В предыдущих главах уже упоминалось о ТТГ, гормоне гипофиза, регулирующем функцию щитовидной железы. Это тоже эндокринный орган, вырабатывающий гормоны.
Знаете ли вы, что первая эндокринная железа, которая развивается в человеческом эмбрионе, – это щитовидная? На 22-й день после зачатия в области глотки начинает образовываться будущая щитовидная железа и обычно к концу 49-го дня эмбрионального развития появляется примитивная железа с формирующимися фолликулами спереди трахеи. С 11-й недели в железе начинает накапливаться йод и синтезируется тироксин (Т4). Однако плод во многом зависит от гормонов щитовидной железы матери, потому что его железа начинает вырабатывать достаточное количество гормонов только со второго триместра беременности.
Щитовидная железа является самой большой железой у новорожденных (1–2 грамма) и взрослых людей (20–30 г). Но с возрастом объем железы уменьшается, появляются отклонения в ее функции. У почти 40 % людей в возрасте 60 лет находят изменения в строении щитовидной железы (кисты, опухоли). В 75–80 лет у более 30 % людей имеются нарушения функции щитовидной железы. С возрастом железа накапливает лимфоциты в своих тканях, у почти 50 % женщин старшего возраста в крови появляются антитела к тироидным гормонам.
Два основных тироидных гормона – это тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), для синтеза которых необходимы йод, селен, бор и ряд других микроэлементов. Т4 всегда вырабатывается больше, чем Т3, и пропорция количества гормонов в крови составляет 14:1. Т3 считается более активным гормоном (активнее в 4 раза), чем Т4, но полураспад этого гормона происходит за сутки, в то время как Т4 – в течение 5–7 дней.
Около 99,9 % всего циркулирующего в крови тироксина связано с белками плазмы: 85–90 % – с тироидсвязывающим глобулином (TBG) и приблизительно 10 % – с транстиретином и альбумином.
Щитовидную железу можно назвать самой древней, так как упоминания о ней, а точнее, о лечении зоба с помощью морских водорослей (они богаты йодом), имеются в китайской медицине еще с 1600 года до н. э. Практически нет такой древней цивилизации, от которой не осталось бы упоминаний о щитовидной железе и ее заболеваниях. Так как она находится в самом видимом и обозреваемом месте человеческого тела, изменения в ней – увеличение – легко заметить. Римский писатель Цельсий (не путать со шведским ученым, благодаря которому мы измеряем температуру в градусах Цельсия) в 15 году н. э. назвал зоб «бронхоцеле» (опухоль шеи). Интересно, что несколько столетий подряд в Европе зоб лечили обгоревшей губкой (имеется в виду морское или пресноводное животное; для лечения губку использовали перорально. – Прим. редактора).
История изучения щитовидной железы и лечения ее заболеваний очень длинная и интересная, она также содержит факты об анекдотических методах лечения. В XVI веке Парацельс впервые предположил, что заболевания щитовидной железы могут возникать из-за нехватки некоторых минералов в питьевой воде.
Длительный период времени считалось, что щитовидная железа увлажняет трахею, но также играет очень важную косметическую роль у женщин. Увеличенная железа считалась опасным сигналом, который должны были замечать мужья, так как их жены становились более раздражительными, плаксивыми и капризными. Действительно, проблемы щитовидной железы встречались чаще у женщин, как в древние времена, так и сегодня, поэтому ее можно смело назвать «женской железой». Это правда, что нарушения функции щитовидной железы сопровождаются ухудшением психоэмоционального состояния. В зависимости от вида нарушения женщины могут быть плаксивее, раздражительнее, капризнее, агрессивнее и т. д. – от выраженного всплеска негативизма до апатии и безразличия.
Впервые увеличенная щитовидная железа была удалена в 1884 году. Но может ли врач, удаляющий какой-то орган, получить Нобелевскую премию? Оказывается, может. Шведский хирург Теодор Кошер получил эту премию в 1909 году, проведя более 2000 таких операций (уровень смертности после операций составлял тогда 5 %).
Тироксин был впервые выделен в 1914 году, но синтетическое производство гормона началось только в 1926 году. Это позволило использовать заместительную гормональную терапию у людей без щитовидной железы или тех, у кого она не выполняет функцию полноценно.
Какова роль щитовидной железы? Чтобы описать роль этого эндокринного органа в деталях, понадобится еще одна книга такого же объема, как эта. И таких книг уже создано немало. Но я наверняка удивлю вас, когда скажу, что основным потребителем гормонов щитовидной железы являются мышцы.
При чрезмерном увеличении тироксина в крови, что наблюдается при гипертиреозе, моторная активность мышц уменьшается, нарушается энергетический и солевой обмен в них, что также значительно понижает процессы окисления и использования глюкозы. Длительное воздействие высоких уровней Т4 приводит к потере мышечной массы тела. Период отдыха (релаксации) мышц при этом тоже уменьшается. Именно поэтому сердце сокращается чаще, но оно не успевает расслабляться полноценно, то есть не успевает отдыхать между сокращениями. При нехватке гормона, наоборот, период отдыха затягивается, что ухудшает кровоснабжение всего организма.
Тироксин влияет на работу отдельных структурных единиц клеток, например на митохондрии, на синтез и распад белков, чувствительность тканей к катехоламинам, уровень антиокислительных ферментов, рост мелких сосудов (капилляров), дифференциацию мышечных волокон, циркуляцию крови, в том числе в мозге.
За последнее десятилетие появилось огромное количество научных публикаций, посвященных влиянию гормонов щитовидной железы на работу мозга и всей центральной нервной системы. Оказывается, эти гормоны играют критическую, незаменимую роль в развитии и работе ЦНС, начиная с эмбрионального периода. Без достаточного количества тироксина не будет правильного формирования человеческого мозга. Именно поэтому сейчас состоянию и функции щитовидной железы беременных женщин (да и планирующих беременность тоже) уделяется очень много внимания.
Тироксин регулирует нейронную клеточную архитектуру (цитоархитектуру), рост нервных волокон и формирование их оболочки (миелинизацию). Нехватка или избыток гормона может привести к невозвратным (не поддающимся исправлению) нарушениям нервных клеток на разных уровнях, дезорганизации нейронов, их биохимической и жизненной функции. Причем эти необратимые процессы могут начаться не только в первые годы жизни ребенка, но и до его рождения на эмбриональном уровне.
Если мы говорим о женском здоровье, нормальная функция щитовидной железы чрезвычайно важна для созревания половых клеток. У женщин с заболеваниями щитовидной железы часто бывают нарушения менструального цикла, маточные кровотечения, проблемы с зачатием ребенка. Давайте обсудим некоторые заболевания.
Скрининг функции щитовидной железы
Очень часто длительный период времени проблемы с щитовидной железой могут быть компенсированы и не проявляться жалобами и симптомами. Универсальных рекомендаций по скринингу тироидных заболеваний нет, но все же он рекомендован следующим группам людей:
• беременным женщинам;
• женщинам старше 50–60 лет;
• больным сахарным диабетом первого типа;
• больным любым аутоиммунным заболеванием;
• больным с историей облучения шеи.
Эти категории людей называют также высокой группой риска по возникновению гипотиреоза.
Эндокринные профессиональные общества рекомендуют проводить скрининг у всех женщин с 35-летнего возраста каждые 5 лет.
Скрининг начинают с определения уровня ТТГ. Этого анализа достаточно в большинстве случаев. Если уровень ТТГ выше или ниже показателей нормы, рекомендовано определить Т4 и реже Т3.
Нужно ли проводить определение антител к щитовидной железе? Существует несколько видов антител, которые вырабатываются при аутоиммунных тиреоидитах (особенно гипотиреоидитах). Но чаще всего практическое значение имеет определение антител к антитироидной пероксидазе (анти-ТПО) и антитироглобулину (анти-Тг), что позволяет понять, является ли заболевание аутоиммунным или нет. Однако, если однажды обнаружен положительный уровень антител, в дальнейшем тестирование на антитела не будет иметь практического значения.
Также уровень антител не определяет выраженности патологического процесса. Низкие уровни (немного выше нормы) могут сопровождаться серьезными жалобами и симптомами, и, наоборот, при высоких уровнях антител жалоб может и вовсе не быть. Однако найдена связь между высоким уровнем антител к пероксидазе и повышенным уровнем бесплодия, выкидышей и замерших беременностей на ранних сроках. В таких случаях рекомендована терапия тироксином, эффективность которой не высокая, но все же уровень зачатия и вынашивания улучшается.
Так называемый ТТГ-стимулирующий тест проводится в основном у старших женщин и мужчин, в первую очередь для оценки работы гипофиза и гипоталамуса.
Заболевания щитовидной железы
Как уже было сказано, щитовидную железу можно смело называть женской железой, потому что чаще всего ее заболевания встречаются у женщин. Обычно первенство в таких заболеваниях можно видеть уже в подростковом возрасте.
Если говорить о заболеваниях щитовидной железы, то их условно можно разделить на следующие группы:
• гипотиреоз – пониженная выработка гормонов щитовидной железы (гипотиреоидизм);
• гипертиреоз – повышенная выработка гормонов (гипертиреоидизм);
• аутоиммунное воспаление щитовидной железы – тиреоидиты. Они могут быть с повышенной, пониженной и нормальной выработкой гормонов;
• кисты и опухоли щитовидной железы (доброкачественные, рак щитовидной железы, гормонально-активные, гормонально-неактивные).
Деление на такие группы условное, потому что причины заболеваний могут быть разными.
Дисфукнциональные расстройства щитовидной железы можно назвать обезьяной, копирующей многие болезни. Жалобы и симптомы гипотиреоза и гипертиреоза настолько разнообразные, проявляющиеся на уровне разных органов, что нередко их можно спутать с другими заболеваниями. Например, на учащенное сердцебиение (тахикардия) и боль в сердце нередко жалуются люди с гипертиреозом, что можно отнести к сердечно-сосудистым заболеваниям. Раздражительность и плаксивость, как и проблемы со сном, могут быть приняты за депрессию. Отечность кожи и слабость в теле могут встречаться при нарушениях обмена веществ и ряде системных заболеваний.
Длительный период времени на щитовидную железу обращали внимание только тогда, когда она увеличивалась в размерах, то есть появлялся зоб, и доставляла человеку дискомфорт. Сейчас функцию эндокринного органа изучают как у маленьких детей, так и у подростков, взрослых, при беременности и у людей старшего возраста.
При постановке диагноза необходимо учитывать возраст и состояние женщины, особенно в оценке показателей ТТГ. Измерение Т4 и Т3 имеет меньшую практическую значимость и проводится при отклонениях в уровне ТТГ.
Гипотиреоз
Недостаток гормонов щитовидной железы или гипотиреоз (гипотиреоидизм) встречается в большем количестве случаев по сравнению с гипертиреозом. Чаще всего гипотиреоз наблюдается у женщин обычно в 30–50 лет, хотя он может появляться в любом возрасте. В среднем от 1,4 до 2 % женщин страдает разными формами гипотиреоза.
Впервые гипотиреоз описал японский врач Хакару Хашимото в 1912 году, и ему мы также обязаны появлением диагноза болезнь Хашимото, или тиреоидит Хашимото. Это аутоиммунное состояние, при котором наблюдается инфильтрация (заполнение) лимфоцитами тканей щитовидной железы. При этом железа увеличивается, часто становится болезненной и наблюдается нехватка тироксина. Инфильтрация лимфоцитами щитовидной железы – это не всегда болезнь, она наблюдается и просто с возрастом. У женщин старше 60–70 лет инфильтрация лимфоцитами разной степени встречается почти в половине случаев.
При гипотиреозе уровень ФСГ будет выше референтных показателей этого гормона (обычно больше 4 мМЕ/л). Некоторые люди ошибочно думают, что раз ФСГ высокий, то это показатель гипертиреоза, когда наблюдается избыток Т4. Наоборот, уровень ФСГ повышается при гипотиреозе.
Далеко не всегда гипотиреоз сопровождается жалобами. Чаще всего он может длительный период протекать бессимптомно. Высокий уровень ТТГ на фоне отсутствия жалоб и клинических симптомов и при нормальных уровнях Т4 и Т3 называют субклиническим гипотиреозом. По поводу этого состояния существует много разногласий у врачей, особенно в отношении его лечения заместительной гормональной терапией. Но выявление этого состояния очень важно для тех, кто планирует беременность, и беременных женщин, так как гормоны беременности угнетают работу щитовидной железы. Мы до сих пор не знаем, какую роль играет субклинический гипотиреоз у небеременных женщин и у мужчин. Повышенный уровень ФСГ может потребовать дополнительного обследования как щитовидной железы, так и ряда других органов.
Необходимо помнить, что функцию щитовидной железы подавляют некоторые лекарственные препараты, поэтому важно оценивать наличие заболеваний у человека до назначения гормональной терапии.
Гипотиреоз может сопровождаться разными симптомами. Наиболее часто встречаются следующие:
• слабость, ощущение отстутствия энергии, сонливость;
• понижение аппетита;
• набор веса (часто из-за отеков);
• сухость кожи;
• потеря волос;
• бессонница;
• непереносимость холода, озноб;
• боль в мышцах;
• нестабильность эмоций, депрессия;
• нарушение памяти;
• нарушение зрения;
• чувство онемения в ногах и руках;
• нарушение менструального цикла;
• ложное бесплодие;
• боль в горле и при глотании (если железа увеличена).
К этому списку можно добавить более пятидесяти других жалоб и симптомов. Их проявление будет зависеть от степени выраженности нарушений функции железы, хотя показатели ТТГ, Т4 и Т3 могут не соответствовать тяжести заболевания. Реакция организма всегда индивидуальна.
Считается, что для постановки диагноза достаточно определить уровень ТТГ, и если его показатели выше нормы, следующим шагом будет определение уровня свободного Т4, а также индекса свободного тироксина. Гипотиреоз сопровождается низким уровнем свободного Т4.
Определение Т3 не рекомендуется в большинстве случаев. Почему? Первичный гипотиреоз (возникший впервые в жизни человека) проявляется повышением ТТГ. При этом организм старается выработать больше Т4, а значит, большее количество Т4 превращается в Т3. Поэтому обычно в начале болезни ТТГ повышенный, Т4 может быть в пределах нормы или низкий, а Т3 – в норме. Но для назначения лечения и контроля эффективности лечения индикатором будет всегда уровень ТТГ.
УЗИ щитовидной железы рекомендовано в случаях жалоб на боль и дискомфорт в горле, при обнаружении увеличенной железы, при наличии семейной истории заболеваний щитовидной железы, в ряде других случаев. Дополнительные обследования, в том числе с использованием радиоактивного йода, проводятся строго по показаниям. При наличии узлов необходима биопсия для исключения рака щитовидной железы.
Лечение гипотиреоза проводится синтетическими препаратами тироидного гормона (левотироксин, эутирокс и др.), что называют заместительной гормональной терапией. Полная доза гормона может быть назначена сразу людям, у которых нет других фоновых заболеваний. В старшем возрасте рекомендовано постепенное увеличение дозы тироксина – начинают с четвертной или половинной дозы и увеличивают в течение 4–6 недель после повторного измерения ТТГ. Клиническое улучшение наблюдается обычно через 3–5 дней после начала лечения.
Гипертиреоз
Гипертиреоидизм представляет собой несколько видов заболеваний щитовидной железы разного происхождения, сопровождающихся усиленной выработкой гормонов. Так как этот орган вовлечен в обменные процессы, нередко избыток гормонов щитовидной железы приводит к состоянию, которое называется гиперметаболический синдром, или тиреотоксикоз (тиротоксикоз). Самые распространенные тиреотоксикозы – это диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса), токсический узловой зоб (болезнь Пламмера) и токсическая аденома.
Впервые связь между увеличением щитовидной железы и гипертиреозом была описана в 1786 году английским провинциальным врачом Калебом Парри, благодаря которому в списке классификаций болезней существует также синдром Парри-Ромберга, хотя публикация на эту тему вышла намного позже – в 1825 году. Почти одновременно ирландский врач Роберт Грейвс (1835 г.) и немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (1840 г.) описали состояние, которое теперь называется болезнью Грейвса или Базедовой болезнью, но также болезнью Парри.
Доктор Грейвс обнаружил увеличенные щитовидные железы у трех женщин, причем у 20-летней девушки это состояние сопровождалось истерическим поведением и выраженной тахикардией, бледностью кожи, большими выпученными глазами, которые она не могла закрыть даже во сне.
Проявляется тиреотоксикоз по-разному, симптомы зависят от возраста и от наличия иных системных заболеваний. Его можно ошибочно принять за другие болезни. Например, у молодых людей тиреотоксикоз часто сопровождается проблемами психоэмоционального характера: тревожность, придирчивость, гиперактивность, раздражительность, злость, истерия. Нередко бывает тремор рук. У старших людей основные жалобы гипертиреоза проявляются на уровне сердечно-сосудистой системы: повышенное кровяное давление, тахикардия, одышка, боль в сердце. На ЭКГ у таких больных могут быть отклонения, в том числе разные виды фибрилляций.
Независимо от причины гипертиреоза он сопровождается чаще всего следующими симптомами:
• нервозность, тревожность, раздражительность;
• повышенное потоотделение;
• непереносимость тепла и жары;
• повышенная моторная активность;
• дрожание (тремор) рук;
• мышечная слабость;
• ощущение пальпитации[5];
• влажная, горячая кожа;
• изменения со стороны глаз: большие, «выходят» из орбит, что выглядит как пристальный взгляд, веки не смыкаются;
• повышенное кровяное давление;
• ускоренное сердцебиение (тахикардия);
• повышенный аппетит;
• потеря веса («еда сгорает»);
• нарушения менструации.
Гипертиреоз, в отличие гипотиреоза, не оказывает выраженного влияния на овуляцию и менструальный цикл. Если циклы становятся реже и менструации скуднее, то скорее из-за потери веса, гиперактивности, негативного психоэмоционального фона. Чаще всего возникают нарушения самих месячных – они становятся скуднее, иногда растягиваются на нескольких дней в виде кровянистых выделений. На зачатие и вынашивание детей гипертиреоз влияет меньше, чем гипотиреоз.
Для диагностики гипертиреоза определяют уровень ТТГ, свободный тироксин и индекс свободного тироксина, трийодотиронин. При этом ТТГ ниже нормы, Т4 обычно повышен, Т3 может быть в норме или повышен. Существует и такое состояние, как субклинический гипертиреоз, когда уровень ТТГ ниже нормы, а Т4 и Т3 – в пределах нормальных показателей. Но практического значения такой диагноз не имеет, поэтому оспаривается многими врачами.
Определение антител к щитовидной железе при гипертиреозах чаще всего не рекомендовано. ТПО находят только у 8 % людей, страдающих болезнью Грейвса. Однако при этой болезни в крови можно найти другие виды антител: тиреотропный или тиреостимулирующий иммуноглобулин (TSI), антитела к ТТГ-рецепторам (TRab) и длительно действующий тироидный стимулятор (LATS), которые часто называют тиреостимулирующие антитела (TSab). Они встречаются почти у 80 % людей с болезнью Грейвса. Комбинация антител позволяет различить вид тиреотоксикоза.
Лечение зависит от состояния человека и выраженности симптомов, а поэтому может проходить как в больничных условиях, так и амбулаторных, с применением разных медикаментов. Некоторые виды терапии противопоказаны при беременности и женщинам, планирующим беременность. Удаление щитовидной железы считается радикальным методом лечения и проводится по разным показаниям, в любом возрасте, и при беременности тоже.
Тиреоидиты
Тиреоидиты редко рассматриваются врачами как заболевание щитовидной железы, но только потому, что долгое время воспаление этого органа не упоминалось даже в учебниках по медицине. Увеличенная и к тому же болезненная железа может быть признаком зоба и других заболеваний.
Тиреоидит может возникать как самостоятельное заболевание, а может протекать на фоне существующей дисфункции железы. Чаще всего тиреоидиты наблюдаются при гипотиреозе.
Существует три группы тиреоидитов.
• Бактериальный тиреоидит чаще встречается в случаях нарушения развития щитовидной железы, когда бактерии из верхних дыхательных путей могут попадать в железу. Обычно бактериальный тиреоидит вызывается золотистым стафилококком, рядом стрептококков и пневмококками. В воспаление могут быть втянуты любые бактерии, живущие на слизистых и коже человека.
• Вирусный тиреоидит встречается как осложнение общей вирусной инфекции, чаще у детей, болеющих гриппом, корью, инфекционным мононуклеозом, коксаки-вирусной инфекцией, ОРВИ и другими. Обычная простуда может закончиться развитием тиреоидита. Поражение щитовидной железы вирусами чаще наблюдается у людей, имеющих человеческий лейкоцитарный антиген HLA-Bw35, роль которого не изучена до конца. Возникает такой тиреоидит обычно в детстве.
• Хронический аутоиммунный тиреоидит – это один из самых частых видов тиреоидитов, при котором наблюдается выработка антител на собственные ткани щитовидной железы. Его называют хроническим, потому что это постоянный воспалительный процесс без вовлечения инфекции, с периодами обострения и ремиссии. Количество антител не отражает степень воспалительного процесса и нарушения функции щитовидной железы.
Тиреоидиты могут протекать с нарушением работы железы, или же функция может оставаться нормальной. Чаще всего наблюдаются тиреоидиты с гипофункцией щитовидки. При этом размеры железы могут увеличиваться в 2–3 раза по сравнению с нормальными, а иногда и больше. Такое состояние часто называют зобом.
Причин развития аутоиммунных тиреоидитов много, но заболевание настолько сложное и не контролируемое лекарственными препаратами, что до сих пор нет четких данных, почему оно возникает.
В зависимости от выраженности симптомов тиреоидиты могут быть острыми, подострыми и хроническими. Острые тиреоидиты требуют противовоспалительного лечения. Подострые или субклинические тиреоидиты могут протекать без выраженных симптомов, в большинстве случаев железа приходит в норму в течение 2–7 месяцев без лечения.
Хронический аутоиммунный тиреоидит у взрослых чаще наблюдается с обострениями и ремиссиями, и эта частота зависит от влияния других факторов, в частност, стресса, приема гормональных контрацептивов и стероидных препаратов. На нормализацию процесса нередко уходит несколько лет.
Болезнь Грейвса и болезнь Хашимото – это самые частые хронические аутоиммунные тиреоидиты, трудно поддающиеся лечению и требующие постоянного контроля работы щитовидной железы.
Болезнью Грейвса, о которой упоминалось выше, страдают в основном женщины – в 8 раз чаще, чем мужчины. Она сопровождается гипертиреозом. Болезнь Хашимото, наоборот, характеризуется пониженной функцией щитовидной железы, хотя могут наблюдаться и периоды гипертиреоидизма. Первоначально этот вид тиреоидита называли лимфоцитарным тиреоидитом, аутоиммунным тиреоидитом, лимфатическим аденоидным зобом. Это заболевание встречается у женщин в 15–20 раз чаще, чем у мужчин. Считается, что оно может быть обусловлено генетически. Человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) тоже играет большую роль в возникновении тиреоидита. Появление антител может наблюдаться за несколько лет до первых признаков нарушения функции щитовидной железы.
Так как аутоиммунным тиреоидитом болеют чаще всего женщины, существует выраженная связь между половыми гормонами и возникновением этого заболевания. До подросткового возраста случаи аутоиммунного тиреоидита у детей чрезвычайно редки и частота заболевания у девочек и мальчиков одинакова. Но с наступлением полового созревания и появлением менархе[6] уровень заболеваемости среди девушек и женщин значительно повышается.
У небеременных женщин дополнительные дозы прогестерона могут привести к возникновению гипертиреоза, и наоборот, нехватка прогестерона на фоне повышенных уровней эстрогенов (даже только по отношению к низкому уровню прогестерона) приводит к развитию зоба и гипотиреоза. Поэтому до назначения прогестерона необходимо провести обследование щитовидной железы и корректировку ее функции, если есть нарушения.
Гормональные контрацептивы оказывают защитное действие на щитовидную железу, и преимущество отдается эстрогенам с их положительным влиянием на этот эндокринный орган. Прогестерон, наоборот, повышает уровень антитиреоидных антител и риск возникновения тиреоидита.
Почему прогестерон повышает риск развития одних аутоиммунных состояний и понижает риск развития других, неизвестно. Но скорее всего, это связано с вовлечением веществ, которые по-разному взаимодействуют с прогестероном, в частности разных классов и подклассов антител.
Заболевания щитовидной железы и беременность
Долгое время роль щитовидной железы в протекании беременности не изучалась, но, как я уже не раз упоминала, этот эндокринный орган чрезвычайно важен для нормального созревания яйцеклеток, зачатия и вынашивания беременности. О роли щитовидной железы для беременности я также писала в книге «9 месяцев счастья».
Гипертиреоидизм – нечастое явление при беременности, его обнаруживают намного реже (до 0,4 % случаев), чем гипотиреоидизм (2–3 %). Прогестерон, уровень которого при беременности значительно повышается, угнетает работу щитовидной железы.
Беременность влияет на аутоиммунный тиреоидит: чем чаще женщина беременеет и рожает, тем у нее выше риск развития этого заболевания. В свою очередь, тиреоидит негативно отражается на беременности. Антитела к щитовидной железе могут проникать через плаценту и поражать эмбрион, особенно ткани щитовидной железы и мозга. Известно, что у женщин, страдающих аутоиммунным тиреоидитом, особенно с гипофункцией железы, уровень спонтанных потерь беременности и невынашивания выше по сравнению со здоровыми женщинами. Только у небольшого количества женщин болезнь Грейвса может затихать во время беременности, но после родов снова обостряется.
Послеродовые тиреоидиты встречаются намного чаще, чем до и во время беременности (4–10 %). Этот диагноз выделен как самостоятельный, его ставят в течение первого года после родов. Такое заболевание щитовидной железы нередко протекает бессимптомно, но может переходить в хронический тиреоидит.
Гипертиреоидизм опасен чаще всего для второй половины беременности. Он может привести к возникновению преэклампсии, преждевременным родам, потере беременности, отслойке плаценты. У новорожденных может развиться врожденная сердечная недостаточность. Но самым опасным для женщины является так называемый тиреоидный шторм (тиреотоксический криз), который требует безотлагательного лечения из-за высокого риска потери жизни.
Гипотиреоз встречается чаще и тоже сопровождается большим количеством осложнений. В первой половине беременности такое состояние щитовидной железы может привести к выкидышу. Во второй половине гипотиреозы, особенно аутоиммунные гипотиреоидиты, могут быть причастными к возникновению преэклампсии, отслойки плаценты, потере беременности, преждевременным родам, а также к развитию у матери нарушений работы сердца, анемии, кровотечений в родах и после них. Такие беременности сопровождаются большим количеством отклонений у плодов и новорожденных: низкий вес, врожденные аномалии, плохое неврологическое развитие, врожденные заболевания щитовидной железы.
Считается, что гормоны щитовидной железы матери влияют на развитие мозга ребенка, о чем было сказано выше, так как собственные гормоны щитовидки у плода начнут вырабатываться не раньше 10–12-й недели. Антитела, которые могут проникать через плаценту и попадать в кровеносное русло плода, отрицательно воздействуют на него.
В свою очередь, лечение заболеваний щитовидной железы может иметь негативное влияние на будущего ребенка, вызывая у него ятрогенный фетальный гипотиреоидизм. Поэтому требуется контроль дозы лекарственного препарата и уровней ТТГ.
Беременность – это состояние физиологически повышенных уровней антител, причем практически всех классов. До 15 % беременных женщин имеют антитиреоидные антитела. Но в ряде случаев они могут повышаться значительно. Известно, что повышение уровня антител на 300 % и больше может привести к возникновению зоба и нарушениям функции щитовидки у плода, что требует проведения УЗИ-контроля размеров щитовидной железы и сердечной деятельности (из-за высокого риска сердечной дисфункции). Даже если у матери не проверяли работу щитовидной железы, при обнаружении постоянной тахикардии у плода (больше 160 ударов в минуту) необходимо провести обследование щитовидной железы у женщины.
Лечение щитовидной железы у беременных женщин должен проводить опытный эндокринолог, знающий, как меняется состояние и работа этого органа при беременности.
Узлы и рак щитовидной железы
В щитовидной железе могут образовываться кисты и опухоли, что также может оказаться раковым процессом. Поскольку определить, что собой представляет кистозно-опухолевое образование, без изучения строения тканей нельзя, часто такие находки называют словом «узел». Это не совсем правильное название с точки зрения медицины, но к нему привыкли и врачи, и пациенты.
Сейчас можно услышать, что количество людей с разными опухолями щитовидной железы возросло, но это не совсем точные данные. В прошлом УЗИ щитовидной железы проводили очень редко, а сейчас это часть профилактических осмотров в ряде стран. Таким образом, количество людей, у которых могут быть обнаружены узлы, стало значительно больше.
Хотя увеличение щитовидной железы встречается у 15 % людей, узлы находят только в 3–7 % случаев. Обычно узлы не являются злокачественными и возникают по многим причинам. Это может быть йодная недостаточность, воспалительный процесс. Кисты могут быть истинными, когда накапливается жидкость без образования дополнительной ткани (тиреоидные кисты), а могут возникать из старых аденом. Но чаще всего опухолевидное разрастание тканей сопровождается накоплением жидкости, и тогда мы говорим о тироидных аденомах. Окончание «ома» означает «опухоль». Очень редко такие образования могут содержать участки злокачественных клеток.
Существует также узловой зоб, когда в ткани щитовидной железы можно найти кистозные образования. Конечно, чаще всего мы обеспокоены тем, что любое образование в этом эндокринном органе может оказаться раком.
Впервые врачи забили тревогу по поводу возрастающего количества нарушений функции щитовидной железы и рака после аварии на Чернобыльской АЭС в 1986 году. Это катастрофическое событие показало реальную связь между радиоактивным йодом и раком щитовидной железы. Хуже всего, что частота появления рака выросла среди детей и подростков. Теоретически предполагается, что до 10 000 случаев рака возникло у детей после облучения радиоактивным йодом во время этой аварии, но истинные показатели могут быть хуже. Огромное количество людей из аварийной зоны переселилось в разные города и села бывшего СССР. Учет заболеваний вели только у людей, непосредственно работавших в зоне по устранению последствий аварии, в то время как большая часть населения осталась без надлежащего медицинского контроля. Кроме того, часто не учитывался фактор времени: от аварии до развития рака у конкретного человека.
Конечно, такие данные долгое время оспаривались. Но когда в 2011 году произошла авария на японской атомной электростанции Фукусима из-за сильного землетрясения и цунами, всплеск рака щитовидной железы у детей повторился.
Рак щитовидной железы относят к очень редким злокачественным заболеваниям, он чаще всего наблюдается в семьях (существует определенный наследственный фактор) и при наличии рака других эндокринных желез. Этим видом рака страдают чаще мужчины, чем женщины, хотя доброкачественные опухоли и кисты встречаются больше среди женщин. Негативное влияние оказывает радиация, особенно облучение области шеи и головы.
Существует несколько видов рака щитовидной железы, самые распространенные – папиллярный или сосочковый (80 %), фолликулярный, анапластический и медуллярный рак (карциномы). Крайне редко могут встречаться лимфомы и саркомы.
Своевременное лечение рака щитовидной железы проходит успешно, поэтому чрезвычайно важно обнаружить его как можно раньше. Что для этого необходимо делать?
• Определить уровень риска (высокий или низкий) развития рака щитовидной железы. В этом поможет врач.
• Высокая группа риска требует проведения регулярных УЗИ. Частота УЗИ определяется группой риска и обнаружением в железе каких-то образований.
• Хотя рак чаще встречается у мужчин, тем не менее акцентировать внимание нужно на детях и взрослых до 30 лет и после 60 лет.
• Быстрый рост узла и/или появление жалоб требует срочного обследования (появление боли чаще характерно для воспаления или кровоизлияния в узел).
При необходимости врач может предложить провести биопсию узла с помощью специальной иглы.
Любые изменения в области шеи, появление жалоб, дискомфорта требуют консультации врача – и это будет залогом своевременной диагностики и лечения всех заболеваний щитовидной железы.
Существует ли тироидная диета?
Сбалансированное (здоровое) питание играет важную роль в работе многих органов, включая щитовидную железу. Для синтеза тироксина необходимы йод и селен. Известно, что йодная недостаточность сопровождается гипотиреозом.
Так как дисфункция щитовидной железы не редкое явление в жизни людей, особенно женщин, появилось и продолжает появляться большое количество диет, якобы улучшающих ее работу. Давайте все-таки согласимся, что существуют разные «поломки» этого органа, поэтому не может быть одной универсальной тироидной диеты «на все случаи жизни».
Гипотиреоз и гипертиреоз – это совершенно противоположные состояния, они могут сопровождаться аутоиммунной реакцией с выработкой антител. Опухоли щитовидной железы вообще не имеют связи с питанием.
Еще не так давно дополнительный прием йода рекомендовался беременным женщинам и кормящим грудью матерям, но дозы были значительно выше, чем сейчас. Дело в том, что реальный дефицит йода встречается в развитых странах редко. Теоретически предполагается, что около 1 миллиарда людей могут находиться в группе риска по развитию йодной недостаточности, но это в основном жители социально-экономически бедных стран.
Сейчас добавки йода имеются, например, в соли (йодированная соль), морепродуктах (водоросли и рыба), в некоторых видах мучных изделий и зерновых продуктов. Но при производстве продуктов питания и их фортификации (обогащении минералами, витаминами и другими добавками) очень часто не указывается количественное содержание йода, так как нет законодательного регулирования дозировки этого минерала.
Существует еще один минус: четких рекомендаций по количеству приема йода (как и других минералов и витаминов) нет, поскольку за последнее десятилетие кардинально пересмотрены старые нормы. Например, считается, что взрослому человеку достаточно 150 мкг йода в сутки, беременные женщины должны получать 220 мкг, а в период лактации – до 290 мкг йода в день. В прошлом количество йода, рекомендованного для дополнительного приема, было значительно выше. Кроме того, содержание йода во многих продуктах увеличилось, поэтому большинство людей все же не страдает от его нехватки.
Во многих «магазинах здоровья», как и в ряде аптек, в том числе онлайн, продаются БАДы «для щитовидной железы», которые содержат йод и другие ингредиенты. Во многих таких добавках количество йода превышает суточные нормы не только в несколько раз, но даже в несколько сот раз, что на самом деле опасно для здоровья. Прием чрезмерного количества йода как раз может приводить к еще большей дисфункции щитовидки. В таких случаях чаще обостряются аутоиммунные тиреоидиты.
Понятием нехватки йода в питьевой воде в ряде регионов часто спекулируют, так как человек получает йод не только из воды. В прошлом часто говорили об эндемическом зобе из-за йодной недостаточности. Слово «эндемический» означает «свойственный какой-то местности или народу». Действительно, существовали села, где уровень гипотиреоза был выше, чем в других регионах. Но во внимание не принимался тот факт, что в прошлом люди мигрировали меньше, многие села были изолированными из-за больших расстояний, поэтому родственные браки в таких закрытых селениях встречались часто. Конечно, определенные геологические особенности местности могут влиять на качество питьевой воды, в частности, на низкую или высокую концентрацию ряда минералов. Но в возникновении эндемического зоба играет роль не только вода. Современные люди питаются разнообразно и в достаточном количестве, даже излишне, поэтому вероятность дефицита йода сводится практически к нулю.
Замечено также, что как раз у тех, кто принимает йод дополнительно из-за возможной его нехватки в местности, где они проживают, чаще наблюдаются нарушения функции щитовидной железы из-за передозировки йодных препаратов, особенно у людей, имеющих какие-то нарушения работы железы. Конечно, этим людям желательно принимать йод, но суточная доза не должна превышать 500 мкг.
В состав некоторых добавок входит спирулина, которую наделяют чуть ли не магическими свойствами, называя супередой для щитовидной железы. Эффективность спирулины не доказана.
В последние 10–20 лет на рынке разных стран появилось огромное количество разнообразных добавок – несколько десятков, а возможно, и сотен тысяч наименований. Среди них так называемые гойтрогены, или зобогенные вещества, подавляющие функцию щитовидной железы. С одной стороны, их рекомендуют при гипертиреозах. С другой – эндокринологи и диетологи предупреждают, что при гипотиреозах необходимо избегать гойтрогенов, и особенно тех видов пищи, в которых они содержатся. Очень часто зобогенным веществом называют все то, что может привести к возникновению зоба – увеличению щитовидной железы. Чаще всего это так называемая группа крестоцветных овощей и продукты из сои.
Крестоцветные овощи – это белокочанная капуста, брокколи, брюссельская капуста, редька, цветная капуста, кейл (кале), бок чой и ряд других зеленых овощей. Они богаты веществами, которым приписывают противораковые свойства. Однако эти вещества могут нарушать обмен йода и подавлять выработку гормонов щитовидной железы. Это не значит, что люди с дисфункцией щитовидки должны избегать этих овощей. Наоборот, разные виды капусты и редьки очень полезны. Предполагается, что необходимо не злоупотреблять количеством этих овощей в суточном рационе, особенно при наличии гипотиреоза.
Точных данных о том, какая максимальная порция крестоцветных допустима, чтобы не навредить щитовидной железе, не существует. Обычно эксперименты проводятся на здоровых людях с использованием завышенных количеств овощей или продуктов из них. Кроме того, разнообразие овощей не позволяет определить их суммарное воздействие. Чаще всего негативный эффект наблюдается у людей, страдающих некоторыми нарушениями обменных процессов, и в старшем возрасте. Прием 1–2 кг сырых овощей, особенно капустных, для улучшения здоровья не оправдан.
В целом клинических исследований о реальном вреде или пользе крестоцветных овощей для функции щитовидной железы не существует.
Еще одним модным и популярным продуктом, который начал завоевывать западный рынок, является соя. Чаще всего используют соевое молоко, тофу, соевый соус и мисо. Соя содержит ряд веществ, которые называются изофлавоны. Их чуть ли не боготворят, приписывая им массу полезных свойств, хотя они едва изучены и не отвечают требованиям доказательной медицины. Считается, что изофлавоны сои могут подавлять воздействие пероксидазы щитовидной железы, особого фермента, необходимого для выработки гормонов. Теоретически предполагалось, что избыточный прием продуктов сои может быть связан с гипотиреозом, а поэтому не полезен для людей с дисфункцией щитовидной железы. Практически ряд исследований показали, что прием сои здоровыми людьми, живущими в зонах с нехваткой йода, не имеет негативного воздействия на щитовидную железу. Влияние сои на больных людей не изучалось. Таким образом, сою и соевые продукты питания можно принимать людям с нарушениями щитовидной железы, но ими не нужно злоупотреблять.
Я упоминала уже не раз, что для выработки гормонов щитовидной железы необходим селен. Считается, что его суточная доза – 55 мкг для всех взрослых людей, включая беременных и кормящих грудью женщин. Такую дозу минерала человек получает с пищей. Много селена содержится в морепродуктах, потрохах, зерновых, хлебе, рыбе и яйцах. В ряде случаев эндокринологи рекомендуют принимать селен дополнительно (100–400 мкг в день), особенно при аутоиммунном тиреоидите. Часто курсы приема селена длительные – не меньше 6 месяцев.
В ряд добавок «для щитовидной железы» входят магний, медь и цинк. Их значение в работе этой железы не изучено. Все рекомендации являются теоретическими предположениями и не имеют достоверной клинической базы.
Хотя существует немало спекуляций о вреде кофе, этот напиток не влияет на функцию щитовидной железы, как и чай, алкоголь. Однако известно, что кофе может понижать усвоение тироксина у людей, принимающих заместительную гормональную терапию для лечения гипотиреоза.
Еще один крик моды – это безглютеновая диета (gluten-free diet), появившаяся буквально десятилетие назад. Сейчас во многих супермаркетах продаются продукты без глютена, цены на которые значительно выше. Я вспомнила о ней, потому что очень часто встречаю людей, в том числе среди пациентов, которые используют модные диеты. Более 63 % «сидящих на диетах» думают, что это улучшит их здоровье, хотя на самом деле эффект чаще всего противоположный. Хуже всего, что такие диеты рекомендуются людьми без медицинского образования, но нередко и врачами, которые далеки от понятий питания и обмена веществ.
Безглютеновая диета – это медицинская необходимость, и она не может быть рекомендована всем подряд, даже если ее советуют новоиспеченные модные гуру по питанию.
Около 1 % людей страдает серьезным заболеванием – целиакией, или глютеновой болезнью. Они не могут переносить особый вид растительного белка – глютена, которого много в злаковых. Такие люди нуждаются в диете, не содержащей глютен, с раннего детства.
В отношении безглютеновой диеты существует много преувеличений, а значит, ложной информации. Клинические же исследования показали, что безглютеновая диета:
• не приносит пользы в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, а, наоборот, незначительно повышает их уровень;
• приводит к недостаточности фолиевой кислоты, витаминов В12, Д, кальция, железа, цинка, магния, а также клетчатки;
• повышает уровень диабета и не понижает уровень метаболических синдромов;
• значительно повышает уровень мышьяка, ртути, меди, кадмия и других токсических веществ в крови и тканях человека.
Безглютеновая диета показана тем, кто страдает глютеновой болезнью или другими расстройствами пищеварения, связанными с повышенной чувствительностью к глютену (FODMAPs). При заболеваниях щитовидной железы она совершенно не эффективна и не полезна, как и бессолевая, безуглеводная, пробиотическая, кетоновая и ряд других модных диет.
Как показывают исследования доказательной медицины, в мире не существует ни одной эффективной тироидной диеты.