Чтобы объяснить роль неисчислимого множества возбуждающих заболевание факторов, в конце восемнадцатого и начале девятнадцатого века на первый план вышла концепция диатезиса туберкулеза. В большинстве случаев термин «диатезис» использовался для обозначения предрасположенности к заболеванию; однако он также иногда применялся для описания повреждения организма, которое стало постоянным и затем передавалось как предрасположенность. Таким образом, «диатезис» может обозначать как острую травму, которая дала начало предрасположенности, так и саму предрасположенность88. Представление о туберкулезе как наследственной болезни возникло как побочный продукт конституциональной теории болезни, так как диатезис мог наследоваться или быть приобретенным в течение жизни. В некоторых случаях, таких как подагра, диатезис сначала считался приобретенным, а затем передаваемым по наследству. В «Трактате о чахотке легких» Джон Мюррей, рассматривая роль конформации [генов] родителей в развитии наследственного заболевания, утверждал: «Что касается происхождения — потомство скрофулезных и чахоточных, диспепсических или подагрических родителей появится на свет с конституциями, восприимчивыми к тем внешним воздействиям, которые ведут к подтвержденной чахотке; только в таком значении можно утверждать, что чахотка является наследственным заболеванием; и, таким образом, Господь буквально карает „за грехи отцов до третьего и четвертого колена“»89.
Различия в конституции служили объяснением различий в показателях смертности и в развитии болезни в каждом отдельном случае. Масштабы заболеваемости и изменчивые показатели смертности от чахотки способствовали поиску «туберкулезного диатезиса» и характеристик, которые вызывали у человека врожденную уязвимость к заболеванию90. Повторные случаи проявления хронического заболевания у человека имели наследственные последствия, поскольку только повторяющиеся воздействия приводили к необратимому изменению конституционального состава тела. В 1799 году Уильям Грант утверждал, что болезнь может стать наследственной только в том случае, если в конституции пострадавшего человека произошли масштабные изменения. Точно так же в начале девятнадцатого века Горацио Пратер утверждал: «Величайшее различие между наследственными и ненаследственными заболеваниями заключается в том, что первые изменяют структуру организма глубоко и навсегда <.. > в то время как последние влияют на каждую его часть поверхностно»91. Эти утверждения иллюстрируют одну из постоянных проблем, связанную с концепцией диатезиса, или наследственной предрасположенности к туберкулезу, — определение точных обстоятельств, при которых заболевание может привести к необратимым изменениям в конституции. Обычным ответом практикующих врачей было утверждение о важности продолжительности воздействия повреждающих факторов. К девятнадцатому веку термин «диатезис» в первую очередь стал употребляться в отношении хронических, а не острых состояний, особенно таких заболеваний, которые периодически или планомерно разрушали организм жертвы, такие как астма, подагра, рак, эпилепсия, безумие и, конечно, чахотка92.
2.3. Мужчина, страдающий подагрой (изображенной в виде пляшущих синих дьяволят). Ричард Ньютон. Лондон: У. Холланд, 1795
С конца восемнадцатого и на протяжении девятнадцатого века объяснение причин хронических заболеваний наследственностью стало практически общепринятым, оно подкреплялось в медицинских трактатах, нозологии и учебниках. Например, в 1834 году Джеймс Кларк подытожил свое мнение по поводу наследственности и туберкулеза, утверждая, что наследовалась не болезнь, а конституциональная предрасположенность к ней. «То, что легочная чахотка является наследственным заболеванием, иными словами, то, что туберкулезная конституция передается от родителя к ребенку, является фактом, который нельзя оспаривать; я действительно считаю это одним из наиболее авторитетных мнений в этиологии заболевания»93. Врачи полагали, что как только хроническое заболевание укоренялось, было чрезвычайно трудно, если не невозможно, помешать наследственной передаче заболевания стать синонимом неизлечимости. Необратимая природа этих видов болезней перенесла внимание врачей на профилактику, а не на излечение, и в этих случаях надежда возлагалась на предотвращение укоренения диатезиса.
Как хроническое заболевание туберкулез рассматривали в парадигме предрасположенности и неизлечимости. Таким образом, когда в 1827 году в авторитетном медицинском журнале The Lancet в статье был поставлен вопрос: «Но можно ли излечить чахотку?» — ответ был предсказуем. «Да простит мне Господь, это вопрос, над которым человек, что провел полжизни в прозекторской, посмеется <…> ибо нет случая, который, когда процесс достиг определенной стадии, мог бы быть излечен»94. Широко было распространено мнение, что предотвратить развитие чахотки у тех, кто обладает предрасположенностью, было практически невозможно. Лучший совет, который могли предложить многие врачи-исследователи девятнадцатого века, — родиться в семье, в которой не было случаев этого недуга. Кроме того, они установили, что возникновение и характер развития туберкулеза могут зависеть от пола, этнической принадлежности, профессии, материально-бытовых условий или какой-либо комбинации этих факторов. В 1808 году в «Трактате о легочной чахотке» утверждалось:
Нет ничего абсурдного в предположении, что легкие часто могут быть настолько ослаблены по сравнению с их первозданным строением, и такая неполноценность, как мне кажется, является единственным следствием неправильной конформации, которая вызывает заболевание. Воздействия, ослабляющие организм в целом, такие как плохая пища, чрезмерная половая активность, превратности погоды, не могут предрасполагать к чахотке легких в большей степени, чем к любым другим дефектам, предрасположенность должна предшествовать их действию95.
2.4. Портрет Сент-Джона Лонга (слева) и письмо (справа) от чахоточного пациента «Думаю, это заслуживает Вашего внимания» с приложением газетной заметки для больных чахоткой с рекламой услуг Сент-Джона Лонга (1828). Письмо (от 13 февраля 1828) Джейн Сомервилл к Джеймсу Сомервиллу Фаунсу
2.5. Сент-Джон Лонг в костюме плакальщика в окружении уток с рекламными плакатами, на которых описаны его способы лечения, приведшие к смерти пациентов. «Оракул с Харли-стрит». Шарпшутер (?). Цветная гравюра. Лондон: Дж. Хамфри, 1830
Вопрос о предрасположенности осложнялся тем, что медики девятнадцатого века не надеялись на излечение пациента после того, как обнаруживался туберкулез, что привело к массовой неудовлетворенности доступными вариантами лечения. Постоянной проблемой было шарлатанство, поскольку недобросовестные люди утверждали, что могут исцелить от чахотки, в то время как отчаявшиеся жертвы, такие как мисс Кашин, часто были готовы испробовать какие угодно средства. Молодая леди, боясь, что она может заболеть чахоткой, попала на лечение к врачу-шарлатану мистеру Джону Сент-Джону Лонгу. Он произвел процедуру, которая включала в себя растирание ее спины едким веществом, в результате чего образовалась огромная рана, через которую затем произошло заражение крови, что и привело к смерти девушки в октябре 1830 года. Сент-Джон Лонг предстал перед судом и был осужден за непредумышленное убийство, тем не менее он избежал тюремного заключения и вместо этого был оштрафован на 250 фунтов стерлингов96.
Длительный и, казалось бы, невидимый инкубационный период и неясные симптомы часто приводили к неправильному диагнозу вплоть до последних стадий заболевания. К тому времени, когда болезнь становилась очевидной, этап, на котором медики полагали, что они могут повлиять на какие-либо изменения, был уже пройден. В письме с соболезнованиями отцу, который недавно потерял свою дочь из-за чахотки, автор упоминает эти трудности.
Я ничего не знал о тяжком горе, постигшем вас за день до того, как я получил ваше письмо <.. > как и не предполагал, что положение настолько серьезно. Ваши врачи потерпели неудачу, но я верю, что при расстройствах, когда легкие сильно поражены, медицинская помощь едва ли может быть полезна97.
Считалось, что якобы целебные средства и положительные исходы, как правило, были лишь случаями излечимых болезней, ошибочно диагностированными как туберкулез, а эффективное лечение объяснялось путаницей с другим, лучше поддающимся лечению заболеванием.
Бесконечное, как казалось, разнообразие симптомов привело к появлению множества терминов и выявлению разных видов чахотки. Болезнь могла быть галопирующей (быстро прогрессирующая легочная форма) или, как описал ее Уильям Блэк, «загоняющей пациента до состояния скелета в течение нескольких месяцев»98. Однако чаще она развивалась медленно, с незначительными на первый взгляд или неясными симптомами на ранних стадиях. Наиболее распространенный первый признак — хронический кашель — часто сопровождался бледностью. По мере развития болезни у жертвы наблюдалась потеря аппетита и веса. В дальнейшем симптомы включали постоянную субфебрильную температуру и повышенное потоотделение по ночам. По мере того как болезнь прогрессировала, у пациентов обычно наблюдался комплекс симптомов, включающий легочный кашель, хрипы, одышку, боль в боку и перемежающуюся «гектическую лихорадку», вызывающую «лихорадочный румянец» на щеках. На более поздних стадиях чахотка становилась все более заметной, и больной проявлял признаки истощения. Взгляд «стекленел», и глаза казались крупнее, так как они западали в орбитах, начинали выпирать скуловые кости. Плечи приподнимались, а ключицы выдвигались вперед, отчего на спине «крыльями» проступали лопатки. Чахоточного больного также беспокоили ночная потливость, упадок сил, слабость и частые острые боли в груди или колющие боли в боку, учащенный пульс и запоры.
Болезнь проявлялась в крайнем истощении больного, приобретавшего сходство со скелетом: его черты лица резко очерчивались и на теле выпирали кости. На последних стадиях «гектическая лихорадка» усиливалась, особенно в вечерние часы. Становившееся все более немощным тело изнуряли все более интенсивные приступы кашля, что было знаком распада легких пациента, о ч