Конкуренция в погоне за результатами требует, чтобы они были измеряемы и известны широкому кругу заинтересованных лиц. Только измеряя результаты и наделяя каждого участника системы ответственностью за них, можно способствовать повышению эффективности системы здравоохранения… Обязательная количественная оценка показателей и отчетность по результатам станет, возможно, единственным важнейшим шагом в реформировании системы здравоохранения [Портер и Тайсберг, 2006, с. 6–7].
Количественная оценка основывается на категоризации и преобразовании деятельности и ее результатов в стандартизированные товарные единицы. Невозможно измерить то, что не определено, не отделено от прочих элементов и не отнесено к конкретной категории. А если объект, требующий количественной оценки, не стандартизирован, то есть не превращен в типовой товар, любые подсчеты усложняются: они требуют в каждом случае дополнительной настройки и учета всех особенностей. Иными словами, количественная оценка упрощается, когда измеряемые явления рассматриваются как стандартные единицы. Тем более сам акт подсчетов и калькуляции ведет к тому, что явление начинают воспринимать как товар. Как пишут Каплан и Портер, важно стремиться «найти наилучший способ стандартизации лечения и ухода за пациентами, чтобы снизить затраты, связанные с разнообразием этих процессов» [2011, с. 12][30].
Распределение по категориям, превращение в стандартный товар и количественная оценка могут, конечно, упростить администрирование в здравоохранении и сделать его дешевле, например при расчете компенсаций поставщикам услуг. Вот почему и государственные органы, и страховщики уже который год одинаково активно продвигают эти концепции. Но как это скажется на качестве услуг?
Иногда это может быть положительным. Углубленное изучение отдельных заболеваний, приведение лечения к неким стандартам ради повышения качества, систематический сбор данных по результатам терапии стали основными задачами современной медицинской практики. Но разве то, что столь мощные силы в здравоохранении – чиновники, страховщики, менеджеры, экономисты, врачи – отдают свой голос в пользу категоризации, превращения лечения в товар, количественной оценки, делает такой подход административной панацеей? Совсем нет: эти три концепции – категоризацию, превращение услуг в стандартный товар и количественную оценку – необходимо рассмотреть с точки зрения их роли в практике здравоохранения. Они препятствуют работе везде, где в принципе неприменимы.
«Болезни уникальны, а описания состояний – абстрактные архетипы, понятные лишь врачам ‹…› современным руководителям больниц и страховщикам, использующим диагностические категории для заполнения своих таблиц и расчета стоимости работ» [Фукс, 2009, с. 5].
Иногда категории довольно точно описывают состояние больного, а иногда они вряд ли применимы. Болезнь может не вписываться в установленные рамки (то есть не соответствовать ни одной из выделенных категорий заболеваний); может захватывать сразу ряд категорий (соответствовать нескольким); наиболее эффективное лечение может требовать отказа от категорий в принципе (то есть простого соотношения недостаточно). Вследствие этого категоризация вызывает серьезные сомнения.
В перечень терминов в книге Портера и Тайсберг Redefining Health Care[31] [2006] не входит понятие «хроническое заболевание» или «хроническая болезнь» (хотя слово «хронический» три раза встречается в разделе про «хронические расстройства» и несколько раз – в разделе про «хроническую болезнь почек»). Не упоминаются в списке и термины из области психических отклонений и психиатрии. Все эти заболевания действительно нелегко подвергнуть однозначной категоризации, поэтому трудно и оценивать эффективность лечения. (Непрекращающиеся битвы относительно системы категорий можно наблюдать на примере переизданий справочника DSM, или «Диагностического и статистического руководства по психическим болезням».) К тому же, как часто бывает в здравоохранении, пропаганда здорового образа жизни, профилактика и предотвращение заболеваний получают значительно меньше внимания по сравнению с медикаментозными методами. Больницы обеспечивают лечение с помощью таких процедур, которые как раз легче всего подвергнуть категоризации, но на их долю приходится лишь 30 % всех расходов на здравоохранение.
В медицине мы отмечаем это постоянно: какими бы важными ни были проблемы, они не получают никакого внимания, если их не удается отнести к принятым категориям[32]. «Многие пациенты страдают от заболеваний, для которых пока даже нет названий, но муки этих людей вполне реальны» [Фукс, 2009, с. 6]. Давайте помнить что, помимо «заболевания», есть еще категория «болезнь», к которой относится то, что чувствует пациент, а не то, что лечит доктор. А еще существует более широкая категория – «здоровье»[33].
Наблюдается еще один тип поверхностного отношения, когда болезнь захватывает сразу несколько категорий. Мы не всегда заболеваем так, чтобы нас было удобно лечить, да еще каким-нибудь одним способом. Даже хорошо описанные и вполне точно определенные хвори могут проявляться в разнообразных и неожиданных формах. Попытки втиснуть «круглые» болезни в «квадратно-гнездовую структуру» категорий вызывают целый ряд проблем. Возможно, самое яркое проявление конфликта системы категорий и реальности – стандартные опросники и перечни симптомов. Они могут быть полезны для некоторых практических целей, но вот что пишет Джохар [2010] в отзыве на книгу Гаванде The Checklist Manifesto («Манифест чек-листа») [2009]:
Опросники и стандартные перечни симптомов пригодны для лечения отдельных недомоганий, но совсем не ясно, что делать, когда пациент страдает сразу от нескольких заболеваний, как это часто бывает у пожилых людей. В этих случаях стандартные перечни оказываются недостаточно гибкими. Их можно использовать для проведения простых процедур, скажем, установки центрального катетера, но они вряд ли помогут в лечении многочисленных и крайне разнообразных форм заболеваний, с которыми сталкивается современная медицина. Все пациенты индивидуальны, у них разные состояния, а наши знания все еще несовершенны»[34].
Возможно, самые существенные ошибки совершаются, когда болезнь оказывается вне рамок любых категорий. Даже те заболевания, которые в целом соответствуют стандартному делению, у каждого протекают по-разному. Мы отличаемся друг от друга, и часто нам требуются уникальные методы лечения.
Различия могут быть физиологически обусловлены: к примеру, у моего отца аппендикс располагался совсем не в том месте, где у большинства людей, и, к счастью, хирурги вовремя это обнаружили. Они могут быть зависимы и психологически, проявляясь в нашей реакции на «лечение». Ниже мы обсудим связь ухода и лечения: в частности, уход может способствовать лечению, а может и сам стать таковым. Предлагаю вам потрясающую историю о чутком враче, который вышел за рамки стандартных категорий, чтобы найти для пациентки оптимальное лечение. История длинная, но, пожалуйста, прочитайте ее до конца: это не только описание еще одного крайне любопытного случая из практики, но и пример настоящего доктора.
Доктор Уоррен Уорвик, 76 лет, добился крайне высоких показателей эффективности лечения кистозного фиброза. Методы, которые он использовал и совершенствовал, давно считаются наиболее продвинутыми и современными. Его подходы хорошо задокументированы, многие врачи их использовали, и все-таки уровень работы и результаты самого Уорвика были гораздо более впечатляющими, чем у других специалистов.
Атул Гаванде посетил доктора Уорвика, чтобы исследовать причины его успеха, и в журнале New Yorker описал результаты в статье The Bell Curve («Колоколообразная кривая») [2004]. Получалось, что доктор Уорвик не лечит своих пациентов одним стандартным способом: «Секрет? Делайте все, что можете, чтобы не допустить закупорки легких пациента» [2004, с. 4]. Уорвик не следует стандартным протоколам лечения, при этом «сочетая предельную внимательность, смелость и изобретательность, что и обеспечивает экстраординарные результаты. Уорвик думает о пациентах, заставляет их бороться и, не колеблясь, импровизирует» [2004, с. 5].
Хорошей иллюстрацией этого подхода будет рассказ Гаванде о встрече Уорвика с молодой пациенткой.
Однажды днем я сопровождал доктора Уорвика, когда тот осматривал 17-летнюю учащуюся старших классов по имени Жанель, у которой в 6 лет диагностировали кистозный фиброз; с тех пор она лечилась у Уорвика. Жанель пришла для регулярного осмотра, который делала раз в три месяца. У нее были крашенные в черный цвет волосы длиной до лопаток ‹…› пирсинг в языке, и на ее фоне доктор выглядел дряхлеющим ученым середины века. Он на секунду остановился перед девушкой, уперев руки в бока, и глядя на нее, произнес: «Итак, Жанель, что ты сделала за последние три месяца, чтобы наша программа борьбы с кистозным фиброзом стала лучшей в стране?»
«Это нелегко, знаете ли», – ответила она.
Они добродушно подшучивали друг над другом. Она чувствовала себя хорошо. В школе все в порядке. Уорвик взглянул на результаты диагностики работы ее легких.
На графике был заметен небольшой провал… Три месяца назад показатели Жанель были на уровне 109 % (ей было даже лучше, чем другим пациентам); сейчас упали до 90 %. Это тоже неплохой уровень, и некоторые взлеты и падения в цифрах на графике вполне ожидаемы. Но Уорвик иначе смотрел на ситуацию.