Однако нейтрализация HCl всегда сопровождается образованием углекислого газа, приводящим к растяжению желудка с усугублением недостаточности кардии, дискомфорту и последующей отрыжкой воздухом:
Кроме того, противокислотное действие невсасывающихся антацидов сопряжено с развитием феномена «рикошета»: вслед за активным ощелачиванием содержимого желудка следует активная стимуляция секреции HCl. Наиболее активными рикошетными стимуляторами кислотности являются карбонаты Са, Mg и Na.
Рисунок 11. Синдром «кислотного рикошета» при терапии всасывающимися антацидами.
При приеме больших доз антацидов всасывание ионов карбоната может стать причиной алкалоза. У детей применение карбонатных антацидов в сочетании с молочным рационом может привести к развитию молочно-щелочного синдрома с тошнотой/рвотой, полиурией, транзиторной азотемией. Активное поступление ионов Са также приводит к гиперкальциемии и стимулирует развитие камней в почках. Таким образом, применение всасывающихся антацидов в амбулаторной практике рекомендовано для симптоматического кратковременного купирования изжоги и диспепсии.
Невсасывающиеся антациды содержат гидроксид алюминия, фосфат алюминия, гидроксид магния. Противокислотное действие невсасывающихся антацидов достигает 2,5–3 часов после приема разовой дозы. В течение этого времени благодаря высокой буферной емкости в отношении HCl эти препараты способны поддерживать кислотность в просвете желудка в пределах 3–4 ед. рН.
Невсасывающиеся антациды:
✓ алюминиево-магниевые антациды, содержащие алгелдрат + магния гидроксид: маалокс, алмагель, тальцид;
✓ алюминиевая соль фосфорной кислоты: фосфалюгель.
Алюминиево-магниевые антациды обладают наибольшей КНА, которая преимущественно зависит от содержания в препарате гидроокиси магния. Так, например, КНА 10 мл суспензии маалокса с высоким содержанием гидроокиси магния (600 мг Mg(OH) и 525 мг Al(OH)3) значительно превышает КНА 10 мл альмагеля (200 мг Mg(OH) и 600 мг Al(OH)3) (табл. 6).
Таблица 6
Сравнительные характеристики основных невсасывающихся антацидов
Таблица 7
Результаты рН-метрии с применением распространенных невсасывающихся антацидов (30)
Рисунок 12. Сравнительные рН-граммы (антральная часть желудка), показывающие кислотонейтрализующее действие алмагеля и маалокса. На графиках показано время начала действия и длительность действия препаратов (30).
В ЦНИИ Гастроэнтерологии с помощью внутрижелудочной рН-метрии было проведено исследование КНА различных антацидов (табл. 7). Анализ рН-грамм показал, что максимальные цифры кислотности после приема различных антацидов отличались незначительно. Однако время начала действия и выраженность ощелачивающего эффекта – время достижения максимальных цифр рН и длительность «удержания» максимального эффекта наиболее оптимальными были у маалокса (рис. 12).
Согласно современным взглядам, антациды не являются препаратами первого выбора при лечении КЗЗ. Тем не менее антациды, содержащие алгелдрат + гидроокись магния и обладающие высокой КНА, показаны:
✓ при необходимости быстрого купирования болей в первые сутки приема ИПП до разворачивания блокады продукции HCl;
✓ при длительно незаживающих язвах, язвах > 1,0 см – в комбинации с ИПП с целью цитопротекции (феномен фиксации факторов роста);
✓ при предшествовавшем лечении H2-бло-каторами для нивелирования «кислотного рикошета» при синдроме отмены;
✓ «по требованию» для купирования эпизодических болей и изжоги, особенно при ночном кислотном прорыве;
✓ по окончании комбинированной эрадикационной терапии – для улучшения качества язвенного рубца и предотвращения раннего повторного заражения Helicobacter pylori;
✓ в качестве противорецидивной терапии при пептической язвенной болезни;
✓ на фоне приема НПВП для профилактики гастро- и дуоденоэнтеропатии как самостоятельно, так и в комплексе с антисекреторными средствами;
✓ для лечения острого токсического гастрита и дуоденита (химического, алкогольного, лекарственного и др.) (31, 32).
КНА фосфалюгеля значительно уступает маалоксу, альмагелю и всасывающимся антацидам (табл. 8). Считается, что благодаря высокой буферности и низкой растворимости, антацидное действие фосфалюгеля пропорционально рН: чем выше кислотность, тем активнее действие этого препарата. Фосфалюгель в большей степени является не антацидом, а препаратом обволакивающего действия. Вследствие минимальной растворимости обладает наименьшей токсичностью, обусловленной всасыванием ионов Al. Показания для применения фосфалюгеля у взрослых и детей практически эквивалентны:
✓ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
✓ гастрит с нормальной или повышенной секреторной функцией;
✓ диафрагмальная грыжа; рефлюкс-эзофагит;
✓ синдром неязвенной диспепсии; функциональная диарея;
✓ желудочные и кишечные расстройства, вызванные интоксикацией, приемом лекарственных препаратов, раздражающих веществ (кислоты, щелочи), алкоголя.
СОВРЕМЕННЫЕ НЕВСАСЫВАЮЩИЕСЯ Al-Mg АНТАЦИДЫ:
✓ высокая кислотонейтрализующая активность;
✓ высокая адсорбирующая способность для желчных кислот;
✓ буферность действия с 3< рН< 5 ед.;
✓ только частичная инактивация пепсина;
✓ отсутствие рикошетного увеличения секреции;
✓ отсутствие нагрузки натрием, алюминием и магнием;
✓ быстрое развитие и длительность действия;
✓ отсутствие существенного влияния на моторику.
Таблица 8
Сравнительная эффективность основных действующих веществ антацидов (34)
Активаторы физиологической гастропротекции
После появления мощных антисекреторных средств – H2-блокаторов и ИПП – казалось, что традиционные антациды уходят в прошлое медицины. Вновь эти препараты стали рассматриваться как важный инструмент лечения КЗЗ после того, как в качественных исследованиях был продемонстрирован целый ряд самостоятельных цитопротекторных эффектов антацидов, не связанных прямо с нейтрализацией HCl. Доказано, что антациды, содержащие алгелдрат+гидрооксид магния, кроме антацидного оказывают адсорбирующее, обволакивающее, ветрогонное и желчегонное действие. В целом антациды, содержащие алгелдрат+гидрооксид магния, увеличивают резистентность гастродуоденальной слизистой оболочки и стимулируют репарацию эпителия:
✓ обладают обволакивающим действием и способны защищать эпителий (особенно поврежденный) от ульцерогенных факторов, действующих в просвете желудка;
✓ стимулируют секрецию гидрокарбоната, желудочной слизи и простагландинов;
✓ адсорбируют желчные кислоты и основной токсичный для эпителия желудка компонент желчных кислот – лизолецитин;
✓ способны локально стимулировать репаративно-регенеративные процессы (клеточную пролиферацию и ангиогенез) посредством накопления эпителиального фактора роста под защитной пленкой, которую препарат образует над поврежденным участком слизистой оболочки (33).
Однако направленное цитопротективное действие Al-Mg солей в отношении слизистой оболочки желудка и ДПК существенно уступает так называемым гастропротекторам – препаратам с цитопротективной активностью в отношении гастродуоденальной слизистой и обладающим слабой антацидной активностью или вообще без нее.
Эта группа препаратов включает лекарственные средства с различными механизмами действия, которые стабилизируют защитные свойства слизи за счет:
✓ уменьшения контакта факторов агрессии с гастродуоденальной слизистой оболочкой;
✓ стимуляции активности физиологических механизмов гастропротекции.
Основные гастропротекторы (цитопротекторы) согласно АТХ относятся к группе «Прочие противоязвенные препараты и препараты для лечения гастроэзофагеального рефлюкса», код A02BX:
✓ коллоидный трикалия-дицитрат висмута;
✓ сукральфат;
✓ мизопростол;
✓ ребамипид.
В отличие от простых солей висмута де-нол обладает высокой растворимостью в воде и желудочной слизи. Как вяжущее и бактерицидное средство в 20–100 раз эффективнее других препаратов висмута (35). Способен при растворении образовывать устойчивый коллоид над участками с поврежденной поверхностью слизистой оболочки желудка и ДПК. Локально увеличивает синтез простагландина Е2, обеспечивающего образование желудочной слизи и секрецию бикарбоната в желудке и ДПК.
Висмута трикалия дицитрат: де-нол.
Рисунок 13. Физико-химическая структура висмута трикалия дицитрата.
Оказывает бактерицидное действие на Helicobacter pylori:
✓ Ингибирует уреазу и фосфолипазу Helicobacter pylori;
✓ На Helicobacter pylori действует бактерицидно и бактериостатически: ↓ синтез АТФ, ↓ подвижность и способность к адгезии;
✓ Не приводит к развитию резистентности у Helicobacter pylori;
✓ Действует на вегетативные и кокковые формы Helicobacter pylori: антихеликобактерная эффективность при монотерапии не менее 27 % (36).
Сочетание обволакивающих, цитопротективных и антибактериальных свойств висмута трикалия дицитрата позволяет использовать его в схемах эрадикационной терапии, в том числе у детей (37). Включение де-нола в схемы лечения язвенной болезни на 20–25 % превышает эффективность любой тройной терапии и позволяет достичь эрадикации у пациентов с резистентностью НР к метронидазолу и макролидам (38, 39).
Показания к назначению де-нола:
✓ язва желудка и двенадцатиперстной кишки;
✓ гастродуоденит в период обострения у больных язвенной болезнью;
✓ гастрит и другие болезни ЖКТ, ассоциированные с Helicobacter pylori.
Включение де-нола в схемы эрадикационной терапии: