Я объяснил пациентке план действий, рассказал о том, что подозреваю перелом нескольких ребер, что ей необходимо выполнить репозицию[11] скуловой кости. Остеосинтез проводить я не умел, да и по снимкам смещение было не сильным, не требующим вмешательства под наркозом. Поэтому в разговоре речь шла о вправлении отломков крючком под местной анестезией. Первым делом я предложил ей госпитализироваться и сделать рентгенографию органов грудной клетки для подтверждения или исключения перелома ребер. От предложенной госпитализации и лечения перелома скуловой кости девушка отказалась, как и от дальнейшего обследования. Отказалась от медицинской помощи, несмотря на уговоры, которые от меня редко услышишь. Она объяснила это тем, что вся семья материально зависит от нее. Муж часто пьет, и, соответственно, работать ему некогда, поэтому ей приходится совмещать две работы, чтобы хоть как-то прокормить семью. Перед уходом из отделения она еще раз попросила меня, чтобы в истории болезни я не указывал правду, а написал, что травма получена при падении.
– Доктор, поймите, я не хочу, чтобы у мужа были проблемы. Он хороший человек, просто пьет много.
Я пожелал здоровья пациентке, отдал выписку, в которой были рекомендации, и попрощался.
Глава 7Одна на пятерых
Рано или поздно оно обязательно приходит. Понимание собственной ничтожности, беспомощности и недостаточной компетентности в своей профессии. Я считаю, что именно это отличает хорошего врача от плохого. Плохой уверен во всем, не подвергает сомнению свои решения, считает, что всегда прав, а окружающие – дураки. Признаюсь, среди моих коллег, стоматологов-хирургов, таких довольно много. Их профессиональные знания, умения и навыки ограничены базовым набором, полученным в интернатуре пять, десять или двадцать лет тому назад. Они свято верят, что дальше, за пределами их знаний, – космос, который постигать ни к чему, поэтому с легкостью подгоняют любые непонятные симптомы под известные диагнозы. Они ходят в дорогих медицинских костюмах, носят дорогие часы на руке, но жалеют тратить деньги на собственное обучение и совершенствование. Удалить зуб, «закрутить» имплантат в челюсть – этим они прекрасно владеют и этим же ограничивают поле своей деятельности.
Я же все чаще стал сомневаться в своих способностях. Чем дольше работал и углублялся в челюстно-лицевую хирургию, тем больше ощущал беспомощность перед сложными клиническими ситуациями. Я неоднократно просил главного врача отправить меня на специализацию, которая бы повысила мои навыки. Но это было невозможно: на работе меня некому было заменить, и я продолжал, что называется, вариться в этом котле.
Но сложный случай появляется не только тогда, когда ты к нему готов. И вот вскоре ко мне поступила женщина с непростой клинической ситуацией. Назовем ее Вера. За три месяца до описываемых событий Вере исполнилось пятьдесят два года, и в тот же день произошла трагедия. Она была избита компанией мужчин и последние три месяца лечилась в районной больнице поселка городского типа, где и жила. А после выписки ей дали направление в больницу Минусинска, где ей должны были устранить посттравматическую деформацию костей лица. Еще в начале общения с пациенткой я обратил внимание на ее правый глаз: он был ниже зрачковой оси и казался впалым, вдавленным в глубь черепа. А выслушав жалобы, понял, что ее беспокоит не только эстетическая проблема, но и диплопия[12]. И мне стало стыдно от своей беспомощности перед ее заболеванием, поскольку я осознавал, что операции такой сложности мне не по зубам. Но как объяснить это пациентке? Взяв выписку из истории болезни и имеющиеся рентгеновские снимки, я удалился в ординаторскую, а Вере велел ждать меня на скамье возле перевязочного кабинета. Нужно было выиграть время, чтобы подумать и вернуться с каким-то планом действий, которого при первом общении у меня не возникло.
Оставшись наедине с документами пациентки, я принялся рассматривать рентгеновские снимки. На самом большом была изображена грудная клетка: было видно несколько сломанных ребер. Я не вдавался в подробности, сколько и каких конкретно, поскольку на тот момент считал, что мне, как стоматологу-хирургу, для лечения пациентки сопутствующие диагнозы не так важны, если в данный момент они не угрожают жизни. Отбросив снимок грудной клетки и перебрав несколько других, я все же нашел рентгенограмму костей черепа и принялся рассматривать ее на фоне окна (негатоскоп[13] в нашей больнице был редкостью и имелся только в травматологическом отделении). Снимки оказались неудовлетворительного качества, да и травмы такого рода в принципе тяжело на них оценить. Вот и решение: «Отправлю на компьютерную томографию костей лицевого скелета и выиграю для себя немного времени, чтобы проконсультироваться с коллегами из Красноярска».
Отложив рентгеновские снимки в сторону, я взял в руки выписку и принялся читать. Дойдя до второго абзаца, где обычно пишут анамнез заболевания, и дочитав до части эпикриза[14] с диагнозом, я откровенно растерялся. Почему-то о нем пациентка «забыла» мне рассказать. При этом он едва умещался в восемь строк и выглядел следующим образом: «Сочетанная травма головы, грудной клетки. Открытая черепно-мозговая травма. Открытый оскольчатый перелом правой височной кости. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Ушибленные раны головы. Оскольчатый перелом правой скуловой кости. Перелом стенок правой гайморовой пазухи, правой орбиты. Перелом верхней челюсти справа. Двухсторонний перелом нижней челюсти: слева по телу, справа по суставному отростку со смещением. Перелом костей носа со смещением. Перелом 3, 4, 5-го ребер справа. Оскольчатый перелом 2, 3, 4, 5, 6, 7-го ребер слева, ушиб левого легкого. Гемопневмоторакс[15] слева. Закрытый перелом остистых отростков 3, 4, 5-го грудных позвонков без смещения. Разрыв задней стенки влагалища, малой половой губы слева. Разрыв матки. Перитонит. Травматический шок».
ОЧЕВИДНО, ЖЕНЩИНУ БИЛИ ПО ВСЕМ ЧАСТЯМ ТЕЛА, КОТОРЫЕ ТОЛЬКО ЕСТЬ, НО ПЕРЕД ЭТИМ ИЛИ ПОСЛЕ ДОЛГО НАСИЛОВАЛИ, ВПЛОТЬ ДО РАЗРЫВОВ СТЕНОК ВЛАГАЛИЩА И ПОВРЕЖДЕНИЯ МАТКИ.
Усадив Веру в стоматологическое кресло перевязочного кабинета, я стал осматривать ее лицо. Чтобы понимать всю ситуацию, мне нужно было узнать подробнее, как и почему она получила такие травмы. Наводящими вопросами я очень аккуратно попытался подвести пациентку к рассказу о ее дне рождения.
– В выписке написано, что вас избили пятеро ранее известных, – начал я.
– Да, но не совсем так. Я знала только троих, – ответила спокойным и уверенным голосом Вера.
– А еще там написано, что вас изнасиловали.
Пациентка ничего не ответила.
Подождав немного, но так и не услышав от нее ни слова, я продолжил:
– Мне нужно знать обстоятельства получения травмы. Если вы не будете отвечать на мои вопросы, я не смогу помочь, – сказал я в надежде, что она все же расскажет, что произошло.
Пациентка продолжала молчать, уставившись в пустоту. Подождав еще немного, я объяснил, что необходимо выполнить дополнительное обследование на компьютерном томографе, которое позволит оценить наличие и степень смещения лицевых костей. По пути из перевязочного кабинета до ординаторской у нас с Верой все-таки завязался разговор. Она вдруг пошла на контакт и начала мне рассказывать о том, как плохо живет, о низкой зарплате доярки, которую постоянно задерживают. А когда мы зашли в ординаторскую, Вера, оглядевшись по сторонам, убедилась, что больше никого в комнате нет, и поведала о своей нелегкой судьбе, усевшись на диван.
Познакомилась она два года назад с мужчиной, который был порядком моложе ее. Отношения развивались бурно, и уже после нескольких свиданий кавалер переехал жить к Вере, а позже выяснилось, что мужчина недавно освободился после отсидки тюремного срока. Но Вера была так сильно влюблена, что прошлое мужчины ее не беспокоило. Со временем нежность с его стороны сменилась агрессией. Он стал злоупотреблять алкоголем. Тогда уже проявились странные, как заметила сама Вера, наклонности: в занятиях сексом появились различные овощи, а затем огурцы с морковкой быстро сменились на более твердые и угловатые предметы.
– Чем сильнее предмет причинял мне боль, тем чаще и глубже он его пихал, – рассказывала Вера. – Ему нравилось делать мне больно, его глаза загорались от моих криков. Я же не хотела его потерять и терпела. К нам в гости все чаще стали приходить его друзья, которые больше походили на наркоманов: худые, высушенные, с татуировками на пальцах и плечах. Каждый раз они напивались до беспамятства. Мне, конечно, это не нравилось, и однажды я решила ему все высказать, но в ответ он меня побил. И после того раза стал избивать часто и без повода. Я хотела выгнать его из дома, но боялась – боялась снова быть избитой. Жили мы на мою маленькую зарплату, он не работал, все время говорил: «Куда я, “сидячий”, устроюсь?» Свой день рождения я отмечать вообще не хотела: и так в долгах была, зарплату задерживали вот уже два месяца. А он пригласил мужиков, друзей своих, сказал, что у меня день рождения. Сидели, выпивали они, я пошла спать, так как рано вставать утром: в пять часов идти доить коров надо. Легла в спальне, а через несколько минут пришел он с другом, оба пьяные. Сказал, что сейчас втроем займемся сексом. Я перепугалась, поняла, что он не шутит. Сначала со мной занялся сексом он, после на меня залез его пьяный друг. Пока этот друг меня «пользовал», он приревновал, стал называть меня шлюхой и бить по лицу. Я пыталась закрываться от ударов руками, но его друг находился на мне и, схватив мои руки, убрал их в стороны. Позже он привел троих остальных и предложил меня изнасиловать. Я встала с кровати и побежала к выходу, но получила удар в лицо от своего мужчины, после чего упала. Он принялся меня бить ногами, кто-то стал ему помогать. Я укрыла голову руками: по ней было больнее всего. В какой-то момент потеряла сознание. Когда очнулась, на мне был уже другой его друг. Он насиловал меня прямо на полу, а остальные выпивали рядом. У меня не было сил сопротивляться, голова раскалывалась от боли, в глазах все двоилось, воздуха не хватало, и было больно вдыхать по