Об анатомии плечевого сустава мы поговорим позже, потому что она интересует не всех – пациентов больше волнует причина потери его функции. А в этом вопросе людей, страдающих от болей в плече, могут ждать сюрпризы, так как версий того, почему они возникают, существует великое множество, и одна страшнее другой. Если не касаться прямой травмы плеча (об этом поговорим в главе «Спортивная травма плеча»), то самым модным объяснением болей и ограничения подвижности в плече является остеохондроз шейного отдела позвоночника, а если точнее – грыжи МПД, которые якобы ущемляют корешки спинномозговых нервов, выходящих из области 5–6 шейных позвонков. Невропатологи убеждены, что в связи с этим возникает нарушение трофики мышц плечелопаточной области, которые постепенно атрофируются, нарушая подвижность плечевого сустава.
Такое краткое объяснение проблемы на доступном языке звучит красиво, но как оно далеко от истины! Дело в том, что сам по себе остеохондроз позвоночника с грыжами, протрузиями и секвестрами межпозвонковых дисков – это, по сути, старение позвоночника (так писал известный в узких кругах невропатолог и рентгенолог П. Л. Жарков), то есть это такой же синдром, как поседение волос, появление морщин и снижение зрения. Как показало расследование П. Л. Жаркова, эти самые грыжи МПД в различных проявлениях никоим образом не могут «ущемить» ни корешки спинно-мозговых нервов, которые находятся внутри спинно-мозгового канала, ни сам спинно-мозговой нерв не могут по одной простой причине: они находятся в разных плоскостях. Этого не происходит даже в случае выпадения всего диска. Хочется отметить, что диски не выпадают и не смещаются – это хрящи, а не мячи. Они медленно, в течение нескольких лет, разрушаются под действием дистрофии (отсутствия питания межпозвонковых дисков околопозвоночными мышцами) и рассыпаются. То есть сама грыжа МПД – это «мертвая ткань», уже даже не хрящ, и никаких спинно-мозговых нервов она «ущемить» не может.
При полном обследовании на МРТ часто можно обнаружить, что у взрослых людей без видимой травмы плечелопаточный периартрит плеча сочетается с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, который при желании можно найти у всех людей после 30 лет. При этом лечение ПЛП обезболивающими или противовоспалительными препаратами, а также физиотерапией и мазями чаще всего оказывается безрезультативным. В результате врачи во всем винят грыжу МПД и предлагают операцию по ее устранению. Средняя стоимость подобной операции составляет около 250 000 тысяч рублей – именно этим обстоятельством и объясняется «необходимость» такого подхода к лечению ПЛП. Но что же будет с пациентом после операции? И опять рекомендации врачей: ортопедический воротник, ограничение работы рукой, те же НПВП. И тогда до анталгической контрактуры, то есть ограничения подвижности плечевого сустава, будет рукой подать, и тому виной – та же иммобилизация (шина) и рубцово-воспалительные процессы.
А между тем надо понимать, что повреждение (ущемление) нерва проявляется прежде всего нарушением чувствительности в широких пределах или определенных зонах и снижением силы в пальцах рук. Так, при остеохондрозе шейного отдела позвоночника легко разорвать кольцо сомкнутых 1-го и 2-го пальцев руки, а при истинном ПЛП трудно! Этот же диагностический симптом (я привожу общедоступный пример) необходимо дифференцировать и при поражении шейного сплетения и его ветвей, плечевого сплетения с его ветвями, а также при различных туннельных синдромах, в которых на поверхность выходят прежде всего различные нарушения чувствительности (онемение, парастезия, гипостезия, боли, слабость). Именно слабость и нарушение чувствительности отличают ПЛП от нарушения иннервации. При ПЛП сила и чувствительность в руках сохраняются, но нарушается подвижность, а на первый план выходит боль – резкая, острая, до потери сознания. Это отличает плечелопаточный периартрит от грыжи и ряда других заболеваний со сходной симптоматикой.
При нарушении подвижности плеча всегда необходимо проводить дифференциальную диагностику с такими системными заболеваниями, как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, подагра (по анализу крови – например, СОЭ). Есть и еще одна большая группа заболеваний нервной системы, приводящих к нарушению функций плеча, – это различные параличи (Дэшена-Эрба, синдром Наффунгера – передней лестничной мышцы). Но параличи – это другая тема! Мы говорим о достаточно банальном, но широко распространенном повреждении плеча – плечелопаточном периартрите, при котором и паралича нет, и чувствительность в кистях сохранена, и сила тоже есть, но руку поднимать больно! А при синдроме «замороженного плеча» к тому же невозможно отрывать руку от тела более чем на 30 градусов. И причина здесь – в мышцах и сухожилиях плечелопаточной зоны.
Лечится ПЛП только правильными упражнениями, так как плечевой сустав – мышечный! Невропатологи не изучают мышцы и их функции, а на МРТ мышц не видно, поэтому вылечить боли в плече и руке эти врачи не могут. Зато невропатологи пишут в своих учебниках о том, что мышцы, видите ли, всего лишь передвигают мозг по планете!
Так что же мы будем делать – лечить плечо или оперировать грыжу? Выбираем первый вариант, но для этого все же придется обратиться к расшифровке некоторых медицинских терминов, которые упоминаются очень часто, но при этом, как показывает практика, их смысл мало понимают даже сами врачи. Впрочем, многим из них так даже удобнее. А я для лечения плеча предлагаю более сложный и трудный, но зато надежный путь, который в конце концов доставит пациенту удовольствие сначала физическое – от снятия боли, а потом и психологическое – от преодоления собственной слабости и лени. Еще бы: что может быть лучше, чем научиться отжиматься, откорректировать фигуру и перестать хандрить? Вот вам и лекарство от депрессии!
Итак, почему я говорю о кинезитерапии как о доминирующем подходе к лечению ПЛП? Дело в том, что в клинической практике превалирует стереотип, что лечить это заболевание нужно купированием болевого синдрома. Общепринятое жонглирование медицинской терминологией запутало рассмотрение метаболических изменений, возникающих в мягких околосуставных тканях при их поражении: дистрофии, дегенерации, воспаления.
Прежде всего я хочу рассмотреть воспаление как понятие. Давайте оттолкнемся в своих рассуждениях от общепринятой фразы, описывающей заболевания опорно-двигательного аппарата (ОДА) и касающейся и плечелопаточного периартрита: «Первичное поражение сухожильно-связочного аппарата имеет в своей основе дегенеративно-дистрофический процесс с последующим развитием реактивного воспаления».
Если расшифровать эту фразу, то получается, что сначала мягкие ткани разрушаются (т. е. происходит их дегенерация) в результате нарушения питания (дистрофии), а затем воспаляются, да еще реактивно (т. е. при постоянной острой боли). Но на практике это выглядит иначе: боли есть, но чаще всего ночные. Почему же большинство специалистов воспалению отводят всего лишь завершающую форму изменений при болях в плече? Так ли это? И далее, цитируя некоторые источники, описывающие воспаление, пояснения звучат так: «… наиболее часто дегенеративные и воспитательные процессы в области мягких тканей ОДА возникают в результате физической нагрузки или повторной микротравматизации». Возникает естественный вопрос: что такое физическая нагрузка, если микротравмы, по мнению цитируемых авторов, возникают при профессиональной и бытовой деятельности? И как измерить эту самую физическую нагрузку?
Если принять, что воспаление – это генерализованная реакция ткани на нагрузки, превышающие нормы адаптации (т. е. носящие патологический характер), то станет очевидно, что понятие «нагрузка» подразумевает не воздействие на ткани какого-то количества килограммов силы – «нагрузка» есть любое воздействие на ткани, превышающее нормы адаптации ткани и возможность вызывания компенсаторной реакции в целях предотвращения дисфункции клетки (ткани). Если нагрузка соответствует норме адаптации клетки, т. е. способствует индукции компенсаторной реакции ткани, то такое воздействие физиологично и оправданно. Но если нагрузка превышает уровень адаптивно-компенсаторных возможностей ткани, то в ткани развивается патологический процесс (дегенерация), т. е. «полом» структурного элемента (по выражению И. П. Павлова), и подобное воздействие нефизиологично и неоправданно. В этом случае ткань вынуждена адаптироваться к «полому», осуществляя патологическую компенсацию. В этом случае патология зачастую может локализоваться, не нарушая всех функций органа.
Отсюда следует, что запреты на нагрузку, которые исходят от врачей, не знакомых с кинезитерапией, неоправданны: они показывают неосведомленность такого специалиста о воздействии нагрузок на хронические процессы в организме. Если в результате программы, составленной грамотным кинезитерапевтом, включается физическое воздействие адаптивно-компенсаторного уровня и наблюдается общее и локальное улучшение утраченных функций того или иного органа или ткани, то такая нагрузка является физиологичной независимо от того, в каком количестве килограммов она выражается. В данном случае речь идет о воздействии, вызывающем адаптацию, компенсацию и восстановление функций. Важно знать, что процесс регенерации околосуставных структур является длительным и требует целого комплекса реабилитационных мероприятий, поэтому и пациенту, и врачу необходимо набраться терпения. Если же нагрузка ведет к «полому» структурных элементов с отключением компенсаторных возможностей, то происходит усугубление хронических воспалительных изменений и патологических процессов в тканях. В этом случае компенсация также имеет место, но оставляет после себя рубцы и спайки.
С современной точки зрения воспаление является патологическим процессом, в котором сочетаются элементы как повреждения, так и защиты. То есть воспаление – это приспособительно-защитная реакция, главной задачей которой является сохранение целостного организма.