Случается, что люди, пришедшие на освидетельствование, не понимают, зачем врачу необходимо их осматривать, если с момента травмы прошло уже много времени и повреждения как будто исчезли. На самом деле осмотр нужно проводить во всех случаях. Даже зажившая рана, ссадина и кровоподтек могут оставлять после себя очень характерные следы, не видимые и не понятные простому человеку, но хорошо понятные эксперту. Рубец, пигментация, истончение, шелушение или какие-то иные изменения кожи на месте бывших повреждений могут многое сказать специалисту. В судебно-медицинской литературе описаны случаи, когда через много лет после получения повреждения по рубцу удавалось установить травмирующий предмет и изобличить преступника. Например, после избиения ребенка армейским ремнем с характерным рельефным рисунком на пряжке, имеющим уникальный дефект, который прекрасно отпечатался на коже и сохранился на несколько лет до такой степени, что это позволило следствию сличить отпечаток с найденным ремнем и безусловно установить их идентичность. Проведение экспертизы или освидетельствования без осмотра пострадавшего допускается лишь в исключительных случаях (например, абсолютная невозможность найти пострадавшего или доставить его на освидетельствование) и только при наличии подлинных медицинских документов, в которых имеющиеся повреждения максимально тщательно описаны.
После получения любого повреждения, будь то кровоподтек, ссадина, рана, перелом и т. д., в организме живого человека происходит ряд закономерных изменений, посредством которых восстанавливается целостность и структура тканей, – то есть процесс регенерации, заживления. Изменения эти имеют четкую специфическую макроскопическую и микроскопическую временну́ю картину. Если в случае исследования трупов установить давность причинения повреждений нам помогает гистологическое (микроскопическое) исследование, то при освидетельствовании живого лица основную роль играет визуальный метод исследования – тот самый осмотр, с которого мы и начали наш разговор.
Поговорим немного о повреждениях вообще, тем более что у людей, далеких от медицины (а иногда и у врачей), бывает путаница на этот счет. Итак, что же такое повреждение?
В широком смысле слова повреждение – это любое нарушение целостности органов, тканей либо их функций под влиянием различных факторов внешней среды – механических, химических, электрических, радиационных и т. д. Нас сейчас больше будут интересовать механические повреждения – те, с которыми судебно-медицинский эксперт сталкивается наиболее часто. Согласно скучному определению, механическое повреждение – это результат взаимодействия травмирующего орудия и повреждаемой части тела. Говоря проще, человеческим языком, это все то, что остается на теле человека после того, как по нему ударили, выстрелили в него, сдавили, поцарапали, растянули. Механических повреждений огромное множество – от самых поверхностных, едва заметных царапин до грубейшего размозжения тканей, отрыва органов, переломов костей.
Кровоподтеки. Не вдаваясь в подробности, можно сказать, что кровоподтек, гематома, синяк, фингал, бланш – все это синонимы, с одной лишь разницей, что первые два термина сугубо медицинские, а остальные дворово-популярные. Кровоподтеки относятся к поверхностным повреждениям без повреждения кожи и образуются при ударах или сдавлениях тела каким-либо предметом, при этом форма и размеры кровоподтеков зависят от формы и размеров травмирующего предмета. При таких воздействиях кровеносные сосуды кожи и подкожной основы рвутся – кровь из них выливается и пропитывает ткани, просвечивая через кожу. Размеры кровоподтеков могут варьировать – от мельчайших до обширных, занимающих несколько областей тела, с массивным пропитыванием кровью подкожной основы, что может даже вызвать обильную кровопотерю, приводящую к смерти. Цвет кровоподтека обусловлен его глубиной, толщиной кожи в области тела, на которой он образовался, и некоторыми другими факторами. Если контактирующая с телом поверхность травмирующего предмета имеет рельефный рисунок, а сила удара довольно велика, то такой рисунок может оставаться на коже в виде негативных или позитивных отпечатков, что позволяет эксперту в некоторых случаях установить конкретный травмирующий предмет (см. фото 1)[1].
В специальной литературе можно найти множество таких примеров. Уже в самом начале карьеры я столкнулся с несколькими подобными ситуациями. Однажды на освидетельствование привели ребенка, мальчика, в которого, как утверждали родители, выстрелил сверстник. В скуловой области у ребенка я обнаружил красновато-синюшный кровоподтек в виде подковы, шириной около 0,3 см. Очень характерная форма кровоподтека сразу позволила заподозрить вполне конкретный механизм его образования. В моем бурном детстве бывало всякое: среди прочих взрывпакетов, самострелов, пугачей мы изготавливали ружья, состоящие из деревянного ствола-приклада с прикрепленной к нему толстой резинкой. Имелся даже спусковой крючок и зажимной механизм, в который помещалась пуля, сделанная из алюминиевой проволоки, которой в то время было везде в избытке. Фрагмент проволоки, согнутый в виде буквы U или V, натягивался резинкой и фиксировался зажимом. При нажатии на спусковой крючок такая пуля легко убивала воробья. Именно такой механизм образования кровоподтека я и предположил, осматривая мальчика, что впоследствии и подтвердилось.
В другом случае кровоподтек на передней поверхности груди имел характерную закругленную форму, напоминающую отпечаток подошвы сапога, причем он был настолько четким, что можно было даже определить круглые мелкие кровоподтеки – следы от гвоздей, которыми была прибита подошва. Вспомнив комиссионный магазин из своего детства, в котором среди прочих товаров продавались кирзовые сапоги, имевшие очень похожую, подбитую гвоздями подошву, я высказал мнение, что преступник мог быть именно в кирзовых сапогах. Это не стало основной уликой, но когда в тот же вечер злодея поймали и доставили на освидетельствование, на нем были именно кирзовые сапоги, один из которых и оставил след на теле потерпевшего.
Кровоподтеки на шее или внутренней поверхности бедер могут повторять форму пальцев нападавшего, а в некоторых случаях помогают понять, был преступник левшой или правшой. Кровоподтеки на губах, имеющие характерную форму и расположение, могут подсказать эксперту, что жертве закрывали рот, на тыльной поверхности кистей и предплечий эти повреждения могут образовываться при самообороне и т. д. В старых книгах по судебной медицине, например в учебнике Э. Гофмана (1891), указано, что иногда на кровоподтеки может быть похожа синюшность, присущая людям очень худым и с тонкой кожей, когда некоторые органы могут просвечивать через нее. Я с таким не сталкивался ни разу – возможно, потому, что людей с выраженной кахексией сейчас почти не встретишь, а те, у которых она наблюдается (например, страдающие онкологическими заболеваниями и больные СПИДом), имеют грязно-серо-желтый цвет кожи из-за сопутствующих патологий, что маскирует синюшность.
Процесс заживления кровоподтека называют «цветением» из-за постепенного закономерного изменения окраски, скорость которой, опять же, зависит от многих факторов: состояния крови, области тела, глубины и размера кровоподтека, сопутствующих повреждений, применения различных лекарственных средств. «Цветение» проходит несколько фаз, связанных с гемоглобином, и если при исследовании трупа эксперт имеет возможность изучить травмированный участок под микроскопом и выявить тонкие, клеточные закономерности заживления кровоподтека, то при освидетельствовании живого человека эксперт ориентируется на свой опыт и свое цветовосприятие. Множество ученых исследовали процесс заживления кровоподтеков, и если суммировать эти данные, то можно выделить несколько более-менее устойчивых фаз.
В первые два-три часа кровоподтек имеет красновато-багровый цвет за счет наличия в крови оксигемоглобина. Важный признак совсем недавнего повреждения – припухлость тканей в проекции кровоподтека, которая формируется за счет отека мягких тканей, неизменного спутника любого повреждения. Если человек не умирает, то сразу же после причинения повреждения начинаются процессы восстановления травмированных тканей. Я всегда говорил, что наш организм – это почти идеальная машина, где нет ничего лишнего и любой процесс, связанный с поддержкой этой машины, крайне организован и рационален.
В течение следующих 6–12 часов кровоподтек приобретает сине-багровую окраску: оксигемоглобин переходит в восстановленный гемоглобин. К концу первых – началу вторых суток восстановленный гемоглобин переходит в метгемоглобин, что придает кровоподтеку сине-фиолетовую окраску (как раз на этой стадии кровоподтек чаще всего называют «синяк»). В конце вторых или в начале третьих суток присоединяется зеленоватое окрашивание по краям (образование биливердина и вердогемохромогена), интенсивность которого увеличивается и сохраняется до 5–6 (иногда до 10) суток. К исходу первой недели по периферии кровоподтека появляется желтоватое или желтовато-коричневое окрашивание за счет образования билирубина и гемосидерина. К этому времени кровоподтек в центральной части сохраняет синюю окраску, а в средней зоне – зеленоватую. Такая картина может наблюдаться до 10 суток посттравматического периода или даже дольше. На 10–15-е сутки – стадия желтой окраски – кровоподтек постепенно исчезает, сливаясь по цвету с кожей. Повторюсь, что указанные сроки являются усредненными, глубокие и обширные кровоподтеки могут заживать месяцами и судебно-медицинский эксперт, проводя освидетельствование, всегда учитывает все факторы, влияющие на скорость «цветения». Так как кровоподтеки – очень распространенный вид повреждений, часто не связанный с какими-то преступными действиями, то каждый желающий может сам проследить стадии заживления своих собственных синяков и сравнить с приведенными здесь сроками.
На переходных стадиях высмотреть оттенки коричневого, зеленоватого или желтоватого цвета бывает очень сложно, именно поэтому в помещении, где проводится освидетельствование, нужен хороший уровень освещенности, причем свет по возможности должен быть естественным, без искажений.