едств. Однако эксперты — «обычные» врачи, остеопаты и хиропрактики — не смогли прийти к единому мнению насчет действенности мануальной терапии в отношении больных-хроников, в отличие от лиц с острыми болями в спине.
Вопрос: А говорилось ли там что-нибудь о продолжительности курса мануальной терапии?
Ответ: Согласно д-ру Полу Шекеллу, возглавлявшему данное исследование, для сколько-нибудь ощутимого результата бывает нужен трех-шестинедельный курс мануальной терапии. В отчете говорится, что если четырехнедельный курс не принес заметных успехов, значит, имеет смысл переключиться на другие виды лечения.
Вопрос: Есть ли еще какие-нибудь свидетельства «за» или «против» мануальной терапии?
Ответ: Федеральная группа экспертов по проблемам болей в нижней части спины, рассмотрев более 31000 научных работ, подтвердила особую полезность мануальной терапии (причем разных ее видов) в течение первых четырех недель с момента появления боли. Нельзя не учитывать мнение самих людей, прошедших курс мануальной терапии. Как показали опросы, хиропрактики получают в основном положительные отзывы: 66 % пациентов хиропрактиков остаются довольны проведенным лечением, в то время как терапевты получают лишь 22 % положительных отзывов. Однако есть основания предполагать, что высокий рейтинг хиропрактиков отчасти может быть следствием их манеры общаться с пациентом, вне зависимости от результатов лечения. Дело в том, что хиропрактики всегда внимательно осматривают больного, выслушивают все его жалобы, всем своим видом выражают уверенность в правильности диагноза и лечения, чем, несомненно, завоевывают расположение пациента. В уже упоминавшемся исследовании А. Клейна и Д. Соубел 28 % опрошенных признали, что лечение у хиропрактика существенно снизило боль или совсем избавило от нее, еще 28 % заявили, что хиропрактик принес только временное облегчение, 33 % не почувствовали никаких изменений, а 11 % заметили даже ухудшение после встречи с хиропрактиком. Тем не менее, положительная оценка хиропрактиков в целом выше, чем ортопедов, нейрохирургов и семейных врачей.
Корсет и вытяжение
Вопрос: Когда человек повредит шею, ему надевают специальный жесткий «воротник», поддерживающий голову. А нужны ли устройства, поддерживающие спину в области поясницы?
Ответ: Применение различных поясов и корсетов при болях в пояснице — вопрос спорный. Многие — и врачи, и пациенты — опасаются, как бы человек, привыкнув к такой подпорке, не отказался от дальнейшей борьбы за здоровье своей спины — от лечебной гимнастики и других рекомендованных ему процедур. Есть и обратное мнение: и пояса, и корсеты действительно полезны, они помогают больной спине спокойно, без лишних мучений восстановить свою подвижность. «Благодаря использованию корсетов большинство моих пациентов избежали хирургического вмешательства», — сообщает доктор Лайл Майкели, хирург-ортопед Гарвардской медицинской школы. В главе 5 мы обсудим различные виды ортопедических устройств, служащих для поддержания шеи и спины с целью профилактики или уменьшения боли.
Вопрос: А что скажете насчет вытяжения позвоночника?
Ответ: Есть разные способы механического воздействия на позвоночник, слегка растягивающие его в длину (вытяжение под водой, на специальных наклонных столах и т. д.). Эта мера зачастую приносит временное облегчение при сдавлении нервов межпозвонковыми дисками, но она не возвращает больному диску прежнюю форму, а значит, не является надежным методом лечения. То же самое можно сказать и о своеобразном методе вытяжения, именуемом «гравитационными ботинками», при котором несчастного подвешивают вниз головой, укрепив его ноги в специальном устройстве, напоминающем ботинки. Это иногда может приводить к таким опасным осложнениям, как кровоизлияние в мозг или в сетчатку глаза из-за резкого прилива крови к голове.
Медикаментозное лечение
Вопрос: Какие лекарства применяются для лечения боли в спине?
Ответ: Прежде в таких случаях назначали миорелаксанты — вещества, способствующие расслаблению мышц: наркотические анальгетики[8] и снотворные. Многие врачи и по сей день поступают именно так. Но в медицинском сообществе зреет новое мнение, афористически высказанное в отчете федеральной группы экспертов: «Чем меньше, тем лучше», — в отношении лекарств, равно как и постельного режима. «В 1981 году я всегда давал своим больным какие-нибудь медикаменты, — говорит Томас Б. Кертис, специалист по физической медицине и реабилитации больных в Медицинском центре Вирджинии Мейсон в Сиэтле, штат Вашингтон. — Теперь же я в большинстве случаев вообще не выписываю лекарств». Если врач все же назначает какие-нибудь лекарственные средства, он должен строго ограничивать дозу и длительность их применения, чтобы избежать возникновения физической зависимости и других нежелательных явлений.
Вопрос: Итак, что мне посоветуют принимать для снятия боли?
Ответ: Федеральная группа экспертов рекомендует ограничиваться теми лекарствами, которые продаются в аптеке без рецепта. Обычно их бывает вполне достаточно для того, чтобы держать боль под контролем, сохраняя. необходимый уровень активности. На первом месте среди них — ацетаминофен, или парацетамол, известный также под названиями тайленол, панадол и датрил, и нестероидные противовоспалительные средства[9], к которым относятся прежде всего аспирин (ацетил-салициловая кислота) и ибупрофен (он же — адвил, нуприн, медипрен, ибуприн и бруфен). О стероидных, то есть гормональных средствах, или кортикостероидах, мы поговорим позже.
Вопрос: Хорошо. А что эффективнее — аспирин или парацетамол?
Ответ: Для уменьшения отечности и воспаления наиболее эффективен ибупрофен, за ним следует аспирин; парацетамол, пожалуй, на третьем месте. Однако аспирин более эффективен, чем ибупрофен, как болеутоляющее.
Вопрос: Но ведь они все имеют побочное действие?
Ответ: К сожалению, это так. Довольно частое побочное действие аспирина и ибупрофена — раздражение слизистой оболочки желудка и кишечника. Аспирин, кроме того, снижает уровень свертываемости крови и может иногда способствовать повышенной кровоточивости. Все, разумеется, зависит от доз и длительности применения препарата. Для того чтобы защитить слизистую желудка, вам следует одновременно принимать одно из лекарств, специально разработанных для этой цели: экотрин, мизопростол или цитотек. Кроме того, врачи советуют принимать эти средства во время или после еды, на полный желудок, однако до конца не выяснено, намного ли это лучше. Наконец, из тех же соображений можно применять препарат ректально, — с этой целью ибупрофен выпускается также в виде свечей.(Все сказанное в полной мере относится и к индометацину.)
Вопрос: Если аспирин и ибупрофен вызывают такие неприятные побочные эффекты, возможно, вместо них следует принимать парацетамол?
Ответ: В очень умеренных дозах. Недавнее исследование, опубликованное в «Нью Инглэнд медикал джорнал», показало, что если принимать одну таблетку тайленола или другого ацетаминофена в день в течение года или дольше, то у вас вдвое повышается риск почечной недостаточности. Правда, исследования Школы общественного здоровья Джона Хопкинса показали, что такое серьезное осложнение встречается достаточно редко, даже среди постоянно принимающих панадол или тайленол; но все же в США ежегодно 5 000 человек заболевают почечной недостаточностью именно по этой причине. В другом исследовании, опубликованном в «Журнале Национальной медицинской ассоциации», утверждается, что принимаемый натощак или людьми, склонными к алкоголизму, ацетаминофен даже в малых количествах разрушающе действует на печень.
Вопрос: Что делать, если такие простые лекарства не помогают? Что тогда выписывает врач?
Ответ: Существуют более сильные анальгетики, такие, как набуметон (релафен) и другие. В США они отпускаются только по рецепту врача. Подобно аспирину и ибупрофену, эти лекарства вредят слизистой желудка. Некоторые из них имеют особенно тяжелые побочные эффекты: фенилбутазон (бутадион) может поражать костный мозг, а индометацин (индоцин) при длительном применении изъязвляет слизистую оболочку желудка и кишечника, вызывая кровотечения. Как видите, практически все препараты этого типа далеко не безвредны для организма.
Вопрос: Мой доктор выписывает специальные вещества для расслабления мышц, чтобы снять спазмы в спине. Что вы можете сказать о них?
Ответ: Такие лекарственные средства называются миорелаксантами. Они часто используются во врачебной практике, но сейчас специалисты стали сомневаться в необходимости их применения. Это отражено в отчете федеральной группы экспертов по болям в спине. Огастес Уайт тоже считает, что спазмы проходят сами собой, стоит только снять боль и воспаление. Тем более что релаксанты имеют побочное действие: многие из них вызывают сонливость. Однако, если спазмы не проходят, врач может назначить вам миорелаксант, такой, как циклобензаприн (флексерил) или метокарбамол (робаксин), или какой-нибудь транквилизатор, чаще всего диазепам (валиум, либриум).[10]
Вопрос: Есть ли еще лекарства, более эффективные, чем аспирин?
Ответ: Когда боль особенно сильна, некоторые врачи выписывают такие болеутоляющие, как ацетаминофен с кодеином (солпадеин). Однако в этом случае побочные явления могут быть довольно существенными: головокружение и тошнота, чувство усталости, ухудшение зрения и трудность концентрации внимания, мысли, а также может возникнуть физическая зависимость, ведь кодеин — наркотическое вещество. Многие эксперты по боли в спине также назначают кратковременный прием гормональных препаратов — кортикостероидов, таких, как кортизон и преднизон, чтобы уменьшить боль и воспаление. У них тоже есть побочное действие: усиление аппетита и прибавка в весе, резкие перепады настроения, нервозность, плохой сон, рост волос по всему телу, снижение сопротивляемости бактериальным и грибковым инфекциям. Эксперты утверждают, что этих неприятностей можно отчасти избежать, принимая стероиды не ежедневно, а через день, но все же не рекомендуют назначать эти средства, по крайней мере, при острой боли, до того как будут испробованы другие методы лечения.