и лечении или реабилитации болезненных состояний, в частности в плече, не используются ни обезболивающие средства типа НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), ни тем более операции: основным лечебным средством кинезитерапии является специальная система упражнений, которые выполняются как на лечебном тренажере Бубновского (МТБ 1–4), так и с использованием тренажеров силового ряда узколокального и локального действия.
Что же надо знать об этом суставе?
1. Плечевой сустав – самый мобильный из всех суставов человеческого тела. Его часто называют шаровидным суставом, хотя головка плеча не является истинным шаром, так как ее вертикальный диаметр на 3–4 мм больше переднезаднего диаметра.
2. Плечевой сустав нельзя назвать полноценным и похожим на другие крупные суставы туловища человека, так как суставная впадина значительно меньше, чем головка плеча, и только благодаря суставной губе (так называется фиброзно-хрящевое кольцо, прикрепляющееся к краю суставной впадины), которая незначительно расширяет и углубляет суставную впадину, сочленяющиеся поверхности (головка + суставная впадина) становятся более конгруэнтными (т. е. скользящими друг по другу). По этой причине плечевой сустав достаточно легко повреждается, и вся его «жизнь» зависит от мышц, их сухожилий и связок, которые фиксируют этот сустав к туловищу и способствуют его движениям.
3. Учитывая такие особенности анатомического строения, следует понимать, что плечевой пояс – это не один, а пять суставов, которые составляют многосуставной комплекс плечевого пояса и которые можно объединить в две группы:
Первая группа включает два сустава:
• Плечевой, или лопаточно-плечевой, который является истинно анатомическим суставом. Это самый важный сустав в данной группе.
• Поддельтовидный, или «второй плечевой сустав». Это псевдосустав – физиологический, состоящий из двух скользящих друг по другу поверхностей. Он механически связан с плечевым суставом, и любое движение в плечевом суставе вызывает движение поддельтовидного сустава.
Вторая группа включает три сустава:
• Лопаточно-грудной сустав тоже является псевдосуставом. Он самый важный в данной группе, хотя и не может функционировать без двух других суставов, механически связанных с ним.
• Акромиально-ключичный сустав, являющийся истинным суставом, расположен у акромиального конца ключицы.
• Грудино-ключичный сустав тоже истинный сустав, он расположен у стернального конца ключицы.
На практике обе эти группы суставов работают одновременно с разной степенью участия, в зависимости от типа совершаемого движения.
Плечевой сустав обладает тремя степенями свободы, что позволяет верхней конечности совершать движения в трех плоскостях в пространстве и по отношению к трем основным осям – поперечной, переднезадней и вертикальной (т. е. выполнять сгибание, разгибание, приведение, отведение).
По отношению к продольной оси осуществляется наружная и внутренняя ротация плеча и всей верхней конечности.
Связочный аппарат плечевого сустава недостаточно вынослив и не в состоянии в одиночку обеспечить такую обширную подвижность данного сустава. Поперечные мышцы (надостная, подостная, малая круглая, подлопаточная) предотвращают вывих головки плечевого сустава кверху.
Околосуставные мышцы, проходящие в поперечном направлении, действуют как активные связки и прижимают головку плечевой кости к суставной впадине.
Длинные мышцы верхней конечности и плечевого пояса (дельтовидная мышца – два пучка, трехглавая мышца плеча, ее длинная головка, сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и ее короткая головка, а также ключичные пучки большой грудной мышцы) обладают тонической активностью и препятствуют вывиху головки плеча книзу под действием переносимого в руке груза.
Таким образом, эти две группы мышц являются антагонистами и синергистами по отношению друг к другу, то есть они и противостоят друг другу, и помогают друг другу.
Анатомическое строение плечевого пояса имеет много секретов, но главным из них является то, что этот сустав, по сути, является мышечным, единственным в своем роде во всем опорно-двигательном аппарате человека, так как суставная впадина плечевого сустава носит символический характер, в отличие, например, от тазобедренного и коленного сустава. По этой причине всю нагрузку, защиту и питание сустава осуществляют мышцы и сухожилия плечевого пояса, и именно они определяют три вида движений: движения кнаружи (фото 23 а, б), вертикальные (фото 24 а, б) и круговые движения (фото 25 а, б).
К перечисленным выше мышцам плечевого пояса относятся также и мышцы верхней части туловища:
• трапециевидная мышца, состоящая из трех частей, поднимает плечевой пояс и перемещает плечевой сустав кзади, тянет лопатку книзу и кнутри. Все три пучка трапециевидной мышцы принимают незначительное участие в отведении лопатки кнутри и кзади и играют важную роль при ношении тяжестей, препятствуя провисанию руки и не позволяя лопатке отдаляться от грудной стенки (фото 26 а, б);
Фото 23 а
Фото 23 б
Фото 24 а
Фото 24 б
Фото 25 а
Фото 25 б
Фото 26 а
Фото 26 б
Фото 27 а
Фото 27 б
• ромбовидные мышцы, идущие наклонно кверху и кнутри, поднимают лопатку и поворачивают ее кнутри, прижимая нижний угол лопатки к ребрам (фото 27 а, б). При параличе ромбовидных мышц лопатка отходит от грудной стенки;
• угловая мышца (мышца, поднимающая лопатку) проявляет себя, когда мы пожимаем плечами, а также принимает участие при ношении тяжестей;
• малая грудная и подключичная мышцы опускают плечевой пояс (фото 28 а, б).
Фото 28 а
Фото 28 а
Фото 29 а
Фото 29 б
Фото 30 а
Фото 30 б
И, наконец, группа мышц-ротаторов плеча, которую называют вращающей манжетой, состоит из двух групп:
А – внутренние ротаторы (широчайшая мышца спины, большая круглая, подлопаточная и большая грудная мышцы) (фото 29 а, б);
Б – наружные ротаторы. Они более слабые по сравнению с первой группой, тем не менее они необходимы для правильного функционирования верхней конечности. К ним относятся подостная и малая круглая мышцы (фото 30 а, б). Но ротация в плечевом суставе не обеспечивает всей амплитуды ротационных движений верхней конечности – в дополнение к ней меняется направление лопатки при ее круговом движении по отношению к грудной клетке, увеличивая амплитуду ротационного движения. То есть при этом активно работают ромбовидные и трапециевидные мышцы (приведение лопатки) и передняя зубчатая и малая грудная мышцы (отведение лопатки).
Почему же длительная иммобилизация вредна плечевому суставу (за исключением переломов костей)? Ответ прозаично прост – длительная иммобилизация приводит к атрофии мышечных групп плечевого сустава и образованию сухожильных контрактур (застывание движений), от которых невозможно избавить даже хирургически, потому что любое хирургическое вмешательство несет за собой образование новых рубцов и спаек (контрактур).
Но суть проблемы обездвижения руки (плечевого сустава) при травме или болезни находится не в силе и объеме существующих мышц: в конце концов, не все хотят заниматься спортом. На самом деле проблема кроется в глубине мышц, в их содержании.
Дело в том, что именно внутри мышц проходят передние ветви нижних шейных спинномозговых нервов (С5-Тн1), которые формируют плечевое сплетение и иннервируют верхние конечности, а также артерии, вены и лимфатические сосуды, питающие костные ткани и выполняющие основную гемодинамическую функцию (кровоток) верхней части туловища и головного мозга. И все это «сообщество» нервов, кровеносных сосудов и мышц полноценно функционирует только тогда, когда осуществляется движение в плечевом суставе.
Основная задача мышц состоит в том, чтобы качать кровь, то есть гемодинамическая функция. Остановка или даже недолговременная приостановка этой работы приводит к краху иннервации конечности, краху кровообращения верхних конечностей и развитию дегенеративных изменений в костных тканях по типу артрозов и остеохондрозов и, в конце концов, развитию остеопороза (деминерализации), то есть необратимых изменений в соединительных тканях плеча. Таким образом, пояс верхних конечностей, а вместе с ним и шейный отдел позвоночника, при выключении двигательных функций плеча становится неспособным выполнять свои двигательные функции. В результате человек становится инвалидом.
Кроме иммобилизационной теории при болях в плече существует также теория туннельных невропатий и плексопатий. В данном случае считается, что поражение стволов нервов или сплетений возникает в результате компрессии и ишемии в анатомических сужениях (каналах), образованных костями, мышцами и сухожилиями. И если в спорте, например в боксе, травма мышц и сухожилий (удары, толчки, рывки) является обычным явлением, то как быть с людьми бытовых профессий (программистами, музыкантами, ювелирами, работниками конвейерных линий и т. д.), у которых прямых травм нет, но руки внезапно перестают работать? Компрессия (сдавление) и ишемия (нарушение транспорта питательных веществ) нервно-сосудистых путей как в случае спортивной травмы в боксе или борьбе, так и в случае производственного однообразия в работе мышечного аппарата (в данном случае мы не рассматриваем какие-либо инфекционно-аллергические процессы типа опоясывающего лишая, онкологические поражения или внутричерепную патологию) должны лечиться не лекарственными препаратами (НПВС) и не иммобилизацией мышц, а движением, то есть кинезитерапией, которая способна создать обратную биологическую связь и новый динамический стереотип, то есть восстановить связь от периферии к центру, так как эфферентная иннервация (от центра к периферии) по разным причинам оказалась временно нарушенной.