Legionella — проникают в мочу и могут быть обнаружены там. Иногда (особенно в случае с пациентами, не отвечающими на терапию антибиотиками или неспособными предоставить образец мокроты) возможно выполнение бронхоскопии; материал из верхних дыхательных путей затем можно будет проанализировать на наличие бактерий.
При выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии мы нацеливаемся на наиболее распространенных возбудителей — M. pneumoniae и H. influenzae. При госпитализации таких больных предпочтение чаще отдается внутривенному введению, обеспечивающему стабильный уровень препарата и как можно более быструю его доставку к легким. Однако лечение больничной пневмонии, особенно обусловленной искусственной вентиляцией легких, обычно бывает более сложной задачей, так как на некоторые возбудители, вызывающие эти инфекции, воздействовать сложнее. Наибольшие трудности связаны с такими штаммами, как Staphylococcus aureus, Pseudomonas и другие грамотрицательные бактерии, которые могут оказаться резистентными к антибиотикам. Считается, что для любых пациентов важно раннее начало антибиотикотерапии.
На данный момент есть две основные вакцины против бактериальной пневмонии у взрослых, и обе они направлены на Streptococcus pneumoniae. В первую очередь они предназначены для пациентов с ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями, а также лиц старше 65 лет. Так как вирусная пневмония, вызванная гриппом, может привести к присоединению вторичной бактериальной инфекции, с целью ее профилактики рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.
Микобактериальные инфекции
Отдельного упоминания заслуживают микобактерии. К роду Mycobacterium относятся M. tuberculosis и большое число нетуберкулезных микобактерий (НТМБ). Известно, что M. tuberculosis вызывает туберкулез. Иногда мы забываем, что в начале XIX века это заболевание становилось причиной смерти практически каждого седьмого. Туберкулез называли «белой смертью», его боялись и настолько плохо понимали, что некоторые врачи даже считали его наследственным заболеванием. Вера в то, что туберкулез лечится свежим воздухом, высокогорьем и солнцем, способствовала экономическому развитию таких городов, как Денвер.
Несмотря на то что сегодня мы знаем, каким образом это заболевание передается и как лечится, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по состоянию на 2020 год туберкулезом было инфицировано около двух миллиардов человек, и ежегодно это число увеличивается на 10 миллионов[19]. Туберкулез есть в каждой стране мира. В таких странах, как Южная Африка и Индия, он наиболее распространен, однако в 2018 году в США было зарегистрировано приблизительно 10 тысяч новых случаев. Вопреки продолжающимся попыткам побороть это заболевание, туберкулез остается ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний в мире, и именно против него направили свои усилия исследователи фонда Билла и Мелинды Гейтс.
Туберкулез передается воздушно-капельным путем. В лечебных учреждениях для снижения риска заражения в помещениях создается отрицательное давление, обеспечивается быстрый воздухообмен и применяется ультрафиолетовое излучение. Инфицирование происходит в два этапа. Если человек заражается, это называется первичным инфицированием. В таком случае клинические проявления в виде респираторных симптомов (в том числе повышенная температура тела и боль в груди) наблюдаются только в трети случаев. У многих пациентов клинических проявлений нет вообще. Иммунная система многих пациентов в состоянии справиться с бактерией, выведя из организма или блокируя ее. В последнем случае инфекция входит в латентную фазу (в которой клинических проявлений нет), но может вновь активироваться в любой момент. У небольшого числа пациентов, ранее не имевших этого заболевания, и особенно у лиц с низким иммунитетом инфекция может распространиться за пределы легких по всему организму.
Диагностика латентного туберкулеза обычно выполняется с помощью кожного теста, когда в кожу вводится очищенный белковый дериват. У инфицированных больных о наличии латентного туберкулеза свидетельствует появление в течение 72 часов припухания (папулы) в месте введения. Интерпретация результатов основывается на клинической оценке и условий, в которых находится пациент. За пределами США часто используется вакцина, называемая БЦЖ. Она вводится при рождении и обеспечивает детям некоторую защиту против тяжелых форм туберкулеза, но, вероятно, ее действие против легочного туберкулеза у взрослых ограниченно. Такая вакцина применяется и за пределами США из-за высокой распространенности заболевания в некоторых странах. БЦЖ может повлиять на интерпретацию туберкулиновой пробы, однако учитывать ли предшествующую вакцинацию при оценке результатов этого метода, все еще остается предметом обсуждения. И хотя подобные тесты не позволяют различать латентное и активное заболевание, анализ крови не подтверждал влияния предшествующей вакцинации БЦЖ.
В развитых странах большинство клинических случаев представлено реактивацией туберкулеза. К наиболее распространенным клиническим проявлениям относятся постоянный кашель, иногда с кровью. Кроме того, наблюдается повышение температуры тела, ночная потливость, снижение массы тела и увеличение лимфоузлов. При первичном инфицировании возбудитель часто обнаруживается в средних и нижних отделах легких. При этом реактивация туберкулеза происходит в верхних отделах и может приводить к образованию полости в ткани легких. Если инфекция проникает в кровь, то может распространиться по легким и всему организму. Такой вариант заболевания бывает весьма опасным.
Трудности лечения туберкулеза связаны с медленным развитием заболевания и растущей резистентностью к терапии, что признано проблемой мирового масштаба. На сегодня Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США зарегистрировано 10 противотуберкулезных препаратов. В большинстве случаев необходимо одновременное применение нескольких средств на протяжении нескольких месяцев, если не больше.
Еще одну важную проблему представляют НТМБ. Выявлено около 50 их видов, и все они обладают различным потенциалом по части развития заболевания. Предполагается, что источник НТМБ — окружающая среда, в то время как туберкулез передается от человека к человеку. НТМБ присутствуют в воде и почве. По результатам исследования, выполненного в США с участием 37 пациентов с инфекцией НТМБ, в 46% случаев при анализе воды из домашних систем водоснабжения был найден по меньшей мере один вид НТМБ, обнаруженный у участников исследования. Одним из факторов риска развития НТМБ-инфекций признано использование крытых бассейнов и джакузи. По неизвестной причине в США клинически значимые заболевания, вызванные НТМБ, чаще наблюдаются у пожилых женщин. Для обозначения НТМБ-инфекции используется термин «синдром леди Уиндермир» — по имени главной героини пьесы Оскара Уайльда «Веер леди Уиндермир», которая старалась подавить хронический кашель. Видимо, к факторам риска развития клинически значимой НТМБ-инфекции относятся такие хронические заболевания легких, как муковисцидоз и ХОБЛ.
Частое присутствие некоторых видов НТМБ в образцах из дыхательных путей не всегда свидетельствует об их роли в развитии инфекции, а скорее — о повсеместном распространении в окружающей среде. Именно поэтому, в отличие от туберкулеза (при котором для установления диагноза достаточно получения одного положительного анализа мокроты или бронхоскопии), для окончательного заключения обычно требуется повторное выявление в образцах одного вида НТМБ. И опять же, в отличие от туберкулеза, НТМБ не всегда требует лечения. Если клинические проявления и результаты КТ не свидетельствуют о тяжелом течении заболевания у пациента пожилого возраста или плохо переносящего терапию, то может быть выбрана тактика наблюдения, а не активного лечения. Терапия НТМБ-инфекции требует долговременного применения нескольких препаратов, которые могут обладать выраженными побочными эффектами. И даже в таком случае лечение не всегда эффективно и для некоторых пациентов может стать более тягостным, чем сама болезнь.
Грибковые инфекции
Для обозначения грибковых инфекций в медицине используется термин микозы. К их развитию приводит группа микроорганизмов, к которым относятся дрожжи, плесень и даже грибы. Такие инфекции делятся на эндемичные и условно-патогенные (оппортунистические). Первый вид инфекций наблюдается в местах, где эти микроорганизмы обитают в окружающей среде. В Северной Америке к таким микроорганизмам относятся Coccidioides (на Юго-Западе), а также Histoplasma и Blastomyces (в долинах рек Огайо и Миссисипи). Инфицирование обычно происходит при вдыхании грибных спор с почвы или воды. У лиц с ослабленным иммунитетом эти инфекции, как правило, условно-патогенные.
Клинические проявления этих инфекций варьируют в зависимости от вида и могут быть сходными с симптомами вирусной и бактериальной пневмонии, включая кашель и повышенную температуру тела. Однако некоторые микозы остаются без врачебного внимания, так как клинические проявления большого числа первичных инфекций минимальны или отсутствуют. Грибы, эндемичные для США, могут приводить к развитию не только острой пневмонии, но и хронических инфекций. В некоторых случаях такие заболевания могут выходить за пределы легких и распространяться в другие органы. У других больных, несмотря на излечение, в легких могут оставаться рубцы. В Мичигане, где я живу, при проведении КТ очень часто обнаруживают следы гистоплазмоза. У многих пациентов инфекция проходит бесследно, а у некоторых — приводит к серьезным проблемам. В частности, при гистоплазмозе реакция организма может быть настолько сильной, что лимфоузлы, расположенные по центру грудной клетки, увеличиваются и сливаются в массу, это имеет в ряде случаев определенные последствия. Например, один мой больной периодически выкашливал нечто, выглядящее как маленькие камешки, которые врачи называют бронхиолитами. Кальцификация лимфатических узлов достигает такой выраженности, что их фрагменты могут попадать в дыхательные пути.