Основное показание к выполнению дыхательных упражнений — сильный кашель. Любой сильный кашель, а особенно пневмония (воспаление участков легкого), способствует образованию фиброзов и спаек. Возникают рубцы. В результате уменьшается дыхательная поверхность легких. Если поражены небольшие участки, человек этого не замечает. Но если фиброз более выражен, возникает одышка.
Разница между лечебной и профилактической программой только в количестве занятий. Для лечения нужно заниматься каждый день утром, в обед и вечером. Для профилактики достаточно заниматься 2–3 раза в неделю.
Виды дыхательных упражнений
Дренирующие упражнения
Дренирующие упражнения улучшают выведение мокроты из легких. Выполняются в определенном положении тела. Дренируемый бронх должен располагаться выше. Находиться в дренажном положении необходимо не менее 5 минут. Это постуральный дренаж — дренаж легких, который происходит при принятии определенной позы.
Противопоказания к дренажным упражнениям:
¦ патологии сердца;
¦ артериальная гипертензия;
¦ последствия инсульта;
¦ легочное кровотечение;
¦ переломы позвоночника, грудной клетки, конечностей до полного сращения перелома;
¦ беременность более 20 недель и при угрозе преры вания.
При коронавирусной пневмонии дренирующие упражнения не очень показаны, поскольку скопление мокроты бывает только у 11 % пациентов.
Дыхательные упражнения для усиления вдоха
Вдох облегчается при расширении грудной клетки, уплощении диафрагмы, движении верхних конечностей в стороны, вверх, за голову, разгибании корпуса назад, отведении назад ноги, при поворотах и наклонах в стороны.
Верхние отделы легкого лучше вентилируются в исходном положении сидя или стоя, руки на поясе, так как при этом верхняя часть грудной клетки освобождается от тонического напряжения мышц плечевого пояса и лучше раскрывается на вдохе.
Нижние отделы — при поднятии рук на вдохе, так как при этом расширяется нижняя часть грудной клетки и уплощается диафрагма за счет сокращения ее собственной мускулатуры и растяжения ребер.
Правое легкое лучше вентилируется при наклоне корпуса влево с поднятой правой рукой. Левое — при наклоне корпуса вправо с поднятой левой рукой.
Противопоказания к упражнениям, усиливающим вдох, такие же, как и к дыхательным упражнениям.
Не рекомендуется активно выполнять упражнения с углублением вдоха в первые недели пневмонии, при эмфиземе (в этом случае делается акцент на активный выдох), если во время выполнения упражнений появляется и долго не проходит сильный кашель.
Дыхательные упражнения для усиления выдоха
Выдох облегчается при активном участии мышц передней брюшной стенки и внутренних межреберных мышц во время приведения рук к корпусу, скрещивании их на груди, сгибании корпуса, подтягивании согнутых ног к груди, животу.
Эти упражнения уменьшают объем грудной клетки и поднимают диафрагму. Совместно со звуковой гимнастикой, дренирующим положением и перкуссией (вибрацией) облегчают отхождение мокроты.
Исходные положения: лежа на спине, сидя на стуле, стоя.
Противопоказания к упражнениям, усиливающим выдох, такие же, как и к дыхательным упражнениям.
С осторожностью нужно выполнять упражнения с активным наклоном вперед, если есть проблемы с позвоночником (грыжи, протрузии, болевой синдром на момент выполнения упражнений), особенно с поясничным отделом. Пациентам с гипертонией 2–3 степени нужно выполнять эти упражнения медленно, плавно и контролировать давление до и после занятий. Оно не должно повышаться больше чем на 20–30 единиц.
Упражнения для растягивания спаек
Разделение листков плевры при движении способствует растягиванию спаек. Упражнения эффективны только в период образования спаек (не больше двух месяцев!).
Диафрагмальный отдел плевры. Глубокое диафрагмальное дыхание с паузой после вдоха. Исходное положение: лежа на спине или на больном боку, с согнутыми в коленях ногами.
Реберная часть плевры. Исходное положение: лежа на здоровом боку, стоя, сидя. Выдохните и задержите дыхание, в это время поднимите руку со стороны пораженной плевры, выполните наклон корпуса в здоровую сторону (спайки в боковом отделе) (рис. 9), разгибание корпуса (спайки в переднем отделе) (рис. 10), наклон вперед (спайки в заднем отделе) для растягивания спаек (рис. И).
Плевральные синусы (карманы, в которых потенциально может скапливаться жидкость). Исходное положение: сидя или стоя. Сделайте резкий глубокий вдох и задержите дыхание на 3–5 секунд.
Противопоказания к этим упражнениям такие же, как и ко всем дыхательным упражнениям. Также упражнения с активными наклонами должны осторожно выполнять те, у кого есть проблемы с поясничным и шейным отделами позвоночника и пациенты с гипертонией 2–3 степени.
Звуковая гимнастика
Цель звуковой гимнастики — нормализовать продолжительность выдоха и вдоха, увеличить или снизить сопротивление воздушной струе на выдохе, облегчить выделение мокроты.
Согласные звуки создают вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи и бронхиолы.
Гласные звуки (а, о, и, у) позволяют удлинить выдох, при медленном произнесении выравнивают сопротивление в дыхательных путях.
Звуковая гимнастика относится к упражнениям, удлиняющим выдох. Произнесение на выдохе вибрирующих звуков (р, ж, з) и шипящих и свистящих звуков (ш, щ, с, ф, ч) уменьшает спазм бронхов и бронхиол, способствует более полному и глубокому выдоху.
Наименьшая сила воздушной струи развивается при звуках «м-м-м», «р-р-р», снижается перепад давления между бронхиальным деревом и полостью рта. Поэтому начинать дыхательную гимнастику рекомендуется с этих упражнений.
Вибрирующие звуки «ж-ж-ж», «р-р-р», «ш-ш-ш», «с-с-с» повышают эффективность дренирующих упражнений.
При ковид-пневмонии не рекомендуется издавать шумные, громкие звуки с коротким вдохом и выдохом. Они усиливают сухой кашель.
Ламинарный поток — это мягкое выдыхание воздуха с наименьшей силой воздушной струи, при котором снижается перепад давления между альвеолярным деревом и полостью рта. Ламинарный поток оказывает успокаивающее действие на дыхательную систему, уменьшает спазм альвеол, из-за чего, соответственно, уменьшается сила кашля.
Переходный поток — это поток, при котором сила выдыхаемого воздуха провоцирует бронхоспазм и усиление кашля.
Громкие, короткие, шумные звуки приводят к возникновению так называемого турбулентного потока, который раздражает бронхи и альвеолы, усиливая и провоцируя приступы сухого затяжного кашля.
Противопоказания такие же, как ко всем дыхательным упражнениям.
Упражнения на расслабление мышц
Эти упражнения носят вспомогательный характер и направлены на уменьшение уровня напряжения, снижение тревоги, паники. Можно начинать с движений пальцами рук и постепенно включать более крупные суставы. Также этими упражнениями можно разбавлять дыхательные упражнения, например пожилым людям, чтобы легкие успели немного отдохнуть от нагрузки. Они выполняются без акцента на дыхании.
Ни в коем случае нельзя надувать шарики!
¦ Эта методика не является технологией реабилитации и не применяется во всем мире.
¦ Нет клинических исследований о ее эффективности и безопасности.
¦ При использовании воздушных шариков сложно регулировать нагрузку у пациента.
¦ Нагрузка при надувании воздушных шариков в принципе очень большая — это слишком много для больных.
А еще помните, что 90 % (а то и все 100 %) шариков, которые сейчас продаются в магазинах, рассчитаны на надувание специальным насосом и не каждый человек сможет надуть такой шарик без помощи.
Упражнения при пневмонии
В острый период пневмонии рекомендуется лечение положением (рис. 12). Лечение положением (позиционное лечение) — это нахождение в положении сидя, лежа (на боку, на спине, на животе, с опущенной верхней частью корпуса для улучшения дренажной, отхаркивающей функции).
Для улучшения аэрации пораженного легкого рекомендуется периодически в течение дня лежать на здоровом боку (3–4 часа в день). Положение на животе уменьшает образование спаек между диафрагмальной плеврой и задней стенкой грудной клетки, положение на спине — между диафрагмальной плеврой и передней стенкой грудной клетки.
Некоторые исследователи ковид-пневмонии рекомендуют лежать на животе до 16 часов в сутки! Но я не разделяю этого мнения. Все зависит от степени поражения легких и стороны воспаления.
При постельном режиме (3–5 дней от начала заболевания при обычной пневмонии, 4–9 дней от начала заболевания при ковид-пневмонии. Продолжительность постельного режима — 5–7 дней) задачами ЛФК являются нормализация механики дыхания (урежение и углубление дыхания), компенсация дыхательной недостаточности, ускорение рассасывания очага воспаления в легком, повышение тонуса и реактивности организма.
Занятия лечебной гимнастикой проводятся в исходном положении лежа на спине, больном и здоровом боку. Соотношение дыхательных и общеразвивающих упражнений — 1:1–2, число повторений каждого упражнения — 3-4-6 раз. Темп медленный или средний, амплитуда движений полная, продолжительность занятия — 10–15 минут. Кроме лечебной гимнастики, должны проводиться самостоятельные занятия продолжительностью 10 минут по 3–4 раза в день. Переносимость нагрузки контролируется по ощущениям, частоте сердечных сокращений и частоте дыхания.
Ослабленным больным и пожилым людям рекомендуется массаж нижних и верхних конечностей, грудной клетки с использованием приемов поглаживания и растирания (в положении лежа на здоровом боку и на спине).