2. ЭНДОМЕТРИОЗ ЯИЧНИКА
Поверхность яичника неровная, с бугорками и ямками. Попадая туда, клетки эндометрия могут врастать в углубления, а потом реагировать на гормоны, как эндометрий в матке. У женщин с такой формой болезни внутри углублений происходит своего рода менструация. Постепенно ямка расширяется, наполняясь жидкостью. Такие очаги еще называют шоколадными кистами[7].
3. ГЛУБОКИЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
Это самая тяжелая форма, при которой очаги эндометриоза врастают в брюшину, порой на пять сантиметров или даже больше. Прямо под брюшиной располагаются нервы, отходящие от внутренних органов, таких как мочевой пузырь и кишечник. Если очаги эндометрия взаимодействуют с нервами, это может провоцировать очень сильную боль. Ткань эндометрия способна также врастать в различные органы.
Каждая из трех форм заболевания встречается сама по себе. По моему опыту более чем у трети пациенток они сочетаются. Важно об этом помнить. Если врач прогнозирует лечение или планирует операцию, не уточнив тип эндометриоза, хирургического вмешательства может оказаться недостаточно и не все очаги эндометриоза будут устранены.
Нам стоит знать еще об одном явлении — аденомиозе. Одни врачи считают его отдельной болезнью, другие — формой эндометриоза. При аденомиозе избыточные очаги эндометрия (аденомы) возникают прямо в мышечном слое матки. Симптомы аденомиоза и эндометриоза схожи — это болезненные менструации и боль во время сексуальных контактов. Однако аденомиоз вызывает еще и патологические маточные кровотечения. Месячные становятся очень обильными, кровянистые выделения появляются и между ними. В результате у женщины может развиться анемия с сопутствующими ей признаками (бледностью, усталостью и т. д.). Причины появления аденомиоза, как и других типов эндометриоза, неизвестны.
В 1985 году Американское общество репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine, ASRM)[8] разработало подробную классификацию, которая стала очень популярной[9]. Правда, на мой взгляд, у нее много недостатков и она уже устарела. Согласно данной классификации у эндометриоза четыре стадии: минимальная (1), легкая (2), среднетяжелая (3) и тяжелая (4).
Однако я считаю, что эти стадии не связаны с реальными проявлениями болезни у пациенток. При эндометриозе легкой стадии симптомы могут быть выраженными, а при тяжелом, наоборот, очень слабыми, никак не влияющими на качество жизни женщины. Эта классификация также не позволяет прогнозировать, произойдет ли рецидив после операции, и ничего не говорит о способности женщины иметь детей. Женщина с эндометриозом четвертой стадии необязательно менее фертильна, чем женщина с эндометриозом первой стадии.
Но вот что, пожалуй, самое главное: недавние исследования изменили представление об этом заболевании. В подходах к лечению эндометриоза произошли важные изменения. Сегодня мы понимаем, что предпочтительны медикаменты, а не операция. Дело в том, что эндометриоз — хроническая болезнь, и вполне вероятно, что хирургически от нее не избавиться. Через некоторое время после операции эндометриоз нередко дает рецидив (через два года — у 25% женщин[10]). Сейчас 60–70% женщин сначала принимают препараты, и только потом врач может решить, что хирургическое вмешательство все же потребуется. Безусловно, в лечении эндометриоза операция важна, но ее больше не считают первым шагом. Одна из главных проблем классификации ASRM в том, что она ориентирована на хирургов: чтобы точно узнать стадию заболевания, необходима операция.
Важно научиться судить о форме и стадии эндометриоза на основе его визуального представления. К сожалению, современные методы визуализации, например ультразвуковое исследование (УЗИ), пока не дают точной картины поверхностного или брюшинного эндометриоза. Необходима новая классификация, которая помогала бы врачам ставить диагноз. Только не стоит думать, что УЗИ брюшины вообще никому не нужно, потому что пока не позволяет нам получить полную информацию.
Подход к лечению, изучению, диагностике эндометриоза, борьбе с ним должен быть мультидисциплинарным. Известно, что очаги эндометриоза могут возникать в любой части тела, так что гинекологи — не единственные, кто заинтересован в его лечении. Нужны команды, включающие разных специалистов — гастроэнтерологов, неврологов, торакальных хирургов и урологов.
Симптомы эндометриоза могут влиять на самые разные аспекты жизни женщины, а не только на ее физическое здоровье. Страдания, которые приносит эта болезнь, ведут к другим проблемам. Помимо врачей, женщинам с эндометриозом должны помогать медсестры, психологи и специалисты в вопросах репродукции. Нужны и группы поддержки, и вспомогательные виды терапии, например коррекция физической активности или питания. Женщинам с эндометриозом требуется всесторонняя помощь. В том числе им необходима информация, чтобы принимать оптимальные решения.
Эндометриоз изучен плохо, и это следствие того, как мало значения привыкли ему придавать. Но есть и хорошая новость: каждый год выходит все больше статей про него, значит, интерес к этому заболеванию постоянно растет.
Благодаря такому вниманию со стороны медицинского сообщества меняется отношение к эндометриозу, уточняются его определение и классификация. Мы понимаем эпидемиологию заболевания[11] (сколько женщин от него страдают) и его патогенез[12] (как эндометриоз развивается). Теперь мы больше знаем о диагностике и лечении. Нам уже известно: хотя эндометриоз проявляет себя в репродуктивном возрасте, он может присутствовать и вызывать определенные симптомы на протяжении всей жизни женщины.
Давайте рассмотрим факторы риска и патогенез этой болезни.
ГЕНЕТИКА
Известно, что первый фактор риска эндометриоза — генетический. Хотя для развития данного недуга необязательно, чтобы им болела мать пациентки, уже подтверждено: генетика играет важную роль. Например, если в семье были случаи эндометриоза, относительный риск его возникновения увеличивается. Если принять за единицу вероятность этого заболевания у женщины без каких-либо факторов риска, то у женщины, дальние родственницы которой страдают от эндометриоза, она составит 1,5. Если же он есть у матери или сестры (то есть близких родственниц), вероятность повышается в 5,2 раза. Еще важнее: если у родственницы болезнь протекает в тяжелой форме, риск вырастает уже в 15 раз.
Наследственный фактор — мультигенный. Это означает, что не существует особого гена эндометриоза. Выделено около сорока генов, которые связаны с этим недугом и расположены на четырех-пяти хромосомах. Вероятно, есть и другие факторы, в том числе эпигенетический: он определяет, как влияние окружающей среды на гены повышает или снижает риск болезни. Вот пример: у сестер-близнецов совершенно одинаковый набор генов, но одна из них подверглась воздействию диоксинов (веществ, способных нарушить работу эндокринной системы), в результате эндометриоз может развиться только у одной из женщин.
ПЕРВАЯ ТЫСЯЧА ДНЕЙ ЖИЗНИ
Другой фактор — особенности внутриутробного развития и двух первых лет жизни. Сейчас мы знаем, что многие женщины с эндометриозом родились недоношенными, с низкой массой тела или после беременности, осложненной преэклампсией (повышением артериального давления у матери). Нам также известно: если в первые дни жизни девочка питается материнским молоком, это может защитить ее от эндометриоза во взрослом возрасте. При изучении детства женщин с эндометриозом было обнаружено, что у них чаще встречались перинатальные кровотечения. Это явление, при котором у новорожденной девочки появляются кровянистые вагинальные выделения, напоминающие менструальные. Причина — воздействие большого количества материнских гормонов перед появлением на свет. Это явление известно давно, но ему долго не придавали значения. Однако сейчас выяснилось, что оно повышает риск эндометриоза в подростковом возрасте. Возможно, при перинатальном кровотечении клетки эндометрия переносятся через маточные трубы, остаются в брюшине в «спящем» состоянии, а потом, при половом созревании, получают стимул к росту.
Об эндометриозе у подростков мы поговорим отдельно. Пока же обсудим факторы риска, которые могут возникать еще в детстве и связаны с развитием эндометриоза у взрослых женщин.
• Размеры тела, а особенно его масса влияют на развитие эндометриоза. У девочек с низким индексом массы тела очень высок риск того, что болезнь разовьется во взрослом возрасте. У них особенно часто возникает глубокий эндометриоз — самая тяжелая форма заболевания. Известно также, что чем меньше тело девочки (речь об индексе массы тела, учитывающем и рост, и вес) в возрасте от пяти до десяти лет, тем выше вероятность эндометриоза во взрослом возрасте. Если говорить о конкретных значениях, риск возрастает до 20%. Если с возрастом тело остается небольшим, риск достигает уже 30%. И наоборот: чем больше размеры тела девочки, тем реже возникает эндометриоз, когда она становится взрослой.
• Физическая активность в возрасте от десяти до тринадцати лет связана с развитием эндометриоза во взрослом возрасте. Меньше всего рискуют девочки с регулярными физическими нагрузками умеренной интенсивности. А вот избыточные или очень интенсивные тренировки на уровне профессионального спорта повышают вероятность эндометриоза примерно до 20%. Дело в том, что при значительных нагрузках воздействие гормонов на клетки тела меняется.
• Некоторые негативные события в жизни девочки, в том числе физическое, сексуальное, эмоциональное насилие, жестокое обращение, беспризорность в детском возрасте