1.2. Джованни Баттиста Морганьи. Титульный лист и фронтиспис трактата Морганьи «О положениях и причинах болезней»
При туберкулезе патологоанатомический подход ограничивался диагностикой и выявлением признаков болезни, но он не объяснял причины этих патологических проявлений. Постепенно врачи-исследователи разработали новые методологии и инструменты для изучения процесса болезни не только в мертвом, но и в живом организме. Открытие явления перкуссии и разработка стетоскопа помогли расширить познания о туберкулезе и помочь в его диагностике48. Когда в 1816 году Теофиль Гиацинт Лаэннек создал стетоскоп, он создал предмет, который стал основным инструментом нового анатомического подхода к медицине. (См. во вклейке ил. 4.) Открыв живое тело для «рассечения» с помощью звука, стетоскоп предоставил новое средство для исследования больного человека; теперь патологию можно было диагностировать как на мертвых, так и на живых пациентах49. Стетоскоп и сопутствующая методология значительно изменили подход к респираторным заболеваниям, и Лаэннек применил свое новое оружие против чахотки легких. В «Трактате о заболеваниях грудной клетки и опосредованной аускультации» (опубликованном на французском языке в 1819 году и переведенном на английский язык к 1821 году) четко описано клиническое течение туберкулеза50. В работе Лаэннек не только определил руководящие принципы для диагностики чахотки, но также утверждал, что туберкул был признаком одного отдельного заболевания, вне зависимости от того, находилось ли оно в легких или где-либо еще в организме, например в печени или кишечнике. Лаэннек предложил единую теорию чахотки, которая стала общепринятой точкой зрения до открытия туберкулезной палочки в 1882 году51. В 1843 году доктор Джон Гастингс воздал должное вкладу Лаэннека, заявив:
Хотя до Лаэннека уже существовали самые разнообразные работы о чахотке легких, его великие открытия, сделанные с помощью аускультации, пролили на туберкулез новый свет и начали новую эпоху в его истории <.. > Но, как это ни удивительно, наши возможности лечения, по-видимому, сократились пропорционально тому, как возросло наше знание об определении природы чахотки; ни в один период своей истории она не была настолько фатальной, как со времени открытия стетоскопа52.
Обоснование предположениям Лаэннека дал его современник, французский патологоанатом Гаспар Лоран Бэйль. В работе «Исследования туберкулеза легких» (1810) он также утверждал, что туберкулез является точно определимым и специфическим состоянием, а не каким-то широко распространенным генерализованным расстройством истощения, возникающим в результате некоего предшествующего недуга. Кроме того, он утверждал, что туберкулы появлялись прежде, чем обнаруживались какие-либо внешние симптомы. Бэйль настаивал на том, что наиболее видимые и узнаваемые симптомы туберкулеза указывают на позднюю стадию развития заболевания и что отсутствие видимых или характерных симптомов никоим образом не указывает на его отсутствие53. В своем исследовании Бэйль представил анализ наиболее частых патологических проявлений туберкулеза и систематические наблюдения за органическими изменениями, происходящими в ходе развития болезни, выполнив более девятисот вскрытий и сопоставив результаты с собственной врачебной практикой. Благодаря сравнению патологических и клинических результатов он смог прийти к заключению, что источником других патологических изменений при чахотке был маленький туберкул. Врач заявил, что дальнейшие осложнения, наблюдаемые у больных туберкулезом, в том числе в кишечнике, гортани и лимфатических узлах, являются следствием чахотки, а не отдельными заболеваниями54.
В трактате «Патологическая анатомия» (1838) шотландский профессор сэр Роберт Карсвелл обобщил и дал оценку многочисленным описаниям туберкула, предоставленным такими патологоанатомами, как Лаэннек, Бэйль и Габриэль Андраль, а также оценил кажущуюся изменчивость его природы55. Карсвелл выделялся среди британских медиков, стекавшихся во Францию, чтобы изучить новые концепции патологической анатомии. Там он посещал вскрытия и знакомился с новыми медицинскими методами (такими, как аускультация стетоскопом), проводя время с Пьер-Шарлем Александром Луи и Лаэннеком56. Карсвелл, пожалуй, наиболее известен своими потрясающими иллюстрациями анатомических препаратов, которые он изучал во Франции; кроме того, по-прежнему важен его вклад в оформление патологической анатомии как отдельной медицинской дисциплины в Англии57. Роберт Карсвелл также продемонстрировал сохранявшуюся сложность в точном определении причины и течения туберкулеза. Он проводил вскрытия и выполнял цветные рисунки своих наблюдений, которые давали локализованные представления о болезни; однако его сопроводительные записки об исследуемых случаях демонстрировали более целостный подход58. Его работа «Патологическая анатомия» подняла несколько вопросов по поводу туберкулов, которые продолжали преследовать медицинское сообщество. (См. во вклейке ил. 6.) Каково было происхождение обнаруженных патологических изменений? Чем они являлись и были ли они связаны с патологическим процессом туберкулеза? Одна популярная теория представляла туберкулы как маленькие поврежденные железы, увеличенные в результате травмы, нанесенной болезнью. Другие рассматривали туберкулы как новые объекты, занесенные болезнью и растущие, как опухоли. Размышления велись в отношении всего, начиная с размера и консистенции туберкулов и заканчивая их происхождением и местоположением. Исследования природы туберкула также поднимали вопрос о точной взаимосвязи между туберкулами, обнаруженными в легких, и туберкулами в других частях тела. В 1849 году Роберт Халл утверждал: «Чахотка легких — это систематическое заболевание. Легкое может страдать отдельно или совместно с внутренними органами брюшной полости»59. Оставался вопрос: была ли связь между этими внелегочными туберкулами, наблюдаемыми, например, при золотухе, и туберкулезом легких?60 Несмотря на влияние трудов Бэйля и работы таких медиков, как Халл, большинство врачей, похоже, считали эти различные патологические симптомы следствием других, не связанных с туберкулезом заболеваний.
Пытаясь установить какой-либо порядок в этом сбивающем с толку объеме информации, врачи-исследователи преднамеренно классифицировали различные состояния по типу язвы, туберкула или полостибі. Случаи, когда туберкулы проявлялись за пределами легких, имели другое обозначение, чем чахотка, и до конца девятнадцатого века они считались отдельными, но связанными заболеваниями с их собственной этиологией и методами лечения. Когда Карсвелл утверждал, что изучение чахотки должно относиться к сфере патологической анатомии, он признавал ограниченность имеющихся знаний и обращал внимание на роль, которую играют такие факторы, как стихия и экономика, а также приобретенный или наследственный характер заболевания. Но какова была его природа? Была необходима теория, которая закрыла бы пробелы, оставленные патологоанатомическим подходом, и виновником ряда болезней, включая туберкулез, стали считать наследственность.
Распространенность и деструктивный характер легочной чахотки широко признавались, но определить ее причины, разработать методы диагностики и лечения оказалось крайне трудно. В 1808 году Джеймс Сэндерс сетовал на повсеместное невежество: Едва ли из работ можно было понять, что их авторы когда-либо пытались связать симптомы в порядке их появления и в соответствии с изменениями, которые следовали за ними в организме; и это, вероятно, является главной причиной того, что они не пришли к согласию в отношении природы заболевания, несмотря на бесконечное число тел, лишенных жизни в результате чахотки, исследованных с большим терпением и анатомической тщательностью62.
Спустя почти полвека эта неразбериха сохранялась, и в 1855 году Генри Маккормак писал: «В течение нескольких поколений фтизис оставался камнем преткновения медицины. Ни одна болезнь, возможно, не была исследована более терпеливо, но при этом ни одна из них не заводила в тупик исследователя так часто и не была оставлена на произвол эмпиризма и отчаяния»63.
ГЛАВА 2Удивительный случай чахотки: семейный вопрос
Патологическая анатомия позволила врачам продвинуться в понимании того, как туберкулез проявляется в организме; тем не менее она не помогла объяснить ни различную предрасположенность к заболеванию, ни причину появления туберкулов. Выдвигавшиеся теории разнились, и в континентальной Европе, особенно в южных странах, чахотка большей частью считалась заразной болезнью, распространяемой воздушным путем или через контакт либо с зараженным человеком, либо с материальным объектомбф. В других странах — например, в Англии — туберкулез считался результатом нарушений в строении тела, изъяном, который передавался по наследству от родителей к отпрыскам наряду с физическими характеристиками, такими как черты лица и цвет волос65. Теория об инфекционной природе туберкулеза не смогла объяснить все наблюдаемые признаки чахотки, и многие ученые-медики одновременно поддерживали представления о туберкулезе как о заразном и наследственном заболевании. Терапевты, такие как Гидеон Харви, подчеркивали связь между чахоткой и индивидуальными нарушениями, при этом центральное значение приписывая заражению. Они утверждали, что туберкулез при всей его пагубности и заразной природе <.. > может быть причислен к худшим эпидемиям, наряду с чумой, оспой и лепрой, в заразности он не уступает ни одной из них <.. > Более того, ничто не поражает здоровые легкие быстрее, чем вдыхание тлетворного выдоха из изъязвленных чахоточных легких; многие пали жертвой чахотки, всего лишь понюхав дыхание или мокроту чахоточных больных, другие — выпив из одного с ними сосуда; и, более того, надев одежду чахоточных спустя два года после того, как ее перестали носить66.
2.1. Группа молодых модных врачей. Литография Ф.-С. Дельпеша с картины Л. Буальи, 1823
Несмотря на явную склонность к теории заражения, Харви также писал, что недуг часто передается от «чахоточных родителей к их детям» и ввиду этого является «наследственным, до такой степени, что целые семьи, получив его от предков, исчезали через чахотку»(Г.