7. Если болезнь отвечает на терапию и нет подозрения на рак яичников, врачи не должны назначать регулярные анализы на какие-либо маркеры, например, Ca125.
8. После операции по поводу эндометриоза (глубокого или затрагивающего только яичники) женщина не должна оставаться без гормонального лечения, если только она не стремится как можно скорее забеременеть.
9. Не должны сразу назначаться гормональные средства, которые нельзя применять долгое время (из соображений безопасности или переносимости). Сначала надо опробовать более безопасные, переносимые, менее дорогостоящие методы.
10. Роботизированная хирургия не должна применяться за пределами исследовательской работы.
Теперь вы понимаете, что идеального метода лечения не существует. Наилучший подход всегда зависит от желаний и потребностей конкретной пациентки. За свою многолетнюю практику я наблюдал, что разным пациенткам, даже одного возраста, нужны разные результаты. Я уже не говорю о том, что пожелания двадцатилетней и сорокалетней женщин будут различаться. Мы не можем, например, утверждать, что гистерэктомия подходит только с определенного возраста. У меня были молодые пациентки, которые, понимая радикальность этого метода, точно знали, что не собираются иметь детей, и соглашались на операцию.
Врачи не должны решать за пациенток. Доктор — это консультант и специалист, который предлагает разные варианты. Он подбирает оптимальное решение проблемы, учитывая ситуацию женщины. Врач должен понимать, на каком этапе находится болезнь, уметь деликатно и понятно рассказать о доступных средствах, а также о преимуществах и недостатках каждого из них. Опираясь на свои знания, доктор рекомендует наилучшее решение, предлагает помощь и проводит то лечение, которое выберет пациентка.
«Моя жизнь изменилась, когда я сменила гинеколога и обратилась в клинику, специализирующуюся на эндометриозе. Там меня наконец выслушали. Я в слезах рассказывала об аде, через который прошла, о том, что готова отказаться от перспективы материнства, лишь бы избавиться от монстра, не дающего жить без боли. На самой первой встрече с новым гинекологом мне стало понятно, что такое индивидуальный подход: все равно что носить одежду, сшитую на заказ по твоим меркам, а не купленную в сетевом магазине». АИДА
Итак, хотя единственного, подходящего всем метода лечения нет, очевидно следующее: женщина с эндометриозом нуждается в медицинском сопровождении на протяжении всей жизни. Пациентку надо поддерживать в принятии непростых решений. Необходим зрелый подход. Стоит понимать, что вариант терапии, предложенный сегодня, может не быть оптимальным в будущем, и это не значит, что врачи ошиблись. Медицинские решения сложны, а наилучший подход — это создание максимального комфорта и доверия в отношениях между врачом и пациенткой.
1. Лечение эндометриоза может быть направлено на устранение боли или восстановление фертильности. Возможно, в будущем появятся другие (помимо операции) методы, улучшающие оба аспекта одновременно.
2. Боль нельзя объективно измерить, в отличие от температуры, для измерения которой есть градусники. Пациентки, испытывающие боль, во многом зависят от того, верит ли им врач.
3. Бывает, что нарушается функция всех клеток, отвечающих за болевую чувствительность, и развивается генерализованная боль. Начинает болеть даже там, где раньше не болело. Любой стимул, даже ласковое прикосновение или контакт с одеждой, может вызвать неприятные ощущения.
4. Добиться улучшения можно двумя способами: достичь гормонального состояния, имитирующего беременность, либо состояния, схожего с менопаузой.
5. Важное преимущество прогестагенов (гормональных препаратов первого выбора) для лечения эндометриоза в том, что они не вызывают артериальной гипертензии, заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушений мозгового кровообращения или инсультов. Они не ведут к тромбозам или тромбоэмболии. Это значит, что их можно назначать даже женщинам в возрасте, пациенткам с тяжелыми заболеваниями сосудов или повышенным риском болезней сердечно-сосудистой системы.
5. Фертильность
Проблемы с фертильностью — второй самый частый симптом эндометриоза (после боли). У 30–50% женщин с этим заболеванием отмечаются проблемы с наступлением беременности, и в решении этого вопроса им нужна медицинская помощь[30]. Как уже говорилось, речь идет не о необратимом бесплодии, а о потребности в определенной поддержке.
«Когда я решила попробовать ЭКО, мне четыре раза переносили эмбрионы, и каждый раз неудачно. Я сменила гинеколога, после чего были еще две безуспешные попытки. Между этими эпизодами, несмотря на лечение, боль становилась все сильнее, ведь никто не обращал внимания, что у меня эндометриоз. А потом я попала в новую больницу, к другим врачам. Кроме того что они осуществили мою мечту, они внимательно изучили мой случай. На консилиуме было решено, что сначала нужно заняться лечением болезни, а уже потом готовиться к беременности. Я прошла лечение, а потом забеременела и родила дочь, мою Мартину. Позже мне захотелось, чтобы у нее появились брат или сестра. Первая попытка не удалась, зато вторая — да, и мы сразу стали многодетной семьей: родились близнецы. Раньше я думала, что меня никто не назовет мамой, а теперь у меня есть пятилетняя дочь и трехлетние двойняшки, и все они повторяют это слово целыми днями». АИДА
Необходимо подчеркнуть, что эндометриоз — не синоним стерильности и возникающие трудности обратимы. Некоторым женщинам при первой беременности потребовалась помощь, зато вторая наступила естественно. Наконец, есть отдельные случаи, когда из-за имеющейся болезни или проведенного лечения, в том числе операций, беременность действительно невозможна. Однако в такой ситуации оказывается лишь минимальная доля женщин.
«Еще одна проблема, которую принес эндометриоз, — бесплодие. Я начала пытаться забеременеть в тридцать лет, и через год с небольшим мы обратились в клинику репродуктивной медицины. Никакой диагностики нам не провели, а сразу начали искусственную инсеминацию. После трех попыток инсеминации рекомендовали перейти на ЭКО, убеждая, что так я точно забеременею. После первой попытки ЭКО беременность и правда наступила, но на седьмой неделе сердце эмбриона не билось, и он перестал развиваться. Мне провели выскабливание и назначили антибиотик. Через несколько месяцев мы стали повторять попытки, делали и ЭКО, и микрооплодотворение, но ничего не получалось. После семи попыток мне посоветовали не продолжать и сказали, что стать матерью я смогу только с донорской яйцеклеткой. К тридцати шести годам я прошла множество испытаний, но о своем диагнозе так и не знала. Гинеколог, которая провела мне последнюю пункцию яичника, сказала, что у меня, возможно, эндометриоз, потому что сам процесс пункции был затруднен. Но больше она ничего не объяснила, не сориентировала меня, что это за болезнь и как ее лечат. И все же через некоторое время у нас появился ребенок, которому сейчас уже три года». ЮНИС
ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ФЕРТИЛЬНОСТИ МОГУТ БЫТЬ САМЫМИ РАЗНЫМИ
1. Анатомические изменения: спайки, сформировавшиеся из-за эндометриоза, могут привести к изменению анатомии. Они блокируют маточные трубы, не позволяя сперматозоидам встретиться с яйцеклеткой или не давая эмбриону попасть в полость матки и имплантироваться.
2. Диспареуния: если проникновение пениса сопровождается невыносимой болью, женщина просто не может заниматься сексом, а значит, и беременность не наступает.
3. Функция яичников: если проведена операция, в результате которой нарушилась работа яичников и уменьшился овариальный резерв, яйцеклетки могут оказаться неспособными к оплодотворению. Вероятность таких нарушений выше, если женщину неоднократно оперировали или если она в таком возрасте, когда наступление беременности затруднено.
4. Шоколадные кисты: они вызывают воспаление, а число яйцеклеток вокруг очагов эндометриоза уменьшается. При этом может ухудшаться и качество яйцеклеток.
5. Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ-синдром): бывает, что к моменту овуляции фолликул, в котором находится яйцеклетка, не разорвался и яйцеклетка не может выйти. Причины этого синдрома точно неизвестны, хотя существует ряд гипотез. Он возникает не только у женщин с эндометриозом.
6. Ановуляторный цикл: это месячный цикл, в котором овуляция, то есть высвобождение яйцеклетки, не происходит из-за снижения резерва или из-за терапии. Если зрелой яйцеклетки нет, то и беременность наступить не может.
7. Изменения среды в полости таза: очаги эндометриоза приводят к хроническому воспалению. В этой среде сперматозоиды погибают, прежде чем смогут оплодотворить яйцеклетку. Бывает также, что воспаление эндометрия матки не позволяет эмбриону прикрепиться.
Итак, причины проблем с наступлением беременности могут быть самыми разными. К тому же порой они сочетаются. Важно, что многие из этих нарушений обратимы и состояние женщины со временем может меняться.
Если у вас эндометриоз и не наступает желанная беременность, прежде всего запомните: гормональные препараты, облегчающие боль, забеременеть не помогут. Наоборот, пока вы их принимаете, оплодотворение невозможно.
Для одновременного лечения и боли, и бесплодия есть только один метод — хирургический. Вероятность беременности при эндометриозе можно повысить, удалив все очаги заболевания. Если одна из причин бесплодия — воспаление, то после удаления всех очагов эндометриоза вероятность беременности увеличится. Однако так бывает не всегда. В некоторых случаях операция на очагах эндометриоза только дополнительно затрудняет наступление беременности. Это происходит, когда из-за хирургического вмешательства снижается овариальный резерв. Поскол