[9], но его применение ограничено выраженными побочными эффектами. Что касается других специфических вирусов, то такие препараты обычно используются только при тяжелых инфекциях или у больных с ослабленным иммунитетом. В целом эти средства действуют не так быстро и эффективно, как антибиотики для лечения бактериальных инфекций.
К счастью, против некоторых вирусов разработаны вакцины. Например, против вирусов кори, ветряной оспы (вакцинация против ветряной оспы у детей и опоясывающего лишая у взрослых) и гриппа. Проблема состоит в том, что одновременно может циркулировать несколько штаммов одного вируса. Так, риновирус, причина около 75% случаев простуды у детей и взрослых, насчитывает по меньшей мере 160 штаммов, имеющих различные белки на своей поверхности. Безусловно, разработка вакцины, которая могла бы быть эффективной против всех этих штаммов, — задача очень сложная. К счастью, заболевание, вызванное риновирусом, обычно протекает в довольно легкой форме.
Одна программа вакцинации спасает тысячи жизней, и хороший пример тому — вакцинация от гриппа. Ежегодно во всем мире от этого заболевания умирает от 250 до 500 тысяч человек. И каждый год при разработке вакцины прилагаются большие усилия, чтобы предсказать наиболее распространенный штамм гриппа. Причинами появления новых мутаций может быть небольшое изменение («антигенный сдвиг») в РНК вируса, что приводит к изменению белка, покрывающего вирус, и делает ранее выработанные антитела менее эффективными. Мутации вируса гриппа могут быть более выраженными, если новые гены, кодирующие белок на поверхности вируса, были переданы от животных. Это может произойти, например, если животное заражается человеческим и животным штаммами, что приводит к смешению генетического материала от двух штаммов. С учетом низкого иммунитета или его отсутствия у населения антигенные сдвиги могут становиться причинами пандемий. Возможности производства вакцин против гриппа поражают: каждый год мы можем выпускать новые вакцины, адаптированные под штаммы, представляющиеся наиболее вероятными. Известно, что вакцинация, выполняемая с помощью нанесения препарата на кожу и ее дальнейшего процарапывания, обычно действует несколько лет, оставаясь безопасной и эффективной.
Вызывает крайнее удивление, насколько велико сопротивление вакцинации в случае с гриппом (не говоря о COVID-19). Будучи практикующим врачом, каждый год я слышу всё те же доводы: «В прошлом году я заболел гриппом от прививки»; «Я никогда не болею гриппом»; «Однажды я вакцинировался и болею гриппом до сих пор».
Я пытаюсь убедить своих пациентов в несостоятельности таких доводов. То, что вы никогда не болели гриппом, — это не показатель того, что вы невосприимчивы к нему. Кроме того, многие пациенты с простудой, утверждающие, что у них «грипп», на самом деле не осознают, насколько серьезен настоящий грипп. Вакцинация может сопровождаться такими побочными эффектами, как болезненность в месте инъекции или утомляемость в течение нескольких дней, но все же они переносятся несравнимо легче, чем само заболевание, которое может протекать в тяжелой форме, приводить к дыхательной недостаточности и даже смерти. Безусловно, это не означает, что при вакцинации не могут развиться более тяжелые побочные эффекты, однако это происходит очень редко, и преимуществ гораздо больше, чем рисков. Несмотря на то что в какие-то годы вакцины могут быть не столь эффективны, они все равно обеспечивают определенную степень защиты. Я говорю своим пациентам, что если они не хотят прививаться для собственной защиты, то должны это сделать хотя бы для своих близких: пусть вы сами неплохо справляетесь с заболеванием, это не значит, что вы не можете заразить тех, кто его переносит не так хорошо. Чем больше вакцинированных, тем сложнее вирусу распространяться, а следовательно, тем выше защита для тех, кто более уязвим перед заболеванием. Таким образом формируется коллективный иммунитет, когда иммунитет к определенному виду вируса вырабатывается по меньшей мере у 70−80% населения. К сожалению, обычно в США от гриппа прививаются слишком мало людей, чтобы говорить о выработке коллективного иммунитета.
ТОРС, БВРС и COVID-19
Способные вызывать пандемии коронавирусы заслуживают отдельного упоминания. Такие заболевания, как ближневосточный респираторный синдром (БВРС), тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, англ. Severe acute respiratory syndrome, SARS) и COVID-19, вызваны коронавирусами. В течение многих лет было известно, что эти виды возбудителя становятся причиной простуды и в целом составляют от 4 до 15% всех респираторных инфекций в год. Однако в последнее время появилось несколько новых видов коронавирусов, приводящих к развитию более тяжелых заболеваний. Считается, что первый случай ТОРС зафиксирован в городе Фошань (Китай) в ноябре 2002 года. К февралю 2003 года сообщалось уже более чем о 300 случаях, впоследствии вирус распространился и в других странах, включая Вьетнам и Канаду. В апреле того же года было установлено, что причиной ТОРС был новый вид коронавируса — SARS-CoV-1. К июлю 2003 года сообщалось о 8000 случаях заражения в 27 странах и о 700 смертельных исходах, однако вирус более не распространялся и пандемия была объявлена законченной. В июне 2012 года в Саудовской Аравии от пневмонии и почечной недостаточности умер мужчина, в секрете дыхательных путей которого был обнаружен новый вид коронавируса, MERS-CoV, приводящий к развитию БВРС. В дальнейшем в Иордании было несколько случаев, позже диагностированных как БВРС. Заболевание распространялось спорадически, последний случай был зарегистрирован в США в 2014 году.
Перенесемся в 2019 год, когда в китайском городе Ухань произошла вспышка коронавируса. В течение нескольких недель возбудитель распространился по всему Китаю и затем в другие страны, включая Италию, Испанию и США. По состоянию на июль 2021 года по всему миру вирусом SARS-CoV-2 были инфицированы более 172 миллионов и умерли приблизительно 3,7 миллиона человек. Как и в других странах, в США пандемия началась в конце зимы — начале весны 2020 года, позже, в теплые месяцы, было снижение числа заболевших, а осенью и зимой 2020 года началась вторая волна.
На рис. 1 представлены волны пандемий с 1918 по 2020 год. В результате пандемии испанского гриппа в 1918 году умерли около 50 миллионов человек, что на тот момент составляло приблизительно 2,7% населения мира. Азиатский грипп в 1957 году, гонконгский в 1968 году и пандемия H1N1 были менее катастрофическими и унесли жизни соответственно 1,5 миллиона, 1 миллиона и 300 тысяч человек. Почти не осталось в живых тех, кто помнит о чудовищных последствиях пандемии 1918 года: человечество успокоилось и продолжает жить беспечно.
Рис. 1. Волны пандемий на основании хронологической шкалы с 1918 года
Адаптировано из: Liu Y. C., Kuo R. L., Shih S. R. COVID-19: The first documented coronavirus pandemic in history // Biomed J. 2020. Vol. 43. P. 328–333.
Коронавирус — одноцепочечный РНК-содержащий вирус. РНК заключена в мембранную оболочку с белками-шипами, которые при изучении под микроскопом создают эффект «нимба» или «короны». Эти шипы позволяют вирусу прикрепляться к клеточным рецепторам и в дальнейшем сливаться с клеточной мембраной, чтобы проникнуть внутрь клетки.
Вирусная РНК полностью захватывает клетку хозяина и с ее помощью создает копии вируса.
На основании неподтвержденных данных есть предположение, что вирусами, вызывающими ТОРС и БВРС, изначально были заражены летучие мыши, а промежуточными носителями стали циветты[10] и позднее одногорбые верблюды. В некоторых случаях могут происходить спонтанные мутации, позволяющие вирусам завоевывать новые организмы и реплицировать в них. Иногда этому способствует новый генетический материал, который возникает вследствие рекомбинации с другими вирусами. Считается, что вирус SARS-CoV-1 образовался именно таким образом[11]. Происхождение вируса SARS-CoV-2 все еще обсуждается.
Выявление вируса SARS-CoV-2 обычно основывается на методах амплификации нуклеиновых кислот, о которых упоминалось выше. Однако эффективность этих тестов зависит от места взятия материала для исследования (в верхних или нижних дыхательных путях), а также от характеристик оборудования. Диагностика, основанная на выявлении вирусного антигена, как правило, дешевле и проще в выполнении, но менее точна, чем методы амплификации нуклеиновых кислот.
Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (клинический синдром, вызванный вирусом SARS-CoV-2) невероятно изменчива. У отдельных пациентов клинических проявлений не наблюдается, и точная доля таких больных остается невыясненной. В некоторых исследованиях заявлено о том, что их может быть от 20 до 45% всех инфицированных. Однако отсутствие клинических проявлений не означает отсутствие заболевания. Так, при исследовании легких «бессимптомных» пациентов сообщалось о тех или иных отклонениях от нормы. У некоторых больных клинические проявления могли просто еще не начаться, так как предполагается, что инкубационный период после контакта с возбудителем может достигать 14 дней[12].
Кроме повышенной температуры тела, ломоты, нарушения обоняния и вкуса, пациенты обычно жалуются на кашель и одышку. У детей наблюдается мультисистемный воспалительный синдром (МСВС), когда вследствие чрезмерного иммунного ответа поражаются различные органы, в том числе сердце, почки, легкие, мозг, кожа, глаза и кишечник.
Все еще изучается вопрос о том, у каких пациентов повышен риск тяжелого течения коронавирусной инфекции COVID-19. Среди факторов риска — пожилой возраст, мужской пол, ожирение, курение и хронические заболевания легких, сердца и сосудов, артериальная гипертония, сахарный диабет и рак. При этом умирают и молодые, в целом практически здоровые люди, что свидетельствует о наличии риска в той или иной степени у всех.