Очень часто девушки и женщины терпят до последнего, прежде чем обратиться к врачу. В некоторых случаях они наконец получают диагноз, чтобы начать лечение, но далеко не всегда. Часто им прописывают контрацептивные препараты, которые улучшают состояние, хотя и не решают проблему окончательно.
«Боль была такая, что я падала в обмороки, не могла стоять на ногах. Я принимала столько обезболивающих, что у меня болел желудок, но без них я бы тогда не справилась». ПИЛАР
Если не приступить к лечению, ситуация будет усугубляться. Боль начнет возникать уже не только во время, но и до и после менструации. Бывает периовуляторная боль — диффузная боль в области таза, которая ощущается весь месяц, а в определенные моменты цикла ужесточается. Тогда пациентка страдает не просто во время месячных, а постоянно. Некоторые женщины хорошо себя чувствуют всего три-четыре дня в месяц, а в остальное время испытывают боль, которую оценивают в среднем на шесть баллов (в какие-то дни она держится на уровне трех баллов, в другие достигает девяти). Понятно, что мучиться так постоянно — невыносимо.
2.2.2. ДИСПАРЕУНИЯ, ИЛИ БОЛЬ ПРИ СЕКСУАЛЬНЫХ КОНТАКТАХ
Другой типичный симптом эндометриоза — диспареуния, или боль во время секса. Она возникает из-за очагов эндометрия, расположенных за сводом влагалища, в самом низу брюшной полости. Туда клетки эндометрия попадают с менструальной кровью через фаллопиевы трубы. В этом месте (его еще называют дугласовым пространством) может развиться множество очагов эндометриоза.
«Боль определила и мою сексуальную жизнь. То, что должно было приносить удовольствие, оказалось некомфортным и очень болезненным». ЮНИС
При эндометриозе в верхней части влагалища могут появляться плотные узелки с неровными контурами — очаги эндометрия. Прикосновение к ним вызывает боль. Именно это и происходит во время секса.
Если поза при половом контакте приводит к глубокому проникновению, а пенис партнера достает до свода влагалища, возникает сильная боль. Помимо этих очагов, с которыми контактирует половой член, в области свода вагины могут быть спайки (другими словами, шрамы). Из-за них тоже нередко появляются болевые ощущения.
Кроме того, при хронической боли, связанной с эндометриозом, мышцы таза (мышца, поднимающая задний проход, запирательные мышцы и т. д.) часто перенапряжены. Это состояние называют миофасциальным синдромом. У женщин с таким синдромом проникновение сопровождается болью даже в самом начале, и им очень трудно поддерживать сексуальные отношения. Даже гинекологический осмотр вызывает у них сильную боль. Безусловно, все это сильно нарушает нормальную сексуальную жизнь.
«Мы с партнером не так долго встречались, когда связанная с эндометриозом боль стала заметно мешать. Каждый раз во время секса я испытывала смешанные ощущения — удовольствие одновременно с болью. Ради удовольствия мне хотелось продолжать, но страдания были сильнее, и все часто заканчивалось моими слезами». АИДА
Со своей командой я провел исследование, результаты которого еще не опубликованы. Мы использовали три опросника: шкалу стресса и нарушений в сексуальной сфере у женщин, шкалу качества сексуальной жизни у женщин, профиль сексуальной функции у женщин. Оказалось, что нарушения сексуальной функции среди пациенток с эндометриозом встречаются более чем в два раза чаще, чем у здоровых женщин. Кроме того, при эндометриозе чаще снижается качество сексуальной жизни и отсутствует влечение. Причина понятна: когда женщина знает, что секс приносит боль, она теряет к нему интерес и перестает его желать.
При продвинутых стадиях заболевания появляются симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта. Пищеварение кажется замедленным, в животе во время менструации возникает боль или чувство тяжести. Появляются вздутие живота, спазмирующая боль, диарея, запоры, меняется частота опорожнения кишечника. Порой дефекация при месячных или в другие моменты цикла сопровождается болью. Эти признаки встречаются очень часто и сами по себе могут указывать на эндометриоз.
«У меня быстро появились симптомы со стороны пищеварительной системы. Во время месячных живот раздувался, а в испражнениях была видна кровь. Правда, из-за выраженных кровотечений я даже не понимала, менструальная она или выходит из кишечника. Я снова обратилась к врачу, мне сделали колоноскопию[16], ультразвук… Но ответ был прежним: “У вас все в порядке”. Пришлось снова принять, что это нормально, хотя симптомы просто не давали спокойно жить». ЮНИС
Безошибочный признак того, что в кишечнике есть очаг эндометрия, — это кровотечение из прямой кишки (ректоррагия) во время менструации. Если клетки эндометрия разрослись на внутренней поверхности кишки, при месячных они будут кровоточить. Узнав о ректоррагии, врач должен заподозрить кишечный эндометриоз.
Болезнь может вызывать и симптомы со стороны мочевыводящих путей. Боль при мочеиспускании и кровь в моче во время менструации явно указывают на очаг эндометриоза в мочевом пузыре. Подчеркну, что проблемы с мочеиспусканием, в том числе серьезные, весьма характерны для аденомиоза — и это помимо боли и менструальных нарушений. Могут возникать неотложные или более частые позывы к мочеиспусканию. Иногда появляется ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не полностью. Беспокоят ночные позывы и боль в мочевом пузыре. Часто бывает, что пациентка с аденомиозом посетила уролога, прошла обследование, например цистоскопию[17] или бактериологический анализ, но получила ошибочный диагноз.
«Раньше мне было достаточно зайти в туалет два или три раза в день — очень удобно… А потом начался эндометриоз, и все изменилось. Садясь на унитаз, я сжимала зубы и вцеплялась руками в края сиденья, чтобы не вопить от боли». АИДА
Еще одно тяжелое проявление эндометриоза — расстройство фертильности. Не все женщины с эндометриозом бесплодны, и не у всех женщин с бесплодием есть эндометриоз. Однако все же между этими состояниями имеется связь и они часто сопутствуют друг другу. Расчеты показывают, что бесплодие или проблемы с наступлением беременности встречаются у 30–40% пациенток с симптомами эндометриоза[18]. Фраза «проблемы с наступлением беременности» означает, что этим женщинам приходится нелегко. Однако если женщина получает медицинскую помощь, забеременеть бывает хоть и трудно, но возможно. В некоторых случаях у женщин с эндометриозом, которым вспомогательная репродуктивная технология помогла зачать первого ребенка, вторая беременность наступает самостоятельно. И это не должно удивлять, ведь эндометриоз — не синоним бесплодия.
Причины нарушений фертильности при эндометриозе могут быть разными.
• Анатомические изменения: если маточные трубы спаяны с яичниками или кишечником и непроходимы, оплодотворенная яйцеклетка не может попасть в матку. Либо сперматозоиду не удается проникнуть туда, где находится яйцеклетка.
• Нарушенный процесс оплодотворения: из-за нездоровой воспалительной среды в полости таза яйцеклетка может погибнуть. Либо не поддерживается нормальное состояние сперматозоидов, и оплодотворения не происходит. У женщин с эндометриозом качество яйцеклеток ниже, чем у женщин без этого заболевания[19].
• Проблемы с имплантацией: эндометриоз часто сопровождается аденомиозом, когда заболевание локализуется в матке. Бывает, что оплодотворение происходит без проблем, но эмбрион, попадая в полость матки, не выживает, поскольку не попадает в адекватные условия.
По перечисленным причинам у женщин с эндометриозом беременность наступает реже. К счастью, здесь очень эффективны вспомогательные репродуктивные технологии (в частности, экстракорпоральное оплодотворение — ЭКО). Такие методы дают одинаково успешные результаты у женщин с эндометриозом и без него. Безусловно, к каждому случаю нужно подходить индивидуально. Однако в целом у женщин одного возраста и с одинаковым запасом яйцеклеток ответ на ЭКО будет схожим и при наличии эндометриоза, и при его отсутствии. В обоих случаях вероятность беременности высокая. У женщин, использующих эти технологии, эндометриоз не препятствует беременности и не затрудняет ее течение. А вот искусственная инсеминация или стимуляция яичников при эндометриозе не имеют смысла — в этом случае они не помогают забеременеть.
Примерно у 20% пациенток с эндометриозом есть и другие проявления. Среди них — нарушения менструального цикла, патологические и нерегулярные маточные кровотечения. Потерю крови между менструациями или чрезмерно обильные месячные называют гиперменореей.
Одна из причин обильных менструаций — это наличие очагов эндометриоза в яичниках. Так называемые шоколадные кисты могут приводить к нарушению овуляции, вырабатывая гормоны и провоцируя кровотечения. Но в первую очередь к избыточным кровотечениям ведет аденомиоз, при котором патологические очаги формируются внутри матки. Один из самых частых его симптомов — обильные месячные или кровотечения между менструациями. При воспалении в полости таза, вызванном эндометриозом, женщины жалуются и на другие неприятные ощущения. Часто их беспокоят усталость, утомляемость, проблемы с концентрацией. Нарушения внимания усиливаются при центральной сенсибилизации, которая вызывает заболевания, часто сопровождающие эндометриоз. Например, это фибромиалгия, или синдром хронической усталости[20]