К известным осложнениям коронавирусной инфекции COVID-19 относится тромбообразование, а также поражение почек, печени и сердца. Однако самое ужасное последствие — нарушение работы легких, в результате которого развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). Причин этому может быть много, включая инфекцию и травму. Часто при этом синдроме в легких наблюдается тяжелое воспаление, резко снижающее возможность снабжения организма кислородом. ОРДС определяется как низкий уровень кислорода в крови, несмотря на кислородотерапию, и двустороннее поражение легких по результатам рентгеновского исследования при отсутствии других объяснений.
Одним из невыясненных вопросов остается степень постоянного поражения легких у пациентов после перенесенного COVID-19. У некоторых пациентов, приходящих для обследования после выздоровления, сохраняются жалобы на кашель, одышку, боли в груди и утомляемость. До конца не ясно, обусловлено ли это повреждением тканей легких, дыхательных путей, кровеносных сосудов, дыхательных мышц или даже нервов. Также эти симптомы, которые мы относим к респираторным, могут быть вызваны повреждением других органов, например сердца. Функция легких у взрослых на постоянной основе не измеряется, потому мы не располагаем большим объемом данных о том, какой она была у пациентов до развития у них COVID-19. Нет сведений, которые были бы получены после выздоровления в достаточно больших группах, чтобы оценить тяжесть поражения или степень улучшения. Есть данные небольшого исследования с участием 57 пациентов, у половины из которых через 30 дней после выписки из больницы сохранялись отклонения от нормы по результатам компьютерной томографии (КТ), а у 75% — по результатам исследования функции легких[13].
В конце 2020 года предполагалось, что самым тяжелым пациентам эффективно назначать кортикостероидный препарат «Дексаметазон» и противовирусный «Ремдесивир»[14]. Кроме того, FDA дало разрешение на использование препаратов на основе антител у негоспитализированных пациентов с высоким риском. К началу 2021 года проводились или уже были завершены приблизительно 3000 клинических исследований, в которых испытывали более 70 вакцин (некоторые были зарегистрированы по результатам). Первой вакциной, получившей одобрение FDA, стал препарат на основе матричной РНК, произведенный с помощью новейших технологий. Обычно принцип действия вакцин заключается в выработке иммунного ответа на введение вирусного белка или ослабленного вируса. Инновационные вакцины против SARS-CoV-2 с помощью матричной РНК доставляют генетический код, в результате которого в клетках вакцинированного человека создаются «шиповидные» белки, вызывающие реакцию иммунной системы. По данным, полученным в клинических исследованиях, проведенных на момент написания книги, эффективность вакцин превышает 90%. Предварительные результаты исследований, выполненных в клинической практике, подтверждают, что две первые вакцины на основе матричной РНК в 90% случаев обеспечивают необходимую защиту против SARS-CoV-2[15]. Для сравнения приведем следующие данные: вакцина против гриппа «срабатывает» в 40−60% случаев, а эффективность инактивированной вакцины против полиомиелита, которая состоит из трех инъекций, достигает 90−100%. Однако пока нет точных данных о продолжительности иммунитета какой бы то ни было вакцины против COVID-19. Кроме того, важно отметить, что первые клинические исследования у детей младше 12 лет начались весной 2021 года. Неизвестно также, как сильно повлияют на эффективность вакцины существующие и будущие мутации вируса SARS-CoV-2. Тем не менее я твердо верю в важную роль вакцинации против COVID-19.
Бактериальные инфекции
Бактериальная пневмония — одно из самых распространенных легочных заболеваний среди детей и взрослых. Это ведущая причина смерти детей младше 5 лет во всем мире, а в структуре общей смертности это заболевание занимает шестое место. Даже в экономически развитых странах госпитализация по причине бактериальной пневмонии требуется половине детей младше 5 лет и 30% взрослых. Бактериальная пневмония делится на внебольничную и больничную, которая также называется нозокомиальной. Это разделение важно, так как в первом случае антибиотикотерапия применяется эмпирически, когда подбор препарата ведется на основании наиболее вероятной причины развития инфекции. Больничная пневмония обычно протекает тяжелее, ее сложнее лечить, а вызвавшие ее микробы более резистентны к антибиотикам, поэтому поиск возможной причины ведется намного тщательнее. Во избежание ошибки необходимо больше уверенности в правильности выбора препарата. При этом цель не только благополучие пациента, но и снижение частоты применения неэффективного антибиотика, что в противном случае может усугубить общемировую проблему резистентности к этим препаратам. С учетом роста числа пожилых людей, получающих иммуносупрессивную терапию, а также тех, кто проживает в домах престарелых, лечение бактериальной пневмонии — задача не из простых.
Считается, что бактериальную пневмонию вызывают возбудители, которые человек может вдохнуть из секрета, находящегося в глотке и носовой полости. При бодрствовании наши дыхательные пути довольно хорошо защищены. Но когда мы спим, то можем вдыхать небольшие частицы из секрета глотки. Даже у здорового человека в ротовой, носовой полостях и глотке живут миллионы бактерий. Некоторые из них относятся к нормальному микробиому, другие же обладают «патогенным» потенциалом, то есть они могут провоцировать развитие заболевания. Есть виды бактерий, которые обычно вызывают внебольничную пневмонию с относительно легким течением (иногда ее называют «ходячей» пневмонией, так как ее переносят «на ногах»). К ним относят Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, Chlamydia pneumoniae и Haemophilus influenzae (не следует путать ее с вирусом гриппа). Такие бактерии, как Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila, Pseudomonas aeruginosa, называются грамотрицательными (бактерии, которые при анализе в лаборатории не окрашиваются кристаллическим фиолетовым при использовании окраски микроорганизмов по методу Грама). Они могут вызывать более тяжелое течение заболевания и приводить к госпитализации.
В 1841 году девятый президент США Уильям Генри Гаррисон провел на своем посту всего месяц и умер от пневмонии в возрасте 68 лет. До наступления эры антибиотиков Уильям Ослер[16] называл пневмонию «капитаном смерти», так как она была частой причиной летального исхода — в 30−40% случаев[17]. Сегодня это заболевание гораздо лучше поддается лечению, однако все еще может быть весьма тяжелым. Прогноз неблагоприятен для детей и очень пожилых людей, но и у других групп пациентов риск высок. К факторам риска относится, например, злоупотребление алкоголем, потому что в связи с нарушением сознания риск развития внебольничной пневмонии повышается. Кроме того, алкоголь приводит к ослаблению иммунной системы. Риск развития бактериальной пневмонии повышается из-за курения и хронических состояний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких и муковисцидоз, поскольку эти факторы вызывают снижение механического и иммунного защитных барьеров легких.
Для некоторых видов пневмонии достаточно однократного контакта с возбудителем. Известно, что бактерия Legionella при заражении источников воды приводила к вспышкам заболевания. В 1976 году в отеле «Бельвю-Стратфорд» в штате Филадельфия погибли 182 участника конвенции Американского легиона[18]: причиной смерти был ранее неизвестный штамм, давший впоследствии название болезни легионеров.
У заболевших бактериальной пневмонией обычно наблюдается повышение температуры тела и такие респираторные симптомы, как кашель, отхождение мокроты, одышка и боль в груди. Иногда у пациентов бывает кровохарканье (гемофтиз). У пожилых пациентов возможно изменение настроения, уровня бдительности и понимания того, где они находятся.
У некоторых пациентов в плевральной полости (пространстве между легкими и грудной полостью) может скапливаться жидкость. Это называется плевральным выпотом. Если причина неизвестна, обычно берется образец этой жидкости (выполняется плевральная пункция). При подтверждении инфекции жидкость следует дренировать для предотвращения осложнений. Дополнительные анализы позволяют выяснить причину ее скопления. Многие годы врачам-ординаторам повторяют как мантру: «Никогда не оставляй плевральную пункцию на завтра». Будучи одним из таких врачей-ординаторов, я жертвовала сном, чтобы выполнить эту процедуру. Обычно это происходило в 3 или 4 часа утра — единственное время, которое можно было выделить в период ночного дежурства. Лечащий врач ждал результатов анализа к утреннему обходу, на котором давал указания о дальнейшем лечении. Сегодня же чаще плевральную пункцию откладывают на завтра или даже послезавтра: мы выполняем все больше таких процедур под контролем ультразвука и теперь они проходят как запланированные. В результате мы получаем информацию о количестве и характеристиках жидкости (а в некоторых случаях ее образец даже нет необходимости отбирать). Если жидкости много и подтверждается ее инфицирование (это называется эмпиемой), то требуются более решительные меры по дренированию жидкости, а в некоторых случаях — установка временной трубки, обеспечивающей постоянный дренаж.
Как и при вирусной пневмонии, обычно рекомендуется рентгенография грудной клетки, но надо заметить, что компьютерная томография более чувствительна. В частности, у госпитализированных больных для определения бактерий и их чувствительности к антибиотикам мы, как правило, стараемся получить образец мокроты. К сожалению, при кашле мокрота не всегда отделяется в достаточном для анализа количестве. Следы некоторых бактерий — таких как