела, так что мне стало интересно, откуда он знает, что эти процедуры работают, – может быть, он просто услышал об этом от своего учителя и поверил?
Это было почти 30 лет назад, до того, как я пошел учиться к Алену Геэну, и задолго до того, как услышал о поливагусной теории. Единственная модель стресса, которая у нас тогда была, – старые представления о вегетативной нервной системе, которая переключается только от стресса к расслаблению и обратно.
Все знали, что хронический стресс – это нездоровое состояние, было много книг и курсов по борьбе со стрессом, все они обещали позитивные результаты и освобождение от стресса. Но ни в книгах, ни в курсах не описывались способы физиологического измерения стресса. Сегодня я тестирую каждого пациента до и после сеанса; у меня нет слепой веры в то, что кто-то однажды мне сказал, что результат моей работы будет именно таким, и никак иначе.
Когда я, пройдя тот первый курс, стал проводить сеансы, я проделывал стандартную последовательность процедур и считал, что моя работа на этом окончена: у клиента больше нет стресса, он расслаблен и может идти домой. Но я заметил, что клиентам часто было нелегко прийти в себя после сеанса, и они спрашивали, нельзя ли полежать на столе еще несколько минут. Иногда они не желали вставать даже через 10–15 минут, и тогда приходилось объяснять, что мне нужен массажный стол для следующего клиента. Они, конечно, с уважением относились к моим требованиям, так что неохотно вставали и обувались. Помню, некоторые клиенты спрашивали меня, можно ли им вести машину, и я уверял их, что все будет в порядке.
Приходя на следующий сеанс, они иногда рассказывали мне, что после прошлого раза чувствовали себя настолько расслабленными, что им пришлось съехать на обочину, закрыть глаза и несколько минут подремать. Иногда приходилось останавливаться даже по два-три раза. Они говорили, что это очень здорово – они «так хорошо расслабились». Даже на следующий день они иной раз не хотели вставать с постели и идти на работу.
Сейчас, оглядываясь назад, я понимаю, что мои сеансы переводили их в дорсальное вагальное состояние. Они были не расслаблены – они находились в диссоциации и демонстрировали депрессивное поведение. Сейчас я обязательно уделяю внимание функциональности вентрального вагального комплекса во время сеанса и проверяю его после, чтобы убедиться, что клиент сохранил состояние социальной вовлеченности. Я слежу за тем, чтобы клиенты уходили из моего кабинета спокойными, но в то же время внимательными и способными функционировать, чтобы у них не было ни стресса, ни дорсальной вагальной активности. Проверка состояния вегетативной нервной системы до и после сеанса даст вам возможность лучше понять ситуацию, если вы телесный терапевт, психолог или вообще хоть как-то связаны со здравоохранением.
Открытие поливагусной теории
В начале 1980-х годов я стал замечать, что у многих моих клиентов с астмой одновременно наблюдается дисфункция блуждающего нерва. Когда я помогал им улучшить работу блуждающего нерва, симптомы астмы ослабевали или исчезали.
Мне показалось это интересным: может быть, больным астмой можно помочь с помощью мануальной терапии, которая улучшит работу их вентрального вагального комплекса, а не с помощью рецептурных лекарств, которые стоят немалых денег и часто имеют негативные побочные эффекты? Надеюсь, однажды я смогу провести научное исследование, основанное на этом опыте.
В то время я использовал метод тестирования функций блуждающего нерва, основанный на ранних концепциях вариабельности сердечного ритма: я измерял пульс и артериальное давление своих клиентов и сопоставлял их с дыханием. Этому методу я научился у моих учителей рольфинга, Михаэля Сальвесона и Гаэля Ольгрена, в 1982–1983 годах. Мои учителя, в свою очередь, узнали его у Питера Левайна{36}, ведущего преподавателя и писателя в области травматологии. Питер, в свою очередь, получил вдохновение от Стивена Порджеса; Питер и Стивен дружат уже несколько десятилетий. Кроме того, Михаэль и Питер в начале 1980-х годов входили в состав небольшой группы рольферов и других телесных терапевтов в Беркли, штат Калифорния; эта группа изучала работу вегетативной нервной системы.
Метод, который я использовал, включал в себя наблюдение за дыханием и пульсом. Если ваш пульс быстрее на вдохе и медленнее на выходе, это говорит о хорошей работе вентрального вагального комплекса. Чем выше разница, тем лучше работает блуждающий нерв. Я клал палец на артерию на запястье клиента и одновременно наблюдал за его дыханием. Идея, лежащая в основе этого метода, была выдвинута еще в 1890-х годах, в исследованиях вегетативной нервной системы, когда была открыта вариабельность артериального давления, известная как волны Траубе-Геринга-Майера.
Хотя этот метод оказался полезен в моей клинике для личных оценок, с точки зрения научных исследований он оставляет желать лучшего. У меня не было никакого объективного показателя функционирования блуждающего нерва – лишь субъективное впечатление на основе того, что я мог нащупать пальцами и увидеть глазами. Для научных целей, естественно, требуется более тщательное измерение. Сейчас существует много различных инструментов для измерения работы блуждающего нерва{37}.
В 2002 году я хотел попросить Стивена Порджеса (с которым был еще не знаком) помочь мне с исследовательским проектом, чтобы узнать, чем обусловлены мои успехи в лечении астмы с помощью мануальной терапии. Некоторые клиенты приходили ко мне с затрудненным дыханием и диагностированной астмой. Когда я проверял этих клиентов перед первым сеансом (используя метод диагностики, который узнал на курсах рольфинга), то заметил у всех у них нарушения работы блуждающего нерва. Но после моей мануальной терапии тест на работу блуждающего нерва дал положительный результат. В то же время их симптомы астмы исчезли, а дыхание нормализовалось. Я надеялся, что Стивен поможет мне разработать по-настоящему научный метод измерения этого эффекта.
Я спросил Джима Ошмана{38}, моего друга-ученого, знаком ли он со Стивеном и сможет ли меня представить. К счастью, когда я в следующий раз приехал в Соединенные Штаты, чтобы повидаться с родственниками в Филадельфии, Стивен Порджес читал лекцию в Балтиморе для Американской ассоциации телесной психотерапии. Джим тогда был в Вашингтоне, и мы втроем встретились на конференции в Балтиморе и поужинали вместе.
Я рассказал Стивену о своей идее исследовательского проекта по лечению астмы и спросил, сможет ли он помочь мне измерить функциональность вегетативной нервной системы до и после лечения. Вместо того чтобы дать мне информацию, где достать соответствующую аппаратуру и программное обеспечение (на что я надеялся), он сменил тему и рассказал нам о поливагусной теории. Для меня она была в новинку, но показалась интересной. На следующее утро мы с Джимом позавтракали вместе со Стивеном, и он рассказал нам о своей теории подробнее.
Позже тем же утром Стивен произнес речь на конференции. Темой оказалась все та же поливагусная теория, и на этот раз он проиллюстрировал речь слайдами. Услышав, как Стивен уже в третий раз за последние 24 часа описывает свою теорию, я начал, наконец, по-настоящему понимать ее.
Он представил документальные видеофильмы, в которых показал улучшение в общительности и поведении детей-аутистов, принявших участие в его исследовании, которое он назвал The Listening Project Protocol{39} («Проект Слушание», подробнее о нем в главе 7). Дети пять раз в день в течение пяти дней проходили сеансы лечения, заключавшиеся в прослушивании уникальной искаженной на компьютере музыки через особые наушники. Результат: более половины участников больше не жаловались на гиперакузию[14], многие из них начали спонтанно вступать в двустороннее вербальное общение и в целом стали более социальными.
На видео показали общение детей со взрослым, который пытался вовлечь их в игру, подходящую для их возрастной группы: терапевт надувал мыльные пузыри. До сеансов прослушивания музыки один из детей был гиперактивным, не мог усидеть на месте, бегал кругами и не интересовался ни взрослым, ни мыльными пузырями. Другая девочка сидела пассивно, опустив подбородок к груди. Она, казалось, полностью замкнулась в своем мире и тоже не замечала ни взрослого, ни мыльных пузырей.
После пятого сеанса прослушивания музыки оба ребенка выглядели увлеченными и вели себя более естественно. Гиперактивный мальчик стоял перед взрослым, смотрел ему в глаза и играл с мыльными пузырями. Замкнутая девочка вышла из ступора, весело реагировала на взрослого и тоже начала играть с мыльными пузырями. Дети улыбались, смеялись, у них горели глаза, они были в шаловливом, расслабленном, открытом состоянии.
Это невероятное достижение, учитывая, что до того момента не существовало ни одной научно заверенной процедуры, которая помогла бы аутистам улучшить навыки общения и стать более социальными. «Протокол Слушание» показал потенциальный способ лечения этого симптома аутизма.
Я был не единственным, кто удивился. В комнате сидели 150 терапевтов. Увидев, как эта процедура помогла двум детям, плакали буквально все.
В то время у меня не было никакого опыта лечения детей с расстройствами аутистического спектра. Я подумал о пациентах, которых лечил за годы работы. Многие приходили в мою клинику в состоянии стресса или дорсального вагального отчуждения, а уходили с улыбкой, блестящими глазами и, похоже, в мире с самими собой. Это говорило мне, что наши сеансы оказались эффективны.
Я считал, что у меня есть возможность помочь и клиентам с симптомами аутизма – с помощью протокола из процедур биомеханической краниосакральной терапии. Однако до лекции Стивена Порджеса у меня не было психофизиологической модели, которая объясняла бы эти изменения. Кроме того, я понял, что моя предыдущая модель вегетативной нервной системы ограничивались состояниями стресса и расслабления. В моей модели не было концепции «отключения» или любых состояний, для которых характерна активность дорсального вагального комплекса; собственно, я даже не делал различия между вентральным и дорсальным ответвлениями блуждающего нерва.
Я вышел с лекции Стивена вдохновленным. Теперь мне хотелось уже не исследовать методы лечения астмы с помощью краниосакральной терапии, а рассмотреть возможность лечения детей с расстройствами аутистического спектра.
Кроме того, я теперь по-новому представлял себе работу вегетативной нервной системы. Теперь я понимал, что нужно улучшать функциональность не только блуждающего нерва, но и четырех других черепных нервов, необходимых для социальной вовлеченности. С тех пор я уже много лет изучаю и применяю поливагусную теорию в своей клинической и преподавательской практике.
Вернувшись домой в Данию, я не смог оборудовать там лабораторию, в которой можно было бы проводить такие же тесты, как Порджес; не было у меня и доступа к его методикам тестирования и акустической стимуляции. Но я решил работать с некоторыми клиентами с симптомами аутизма, используя новые познания в поливагусной теории и навыки биомеханической краниосакральной терапии, которые, в том числе, включают в себя улучшение функционирования пяти черепных нервов, необходимых для социальной вовлеченности.
Я надеялся, что, воспользовавшись процедурами для улучшения работы этих нервов, смогу помочь некоторым из этих клиентов улучшить способность к общению и, соответственно, больше участвовать в социальном взаимодействии.
Мои методы лечения помогли большинству моих аутичных клиентов лучше функционировать. Они действительно стали более общительными, вышли из состояния изоляции и лучше реагировали на социальные стимулы. Хотя я пользовался иным терапевтическим подходом, чем Стивен Порджес, я основывал свои методы лечения на его поливагусной теории.
Даже после того как я узнал о поливагусной теории, мне понадобилось еще несколько лет, чтобы осознать, насколько важно тестировать всех без исключения. Сначала я измерял функциональность блуждающего нерва только у трудных пациентов, с которыми никак не удавалось достичь хороших результатов; я далеко не сразу стал применять тестирование для всех клиентов.
Когда я применял технику миофасциального релиза, но не получал ожидаемого результата, я словно утыкался в глухую стену: обычно она работала, почему не получилось в этот раз? Я работал все прилежнее, повторял ту же технику по несколько раз, даже продлевал время сеансов. Но и после этого мои усилия все равно не давали нужного результата, и я все чаще злился и раздражался по окончании сеансов.
Проверка функциональности блуждающего нерва дала мне возможность понять, что мои неудачи вызваны не неудачным выбором процедуры или плохим ее проведением, а недостатком реакции в нервной системе клиента. В этих случаях информация о состоянии автономной нервной системы помогла мне понять, почему я не получил результатов, которых удалось добиться с большинством других клиентов, у которых вегетативная нервная система работала хорошо.
Осознав это, я больше не ставил под сомнение свои способности терапевта, сталкиваясь с трудным случаем: изъян был не во мне и не в моей технике, а в невосприимчивой вегетативной нервной системе клиента. Что получится, если у меня будет информация о проблемах вегетативной нервной системы еще до сеанса и я начну работу именно с них? Я начал делать именно так.
Основываясь на клинических успехах, последовавших за этим, я считаю, что всей важности проверки работы вентрального ответвления блуждающего нерва просто невозможно переоценить. Неважно, пришел клиент, чтобы пройти сеанс рольфинга, облегчить боль в спине или восстановить подвижность плеча при адгезивном капсулите[15], или для борьбы с любыми другими проблемами, которые я называю «головами гидры», первое, что я делаю, – проверяю функциональность вентральной части блуждающего нерва с помощью теста глоточного ответвления, описанного ниже, поскольку моя цель как терапевта – улучшить работу блуждающего нерва.
Если я нахожу дисфункцию, которая говорит о состоянии стресса либо отрешенности, я предлагаю клиенту выполнить базовое упражнение (см. вторую часть книги). Затем я провожу еще один тест. Обычно блуждающий нерв реагирует как нужно после того, как клиент выполняет упражнение один-два раза. И уже после этого я начинаю конкретные лечебные процедуры.
Я узнал, что, если вентральный вагальный комплекс работает неправильно, терапевтические вмешательства помогут с меньшей вероятностью. Однако, когда функции блуждающего нерва успешно восстанавливаются, мои клиенты не только избавляются от проблемы со здоровьем, с которой ко мне пришли, но еще и часто отмечают улучшения и в других областях жизни – на работе, в семье, в социальном общении с другими людьми.
Проверка на социальную вовлеченность может быть ценной, если вы работаете учителем, телесным терапевтом, психологом, психиатром или коучем. Если вы отправляете дочь или сына в колледж, неплохо будет убедиться, что у вашего ребенка хорошо работает вегетативная нервная система, а если нет, то самое время привести ее в норму и обеспечить наилучшие шансы на то, что время и ресурсы, вложенные вами и ребенком в обучение, будут использованы максимально эффективно. Если вы заметили у сына или дочери стресс или отрешенность, то постарайтесь справиться с этим с помощью упражнений и процедур, описанных в этой книге, – это повысит их шансы на успех.
Проверка функциональности блуждающего нерва: Коттингем, Порджес и Лайон
Если вы телесный терапевт или как-то иначе помогаете другим людям со здоровьем, благополучием, качеством работы или общением с другими, вы, возможно, обнаружите, что успешность ваших усилий зависит от состояния их вегетативной нервной системы.
Стивен Порджес в соавторстве с двумя рольферами, Джоном Коттингемом и Тоддом Лайоном, опубликовал результаты исследовательского проекта 1988 года в журнале Physical Therapy{40}. Они продемонстрировали, что оценка состояния вегетативной нервной системы точно предсказывает успешность сеанса мануальной терапии. С годами я понял, что результаты этого исследования применимы не только для телесной терапии – они важны для любых взаимодействий.
Авторы исследования провели научный эксперимент на группе мужчин. Они проверили состояние вегетативной нервной системы и то, насколько от нее зависят положительные результаты техники миофасциального релиза, применяемой при рольфинге.
Джон Коттингем применял к каждому участнику исследования процедуру рольфинга, известную как «поднятие таза». Поднятие таза используется для балансирования крестца в конце сеанса рольфинга, чтобы уравновесить изменения в соединительной ткани от различных релизов, произошедших в течение сеанса.
Для поднятия таза клиент ложится лицом вверх на массажный стол. Массажист-рольфер просовывает руку ему под крестец и нащупывает кость. Вес клиента придавливает ладонь рольфера, и он легко, осторожно, мягко тянет руку в сторону ступней клиента. Когда поднятие таза работает как нужно, мышцы спины расслабляются, позвоночник удлиняется, и расположение позвонков улучшается. Поднятие таза должно улучшить осанку клиента, придать больше гибкости поясничному отделу позвоночника и стимулировать чувство благополучия.
В целях исследования, чтобы процедура прошла как можно более одинаково для каждого из участников, Джон Коттингем был единственным терапевтом и для всех использовал одну и ту же технику.
Джон проверял эффективность своей техники, измеряя гибкость позвоночника до и после поднятия таза. Подопытные принимали расслабленную позу стоя, затем наклонялись вперед, сгибая спину. Джон измерял, насколько близко им удавалось поднести пальцы к полу до и после процедуры, чтобы определить, более гибким стал клиент, менее гибким или ничего не изменилось. Джон спрашивал участников, как они себя чувствуют и что изменилось после процедуры поднятия таза. Несмотря на то, что один и тот же терапевт проводил для всех одну и ту же процедуру, ответы оказались совершенно разными.
На первый взгляд показалось, что молодым мужчинам техника помогала лучше, чем пожилым: во второй раз они сумели нагнуться ниже. Они сообщили, что поднятие таза – приятная процедура, и у них после нее улучшилось настроение.
У пожилых мужчин результат был совсем другим. Несмотря на подготовку, навыки и положительные намерения Джона, его усилия в работе со многими пожилыми людьми не имели особого успеха. У многих мышцы стали жестче и даже потеряли в диапазоне движения; когда они наклонились вперед и попытались коснуться ступней, их пальцы оказались дальше от пола, чем перед процедурой. Многие сообщили, что чувствовали себя не слишком хорошо, а настроение ухудшилось. Несколько человек стали заметно ворчливее и раздражительнее.
Из этого можно было бы легко сделать вывод, что рольфинг просто лучше помогает молодым мужчинам, чем пожилым. Но ученых интересовал вопрос, нет ли другого фактора, кроме возраста, который влияет на успех процедуры. И они обнаружили, что состояние вегетативной нервной системы является важным индикатором, предсказывающим результат.
До начала процедур в эксперименте Джон измерил вариабельность сердечного ритма (ВСР) участников. Он прикрепил к их коже сенсоры и подключил провода к монитору вагального тонуса, расположенному в соседней комнате. С помощью этих приборов он смог точно записать изменения сердцебиения и сопоставить их с отдельными вдохами.
Джон не видел показаний ВСР, выполняя процедуры. Он не знал, у кого из участников высокая ВСР, а у кого – низкая, так что это никак не сказалось на том, как он выполнял процедуру. У большинства молодых участников и у некоторого числа пожилых вариабельность сердечного ритма оказалась достаточно высокой. Напротив, у довольно большого количества пожилых мужчин и лишь у немногих молодых наблюдалась низкая ВСР.
Когда Коттингем, Порджес и Лайон рассмотрели данные, они увидели более заметную корреляцию между высокой вариабельностью сердечного ритма и благоприятным результатом процедуры, чем между возрастом и результатом. Иными словами, успех лечения был скорее связан с состоянием вегетативной нервной системы, чем с возрастом. Это ключевая находка, которую мы подробнее обсудим ниже.
Измерение вариабельности сердечного ритма с помощью монитора вагального тонуса может быть полезным в научных исследованиях, когда вам нужно числовое выражение параметра. Однако есть и другие способы оценить работу блуждающего нерва в клинической обстановке, которые не требуют специализированного оборудования и занимают меньше времени. Я много лет использую некоторые из этих методик и обнаружил, что они вполне удовлетворяют моим требованиям в клинике.
Простой тест глоточной ветви блуждающего нерва
У вентрального вагального комплекса есть несколько ответвлений. Ниже я описываю тест на функциональность одного из них, глоточной ветви, которая иннервирует часть глотки, находящуюся сразу позади рта и носовой полости, над пищеводом и гортанью. Нервные волокна из глоточной ветви блуждающего нерва идут к мягкому нёбу и глотке. Этот участок нерва отвечает за глотание и издавание голосовых звуков.
Греческий врач Клавдий Гален стал первым (из тех, чьи труды сохранились), кто описал глоточную ветвь блуждающего нерва и отметил, что она выполняет двигательную функцию для мышц гортани, которые отвечают за голос. Он узнал это, осматривая гладиатора, который был ранен в шею и потерял голос. Гален обнаружил, что с одной стороны шеи оказалась разрезана глоточная ветвь блуждающего нерва. Чтобы проверить свои наблюдения, он провел эксперимент на свиньях, чья анатомия весьма напоминает человеческую. Он обнаружил, что, если обрезать глоточную ветвь, свиньи перестают визжать.
Перепробовав несколько способов тестирования вентральной части блуждающего нерва, я, в конце концов, остановился на методе, связанном с глоточной ветвью. Его описывали в некоторых старых учебниках анатомии и физиологии и до сих пор преподают в медицинских школах Дании. Ален Геэн тоже учил, как оценить работу блуждающего нерва, посмотрев на заднюю стенку горла. Этот метод сильно помог мне в работе в рамках краниосакральной терапии.
Этот тест оценивает движение одной из мышц, иннервируемых глоточной ветвью: мышцы, поднимающей нёбную занавеску. По моему опыту я знаю, что состояние этого ответвления – хороший индикатор функциональности и других ответвлений вентральной части блуждающего нерва.
Улучшение работы глоточной ветви блуждающего нерва улучшает работу дыхательной диафрагмы. Когда этот тест показывает дисфункцию мышцы, поднимающей нёбную занавеску, я обычно замечаю, что дыхание клиента нерегулярное, довольно частое и не слишком глубокое. Потом, когда клиент выполняет базовое упражнение и эта ветвь снова начинает работать, я вижу, что дыхание улучшилось – стало глубже и медленнее.
Я объясняю своим клиентам всю важность нормальной работы вентрального ответвления блуждающего нерва. Я показываю им рисунки и объясняю, какого движения мягкого нёба хочу добиться. Большинству моих клиентов нравится, что я проверяю работу блуждающего нерва, потом провожу процедуры и проверяю работу блуждающего нерва снова; им нравится, что работу вегетативной нервной системы можно полноценно оценить, и если вентральная часть блуждающего нерва плохо работает, то эту работу можно восстановить, а результат – увидеть своими глазами.
Как проверить функциональность глоточной ветви блуждающего нерва
Попросите клиента удобно усесться. Потом встаньте перед ним и попросите открыть рот, чтобы была видна задняя стенка горла. Вам нужно видеть нёбный язычок (маленький конический отросток, свисающий с мягкого нёба) и своды из мягких тканей по сторонам. Иногда они нормально видны и при обычном свете; в ином случае понадобится маленький фонарик. (Вполне достаточно будет приложения-фонарика на мобильном телефоне.)
Если язык клиента не дает вам посмотреть на нёбный язычок, попросите его положить палец на корень языка и прижать его к основанию рта. Тогда вам легче будет увидеть мягкое нёбо. (Врачи для этого пользуются специальными шпателями, но у некоторых людей они вызывают рвотный рефлекс; я еще ни разу не видел рвотного рефлекса у клиента, прижимающего язык собственным пальцем.)
В Приложении вы найдете серию изображений нёбного язычка. На рисунке «Нёбный язычок 2» своды мягкого нёба по обе стороны приподняты – мышца, поднимающая нёбную занавеску, работает нормально. На рисунке «Нёбный язычок 3» одна сторона приподнята, а другая – нет; это указывает на дисфункцию вентрального ответвления блуждающего нерва на той стороне, которая не приподнята.
На этих рисунках вы видите мышцы, поднимающие нёбную занавеску, в мягких тканях по обе стороны нёбного язычка. Эти мышцы иннервируются двигательными волокнами глоточной ветви блуждающего нерва. Сокращаясь, они поднимают своды мягкого нёба. Кроме того, они прикреплены к слуховой (евстахиевой) трубе, расположенной между ушами и горлом, и тянут за нее во время глотания. Вот почему в ушах иногда «хлопает» при глотании: воздух попадает в среднее ухо, и давление уравнивается.
Когда мы глотаем, эти мышцы должны сокращаться, поднимая мягкое нёбо и пропуская еду в пищевод и в то же время не давая ей попадать в дыхательное горло и легкие. Эти мышцы также должны сокращаться при издавании звука «а». Хорошо обученный певец воспользуется этой мышцей, чтобы приподнять мягкое нёбо, прежде чем спеть первую ноту фразы.
Чтобы проверить работу блуждающего нерва, я прошу клиента сказать «а-а-а-а-а» и наблюдаю за сводами по обе стороны от нёбного язычка. Эти звуки должны быть отрывистыми, стаккатными – краткими, отдельными, быстро следующими друг за другом, а не длинным, протяжным «аааааааа» – оно не даст нужного эффекта. Если глоточная ветвь блуждающего нерва хорошо работает с обеих сторон, эти мышцы напрягаются симметрично, с четким импульсом, когда вы издаете звук «а-а-а-а-а», и поднимают оба свода мягкого нёба.
Если же глоточная ветвь с одной стороны работает плохо, то нервные импульсы не иннервируют мышцу, поднимающую нёбную занавеску, и дуга мягкого нёба не поднимается, когда клиент говорит «а-а-а».
Этот тест вентрального вагального комплекса очень важен. Как уже упоминалось, если мы находимся в состоянии страха, активируется один из двух других комплексов вегетативной нервной системы, и мы страдаем от проблем, которые я называю «головами гидры». Стивен Порджес разработал идею «вагусного тормоза» – ингибирующего эффекта, который вентральный вагальный комплекс оказывает на работу симпатического ствола и дорсального вагального комплекса.
Что, если мы потом почувствуем себя в безопасности? Что, если восстановим активность вентрального вагального комплекса, и он будет работать вместо симпатического ствола или дорсального вагального комплекса?
Упражнения и процедуры, описанные в этой книге, могут вывести человека из состояния стресса или отключения в состояние вентральной вагальной активности. После того как вы выполните упражнения для самопомощи или получите процедуру мануальной терапии, описанную в книге, вы сможете увидеть улучшения при следующем тесте: мягкое нёбо и язычок теперь должны подниматься симметрично с обеих сторон.
Еще я проверяю функциональность блуждающего нерва с помощью теста «Сдавливание трапециевидной мышцы». Этот тест и его значение описаны в главе 5. Он идеален для детей, а также для людей с расстройством аутистического спектра, у которых могут быть трудности со следованием инструкциям.
Терапевты могут проверять функциональность блуждающего нерва даже без прикосновений
В январе 2008 года я вместе со Стивеном Порджесом вел семинар для большой группы психологов и телесных терапевтов в Санта-Фе, штат Нью-Мексико. Стивен начал семинар, и всех вдохновила его презентация поливагусной теории: она может послужить отличной моделью, которая позволяет отличить нормальное человеческое поведение от ненормального.
Психологи общаются с клиентами словами, и их профессиональное поведение регулируется законом. В большинстве штатов США им запрещено прикасаться к клиентам под угрозой отзыва лицензии. Моя же работа как раз и заключается в прикосновениях к клиентам, ибо телесные терапевты хотят знать, как лучше всего лечить клиентов с помощью рук.
За день до лекции я задумался: «Психологам нельзя трогать клиентов. Что я могу им дать для использования в их клинической практике?» Я уснул с этим вопросом, и на следующее утро, проснувшись, уже знал ответ: они могут диагностировать состояние вегетативной нервной системы клиента, посмотрев на заднюю стенку горла и попросив его сказать «а-а-а-а-а» (как описано выше).
Я выдал каждому участнику семинара по небольшому фонарику, чтобы они осмотрели горло друг друга. Во время практической части курса они экспериментировали, осматривая других участников семинара. Для них главное – уметь определить, находится ли клиент в состоянии социальной вовлеченности как до, так и после общения; подобный тест может помочь им лучше понять поведение и эмоциональное состояние клиентов с точки зрения поливагусной теории. Кроме того, они могут узнать, нужно ли работать с клиентом, чтобы улучшить работу автономной нервной системы и, что не менее важно, имела ли их беседа успех – стал ли блуждающий нерв работать лучше. Возможность тестирования до и после сеанса их явно заинтересовала.
Я рассказал им о своей работе с телесной терапией и исследовании Порджеса, Коттингема и Лайона, описанном выше. Я сказал психологам, что они могут предложить клиентам провести собственными руками процедуру, которая изменит работу вегетативной нервной системы и выведет их из состояния хронической активности симпатического ствола или дорсального вагального комплекса в состояние социальной вовлеченности.
Если «вагусный тормоз» Стивена Порджеса сработает, – если психологу удастся заставить нормально работать вентральный вагальный комплекс клиента, «затормозив» симпатическую и дорсальную вагальную активность и их пагубные последствия, – как это может повлиять на поведение, эмоции и мысли клиента? Поскольку вентральная часть блуждающего нерва ингибирует активность симпатического ствола и дорсального вагального комплекса, активация вентрального вагального комплекса может оказаться эффективной для состояний, которые часто диагностируются как «стресс» или «депрессия».
Хотя в своей клинике я использовал мануальную терапию, чтобы вернуть клиентов в состояние социальной вовлеченности, я рассудил, что психолог, разбирающийся в поливагусной теории, может воспользоваться ее принципами, чтобы научить клиентов добиваться похожих результатов собственными руками. Подобный подход также даст возможность клиентам в будущем, уже после сеанса, самим помочь себе, регулируя по необходимости работу вегетативной нервной системы.
Так родилось базовое упражнение. (Инструкции для этого простого упражнения вы найдете во второй части книги.)
То был первый раз, когда я показал это упражнение другим, и мне, естественно, было и самому интересно, сработает оно или нет. В группе были около 60 психологов, и у половины из них перед упражнением обнаружилась дисфункция блуждающего нерва. (Их партнеры на практическом сеансе к ним не прикасались.) Проведя процедуру собственными руками, все они восстановили функциональность вентрального вагального комплекса. Для изменения вегетативной нервной системы к лучшему понадобилось всего несколько минут.
После семинара я получил электронное письмо от одной из женщин-психологов; она сообщила, что теперь перед началом сеанса тестирует всех своих клиентов. Если у них обнаруживается дисфункция блуждающего нерва, она дает им базовое упражнение. При повторном тестировании вентральный вагальный комплекс уже работает. Упражнение, судя по всему, успешно возвращало ее пациентов в состояние социальной вовлеченности. А затем она проводила обычные психологические сеансы. В письме она очень радовалась улучшившимся результатам своей работы.
Вернувшись к работе в своей клинике, я стал спрашивать у пациентов, есть ли у них какие-либо физические или психологические проблемы. Потом я проверял, нормально ли у них работает вентральный вагальный комплекс. А потом научил их базовому упражнению. После того как они проделывали его один раз, я снова смотрел им горло, и на этот раз вентральный вагальный комплекс уже нормально работал.
Я был бы доволен, даже если бы мне удалось вернуть всего 50 %пациентов в вентральное вагальное состояние, но обнаружилось, что помогает это вообще всем. У всех 85 моих следующих клиентов результат был положительным. Этого оказалось достаточно, чтобы упражнение стало неотъемлемой частью моих сеансов. Более того, клиенты обычно хорошо отзывались о нем не только после сеанса, но и в течение следующих недель, когда мы снова встречались.