Анатомия
Как я и предупреждал в начале главы, это совсем другая история. Гортань представляет собой трубчатый орган, состоящий из хрящей, соединительной ткани, мышц и связок. Можно сказать, что это связующее звено между глоткой и трахеей. Две главные ее функции – дыхательная и голосообразующая. Помимо этого, гортань защищает от попадания пищи в трахею.
Гортань – один из самых мерзопакостных органов в плане лечения и диагностики. Ее расположение и особенности физиологии оборачиваются истинным проклятьем для врача.
Каркасом гортани служат многочисленные хрящи.
Непарные:
• перстневидный;
• щитовидный;
• надгортанный.
Парные:
• черпаловидные;
• рожковидные;
• клиновидные (часто отсутствуют).
Вся эта арматура соединяется между собой при помощи связок и мышц, заучивание которых доводит среднестатистического студента-медика до нервных тиков с эпизодами непроизвольного мочеиспускания. Привожу список исключительно для ознакомления, осознания тщетности бытия и масштабов трагедии.
Связки:
• щитоподъязычная мембрана;
• щитоподъязычная связка;
• щитонадгортанная связка;
• подъязычно-надгортанная связка;
• голосовые связки;
• преддверные связки;
• перстенещитовидная связка;
• перстнетрахеальная связка;
• перстнеглоточная связка.
Мышцы:
• грудино-щитовидная;
• щитоподъязычная;
• грудино-подъязычная;
• лопаточно-подъязычная;
• шилоподъязычная;
• двубрюшная;
• подбородочно-подъязычная;
• черпалонадгортанная;
• щитонадгортанная;
• латеральная-перстнечерпаловидная;
• поперечная черпаловидная;
• косая черпаловидная;
• задняя перстнечерпаловидная;
• щиточерпаловидная;
• перстнещитовидная;
• голосовая.
Щитовидный и перстневидный хрящ – это остов гортани, ее основание. Надгортанник нужен, чтобы в акте глотания закрывать вход в гортань, не давая пищи попасть туда, где ее не ждут.
Черпаловидные хрящи приводят в движение голосовые складки. Да-да, именно складки. Они, в свою очередь, состоят из голосовых связок и голосовых мышц, покрытых слизистой оболочкой.
Между голосовыми складками расположена голосовая щель – пространство, через которое проходит воздух при дыхании и речи. В спокойном состоянии щель широко раскрыта и имеет форму равнобедренного треугольника. В процессе голосообразования (фонации) щель сужается, а голосовые складки начинают колебаться. Сужение голосовой щели позволяет регулировать высоту и громкость получаемого звука.
Положения голосовых складок
Вообще, гортань устроена весьма хитро: в ней есть ложные (вестибулярные) голосовые складки, ложная голосовая щель, преддверие, подголосовое пространство… Но подробно описывать все это здесь я не вижу смысла. С практической точки зрения нас будут интересовать надгортанник и голосовые складки как основной плацдарм для проблем с гортанью.
Однако необходимо иметь в виду один анатомический нюанс – иннервацию гортани. Иначе говоря, то, какими нервными стволами регулируется ее деятельность. Орган этот иннервируется верхним и нижним гортанными нервами. Второй является продолжением возвратной ветви блуждающего нерва, которая довольно плотно соседствует со щитовидной железой. Поэтому операции на щитовидке (привет, доктор Хан) нередко заканчиваются повреждением нерва и парезом или параличом части гортани. Такое себе удовольствие.
Диагностика
Запоминаем следующее. Если у пациента имеется изменение голоса, а врач кроме «палочки» в рот пациенту ничего не засунул, он либо идиот, либо ленивая… натура. Потому что увидеть гортань без специальных девайсов невозможно: она прикрыта корнем языка.
Правда, иногда кусочек гортани увидеть все же удается, и это повергает смотрящего в неподдельный ужас. Таким трансцендентным переживаниям особенно подвержены мамы, у которых дети ну о-о-очень хорошо умеют «показывать горло». Так как гортань ребенка короче, чем у взрослого, надгортанник может с хитрым прищуром выползать из-под корня языка при достаточном напряжении мышц глотки. Выглядит это как маленький ксеноморф. И эмоции вызывает соответствующие. Как только не кличут его – от паразита до опухоли. Совершенно незаслуженно, между прочим.
Простейший способ (простейший в плане технического оснащения, а не методики) – гортанное зеркало. Были у стоматолога? Вот, очень похоже на зеркало зубного врача, только угол изгиба немного другой. Хватаем ничего не подозревающего пациента за язык (да, прямо руками), тянем, а предварительно подогретое (для того чтобы не запотевало) на лампе накаливания или внутренней поверхности щеки самого страждущего зеркальце аккуратно вводим в ротоглотку, приподнимая мягкое небо. И пытаемся в отраженном свете от лобного рефлектора что-то разглядеть, пока бедолагу не вывернуло наизнанку.
Осмотр с помощью гортанного зеркала (непрямая ларингоскопия)
Чувствуете? Повеяло душком придорожного трактира, где-то в затылке раздался цокот копыт и скрип телеги, а во рту внезапно появился вкус чечевичной похлебки. Ну или сами нарисуйте какой-нибудь средневековый антураж, к которому этот метод осмотра гортани имеет непосредственное отношение. Мне кажется, недостатки его очевидны: рвотный рефлекс, сомнительное освещение, ограниченность визуализации площадью зеркала. Короче, все очень непросто и вообще не для каждого пациента применимо. Да и энергосберегающие лампы не так чтобы сильно нагреваются, а тем временем ламп накаливания у нас все меньше.
Вот тут хочу отвлечься и рассказать вам о чуде враждебной техники[23] – лобном рефлекторе Симановского. Тот самый инструмент, с которым, наряду с фонендоскопом, ассоциируется врач. Зеркало с отверстием посередине, крепящееся на голову. Задача его состоит в отражении света от рядом стоящей лампы для осмотра недр физиологических отверстий пациента. Скажу откровенно, получаемое таким образом освещение не заслуживает даже оценки «удовлетворительно». А некоторые с ним еще и оперировать умудряются! Поверьте, налобный фонарь, с которым ваш батя ползает в гараже, намного эффективнее. Не говоря уже о специализированных хирургических осветителях.
Несравнимо удобнее проводить эндоскопический осмотр. Он дает качественную картинку и доставляет пациенту меньше дискомфорта. Берем гибкий эндоскоп (ранее мы исследовали им аденоиды) и просто вводим его чуть глубже. И видим истину. При этом больной, кроме некоторого поскребывания в носу, ничего не чувствует. А врач не только имеет полный обзор гортани, но может при необходимости заглянуть под голосовые складки и выяснить, что творится там.
Лобный рефлектор Симановского
Оценить подвижность голосовых складок как в первом, так и во втором случае лору помогает просьба пациенту произнести звук «и». В этот момент голосовые складки должны смыкаться. При наличии проблем какая-то будет отставать либо вообще не двигаться. Вот тут-то мы ее и подловим.
Эндоскопическая картина гортани
Существует еще один хитрый метод диагностики – видеоэндостробоскопия, осмотр гортани в мерцающем свете[24]. В рот пациента помещают эндоскоп, оснащенный стробоскопом. Пока пациент произносит звуки, ведется видеозапись. Затем движения голосовых складок оцениваются в замедленном воспроизведении. Стробоскопия позволяет детально оценить весь цикл голосообразования. Штука, безусловно, полезная, но узкоспециализированная и дорогая. Как вы понимаете, говорить об ее распространенности на территории Необъятной не имеет смысла.
И наконец, компьютерная томография. Нельзя сказать, что она идеально визуализирует гортань, но идентифицировать в окружающих тканях какую-нибудь патологию или новообразование с ее помощью можно. А если подкрепить КТ контрастом (препарат, светящийся под действием радиации), вполне реально диагностировать крайне опасные состояния.
Заболевания
Острый ларингит
Вирусная хвороба. Проявляется внезапной осиплостью голоса. Может сопровождаться другими симптомами ОРВИ: насморком, кашлем, болью в горле.
Острый ларингит
Лечится так же, как и любая другая вирусная инфекция, – никак. Пьем водичку и бережем голосовые складки. А значит, не кричим и не шепчем. Именно. Шепот вызывает выраженное напряжение голосовых складок, что может усугублять отек и оттягивать момент вожделенного выздоровления.
Ложный круп
Более серьезный вариант острого ларингита, распространенный среди детей. У этих товарищей в подскладочном пространстве куча всякой рыхлой клетчатки, которая чрезмерно реагирует на воспаление выраженным отеком, перекрывающим голосовую щель.
Проявляется ложный круп шумным дыханием, одышкой, лающим кашлем, вплоть до жизнеугрожающего состояния.
Подходы к лечению сильно разнятся. На постсоветском пространстве принято ингалировать гормонами (будесонидом). Скорая помощь может ввести гормоны (преднизолон или дексаметазон) внутримышечно.
Цитадель зла, больше известная как Соединенные Штаты Америки, рекомендует введение гормонов в первую очередь. Еще и в суспензиях эти гормоны продают. Вот поэтому у них такие слабые дети, не познавшие истинного упоения страданием через внутримышечную инъекцию. Если гормоны не помогают, рекомендуют провести ингаляцию. Но с адреналином. Страны Содружества наций также поддерживают ингаляции с адреналином и гормонами при неэффективности системных препаратов (тех, что вводятся перорально или внутримышечно). Все они сходятся во мнении, что при ложном крупе бесполезны антигистаминные препараты, увлажнение воздуха и нахождение в теплом помещении.
Немедикаментозная терапия в этом случае направлена на создание максимально комфортных условий для ребенка и минимизации его стресса. Так как психоэмоциональное состояние пациента прямо коррелирует со степенью стеноза (сужения) гортани. Все иноязычные источники в один голос вопят: «Сохраняйте спокойствие!» Как бы это банально и невыполнимо ни звучало. Чем спокойнее вы, тем спокойнее ребенок и тем проще ему пережить ситуацию. Возьмите себя за выступающие места. Предаться истерике и самобичеванию сможете позже, когда приступ закончится.
Хронический ларингит
Возвращаемся в раздел про хронический фарингит и копируем инфу. Непонятный комплекс изменений гортани, который вызывает самую разнообразную симптоматику, чаще всего связанную с изменением голоса и кашлем. Провоцируется какими-либо воздействиями извне, проблемами с желудочно-кишечным трактом (ГЭРБ), курением, голосовыми нагрузками. Как правило, лечение хронического ларингита подразумевает избавление от повреждающего фактора и не требует каких-либо воздействий на саму гортань.
Исключением является возникновение «узелков». Это доброкачественные новообразования на голосовых складках, формирующиеся в зоне их соприкосновения. Такие уплотнения еще называют певческими или вокальными. Они уже никуда не денутся без хирургического удаления.
Прямая опорная ларингоскопия
Операция быстрая и простая, но требует наркоза. Спящему пациенту в горло вводится металлическая труба, с помощью которой визуализируются голосовые структуры (прямая опорная ларингоскопия). Далее новообразования удаляются длинными щипцами и отправляются на гистологическое исследование. Теоретически пациент может идти домой сразу после операции. Голосовая функция восстанавливается буквально «на столе».
Таким же образом обходятся с папилломами, полипами и прочими доброкачественными новообразованиями голосовых складок, не имеющими склонности к пожиранию всего человеческого организма.
Папилломатоз гортани
Вообще, ПАПИЛЛОМАТОЗ ГОРТАНИ довольно серьезная проблема, порой даже доводящая до трахеостомии (создание искусственного отверстия в трахее). Вызывается, как ясно из названия, вирусом папилломы человека. Новообразования на голосовых складках могут быть единичными, а могут заполонить всю гортань, вызывая стойкое нарушение голоса или дыхания. Это уже опасное состояние, способное закончиться СТЕНОЗОМ ГОРТАНИ. Лечения от папилломавируса, к сожалению, не существует. Помочь может исключительно вакцинация. Или, если заболевание уже получило развитие, хирургия.
Папилломатоз гортани
Острый эпиглоттит
Вот тут все плохо. Острый эпиглоттит предпочитает поражать детские организмы. Вызывается в большинстве случаев гемофильной палочкой, атакующей надгортанный хрящ и близлежащие ткани и структуры. Надгортанник воспаляется, из-за чего его корежит, раздувает, выворачивает. Так на пути воздушной струи возникает механическая преграда, просвет гортани сужается. Все это приводит к жуткой боли, интоксикации, высокой температуре и, что самое опасное, выраженному затруднению дыхания, вплоть до интубации (введение трубки в трахею) или трахеостомии.
Острый эпиглоттит (раздутая фасолина – надгортанник)
Лечится бактериальная инфекция, естественно, антибиотиками. Нередко в реанимационном отделении.
У взрослых острый эпиглоттит может проявляться абсцессом надгортанника – гнойником на хряще, который, помимо антибиотикотерапии, требует вскрытия специальным ножом. Поверьте, выглядит так же жутко, как и звучит.
В наше неспокойное время такая патология встречается довольно редко. А все почему? Спасибо вакцинации. Пентаксим и инфанрикс творят чудеса.
Парез или паралич голосовых складок
Ограничение двигательной функции (парез) либо полная ее утрата (паралич) одной или обеих голосовых складок. Причин много. Когда задеты периферические нервы, а не сам мозг, говорят о периферическом параличе; когда под раздачу попадает главный обитатель черепной коробки – о центральном. Периферические могут развиваться из-за врачебных манипуляций (пересечение возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе), системных заболеваний нервной ткани, опухолей, травм или вовсе иметь неизвестную этиологию[25]. Центральный паралич возникает вследствие заболеваний, затрагивающих головной мозг: опухолей, инсультов и прочих радостей жизни.
Тяжесть симптоматики зависит от того, в каком положении застряли голосовые складки. Если одна или обе плохо двигаются, но не дотягиваются до центральной линии голосовой полости, имеем проблемы только с фонацией (сипим, хрипим, негодуем). Если же они застыли в центральной позиции или близкой к ней, получаем нарушение дыхания – стеноз гортани.
Паралич гортани
Стеноз гортани
Это сужение просвета гортани (и/или трахеи), вызванное какой-либо патологией: воспалением, опухолью, физическими повреждениями, посттравматическими или послеоперационными изменениями в тканях. У гортани есть пренеприятнейшее свойство: на любые травмы, в том числе обусловленные хирургическим вмешательством или длительной интубацией, она отвечает агрессивным рубцовым процессом, способным нарушать ее анатомию, а следовательно, ограничивать функциональные возможности.
Стеноз может быть острым (развившимся внезапно, за короткое время) и хроническим (развивающимся постепенно). Различают четыре стадии стеноза.
1. Компенсация.
2. Субкомпенсация.
3. Декомпенсация.
4. Асфиксия.
На первых двух организм худо-бедно, но справляется со снабжением себя кислородом при помощи компенсаторных механизмов: углубления дыхательных движений и увеличения их частоты, включения в дыхание вспомогательных мышц (раздувание крыльев носа, втяжение над– и подключичных ямок, межреберных промежутков) и прочей экстренной истеричной деятельности. На стадии декомпенсации тело начинает бить тревогу и в первую очередь пытается сохранить главные свои органы – головной мозг, сердце и легкие. Второстепенные, периферийные органы и ткани «выключаются» из циркуляции крови – у человека холодеют конечности, бледнеет кожа, лицо приобретает синюшный оттенок, выступает ледяной пот. Это называется централизацией кровообращения. В этот момент следует действовать радикально и сурово – проводить ТРАХЕОСТОМИЮ.
В трахее, ниже уровня перекрытия дыхания, создается отверстие (стома). Его проделывают либо выше, либо ниже перешейка щитовидной железы. Можно и сквозь перешеек, но это в исключительных случаях – слишком много крови. Первым делом рассекаем кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Далее, раздвинув пальцем мышцы, обнажаем хрящи трахеи, разрезаем их и в получившееся отверстие вставляем трахеостомическую трубочку. Можно выдохнуть. А пациенту вдохнуть. Трубка эта может стоять сколь угодно долго, пока мы не разберемся с причиной стеноза. Или остаться у пациента навсегда, если причину стеноза устранить не получится.
Трахеостомия
При парезе голосовых складок, приводящем к стенозу I–II степени, существует более щадящая операция под названием «хордопексия», или «латерализация голосовой складки». Суть ее состоит в том, чтобы подтянуть голосовую складку к боковой стенке гортани и таким образом расширить голосовую щель. Можно проводить как с одной стороны, так и с двух. На шее делается маленький надрез в проекции голосовой складки. Устанавливается ларингоскоп, чтобы визуализировать гортань. Над и под голосовой складкой вкалываются инъекционные иглы крупного диаметра. Через полость нижней иглы проводится нитка из интактного материала (такого, на который организм не будет реагировать). Показавшийся конец нити мы захватывается щипцами, вдеваем просвет верхней иглы и ловим снаружи. Вуаля! Получилась петелька. Затягиваем ее, завязываем узелок и зашиваем рану. Голосовую функцию, разумеется, такая процедура не восстановит, но дышать пациенту станет гораздо легче.