Мой вам совет, дорогие читатели: будьте настойчивы, задайте все интересующие вас вопросы врачу и обязательно дождитесь ответов.
Наверное, если бы пациентка, о которой я рассказала в начале этой главы, знала об узлах щитовидной железы то, что теперь знаете вы, не было бы ни её слёз, ни того позднего телефонного звонка.
«Резать к чёртовой матери»?
Главным методом обследования узлов щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ). Подробно о значении ТАБ и способе её проведения рассказано в следующей главе.
Поскольку подавляющее большинство узлов щитовидной железы не являются опасными, возникает вопрос – что делать с этими узлами? Оперировать или «пусть живут»?
Ответ зависит от ряда обстоятельств.
90 % узлов щитовидной железы – доброкачественные.
Клиническое значение узлы имеют в трёх ситуациях:
• злокачественное или потенциально злокачественное образование (5–10 % всех узлов);
• функциональная автономия железы – «горячий» узел, вырабатывающий избыточное количество гормонов, вызывающее тиреотоксикоз (0,5 % всех узлов);
• узел больших размеров, сдавливающий соседние органы (0,5 % всех узлов).
Во всех этих случаях речь идёт о радикальном лечении.
Смысл слов «злокачественное образование» и «сдавление» понятен каждому.
А что такое «функциональная автономия»? Под этим термином обычно подразумевают узловой (многоузловой) токсический зоб. В районах, где нет йодного дефицита, это заболевание практически не встречается. Зато в йододефицитных регионах функциональная автономия щитовидной железы – частое явление у женщин старшей возрастной группы, много лет живущих с узловым зобом. Как и любой токсический зоб, функциональная автономия требует радикального лечения. Предпочтение в этом случае обычно отдаётся радиойодтерапии.
Плохие клетки. Опухоли щитовидной железы и их лечение
Есть ситуации, когда хирургическое лечение щитовидной железы – единственный выбор. Это злокачественные опухоли.
Распространённость рака щитовидной железы (РЩЖ) составляет около 20 случаев на 100 000 населения.
Повышенный риск РЩЖ имеют молодые жители радиационно загрязнённых территорий; пациенты, получавшие лучевую терапию на область шеи; люди с отягощенной наследственностью по РЩЖ.
Прогноз при РЩЖ зависит от клеточного состава опухоли и времени начала лечения.
По клеточному составу различают 5 типов РЩЖ:
• папиллярный – 80–85 % всех случаев РЩЖ
• фолликулярный – 10–15%
• медуллярный – 5%
• низкодифференцированный – 1%
• анапластический (недифференцированный) – 0,1%
Первые два варианта – высокодифференцированный РЩЖ, в большинстве случаев удачно излечиваемый.
Очевидно, что подавляющее большинство случаев РЩЖ хорошо поддается лечению, и пациенты при этих вариантах РЩЖ имеют высокие шансы на полное выздоровление.
Лечение высокодифференцированного рака щитовидной железы в большинстве случаев состоит из трёх этапов:
• тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы);
• лечение радиоактивным йодом;
• супрессивная (подавляющая выработку ТТГ) терапия левотироксином.
В каждом конкретном случае объём лечения определяет врач и разъясняет его пациенту.
Что вы узнали об узлах щитовидной железы?
1. Узлом называют уплотнение, обнаруженное при пальпации, или фокальное образование, выявленное при УЗИ, размером 10 мм и более.
2. Узлы щитовидной железы встречаются часто.
3. 90 % узлов – доброкачественные.
4. Узлы, опасные для здоровья:
– рак щитовидной железы;
– сдавление органов шеи и/или косметический дефект;
– функциональная автономия.
5. Единственный способ отличить доброкачественный узел от злокачественного – ТАБ.
6. Своевременно выявленные злокачественные опухоли щитовидной железы в большинстве случаев при правильном лечении имеют благоприятный прогноз.
Глава 5Обследование щитовидной железы
Знания без рассуждений бесполезны, рассуждения без знаний опасны.
В повседневной работе врача пациенты с проблемами щитовидной железы встречаются практически ежедневно. Прежде всего это больные с достоверным анамнезом (прошлой историей) заболеваний щитовидной железы, хирургических вмешательств на этом органе; пациенты, получающие лечение препаратами, влияющими на функцию щитовидной железы, имеющие клинические симптомы, характерные для болезней щитовидной железы.
Основные признаки нарушения функции щитовидной железы:
• быстрое изменение массы тела,
• нарушения ритма сердца,
• отеки,
• одышка,
• боли в глазах,
• изменение влажности кожи,
• бесплодие,
• нерегулярный стул,
• выпадение волос,
• изменения настроения.
Часто пациенты приходят на приём к эндокринологу с жалобами на «ком в горле», чувство удушья, нарушение глотания. Многие убеждены, что эти ощущения обусловлены патологией щитовидной железы. На самом деле такие симптомы чаще всего связаны с заболеваниями органов дыхания, патологией пищевода, нарушением тонуса мышц шеи, изменениями шейного отдела позвоночника, паническими атаками.
Болезни щитовидной железы в прошлом – основание для обследования пациента на предмет возможной патологии этого органа в настоящее время.
Структура или функция
Нет никакой корреляции между наличием структурной и функциональной патологии щитовидной железы. Т. е. в значительном количестве случаев железа может иметь идеальную структуру при нарушенной функции или нормально функционировать при грубых структурных изменениях. Поэтому врач, принявший решение о необходимости обследования, не может ограничиться полумерами, исследовав либо только структуру, либо только функцию железы.
Обследование структуры железы – это осмотр, пальпация, УЗИ, КТ, МРТ. Они показывают, как расположена и выглядит железа, какая у неё структура, размер, плотность, подвижность, есть ли в ней узлы. Структуру клеток железы показывает результат биопсии (ТАБ). Это ценная информация, но она не поможет нам узнать, хорошо или плохо работает железа.
Обследование работы железы (её функции) – это исследование гормонов и сцинтиграфия (радиоизотопное обследование).
УЗИ не покажет, нормально или не нормально функционирует щитовидная железа. Исследование гормонов не позволит определить, есть ли в железе узлы. Эти исследования дополняют, но не заменяют друг друга.
– Доктор, мне надо на УЗИ!
– На какое УЗИ?
– На УЗИ щитовидки! Кардиолог сказал, что у меня из-за неё перебои в сердце!
Типичный разговор с пациенткой, явившейся на приём к эндокринологу. Вы уже знаете, дорогие читатели, что если мы хотим выяснить влияние щитовидной железы на работу сердца, то нас интересует её функция, а не структура.
Покажет ли УЗИ нарушения функции щитовидной железы? Нет.
Какое исследование надо сделать, чтобы узнать, правильно или нет работает щитовидная железа? Исследование гормонов.
Эти истины кажутся азбучными любому эндокринологу, однако не только пациенты, но и многие врачи не понимают разницы между структурой и функцией железы. Здесь важную роль играют осведомленность и разумность самого больного.
Наверное, вы заметили, уважаемые читатели, что я не использую популярный вульгаризм «щитовидка». У меня были строгие преподаватели анатомии, которые приучили меня к корректной терминологии, когда речь идёт о названиях органов и других медицинских терминах. Рекомендую и вам избегать просторечий типа «печёнка», «сердчишко», «щитовидка» и т. п. в беседах с медицинским персоналом. Имена человеческих органов должны произноситься с уважением. По-моему, так.
Чтобы текст читался легче, иногда для удобства будем использовать сокращение: щитовидная железа = ЩЖ.
Оценка структуры щитовидной железы
Для того чтобы выявить структурную патологию ЩЖ, практическому врачу, как правило, достаточно осмотреть область передней поверхности шеи и пропальпировать (прощупать) ЩЖ. В случаях, когда пальпация значительно затруднена, могут назначаться дополнительные обследования, чаще всего УЗИ. При пальпации врач оценивает расположение, симметричность, кожные покровы над железой, болезненность, плотность, однородность, узловые образования, состояние лимфоузлов.
На основании осмотра и пальпации оценивается наличие/отсутствие зоба, согласно рекомендациям и классификации ВОЗ:
• 0 степень – железа не пальпируется, не визуализируется,
• I степень – пальпируется, не визуализируется,
• II степень – пальпируется, визуализируется.
(Мы уже рассматривали и детально обсуждали эту простую и удобную классификацию, когда обсуждали эндемический зоб.)
В отдельных случаях для оценки структуры щитовидной железы и прилегающих к ней образований проводят ультразвуковое исследование (УЗИ).
УЗИ щитовидной железы
По неведомым мне причинам УЗИ щитовидной железы является одним из самых популярных (если не сказать любимых) исследований в нашей стране.
По поводу и без повода, по показаниям и без них, это исследование проводится, наверное, каждому третьему пациенту. Возможно, дело в доступности и безопасности УЗИ, а также в повышенном интересе к здоровью щитовидной железы у большинства российских женщин. Как бы то ни было, сегодня УЗИ ЩЖ – одна из самых востребованных диагностических процедур, причём востребованных в первую очередь пациентами (пациентками!), а не врачами. Отсюда столько случайных находок при обследовании, не имеющих клинического значения, но причиняющих столько переживаний своим обладательницам.
А между тем есть конкретные и довольно узкие показания к проведению УЗИ щитовидной железы.
Показания к УЗИ ЩЖ:
• пальпируемое образование ЩЖ;
• тиреотоксикоз;
• паралич голосовой складки;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• случайное выявление узлов ЩЖ при томографии шеи;
• анамнестические указания на рак ЩЖ;
• невозможность пальпации ЩЖ.
По данным УЗИ невозможно поставить диагноз тиреоидной патологии. УЗИ – вспомогательный метод визуализации, позволяющий оценить структуру, но не функцию органа.
Главное правило описания УЗ-картины: «что вижу – то пою». Диагнозы по данным УЗИ не ставятся!
Правильное описание щитовидной железы по результатам УЗИ включает следующие позиции:
1. Расположение, форма.
2. Размеры и объемы долей, суммарный объем железы.
Нормы объема ЩЖ:
у женщин – до 18 см3
у мужчин – до 25 см3
(нижней границы нормы не существует, но, как правило, минимальный объём ЩЖ у взрослых 6–7 см3).
3. Структура (указывается однородность, зернистость, плотность).
4. Фокальные образования (размеры, структура).
Узлом ЩЖ считается фокальное образование, у которого хотя бы один размер > 1 см. К фокальным образованиям ЩЖ <1 см термин «узел» при описании неприменим.
5. Кровоток (определяется допплерографией).
6. Заключение специалиста УЗИ.
NB! Сказал «А» – скажи «Б»
Сделав (даже без показаний) УЗИ щитовидной железы, необходимо проверить ТТГ (без оценки функции заключение о наличии нормы/патологии щитовидной железы дать невозможно). Помним: отсутствие структурной патологии щитовидной железы при УЗИ не свидетельствует о её нормальной функции.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)
ТАБ – важнейший и точнейший метод диагностики рака щитовидной железы.
Если врач в процессе обследования ЩЖ даёт направление на ТАБ, откладывать не надо. С вероятностью 98–100 % можно будет сказать, представляет ли узел онкологическую опасность, и если это так, своевременно провести лечение.
Не бойтесь ТАБ: это быстрая и почти безболезненная процедура – не страшнее обычного укола. Через несколько дней по итогам исследования полученного материала будет готово заключение с характеристикой узла, позволяющей определить дальнейшую тактику.
Показания к ТАБ ЩЖ:
• узловые образования ЩЖ от 1 см и более;
• фокальные образования менее 1 см, если пациент в группе риска по раку ЩЖ;
• динамическое обследование доброкачественных узлов ЩЖ при их быстром росте, изменении структуры по данным УЗИ, появлении увеличенных лимфоузлов.