ВРАЧ ПРИ ИСПОЛНЕНИИ СВОИХ ОБЯЗАННОСТЕЙ
Глава I
ВРАЧ И ПУБЛИКА
Врачебная деятельность во времена Гиппократа в основном была аналогична современной. Врач должен помогать больному вновь обрести здоровье. Но медицинская практика в классической Греции имеет также и серьезные отличия от сегодняшней — из-за своеобразных условий, в которых работал врач, и воинственного характера греческой цивилизации.
В древности не существовало званий, дающих доступ к вершинам профессии. Поэтому врач, чтобы преуспеть, должен был сразу добиться признания. Разумеется, первым фактором успеха была его компетентность. Одновременно он должен был блистать красноречием перед публикой, порой многочисленной и всегда жадной до ораторских состязаний. Это было особенно важно, когда он добивался должности общественного врача или, будучи странствующим врачом, приезжал в новый город. Но этого требовали также и повседневные занятия ремеслом. Врач никогда не оставался наедине с пациентом. Близкие больного и праздные зеваки составляют публику, перед которой выступает врач, особенно если он делает хирургическую операцию или полемизирует с коллегой. Разговор с больным становится одновременно разговором «на публику». Этот вынужденный переход к публичному представлению придавал врачебному искусству древней Греции зрелищный характер, совершенно забытый сегодня. Даже частнопрактикующий врач являлся общественным деятелем и был всегда на виду.
Некоторые пытались извлечь выгоду из театральных эффектов, чтобы развлечь публику и скрыть свою некомпетентность. Нужно отдать должное врачам-гиппократикам, которые осуждали подобные излишества и ставили интересы больного выше произведенного на зрителей эффекта. Впрочем, они не отказывались быть хорошими ораторами и хорошими актерами, чтобы завоевать доверие больного, его близких и остальной публики. Это было первостепенным условием успеха. Один автор-гиппократик сравнивает плохих врачей со статистами в трагедии:
«Эти люди очень похожи на статистов, которые выходят в трагедиях. Как статисты имеют облик, одежду и маску актеров, не будучи ими, так и среди врачей многие являются ими по названию, но отнюдь не на деле».
Это все равно, что сказать: хороший врач должен быть настоящим актером.
Разнообразные чрезвычайные обстоятельства могут поставить врача лицом к лицу с широкой публикой. Одно из них, совершенно не знакомое современному обществу, — избрание городом общественного врача. Эта должность существовала с VI века до н. э. Известен только один пример из той эпохи, но он знаменит: это Демокед из Кротоны, о стремительной карьере которого мы уже рассказывали. С V века свидетельства об общественных врачах становятся многочисленными. Это те же литературные тексты. Только в IV веке появляются высеченные на камне почетные декреты, принятые городами в честь общественных врачей.
Существование этой должности засвидетельствовано в Афинах классического периода. В комедии Аристофана «Ахарняне», поставленной в 452 году до н. э., отважный афинянин Дикеополь, устав от войны со Спартой и лишений, которые она повлекла за собой, решил заключить сепаратный мир с врагом. Он открывает у своей двери небольшой рынок, куда вскоре к нему начинают поступать все продукты, которых были лишены его сограждане. Он подтрунивает над вояками и голодающими. Бедный афинский пахарь, который от слез повредил глаза, пришел попросить у него «бальзам мира», чтобы вылечить их. «Пошел вон, мошенник! — восклицает Дикеополь. — Я тебе не общественный врач… Иди плакать к Питталу!» Значит, Питтал был общественным врачом. В ходе комедии он упоминается снова, когда раненый полководец Ламах приказывает отнести себя к Питталу и отдает себя в его «целительные руки» (см. 1222). Три года спустя в комедии «Осы» этот врач снова воодушевляет Аристофана. Старик Филоклеон советует человеку, которого он отколотил, поскорее бежать к Питталу (см. 1432). Из этого следует, что Питтал практиковал в Афинах дольше, чем Демокед. Несмотря на насмешки Аристофана, он, должно быть, удовлетворял афинян, иначе они бы его уволили по истечении года. Если верить «Посольской речи», через несколько лет, в 415–413 годах сын Гиппократа Фессал был нанят Афинами как общественный врач для участия в походе на Сицилию. Его отец, проявив щедрость и великодушие, решил, что он будет служить городу, не требуя жалования.
Многие задавали вопрос о причинах возникновения этого института. Некоторые считали, что причиной была общая нехватка врачей в Древней Греции. Таким способом города якобы гарантировали себе услуги врача сроком на один год или больше. Действительно, авторитетных медицинских школ было не очень много: Кротона, Кирены, Кос, Книд. Но если это объяснение подходит к небольшим поселениям, то ситуация в больших городах была иной. При чтении трудов Гиппократа создается впечатление, что в классическую эпоху в больших городах врач был редкостью. Но скорее было наоборот. У изголовья больного могло собраться сразу несколько специалистов. Это следует из отрывка «Эпидемий» V:
«В Лариссе врачам (множественное число!) показалось, что у Гиппосфена перипневмония. Но это не так…»
Автор оспаривает диагноз своих коллег, которые, очевидно, не входили в Гиппократову свиту. Конкуренция, должно быть, была очень большой. Во время визита к больному врач на свою беду не был огражден от появления конкурента, который пытался его дискредитировать, производя впечатление своими сногсшибательными прогнозами.
Врачей могло быть и много, потому что для обустройства в городе не обязательно было принадлежать к семье врачей или выйти из известной школы. Если верить истории, рассказанной об ораторе Антифонте в «Жизни десяти ораторов», достаточно было помещения и вывески:
«В то время, когда Антифонт пристрастился к поэзии, он создал искусство лечения скорбей, подобное лечению, которое применяли к больным врачи. В Коринфе он обустроил помещение, выходящее на центральную площадь, и повесил вывеску, на которой написал, что способен лечить скорбящих речами. Осведомляясь о причинах, он утешал больных. Но посчитав, что это ремесло ниже его достоинства, он начал заниматься риторикой».
Антифонт, конечно, не претендовал на то, чтобы быть настоящим врачом. Но этот пример показывает, что любой мог устроить себе медицинский кабинет. Это была воистину либеральная медицина. Она в корне отличалась от приравненной к государственной службе медицины Египта. И тогда как египетские врачи подлежали уголовной ответственности вплоть до смертной казни за ошибки в лечении, врачи в греческих городах не подвергались никакому наказанию, кроме потери репутации. Понятно, что авторы-гиппократики довольно часто выражали недовольство, видя, как дискредитируется профессия, потому что невежды и шарлатаны величали себя врачами.
Институт общественных врачей, по крайней мере в больших городах, нужно объяснять не столько нехваткой врачей, сколько желанием населения пользоваться услугами компетентного специалиста. Именно высокая профессиональная репутация Демокеда объясняет его «перевод» из Эгины в Афины.
Как осуществлялась вербовка кандидатов? Каким бы удивительным это ни показалось для современного сознания, выбор делался не специалистами.
«Города, которые хотят, чтобы люди у них были здоровыми, выбирают врачей, и военачальники берут с собой врачей для солдат», — говорит Ксенофонт в «Киропедии» («Воспитание Кира»). В таких демократических городах, как Афины, этот выбор производился гражданами, объединенными в народное собрание. Представьте себе, что мы выбираем врачей, как депутатов! Таким образом, собранию несведущих людей доверялся выбор специалиста в медицинском искусстве. Правда, это избрание вписывалось в стройную демократическую систему, где техники, строители кораблей и другие ремесленники выбирались народным собранием. Однако уже в то время раздавались голоса, в частности Сократа, против опасностей системы, которая доверяла выбор специалистов суду невежд.
Самые живые и убедительные детали выборов даны Платоном в его «Горгии». Различные кандидаты представали перед народным собранием, состоявшим из граждан. Там они произносили речь, призванную благоприятно повлиять на аудиторию, и, возможно, отвечали на разные вопросы. Сократ намекает на то, каким могло быть содержание речи, когда говорит одному из своих собеседников, Калликлу:
«Добиваясь должности общественного врача мы прибегли к взаимному изучению: клянусь богами, а у самого Сократа тело в добром здравии? Кто-нибудь, раб или свободный, был уже вылечен Сократом? Думаю, и я подверг бы тебя такому же допросу. И если бы нам не удалось обнаружить ни одного человека, здоровье которого улучшилось бы нашими заботами, ни чужестранца, ни гражданина, ни мужчину, ни женщину, клянусь Зевсом, Калликл, разве не было бы смешно (претендовать на такую должность)?»
Кандидат должен был представить доказательства своей компетентности, перечисляя случаи выздоровлений, имеющихся у него в активе. Как видно, Сократ не рассматривает других необходимых условий, кроме здоровья самого кандидата. Для древних больной врач был плохим врачом. Если он не способен излечить самого себя, как же он может лечить других?
Нужно было также указать свое образование и назвать учителей. Об этом можно судить (от противного) по забавной речи, которую Ксенофонт вкладывает в уста кандидата на должность общественного врача. Сократ высмеивает Эвфидема, который, не изучив политики, объявил о своем намерении стать государственным деятелем:
«Выступление такого рода подошло бы тем, кто хочет добиться от города места врача. Им было бы полезно начать свою речь такими словами: «Афиняне, я до сих пор ни у кого не учился медицинскому искусству и никогда не искал себе учителя врача. Я всегда воздерживался не только узнать что-нибудь у врачей, но даже не притворялся, что я изучал это искусство. Тем не менее доверьте мне должность врача. На ваш страх и риск я попытаюсь его изучить».
Эти слова вызвали общий взрыв смеха. Шутовское выступление показывает, чего ждали от речи серьезного кандидата: она должна была представить гарантии хорошей подготовки соискателя.
Однако ни здоровья, ни перечня оказанных услуг, ни компетентности кандидата было недостаточно. Если он хотел пленить толпу и победить соперника, — нужны были ораторские способности. Вот отрывок из Платона, цитирующий софиста Горгия:
«Пусть оратор и врач пойдут вместе в какой захочешь город: если возникнет дискуссия перед народным собранием или другим сборищем, чтобы узнать, который из них будет избран врачом, я утверждаю, что врач не устоит, и оратор, если ему угодно, будет предпочтен».
Разумеется, этот аргумент, на взгляд Платона, не свидетельствует в пользу софиста. По его мнению, это «искусство иллюзий», способное повлиять на толпу, потому что она невежественна. Тем не менее отрывок показывает, что врач, если он хотел выдержать экзамен на должность общественного врача, должен был непременно владеть ораторским искусством.
У Гиппократа мы не находим речей кандидата на должность общественного врача. Тем не менее в «Сборнике» есть сочинения, которые были написаны прежде всего для того, чтобы их произносили вслух. Об этом говорят слова «писать» или «говорить», которые употребляли авторы, чтобы квалифицировать свое произведение. В трактатах, первоначально предназначенных для произнесения, первое лицо единственного числа декларативных глаголов, например, «я заявляю», «я утверждаю», «я поддерживаю» свидетельствует о пыле говорящего, который стремится завоевать одобрение своей аудитории. Таким образом, в «Гиппократовом сборнике» соседствуют письменные и устные жанры. В этом нет ничего удивительного. Это точное отражение эпохи. Автор «Древней медицины» в начале трактата говорит о тех, «кто взялся за то, чтобы писать или произносить речи о медицине», показывая, что врачи были не только авторами, но и ораторами.
Трактаты первоначально предназначенные для ораторов делятся на две группы: дидактические изложения, то есть лекции для учеников или специалистов, и «речи» — разновидности докладов для более широкой публики. Они отличаются прежде всего по размеру. Торжественные речи короче. В лекциях учитель возвращается назад для объяснения мысли, изложенной раньше, тогда как оратор не должен утомлять внимание публики. Эти два типа изложений отличаются также и по стилю. Конечно, в лекциях врач не должен пренебрегать ораторскими эффектами, но это не главное при обращении к аудитории, сведущей в медицинских вопросах. С речами он выступает перед более широкой публикой, и чем менее она компетентна, тем более чувствительна к блеску изложения. Риторические изыски занимают в таких речах большое место, даже если первоначальной целью врача остается защита медицинских доктрин.
Перед началом лекции врач ограничивается красивой фразой. Так автор трактата «Зарождение — природа ребенка» вначале заявляет: «Закон управляет всем», потом приступает к основной теме: «Что касается семени мужчины, оно происходит из всей жидкости, которая находится в теле». Он может начать изложение темы без всякой преамбулы. Например: «Для того, кто хочет предпринять правильные изыскания по медицине, вот что нужно сделать…» — с ходу заявляет автор трактата «Воздух, вода, местности», обращаясь к врачам, особенно странствующим.
В торжественных речах, наоборот, теме предшествует длинное вступление, включающее общие мысли и блестящие формулировки, рассчитанные на то, чтобы завоевать и удержать внимание аудитории. В этом смысле самой характерной речью является трактат «Ветры». Собираясь сказать о том, что единственной причиной возникновения болезней является воздух, автор начинает с преамбулы о положении врача и об определении медицины. Этот длинный пролог, который сам автор называет вводным эпизодом, останется весьма знаменитым, особенно из-за первых фраз о положении врача:
«Врач видит ужасные вещи, прикасается к отвратительным вещам и через чужие страдания пожинает личные несчастья».
Эта фраза, столь удачно определяющая трудную, но благородную задачу врача, имела счастливую судьбу не только в медицинских кругах, но и в политической, философской и религиозной мысли поздней античности. Она цитировалась многими языческими и христианскими авторами — Плутархом, Дионом Златоустом, Лукианом, Оригеном, Евсевием Цезарейским, Григорием Назианским, Исидором Пелузским, Симплицием и Евстафием, и это еще только самые известные авторы.
Трактат «Ветры» содержит воистину художественные отрывки. Самый знаменитый — это хвала могуществу ветра, который будучи незримым, совершает во Вселенной зримые чудеса. Вот его начало:
«Воздух — это могущественный повелитель, который царит во всем и над всем. Стоит труда, чтобы рассмотреть его могущество. Ветер — это поток и течение воздуха. Когда большое количество воздуха вызывает сильный поток, деревья вырываются с корнями, море вздувается от волн, орхады (транспортные корабли) огромного размера швыряются во всех направлениях. Таково могущество, которое он распространяет на все свои владения. Однако он невидим для глаза, но видим для разума».
Эта страница вдохновила латинского поэта Лукреция. В поэме «О природе вещей» он описывает бурю, указывая на невидимость силы ветра. В эпоху Возрождения об этом же упоминает Рабле, когда в своей «Третьей книге» восхваляет «пантагрюэлион», то есть коноплю, траву, служащую материалом для парусов:
«С помощью этой травы, — говорит он, — невидимые субстанции зримо останавливаются, удерживаются и как бы сажаются в тюрьму… С ее помощью, благодаря удерживанию воздушных волн, большие орхады, широкие таламеги, сильные галионы, огромные и чудесные корабли снимаются со своих стоянок и продвигаются по воле кормчих…»
Антитеза видимого и невидимого, «большие орхады» — ретроспекция хвалы воздуху в Гиппократовом трактате.
Рабле прекрасно знал текст, потому что сам был врачом и издателем Гиппократа.
Стилистические изыски в медицинских речах и лекциях несут отпечаток влияния софистов, особенно Горгия.
Уроженец сицилийских Леонтин, он в первый раз прибыл в Афины в 427 году по поручению родного города. Виртуозность его речей поразила афинян, которых было трудно удивить в этом жанре. Горгий изыскивал антитезы и украшал их изящными шутками; члены предложения, которые он сопоставлял, имели одинаковую длину и заканчивались одинаковыми созвучиями. Его успех был так велик, что он объехал всю Грецию, давая уроки риторики, за которые брал очень высокую плату.
Некоторые медицинские речи, сохранившиеся в Гиппократовом творчестве, подверглись влиянию риторического стиля Горгия. Может быть, поэтому некоторые древние источники утверждали, что Горгий был учителем Гиппократа. Речь «Ветры» имеет поразительное сходство с похвальным словом «Елене» Горгия — в самом наличии похвального слова, в технике, композиции и стиле. Это сходство побудило современных ученых считать, что автор «Ветров» был не врач, а софист, или нечто вроде кентавра из врача и софиста, которого иногда называли забытым словом «иатрософистом». Вероятно, это ошибка. Ведь в эпоху Гиппократа чистая риторика была несовместима с подлинной медицинской наукой.
Судя по всему, врачи-гиппократики не скрывали своего презрения к «науке плохих речей», к той риторике, которая прячет невежество под велеречивой манерой говорить. Истинный врач может признать, что не имеет хорошей практики в произнесении речей, что, впрочем, является откровенным кокетством, когда это признание завершает блестящую речь. Гиппократики полностью отдают себе отчет в том, что риторика является необходимым средством привлечь внимание публики.
Кроме испытания соискателя на должность общественного врача перед народным собранием, один из случаев, когда врач мог обратиться к многочисленной публике — это его прибытие в незнакомый город. Его появление почти, как прибытие софиста, было событием, которое привлекало толпу знатоков и зевак, особенно если он был знаменит. Чтобы получить клиентуру, незнакомец должен был сразу произвести хорошее впечатление на эту разношерстную толпу. При случае он должен был смело выступать против своих уже обосновавшихся коллег, вступивших с ним в полемику. Зачастую это выливалось в настоящие ораторские состязания.
Одна из Гиппократовых речей, «Природа человека», в своей преамбуле обличающая невежество противников, косвенно дает нам ценные сведения об условиях, в которых проходили эти словесные поединки:
«Совершенно ясно, что они ничего не знали. Это можно понять из спектакля этих ораторских состязаний: когда одни и те же противники сходятся перед одной и той же публикой, никогда не случается, чтобы один и тот же оратор три раза подряд выходил победителем в дискуссии. В первом туре побеждает один, во втором — другой, в третьем — тот, кто покажет себя перед толпой более велеречивым… Лично я думаю, что такие люди по глупости сами себя кладут на лопатки».
Из текста ясно, что ораторов выставляли как борцов перед толпой, которая играла роль арбитра. Описание борьбы, в которой, чтобы стать победителем, нужно было одержать верх три раза подряд, хорошо отражает зрелищность происходящего. Словесные выпады походят на приемы, с помощью которых противники стараются «положить друг друга на лопатки». Тот же накал страстей есть у самого древнего софиста — Протагора, который прославился изобретением «сбивающих с ног» аргументов. Видимо, речи врача совсем не были похожи на лекции перед избранной публикой. На общественной площади города или в палестре, в толпе любопытных и шумных зрителей, ему приходилось выступать против самых разных оппонентов — от коллег-врачей, до прорицателей и уличных шарлатанов.
Пожалуй, самыми опасными среди противников были не врачи или те, кто считал себя таковыми. Скорее это, были некие софисты, которые «создавали искусство отрицать все искусства» и в частности медицину. Было жизненно важно одержать верх над такими противниками. Гиппократово «Искусство» полностью посвящено опровержению нигилистов и восхвалению врачей.
«Что касается данной речи, она будет возражать тем, кто нападает на медицину, рассказывать о противниках, которых она критикует; эта речь полна надежд из-за искусства, которому она помогает, сильна из-за науки, которой она обязана своим возникновением».
Эта речь в «Гиппократовом сборнике» как нельзя лучше соответствует правилам ораторских состязаний.
Чтобы сразу завоевать преимущество в споре, недостаточно было утопить противника в потоке слов. Нужно было владеть приемами эристики — искусством вопросов и ответов. Один Гиппократов трактат прямо выглядит как учебник медицинского спора.
«Тот, кто хочет правильно спрашивать по теме лечения, правильно отвечать на вопросы и возражать, должен помнить следующие положения».
Это начало трактата «Болезни» I. Далее следует длинное перечисление подлежащих обсуждению проблем о болезнях, больном и медицине. Вступление заканчивается повторением первоначальной темы:
«Таковы положения, которые нужно держать в уме и хранить в памяти при дискуссиях; и каждый раз, когда ваш собеседник допустит ошибку по этой теме, или говоря, или спрашивая, или отвечая, если он говорит, что многочисленное является малочисленным, большое маленьким, возможное невозможным, или если он, говоря, допускает другую ошибку, то, храня в памяти положения, которые я изложил, нужно нападать на него, приводя возражения».
Этот трактат можно назвать учебником, предназначенным для усвоения необходимых медицинских понятий, чтобы выдержать спор, состоящий из вопросов, ответов и возражений. Сам автор убежден, что для победы главное — компетентность. Он создавал учебник медицины, а не риторики. Однако существовала и эрисгическая литература, которой ни один врач в Греции не мог пренебрегать, если хотел добиться успеха. Она могла пригодиться в споре не только на площади, но и с коллегой-врачом, пришедшим к тому же больному.
Будучи на виду у всего города, даже частнопрактикующий врач является в некоторой степени общественным деятелем. При различных обстоятельствах он должен говорить перед широкой публикой, перед близкими больного, выдержать спор с коллегой, участвовать в ораторских состязаниях или выступать перед народным собранием. Короче говоря, без красноречия и искусства убеждения врач не мог сделать выдающейся карьеры.
Вы скажете, что в повседневной медицинской практике врачу не нужны эти театральная напыщенность и ораторские выступления. От него прежде всего ждут эффективного лечения. Однако его манеры, жесты, слова, забота, которую он проявляет, — находятся под внимательным наблюдением больного, его окружения, а также его собственных учеников. И здесь врач опять как на сцене. Ему необходимо это сознавать и уметь сыграть спектакль с чувством меры.
Существуют трактаты — учебники правил хорошего тона для практикующего врача. В частности, это «Рабочая комната врача», древнее сочинение, принадлежащее к группе хирургических трактатов, а также два более новых — «Врач» и «Благопристойность». Случайные замечания во многих других работах также предостерегают от ошибок и помогают обрисовать образ хорошего врача, работающего в своем кабинете или находящегося с визитом у больного.
Врач, поселившийся в городе, естественно, должен иметь помещение, где он принимает и лечит больных, пришедших на консультацию. Такая комната для медицины — то же, что здание суда для правосудия.
Это помещение гораздо просторнее, чем кабинет современного врача. Требования были другими. При отсутствии специализации врачей это была одновременно приемная для консультаций и клиника, заполненная громоздкими инструментами для вправления вывихов и переломов. Это также и аптека, где расставлены препараты для изготовления лекарств. Здесь постоянно находятся не только врач и больной, но наверняка и помощники врача, ученики, возможно, родственники больного, может быть, несколько зевак и, естественно, пациенты, ожидающие своей очереди. Слово «кабинет» явно не подходит. Название «рабочая комната врача» (officine), каким бы оно ни казалось устаревшим, больше соответствует действительности.
Самое древнее свидетельство о рабочем месте греческого врача — иконографический документ приблизительно 470 года до и. э. (десять лет до рождения Гиппократа). Это маленькая ваза для благовоний, которая хранится в Лувре, так называемая Aryballe Peytel. Почему мы уверены, что изображенная сцена происходит в рабочей комнате врача? Мы видим три медицинские банки, подвешенные на стене — это отличительный признак профессии в традиционной иконографии. Врач, сидящий на стуле, левой рукой держит руку больного, правой готовится пустить ему кровь в месте локтевого сгиба. На полу под рукой больного стоит металлический тазик для приема крови. Сбоку ждут своей очереди несколько больных. Один сидит с перевязанной левой рукой, двое других стоят. На них тоже повязки — у одного на груди, у другого на левой ноге.
Литературные источники ведут свое начало с Гиппократа. В них можно прочитать, какой должна быть рабочая комната врача, ее расположение и обустройство. Нужно было иметь хорошо сориентированное помещение, то есть защищенное от сквозняков, хорошо освещенное, но так, чтобы солнце не раздражало глаза больного. Именно об освещении советы наиболее подробны, так как оно имеет первостепенное значение для операций.
«Есть два вида освещения: природное и искусственное. Природное освещение от нас не зависит, искусственное же от нас зависит. Существуют два использования этих двух видов: прямое освещение или наклонное. Употребление наклонного освещения очень ограничено, и нужен подходящий угол наклона. Что касается прямого освещения, нужно среди имеющихся освещений выбрать самое яркое и повернуть к нему оперируемое место, кроме тех частей тела, которые подобает прятать и на которые стыдно смотреть. В случае, если оперируемая часть тела должна быть напротив света, хирург должен стать напротив оперируемого места, однако не отбрасывая тени; таким образом тот, кто оперирует, будет видеть, тогда как оперируемая часть никому не будет видна».
Искусственное освещение получали от факелов, которые можно было направлять прямо или наклонно. Требовалось, чтобы врач видел отчетливо, но свет не резал глаза больному. Врач прежде всего изыскивал лучшие условия для успеха операции, но он думал также и об оперируемом, его страданиях и стыдливости.
В рабочем кабинете находились всевозможные лекарства и инструменты. Врач одновременно был фармацевтом и должен был иметь в своем распоряжении запас лекарств, расставленных в соответствии с их видом. Чаще всего использовались очищающие средства. Платон в «Законах» сообщает, что люди приходили к врачам за слабительными средствами. Автор «Благопристойности» дает следующие советы по поводу изготовления и размещения очищающих средств:
«Имейте в запасе очищающие вещества, взятые в подходящих местах и изготовленные надлежащим способом, расположенные согласно виду и величине и обработанные для хранения, а также свежие вещества, которые готовят в нужный момент».
Врач выбирал и расставлял по местам инструменты, необходимые для самых ходовых операций: широкие и острые скальпели, прямые или загнутые, медицинские банки с узким и широким горлышком, прижигатели, щипцы для удаления зубов и извлечения язычка. Все должно было содержаться в исключительной чистоте, особенно то, что предназначалось для лечения ран: губки, корпия, компрессы, бинты.
В арсенал врача входят и внушительные, большие инструменты, то есть различные «машины» (mechanai), которые используют для вправления переломов и вывихов: вороты, рычаги и особенно то, что позже было названо «скамьей Гиппократа». Это довольно сложный аппарат, подробно описанный автором трактата «Суставы». Описание заслуживает того, чтобы его процитировать. Оно очень знаменито исторически и привлекло внимание великих врачей античности: Руфа Эфесского, Галена, Орибаса, Павла Эгинского, не говоря уж о хирургах Возрождения, таких как Вид Видий.
«Мы имеем квадратный кусок дерева длиной в шесть или немного более локтей (2,70 м) и шириной в два локтя (90 см); пядь (около 22 см) достаточна для толщины… На каждом конце короткие, прочные, хорошо закрепленные опоры снабжаются воротом. В середине доски — этого достаточно, но ничто не мешает, чтобы это было по всей доске, — выдалбливаются длинные желобы числом пять или шесть на расстоянии друг от друга приблизительно в четыре пальца; достаточно, чтобы они были шириной в три пальца и глубиной в столько же. В середине доски делается квадратная выемка глубиной около трех пальцев; в эту выемку, когда она покажется подходящей, помещается деревянный брус, пригнанный к ней и закругленный сверху; его вставляют в случае, если посчитают нужным, между промежностью и головкой бедра. Этот деревянный брус, установленный прямо, препятствует телу поддаться силе тяги тех, кто его тянет за ноги; иногда этого деревянного бруса достаточно, чтобы заменить обратное вытяжение; иногда же, когда нижняя конечность натянута с одной и с другой стороны, этот деревянный брус, помещенный так, чтобы он свободно двигался, может воздействовать, как рычаг, на головку бедра и подтолкнуть его наружу. Именно для этого действия выдолблены желоба, чтобы деревянный рычаг, расположенный в желобе, который нужен, выполнил свою функцию рычага, упираясь в момент вытяжения или рядом с костными поверхностями, или в них самих, когда нужно вправлять вовнутрь или наружу; рычаг должен быть или круглым, или плоским; ибо один рычаг подходит для одной операции, а другой — для другой. Это действие рычага в сочетании с вытяжением удобно для вправления суставов нижних конечностей».
Этот аппарат позволяет добиться сильного и одновременно дозированного вытяжения и сочетать действие воротов и рычагов. Хирурги античности продолжали его использовать, внеся некоторые усовершенствования. Например, добавили ножки, что объясняет название «скамья», известное во времена Руфа Эфесского (I века н. э.). Такое тяжелое снаряжение должно было быть дорогостоящим. Автор «Суставов» рекомендует этот аппарат исключительно для врачей, работающих в больших городах. Правда, можно было поступить иначе, проводя втяжение и обратное вытяжение рычагом или человеческой силой.
Такой была декорация кабинета врача, внушительная своими инструментами и царящим там порядком и чистотой. Именно там должна была проводиться операция.
Перед выходом на сцену врача, можно сказать, протагониста (так в Древней Греции называли актера, играющего главную роль), следует представить его помощников или ассистентов. Они дополняли спектакль на манер безмолвных персонажей греческого театра. Во время операции помощник, как и в наши дни в операционной, мог подавать врачу инструменты, будучи наготове и внимательно слушая распоряжения. Однако помощники существовали преимущественно для того, чтобы держать больного, которого тогда еще не умели усыплять.
«Помощники, окружающие больного, — сказано в «Рабочей комнате врача», — должны открыть оперируемую часть, как сочтет нужным хирург. Они держат остальную часть тела неподвижной, молча и внимательно прислушиваясь к приказам того, кто командует».
Итак, помощники — безмолвные персонажи. Они должны выполнять распоряжения врача подобно тому, как в театре бессловесная стража подчиняется приказаниям царя. Они играют определенную роль и добросовестно ее исполняют. Впрочем, эта роль меняется в зависимости от рода вмешательства. Не ограничиваясь тем, что держат больного и открывают оперируемую часть тела при таких операциях, как надрез или прижигание, они могут играть и более активную роль, производя вытяжение и обратное вытяжение, когда речь идет о вправлении вывиха сустава.
«В случае вывиха стопы, — говорит трактат «Переломы», — обычно достаточно двух человек, из которых один тянет с одной стороны, а другой с другой».
Помощники должны были иметь соответствующее телосложение. Вытяжение перелома ноги требовало, согласно тому же автору, «двух человек в полной силе». Тщедушный человек не справился бы.
Но сила еще не все. Более сложные вмешательства требовали от помощников подготовки и ловкости. Два отрывка из трактата «Суставы» настаивают на необходимости иметь хорошо подготовленных помощников. В этих случаях помощник не играет второстепенную роль, именно он производит вправление вывиха. Одна из этих операций проходила обязательно в рабочей комнате врача, так как больного с вывихом (вперед) тазобедренного сустава клали на скамью Гиппократа. Вот что должен делать помощник врача, когда производится вытяжения с помощью ворота:
«Нужно, чтобы человек с сильными руками и как можно лучше обученный, опираясь ладонью рядом с пахом и удерживая эту руку другой рукой, толкал вывихнутую кость вниз и одновременно к передней части колена».
Это двойное движение, состоящее из нажима вниз и вперед, чтобы поставить на место головку бедра, требует силы и сноровки. Другая операция касается того же типа вывиха. Но в ней не используется скамья Гиппократа. Это более эффектный метод, преимущество которого в том, что его можно было использовать внё рабочей комнаты врача. Больного подвешивают за ноги вниз головой на балке дома, пропустив под колени широкое и мягкое полотнище и привязав руки вдоль тела:
«Когда пострадавший подвешен, хорошо обученный и сильный человек должен просунуть, нажимая, руку до локтя между бедрами, затем положить ее между промежностью и головкой вывихнутой кости; затем присоединить другую руку к той, что прошла между бедрами и стоя, справа от подвешенного тела больного, быстро повиснуть в воздухе и оставаться как можно перпендикулярнее».
В этих отрывках одно и то же прилагательное служит определением помощника: он должен быть «хорошо обучен» (eupaideutos). Следовательно, некоторые помощники получали хорошее медицинское образование.
Тем не менее помощники остаются безымянными персонажами. Точное число их неизвестно (при хирургических операциях их было, как минимум, два, а может быть, и больше), как и социальное происхождение. Очень часто хирургические трактаты довольно неопределенно называют ассистента «некто», «человек», «другой». Собирательный термин для их обозначения «hyperetai» — термин первоначально флотский: «тот, кто гребет под началом». Но смысл его был расширен и обозначал вообще помощников, ассистентов, слугу, сопровождавшего тяжеловооруженного воина (гоплита) во время похода.
Кем были эти опытные помощники: рабами, прикрепленными к врачу, или свободными людьми на его службе? «Гиппократов сборник» по этому поводу молчит. Согласно «Законам» Платона, могло быть и то, и другое:
«Не правда ли, есть люди, которые являются врачами, а другие ассистентами врачей (hyperetai), но мы их, вероятно, тоже называем врачами?» — спрашивает афинянин. — «Непременно», — отвечает Клиний. — «Пусть эти последние являются свободными или рабами, — продолжает афинянин, — они приобретают знания в этом искусстве, следуя наставлениям учителя и наблюдая за его действиями».
Следовательно, ассистенты, называемые «hyperetai», как и у Гиппократа, могут быть рабами или свободными людьми. Прежде всего этих помощников не следует путать с учениками (mathetai).
Ученики присутствовали в рабочей комнате врача в том же качестве, что и его сыновья. Они учились, наблюдая за учителем, или, следуя его примеру, тренировались в обращении с инструментами. «То, что происходило в рабочей комнате врача, почти полностью находилось в ведении учеников», — заявляет трактат «Врач». Автор перечисляет инструменты и заключает:
«Таковы инструменты, в обращении с которыми ученик должен быть натренирован».
Теперь выведем на сцену врача, того, кто действует (dron). Врач собирается оперировать больного. Прежде чем приступить к манипуляциям, врач должен произвести благоприятное впечатление на больного и на тех, кто его сопровождает.
Первейшим условием было, чтобы сам врач выглядел здоровым. Помните, как Сократ в шутку рассматривая свою кандидатуру на должность общественного врача, упоминал это первое условие. В трактате «Врач» сказано:
«Для врача должно быть правилом иметь хороший цвет лица и быть в теле сообразно своей природе, так как большинство людей считает, что те, тело которых в плохом состоянии, не смогут надлежащим образом лечить других».
Эта мысль должна быть очень распространенной во времена Гиппократа. Она уже была выражена в греческом театре. Хор в «Прометее» Эсхила при виде героя, прикованного к скале за то, что он похитил огонь Зевса, восклицает:
«Подобно плохому врачу, заболевшему в свою очередь, ты отчаиваешься и не можешь найти лекарства для себя самого, которые бы тебя исцелили».
Сравнение тем более жестокое, что Прометей называл себя изобретателем медицины. Таким образом, хороший врач не имеет права быть больным.
Более того, он должен предстать в глазах того, кого будет лечить, человеком серьезным и спокойным, без суровости, но и без чрезмерной веселости. С одной стороны, «суровость одинаково отталкивает как здоровых, так и больных», но с другой, тот «кто легко заражается смехом и предается чрезмерному веселью, считается чуждым приличиям». Именно чувство меры определяет Гиппократов идеал.
Безукоризненно отработанная манера поведения поддерживала престиж профессионала. Хороший врач добросовестно заучивал свою роль и заранее знал, что должен делать. Он не мог себе позволить растеряться в непредвиденных ситуациях. Это требовало хорошей памяти, практики и хладнокровия. Ничто не отдается на волю случая или импровизации.
Наставления, являющиеся, согласно «Клятве», частью медицинского образования, — не только морального свойства. Они до мельчайших деталей регламентируют позы и жесты того, кто оперирует. Процитируем отрывок из «Рабочей комнаты врача»:
«Надлежащее положение врача относительно его самого: сидя, его ступени вертикальны к коленям и на небольшом расстоянии одна от другой; колени немного выше паха и расставлены так, чтобы на них можно было положить локти или отвести их в сторону от бедер; одежда ни слишком свободная, ни слишком тесная, без складок, наброшенная равномерно на локти и плечи.
Положение врача относительно оперируемого места: соблюдать границы удаления и приближения, границы высокого и низкого, боковую границу от одной стороны к другой или медиану. Граница удаления и приближения — это когда локти спереди не выступают за колени, а сзади за бока; границы высокого и низкого — это когда предплечья не подняты выше груди; граница нижнего — это когда врач не изгибается ниже положения, при котором, если он опирается грудью в колени, его предплечья находились бы под прямым углом к плечу. То же правило для боковой границы. Что касается перемещений из стороны в сторону, они не должны заставить менять сидячее положение, но быть пропорциональными вращению, когда кладут тело на бок и часть тела, которую оперируют».
Здесь автор соперничает в точности с художником-со-здателем вазы. Сходство поразительное: сидящий врач, изображенный на вазе в профиль, держит в правильном положении колени, локти и правую руку; все части тела вписываются в пространство, рекомендуемое Гиппократовым автором. Но так как ваза старше Гиппократова текста, ясно, что Гиппократ не был начинателем, а продолжал установившуюся традицию. Двухмерное пространство вазы (в VI веке перспектива еще не изображалась художниками) в Гиппократовом тексте становится трехмерным, где учитываются также и боковые движения.
Гиппократов текст рисует вторую картину — врача, оперирующего стоя: в положении стоя врач должен производить осмотр, равномерно и твердо держась на обеих ногах; но когда он оперирует, он должен стоять только на одной ноге, противоположной оперирующей руке; другая нога поднята так, чтобы колено было на уровне паха, как в положении сидя; в остальном границы остаются прежними».
Сбалансированной устойчивости осматривающего врача противопоставлены большая гибкость врача оперирующего.
На вазе из Лувра движение руки врача, готовящегося сделать надрез на руке больного, полно изящества. Текст предлагает превосходный комментарий этого движения и позволяет крупным планом представить всю руку с пальцами и даже ногтями:
«Ногти не должны ни закрывать, ни обнажать кончики пальцев. Что касается практики, то нужно упражняться то кончиком пальца, чаще всего указательного в отличие от большого, то всей ладонью с наклоном вперед, то двумя ладонями, находящимися одна против другой… Во время этих действий оперирующий должен упражняться то одной рукой, то другой и двумя сразу (так как они совершенно одинаковы), прицеливаясь правильно, сообразно, быстро, легко, изящно, свободно».
Нагромождение наречий в последней фразе подсказывает врачу различные аспекты операционного движения. Здесь есть точность и определенность: врач нацеливается, когда делает надрез или прижигание, и должен достичь цели. Есть также и ритм движения: быстрота обычно обязательна, но в некоторых случаях рекомендуется неторопливость. Наконец, есть эстетический критерий: нужно, чтобы на движение было приятно смотреть.
Рука артиста приобретает некоторую самостоятельность. Одновременно точная и элегантная, она действует как идеальный помощник врача. Ловкость рук является важной темой медицины. Трактат «Болезни» I посвящает ей подробный обзор:
«Ловкость руки в следующих случаях: когда надрезаешь или когда прижигаешь — не надрезать и не прижигать ни сухожилие, ни сосуд; и если прижигаешь больного с эмпиемой, нужно добраться до гноя; если надрезаешь, сделай так же. Что касается переломов, нужно вправлять их правильно; то, что в теле сошло со своего естественного места, нужно правильно поставить на естественное место; то, что положено, схватить сильно, и хватая, нажимать; то, что нужно, схватить осторожно и, хватая, не нажимать; когда накладываешь повязку, не делать кривым то, что является прямым, и не прижимать то, что не следует; когда пальпируешь, не вызывать чрезмерной боли. Вот в чем состоит ловкость рук».
Из медицинских манипуляций, при которых рука врача должна показать свою ловкость, отрывок повествует не только о надрезах и прижиганиях, но также о наложении повязок и вправлении переломов и вывихов. Наложение повязки дает повод для эффектной сцены. Что касается вправления вывихов и переломов, то оно напоминает большой спектакль.
Наложение повязки в настоящее время является второстепенным лечебным действием. Древний врач придавал этому большое значение. Зрелищность этого действия не ускользнула от художников. На вазе из Лувра, изображающей рабочую комнату врача, больные носят повязки. Но для изображения выбрана операция кровопускания, а не наложения повязки. Такая сцена представлена на аттической чаше начала V века, которая хранится в Берлинском музее. Там мы видим Ахилла (из «Илиады» известно, что он изучал медицину у кентавра Хирона), бинтующего левую руку Патрокла. Раненый сидит, отвернув голову, а бинтующий стоит одним коленом на земле. Оба облачены в доспехи. Чаще всего бинтовались, конечно, раны, полученные в бою.
В классическую эпоху воины уже не были, как Ахилл, сведущи в медицине, и врачи, такие как Махаон и Подалир Асклепиады, больше не участвовали в сражениях. Но общественные врачи участвовали в походах и лечили боевые раны. Придворные врачи сопровождали на войне своего государя. Ктесий Книдский, врач персидского царя Артаксеркса II, лечил его, когда тот был ранен в битве при Кунаксе.
Если полевая хирургия не очень хорошо представлена в «Гиппократовом сборнике», то исключительно из-за превратностей при передаче текстов. Большой Гиппократов трактат, к сожалению, утерянный, был посвящен именно боевым ранениям. Сборник рекомендует врачу участвовать в боевых походах, чтобы тренироваться в хирургических операциях.
Наложение повязок было обычным делом не только во время войны. В мирное время такую помощь оказывали при несчастных случаях па работе, при вывихах и переломах, особенно частых при упражнениях в палестре.
Искусство перевязки во времена Гиппократа достигло удивительной изощренности. Характерно несоответствие между краткостью советов, данных в «Рабочей комнате врача», о таких операциях, как кровопускание и прижигание, и удивительными длиннотами при описании наложения повязок. Четыре пятых трактата так или иначе касаются этого вопроса!
Мастерство перевязывания достигается только тренировкой: «врач должен упражняться в наложении бинтов двумя руками одновременно и одной и другой по отдельности». Ахилл на берлинской чаше бинтует двумя руками одновременно. Но художник, конечно, не был медиком. Когда концы бинта не скручиваются в противоположные стороны, сомнительно, чтобы он держался!
Желаемый результат — правильная повязка, не слишком свободная и не слишком тугая. Но врачи не пренебрегали эстетикой. Несведущему человеку трудно вникнуть во все тонкости. Разновидности перевязок так же систематизированы, как фигуры танца. Каждый виток бинта прикрывает предшествующий; в другом месте он более или менее сдвинут по отношению к предшествующему. Существовали повязки с выразительными и таинственными названиями: «глаз» или «ромб». Их количество свидетельствует о сложности этого раздела медицинского искусства. Оно было для публики важным тестом сноровки врача, а для некоторых врачей — удобным случаем с небольшими затратами вызывать удивление больного и зрителей.
Врачи-гиппократики не поддавались искушению злоупотреблять этими театральными эффектами. Наоборот, они сообщают об этих излишествах и осуждают их. Перевязка носа, если верить автору «Суставов», давала возможность проявить большой артистизм, и следовательно, ее больше всего домогались врачи, жадные до сенсаций. Сцена изображена просто великолепно:
«Те, кто использует бездумную ловкость, приходят в восторг, встретив перелом носа, чтобы наложить на него повязку. В течение одного или двух дней врач важничает, а перевязанный человек совершенно счастлив. Вскоре перевязанный человек утомляется, так как ношение повязки вызывает у него тошноту. Что касается врача, то он доволен, потому что получил возможность продемонстрировать свою ловкость, артистично перевязав нос. Но такой способ наложения повязки вызывает обратное тому, что положено».
Обсуждение бесполезных красивых повязок становится общим предписанием в трактате «Врач»:
«Нужно отвергать изящные и театральные перевязки (theatricous), которые не приносят никакой пользы. Ибо это подобно пошлости и чистому шарлатанству, часто приносящим, кроме всего прочего, вред человеку, которого лечат. Больной ищет не украшения, а облегчения».
Театральность осуждается во имя пользы, а также во имя природы. Некоторые врачи отличались не столько техникой перевязки, сколько необычным положением сломанной руки, которую они перевязывали. Например, врач настаивает, что нужно держать вытянутую руку в позе лучника. «А почему в позе лучника? — возражает автор «Переломов» и резонно замечает: — Эта ошибка, вероятно, не была бы допущена нашим ученым коллегой, если бы он представил самому пострадавшему протянуть руку». Обличая невежество любителей сенсаций, автор вынужден признать, что они могут завоевать успех у клиентуры, завороженной новшеством лечения:
«Конечно, лечить сломанную руку несложно, и каждый врач на это способен; тем не менее я считаю себя обязанным распространиться на эту тему, потому что знаю, что врачи прослыли умелыми благодаря положениям, которые они придавали руке при перевязках, положениям, которые должны были способствовать их репутации невежд. Но в нашем искусстве о многих вещах судят подобным образом: новое лечение, о котором еще толком неизвестно, полезно ли оно, восхваляется больше, чем обычное лечение, о котором известно, что оно полезно, а необычные вещи хвалятся больше, чем очевидные».
Итак, наложение повязки было иногда удобным случаем для демонстрации таланта перед кучкой зрителей. Но благодаря аппаратам вправления вывихов или переломов врач мог организовать грандиозный спектакль перед более широкой публикой.
Самым зрелищным был метод, который называют «сотрясением лестницей». Он служил для выпрямления искривления позвоночника. Горбуна крепко привязывают к лестнице вниз головой; лестницу поднимают в воздух с крыши дома или с башни, потом ее резко опускают, чтобы толчок выпрямил горб. Это был столь же опасный, столь и эффектный метод. Нужно, чтобы помощники врача, которые поднимали лестницу, были хорошо обучены. Они должны были тянуть канат так, чтобы лестница падала строго перпендикулярно и чтобы не свалиться самим. Можно было также использовать блок или ворот, но это снаряжение тяжелее и дороже.
Такое вмешательство не производится в пределах рабочей комнаты. Оно протекает под открытым небом перед большой толпой. Фактически это большой спектакль. Автор «Суставов», очень скептически относясь к этому методу, изобличает шарлатанство использующих его врачей: «Насколько мне известно, сотрясения лесгницей еще никого не выпрямили. Врачи, которые ими пользуются, это преимущественно те, кто хочет ошеломить большую толпу. У таких людей возникает восхищенное удивление, когда они видят человека или висящего в воздухе, или сброшенного на землю, или же иные зрелища подобного рода. Они с восторгом созерцают эти зрелища, не заботясь о результате операции. Лично мне стыдно применять такие методы лечения, потому что они являются скорее деянием обманщиков».
Таким образом, некоторые врачи становятся настоящими режиссерами ярмарочного спектакля, захватывающего для публики, но опасного для больного. Они используют восхищение толпы, чтобы привлечь клиентуру и затмить менее шумливых коллег. Но такие врачи недвусмысленно осуждаются автором-гиппократиком во имя идеала, который состоит в соблюдении интересов больного, а не в поддержании репутации врача.
Врачи-гиппократики предостерегают от этих театральных методов. Но это делается также и в интересах врача. Репутация, основанная только на удивлении, вызванном зрелищем, недолговечна. Как только обнаруживается неэффективность лечения, за восхищением следует бесчестье. Такими рассуждениями автор «Суставов» заканчивает повествование о сотрясении лестницей:
«В любом искусстве и особенно в медицине стыдно предлагать большой толпе большой спектакль, большую речь, а потом ничего не сделать полезного».
Тот же врач в «Переломах» после описания аппарата для длительного вытяжения ноги предостерегает от безрассудного использования зрелищных аппаратов:
«То же самое относится к другим механическим средствам: их нужно либо правильно задумывать, либо вообще не задумывать; ибо стыдно и противоречит искусству пользоваться механическими средствами, которые лишают пользователя всякого средства».
Позор, который обрушивается в случае неудачи на вра-чей-любителей зрелищ, равен первоначальному восхищению.
Значит ли это, что врач-гиппократик полностью пренебрегал зрелищным характером лечения? Это зависело от того, насколько для врача была важна его репутация. Вероятно, автор «Суставов» и «Переломов» лично не рассматривает с этой точки зрения терапевтический метод. Главное для него — знать, является ли метод одновременно естественным и эффективным. Но когда автор обнаруживает, что хороший метод является еще и зрелищным, он не гнушается сообщить о нем.
Описывая метод вправления вывиха тазобедренного сустава, который состоит в подвешивании пациента вниз головой на балке дома, и подчеркивая его естественность, он продолжает:
«И этот метод имеет нечто театральное для тех, кому нравится показывать свою изобретательность посредством таких зрелищ».
Повседневная работа была более скромной. И все-таки, покуда врач находится в своей рабочей комнате, он извлекает пользу из внушительного обрамления, на фоне которого практикует. Совсем другое дело, когда он сам отправляется к лежачим больным. Входя в незнакомое жилище, он видит окружение больного: семью, соседей, друзей, которые ждут его прихода, кто с надеждой и тревогой, а кто с любопытством. Здесь, при первой встрече с больным, особенно важно проявить себя, внушить уважение и доверие.
Предписания о поведении в эти решающие минуты даны особенно подробно в поздних трактатах. Трактаты древнего периода уделяют этому внимание лишь косвенно и полностью посвящены тому, что было главным для врача при его появлении: прогнозу.
Правила, которым должен был следовать врач во время своих визитов, обнаруживают ту же этическую и эстетическую основу, которая определяла его деятельность в рабочей комнате. Его визит должен был готовиться заранее, вплоть до мельчайших деталей. В сопровождении одного или нескольких помощников и учеников он, как и современный врач, отправляется к больному с портативной сумкой с набором необходимых инструментов, чтобы быть готовым к любым ситуациям. Нет ничего более вредоносного для врача, чем быть застигнутым врасплох. Советы отчетливо, как в замедленной съемке, выделяют различные временные моменты визита. Момент, предшествующий входу:
«Перед тем как войти, — сказано в «Благопристойности», — знайте, что нужно делать; ибо в большинстве случаев требуется даже не умозаключение, а помогающее вмешательство».
Врач входит:
«Во время входа, — продолжает тот же автор, — помните о том, как сесть, как падает и располагается вокруг одежда, не забывайте о внушительной осанке, лаконичности речи, невозмутимости, внимании к больному, тщательности, ответах на возражения, владении собой при неожиданных беспорядках, способе внушения, когда поднимается суматоха, средствах, чтобы служить больному».
Сосредоточившись, перед тем как войти и оказавшись под взглядами людей, врач должен действовать быстро и правильно. Обилие и определенность предписаний дает представление о тщательности, с которой отрежиссирована роль врача, а также о трудностях, с которыми он мог столкнуться, в частности с шумом, производимым присутствующими, и с возражениями не всегда доброжелательных коллег.
Решающим при визите врача к больному был прогноз».
Автор «Благопристойности», продолжает свое повествование:
«Нужно, основываясь на своем опыте, заранее объяснить, что произойдет; ибо это приносит славу и является признаком хорошего образования».
Более ясно сказать о значении прогноза для репутации врача невозможно.
Значение прогноза врача Древней Греции можно уяснить, если рассматривать его в широком контексте общественной и религиозной жизни той эпохи.
Будучи вполне рациональным актом, основанным на наблюдении, прогноз врача-гиппократика не свободен от наследственных традиционных форм пророчеств и конкуренции прорицателей. Для современного врача прогноз, четко дифференцированный от диагноза, состоит в предвидении течения и исхода болезни. Для античного врача он имеет более широкое определение и большую значимость. Это показывает пролог трактата «Прогноз»:
«На мой взгляд, для врача самое лучшее — это умение делать прогноз. Предвидя и определяя на глазах у больных настоящее, прошлое и будущее их болезней и объясняя то, что они упускают, он убедит их, что он лучше, чем кто-либо другой, знает о делах больных, так что люди отважатся положиться на врача. Что касается лечения, он проведет его наилучшим образом, так как заранее знает, что произойдет, судя по имеющимся признакам болезни. Таким образом, врачом будут справедливо восхищаться, и он будет хорошим врачом. Ведь врач способен предохранить от опасностей тех, чье выздоровление возможно, если они будут принимать меры предосторожности от любых случайностей; предвидя и определяя тех, кто должен погибнуть или выжить, он будет избавлен от упреков».
Таким образом, древний врач стремился увидеть одновременно настоящее, прошлое и будущее. Само древнее определение прогноза, странное для современного сознания, можно понять, соотнеся его с предсказаниями прорицателей. Самое древнее для Греции пророчество зафиксировано в «Илиаде», и оно относится именно к болезни. На ахейскую армию, осаждающую Трою, обрушился мор. Никто не сомневался, что причиной его был гнев Аполлона. Но что вызвало этот гнев? Предсказатель Калхас узнает, что смертоносная болезнь отступит, как только Агамемнон вернет Хрису, жрецу Аполлона, его дочь, причем без выкупа, а грозному Аполлону принесут искупительную жертву. Пророчество Калхаса распространяется не только на будущее, но и на прошлое болезни, на ее причину. Гомер представляет прорицателя, охватывающего все временные измерения:
«Калхас, сын Тестора, встает: превосходя всех остальных предсказателей, он знает настоящее, прошедшее и будущее».
Поразительно сходство характеристик лучшего предсказателя у Гомера и лучшего врача у Гиппократа. Таким образом, медицинский прогноз отличается от пророчества лишь тем, что ведет свое начало не от знаков, ниспосланных богами, а от симптомов, определяющих состояние больного.
Итак, предвидение будущего является главным. Оно крайне интересует больного, и дает врачу возможность предохранить от болезни. Но врач всегда ставит себе в заслугу умение рассказать о прошлом и настоящем, обнаруживая без помощи больного недуги, от которых он страдал или страдает сейчас. Автор «Прорретики» II делает прогноз о настоящем болезни, говоря о пациентах с болями в суставах:
«Если эти люди имеют плохой цвет лица, их нужно спросить, болит ли у них также и голова; они ответят утвердительно».
Косские врачи критикуют коллег книдской школы как раз за то, что они игнорируют эту часть прогноза: прошлое и настоящее. Древние книдцы как правило интересовались тем, что «врач должен знать сам без сообщения больного».
Врач-гиппократик приближается к прорицателю, хотя он коренным образом отличается от него рациональным методом предсказания и не скупится на сарказм в отношении прорицателей-мистиков. Но в сознании простого человека эта аналогия тем более естественна, что он наслышан о мифических врачах или о богах-врачевателях, которые одновременно были предсказателями. Сам Аполлон Дельфийский — и врач, и предсказатель. Таким образом, слово смертного врача, делающего прогноз, легко могло превратиться в сознании народа в пророчество, вызывающее восхищение и удивление.
Врачи это хорошо понимали и не упускали случая привлечь к себе внимание необычайными прогнозами, достойными пророчеств. «Рассказывают о многократных, прекрасных, удивительных прогнозах врачей, таких, которых не делал ни я сам и не слышал, чтобы делали другие», — заявляет автор «Прорретики» II в начале этого труда, полностью посвященного прогнозу. Он дает ряд примеров:
«Один больной кажется врачу и другим людям приговоренным; но появляется другой врач и заявляет, что больной не погибнет, но останется слепым; придя к другому больному, который кажется при последнем издыхании, он предсказывает, что тот поправится, но одна рука у него будет искалечена; или у другого больного, который, казалось, не должен выжить, он заявляет, что он поправится, но пальцы на ноге почернеют и сгниют».
Мы видим, как врач, усердствуя перед клиентурой, делает утешительные и одновременно удивительные прогнозы, чтобы завоевать доверие больного и его близких и развенчать своего коллегу. В этих безнадежных случаях он играет на двух человеческих чувствах: надежды и удивления.
Такие необычайные прогнозы осуждаются врачом-гиппократиком:
«Что касается меня, — говорит автор «Прорретики» II, — я не делаю таких пророчеств; но я пишу о признаках, по которым нужно определять тех больных, которые поправятся, и тех, которые умрут, тех, которые поправятся скоро или не скоро, и то же самое для тех, кто умрет».
Перечисляя сенсационные прогнозы, которые он клеймит словом «пророчество», автор ясно дает понять, что уподобляет их прорицаниям оракула. Он осуждает их, потому что они не основываются на наблюдении признаков болезни. Показные прогнозы впоследствии могут обернуться против их авторов:
«Я советую врачам быть крайне осторожными, как в медицине вообще, так и в таких предсказаниях, и отдавать себе отчет в том, что в случае успеха прогноза больной будет им восхищаться, но в случае неудачи врача, кроме того, что вызовет ненависть, рискует прослыть сумасшедшим».
Однако, совершенно исключая для себя этот род предсказаний и предостерегая от опасности, которой подвергается репутация врача, автор-гиппократик допускает, что их можно делать при условии, если они основаны на медицинских знаниях:
«Когда хотят делать такие театральные предсказания, нужно предсказывать, имея безупречные знания всего этого».
В конечном счете, позиция автора «Прорретики» II по поводу необыкновенных предсказаний сходна с позицией автора «Суставов» по поводу зрелищных операций. В двух трактатах врачи-гиппократики допускают сделку со сторонниками театральных методов при условии, что это не противоречит ни интересам больного, ни требованиям медицинского искусства.
Гиппократики превыше всего ценили правильность прогноза. Ничто не может так повысить авторитет, как ясный и точный прогноз, который сбывается.
В этом случае врач «вызовет справедливое восхищение и будет хорошим врачом», — заявляет автор «Прогноза». Он посчитал необходимым перед словом «восхищение» поставить прилагательное «справедливое» потому, что согласно «Сборнику», эти чувства чаще вызывали своими зрелищными методами невежественные шарлатаны. Здесь автор восхищается знаниями истинного врача и доверием, которое ему окажет больной. Из «Горгия» Платона известно, как трудно было завоевать подобное доверие.
Даже в самых объективных повествованиях чувствуется гордость врача-гиппократика, чей прогноз оказался правильным. Вот, например, карточка больного, излагающая случай с корабельным надсмотрщиком, рука которого была раздроблена якорем: «Возможно воспаление, а также сухая гангрена, лихорадка. Больному дали умеренную дозу слабительного; небольшой жар и боли; часть пальца отпала. Через семь дней вытекла соответствующая сукровица; после чего он говорил о языке, что не может все выговаривать. Прогноз: наступит опистотонус (разновидность столбняка). Челюсти судорожно сжимались, потом судороги достигли шеи. На третий день больной весь в поту выгнулся всем телом назад. На шестой день после прогноза он умер».
При заполнении карточек отмечался день начала заболевания. Однако момент, когда был сделан прогноз, оказавшийся правильным, является таким решающим, что он становится своего рода началом, от которого снова отсчитываются дни болезни. День смерти больного указывается не от начала болезни, а от даты прогноза.
Удовлетворение врача, конечно, еще больше, если его прогноз оправдался, идя вразрез с типичным прогнозом.
Такой случай засвидетельствован в другой карточке больного, составленной тем же автором: «Тихон при осаде Датоса (358–357 годы) был ранен в грудь выстрелом из катапульты и вскоре начал громко смеяться. На мой взгляд, врач, удаляя деревянную часть снаряда, оставил в диафрагме кусочек стержня. Так как больной страдал, врач под вечер дал ему слабительное и сделал очищающую клизму. Первую половину ночи больной провел в тяжелом состоянии. Утром, по мнению врачей и остальных, ему стало лучше. Прогноз: когда появятся судороги, он вскоре скончается. Действительно, на следующую ночь — тяжелое состояние, бессонница, большую часть времени больной лежит на животе; на третий день утром появились судороги и к середине дня он умер».
Карточка сообщает об этом без комментариев, но детали достаточно точны, чтобы восстановить сцену прогноза. Автор-гиппократик, который не был лечащим врачом, нашел мужество сделать пессимистический прогноз, противоречивший не только мнению его коллеги, но также и общему настроению. Известно, сколь опасно для врача оказаться одному против всех — врачей и публики. Автор «Суставов» признается, что чуть не погубил свою репутацию при подобных обстоятельствах. Поэтому легко представить себе удовлетворение врача и облегчение, когда его прогноз сбылся вопреки мнению всех… со смертью больного. Однако скромность врача остается образцовой: факты говорят сами за себя. Другой автор-гиппократик проявляет немного меньше сдержанности в прогнозе, тоже неблагоприятном для больного: «Если в таком случае наступят судороги, смерть предсказуема; это прекрасный по формулировке прогноз».
Конечно, перевод передает только эстетическую сторону вещей, так как для греков прекрасное одновременно являлось и хорошим. Но как бы ни был хорош прогноз, жаль, что красота его затмевает печальную участь больного!
Талант врача состоит не только в том, чтобы сделать правильный прогноз в момент, когда он видит больного. Делать это нужно быстро. Медлительность осмотра, по всей видимости, не ценилась. Когда автор «Искусства» заявляет, что затянувшееся исследование скрытых болезней должно вменяться в вину не тем, кто лечит, а природе больного и болезни, он, очевидно, отвечает на обвинения в медлительности, выдвинутые против него. Идеальным средством остудить нетерпение окружающих и опередить соперников мог стать немедленный вердикт.
В некоторых случаях был предусмотрен даже прогноз на расстоянии, сделанный до того, как врач прикоснется к больному. Этот метод засвидетельствован в хирургическом трактате «Раны головы»:
«Сначала нужно изучить место, где у раненого расположена рана головы, узнать, находится ли она в твердых или мягких частях; посмотреть, срезаны ли метательным снарядом волосы вокруг раны и не проникли ли они в рапу; если это так, нужно сказать, тгго есть вероятность, что кость или оголена, или имеет какое-то повреждение от снаряда. Вот что нужно сказать после осмотра издалека, не прикасаясь к человеку. Потом, прикасаясь к нему, приложите все усилия, чтобы узнать, оголена кость или нет».
В этом тексте недвусмысленно рекомендуется делать предварительный прогноз по внешнему виду раны и предполагаемой степени ее тяжести. Вряд ли это очень полезно для медицинского обследования: все равно необходимо убедиться в правильности поспешных предположений. Такая самоуверенность оправдывается только желанием врача дать мгновенное доказательство своей компетентности. Определив издалека то, что будет подтверждено осмотром вблизи, он таким образом оставляет за собой первый успех.
Прогноз на расстоянии применялся не только в случае ранения. При острых внутренних заболеваниях врач тоже должен начать с наблюдения издалека. Послушаем автора «Прогноза»:
«Врач должен пронаблюдать за тем, что сопровождает острые болезни; сначала он должен посмотреть, похоже ли лицо больного на лицо здорового человека и особенно такое ли оно, как до болезни; если оно такое, как до болезни, это очень хорошо; но если отличается, это очень опасно».
После лица врач должен пронаблюдать за положением больного в постели, за движением его рук и другими признаками, на основании которых он может сделать прогноз на расстоянии. Только когда исследование доходит до подреберья, врач может приблизиться к больному для пальпации.
Прогноз, опережающий обследование, для многих врачей был решающим моментом, важность которого современному человеку трудно понять. Он мог побудить врача принять радикальное решение, а именно — не лечить безнадежного больного.
Это может шокировать наших современников, но в античной медицине подобное решение не было чем-то исключительным. В Египте это тоже было принято. В египетских медицинских трудах схема изложения болезни состояла из трех частей: семиотика, прогноз, лечение. В части о прогнозе сразу указывается, должен ли врач лечить больного вообще. В греческой медицине ситуация иная. Хотя книдские нозологические трактаты имеют аналогии с египетской схемой, часть о прогнозе не содержит указаний по вопросу, лечить или нет. Есть лишь два исключения. Одно касается заболевания легкого, после описания симптомов которого мы читаем следующий прогноз:
«В этом случае, если выпадают волосы и голова становится лысой, и если когда он плюет на угли, слизистые массы издают сильный запах, предскажите, что он скоро умрет… В этом случае не лечите больного».
Другое исключение касается женской болезни — образования кисты: «По возможности не лечить такой случай, а если лечишь, предупредить». В остальных случаях лечение показано, даже если болезнь называется «смертельной». Повторяем, что в книдских нозологических трактатах запрещение лечить является исключительным; это контрастирует с правилами египетской медицины.
А вот в «Гиппократовом сборнике» есть свидетельства такой практики: они бросают тень на греческого врача. В случае ранений врач-гиппократик, дающий здравомысленные рекомендации, которые вполне одобрили бы даже современные врачи, советует, однако, не вмешиваться, если раненый без сознания. Какая жестокая несправедливость к несчастному, единственная вина которого заключается в том, что он без сознания и не может помочь врачу!
Справедливости ради отметим, что даже в эпоху Гиппократа раздавались голоса, протестующие против такой практики. Врачей упрекали за то, что они «лечат именно те болезни, которые пройдут сами по себе, тогда как теми, которые требуют большой помощи, они себя не утруждают». «Правда, эти упреки, по всей видимости, продиктованы не столько заботой о защите прав больного, сколько недовольством плохими результатами лечения и желанием доказать, что медицина не является наукой. «Если бы искусство действительно существовало, — заявляют эти спорщики, — тогда нужно было бы лечить все болезни без исключения».
Удивительно, с какой горячностью автор-гиппократик защищается от нападок. Он напрямик обвиняет противников в невежестве и безумии: «Требовать, чтобы искусство имело силу в областях, находящихся за пределами искусства, или природа — в областях, находящихся вне природы, это значит обладать такой невежественностью, которая больше смахивает на безумие, чем на отсутствие знаний».
Постараемся же понять побудительный мотив этого резкого памфлета, направленного против тех, кто сегодня нам кажется правым. Для автора это был вопрос жизни или смерти… медицины! По его мнению, запрещение лечить неизлечимые случаи вытекает из самого определения медицинского искусства:
«Я намереваюсь определить, — говорит он в начале трактата, — то, что, по моему мнению, является медициной. Это значит полностью избавлять больных от их страданий или смягчать силу болезни и не лечить больных, которые побеждены болезнью».
Это определение не лишено величия и тонкости в первой части, где автор думает о больном и делает различие между полным и относительным выздоровлением, но выводы нас шокируют.
Античный автор не был одинок в своей позиции. Платон в «Государстве» следует этому положению и дает ему более широкое толкование. Сравнивая хорошего лоцмана и хорошего врача, он дает понять, что отказ предпринимать невозможное характерен для всех искусств:
«Люди, сведущие в искусстве, например, выдающийся лоцман или врач, умеют отличать в своем искусстве возможное и невозможное и берутся за возможное, но оставляют невозможное».
В эллинистическую эпоху этого же мнения придерживался один из самых знаменитых врачей того времени — Герофил. Когда у него спросили, как он определяет превосходного врача, он ответил: «Тот, кто способен различать возможное и невозможное».
В римскую эпоху Гален повторяет те же слова: не следует лечить больных, побежденных болезнями. Этот запрет естественным образом согласуется с выработанными теоретическими постулатами, которые покажутся странными для современного ума. Тогда были убеждены, что медицинское искусство полностью разработано, прогресс исключался, поле деятельности врача было как бы ограничено раз и навсегда. Область неизлечимого, будучи вне искусства, становится как бы табу, оправданным во имя разума. Нужно ли видеть в подобном рационализме отголоски той веры, согласно которой больной обречен божеством? Трудно судить, когда контексты и побудительные мотивы поступков столь различны.
Во всяком случае, это табу существовало, хотя иногда связывало руки мыслящему специалисту. Один из крупных врачей-авторов «Гиппократова сборника» испытывает необходимость оправдаться, ссылаясь на больных, которых невправленный вывих назад тазобедренного сустава сделал калеками:
«Такие случаи, скажете вы, находятся вне компетенции медицины, зачем же тогда знать заболевания, которые не подлежат излечению? Но так рассуждать нельзя. Сам факт их знания принадлежит к области размышления, так как их невозможно отделить от других. Ибо в случае излечимых заболеваний мы должны сделать так, чтобы они не стали неизлечимыми, зная лучший путь помешать им перейти в категорию неизлечимых; что касается неизлечимых, их нужно знать, чтобы не принести бесполезный вред».
Таким образом, позиция врачей-гиппократиков относительно излечимого и неизлечимого могла меняться. Не все разделяли теоретические требования автора «Искусства». Некоторые верили в возможность прогресса в медицине, иные не обременяли себя теорией. Были примеры того, что в безнадежных случаях врач видел наилучшую возможность проявить смелость в лечении:
«Именно в самых опасных (для больного) болезнях нужно рисковать (в лечении), так как, если добьешься успеха, вернешь здоровье, а если потерпишь неудачу, исход будет таким, каким и должен был быть».
Вероятно, этот смельчак прослыл отчаянным человеком в глазах ученых теоретиков, которые умели так хорошо отличать излечимое от неизлечимого.
На практике, в решающий момент врач оказывался перед трудной дилеммой. Автор «Переломов» часто приводит примеры открытых переломов тазобедренной или плечевой кости и говорит, что очень мало пострадавших выжило: «Нужно по возможности избегать таких случаев, если есть достойная отговорка. Шансы на выздоровление малы, тогда как опасности многочисленны. Если не произвести вправление, можно прослыть невежественным в искусстве; а если произвести, можно привести пострадавшего ближе к смерти, чем к выздоровлению».
Ужасный момент для врача: он вышел на сцену для невыполнимой роли, вступил в бесполезную борьбу и должен подготовить красивый выход, достойное отступление. В одно мгновение после первого прогноза он должен оценить собственную ситуацию. Может он уйти или нет, не повредив своей репутации? Мы видим шаткость положения крупного врача античности — общественного деятеля, пленника мнения публики, требовательной, невежественной и непостоянной. Общественное мнение может создать и разрушить репутацию, предъявив врачу самое тяжкое обвинение: «Он не знает искусства!» Нет ничего удивительного в том, что Платон в «Горгии» изобразил врача, представшего перед судом детей, которые предпочли ему повара.
Парадокс в том, что во времена, когда ответственность врача не была регламентирована законом, когда профессиональная ошибка не наказывалась, над профессионалом довлела сильная и совершенно иррациональная общественная цензура. Чтобы избежать осуждения, врач должен иногда схитрить и решиться на «красивое бегство», столь мало театральное, столь мало соответствующее героическому идеалу! Врач как бы бежит с ноля боя, бросив оружие.
Однако такой поступок оправдывается высшими идеалами, и именно в нем проявляется истинное величие врача. Если автор «Переломов» решает в определенных случаях не приступать к лечению, то, в конечном счете, не столько из-за репутации, сколько из-за заботы о больном. Своим вмешательством он рискует «привести пострадавшего ближе к смерти, чем к выздоровлению». Это противоречит этике, которая в наши дни продолжает быть гордостью врача-гиппократика, этике, конечной целью которой является не репутация врача, не Искусство, а благо больного.
Глава II
ВРАЧ И БОЛЬНОЙ
Познакомимся теперь с теми категориями больных, которых лечит врач-гиппократик, и выясним, что говорит «Гиппократов сборник» об отношениях врача и пациента.
Еще со времен Платона существовал вопрос: лечились ли во времена Гиппократа больные рабы у тех же врачей, что и свободные люди? Платон в «Законах» противопоставляет медицину для рабов и «свободную». Первая якобы была в компетенции помощников врача, среди которых были рабы. Согласно Платону, каждая из этих двух медицин не только обслуживала «свой» контингент, но и пользовалась разными методами — в зависимости от социального положения больного:
«Не правда ли, есть люди, которые являются врачами, и другие, которые являются помощниками врачей, но которых мы тоже называем врачами?» — спрашивает афинянин. — «Совершенно верно», — отвечает Клиний. — «Будь эти последние, свободные или рабы, — продолжает афинянин, — они приобрели знание искусства, придерживаясь наставлений своего учителя, наблюдая за его действиями и доверяясь опыту; но это не является естественным приобретением, как в случае свободных врачей, которые изучили искусство и обучают ему своих детей…
Так как в городах среди больных есть рабы и свободные, то за редким исключением рабы обычно лечат рабов, делая обходы или оставаясь в своих рабочих комнатах. Ни один из этих врачей не дает и не принимает объяснений по индивидуальным случаям, но с самонадеянностью тирана назначает то, что решил, доверяясь опыту, как если бы он был прекрасно осведомлен. Потом поспешно уходит к другому больному рабу. Так он помогает своему хозяину в заботе о больных.
Свободный врач большую часть времени лечит и исследует недуги свободных людей. Он рассказывает о природе этих недугов со дня их возникновения и сообщает свои замечания больному и его близким. Равным образом он сам расспрашивает окружение больного и не прописывает лечение, прежде чем не убедит».
В этом отрывке Платон не ставит целью точно описать состояние медицины своего времени, а противопоставляет хорошего врача плохому. Потом он переносит это противопоставление на хорошего и плохого законодателя. Свидетельство нужно использовать с осторожностью и в интересах доказательства не выдавать желаемое за действительное. Тем не менее Платон не мог выбрать пример, полностью оторванный от действительности или противоречащий ей. Текст, несомненно, дает представление об организации медицины в классическую эпоху. По Платону, врачи имели в своем распоряжении обученных на месте помощников — и рабов, и свободных. Эти помощники могли при случае лечить клиентуру, состоящую преимущественно из рабов. Врачи же, обученные в семье, имели, как правило, клиентуру, состоящую из свободных мужчин и женщин. Но Платон дает понять, что они могли также лечить и рабов. Теперь, если сравнить текст Платона с тем, что мы видим в «Гиппократовом сборнике», больших противоречий не обнаруживается, хотя свидетельства дают фактам явно различное освещение.
У Гиппократа мы не видим помощников врачей, занимающихся особой клиентурой. Единственный раз в позднем трактате речь идет о враче, передавшем свои полномочия. Упоминается не помощник врача, а ученик, к тому же хорошо зарекомендовавший себя, которого врач посылает к больному проследить за исполнением предписаний и докладывать о том, что происходит в промежутках между визитами. О помощниках говорится только как об ассистентах, работающих под началом врача. Это не должно заставить полностью усомниться в свидетельстве Платона. Несомненно, помощники врача могли при случае лечить рабов. Однако называть этих помощников тоже врачами неверно. Путаница могла произойти в умах горожан, но, разумеется, не в медицинской среде. Гиппократовы произведения никогда их не путают.
Платон также слегка искажает действительность, говоря о клиентуре настоящего врача. В интересах своего доказательства он хотел бы, чтобы настоящий свободный врач лечил свободных людей. Читатель может увлечься антитезой между свободной и рабской медициной. Но все же Платон признает, что клиентура врача не обязательно состояла исключительно из свободных. Он уточняет: «врач большую часть времени» лечит свободных. Значит, иногда он мог лечить и рабов! С этой точки зрения свидетельство Платона не противоречит «Гиппократову сборнику».
«Эпидемии» дают много сведений о клиентуре врачей-гиппократиков. Трактаты содержат свыше четырехсот пятидесяти индивидуальных случаев, как анонимных, так и индивидуализированных, позволяющих определить социальное положение больных. Есть пациенты, собственное имя которых указано: это свободные люди. Другие обозначены по своему отношению к имени собственному. Это те, кто принадлежит к семье свободного человека (жена, сын) или к его челяди (слуги и служанки, рабы). Многие больные так и обозначены: «раб такого-то» или «слуга или служанка такого-то». Вот один из примеров:
«У раба Аристона на ноге внезапно образовалась гангрена, к середине, на внутренней части и сбоку; разложившиеся кости сломались: они постепенно выходили наружу, перфорированные свищами; начался понос, и больной умер».
Иногда о рабах сообщаются некоторые подробности: раб, меченный каленым железом, недавно купленная рабыня, рабыня, которая только что родила. Разумеется, точный учет рабов-пациентов произвести невозможно. Также невозможно установить пропорции между свободными и рабами в клиентуре врачей-гиппократиков. Одно из препятствий заключается в полисемии греческого языка: слово pais может означать и «ребенок», и «раб». Мы точно знаем лишь то, что врачи-гиппократики обслуживали рабов, к которым их вызывали, если хозяева соглашались платить за лечение и уход.
Рачительные хозяева берегли своих рабов. Об этом говорят два свидетельства Ксенофонта. В «Экономике» хозяин дома наставляет жену, говоря, что одна из ее обязанностей — следить за здоровьем рабов:
«Я говорю: среди возложенных на тебя обязанностей есть одна, которая, может быть, покажется тебе довольно неприятной: когда раб болеет, нужно следить, чтобы за ним хорошо ухаживали и лечил». — «Клянусь Зевсом! — говорит моя жена. — Вот обязанность, которая будет мне приятной, потому что те, за которыми будут хорошо ухаживать, должны быть мне благодарны и будут вести себя более преданно, чем раньше».
Не уточняется, кто будет вести этот уход. Второе свидетельство говорит прямо, что вызывали врача. В «Воспоминаниях о Сократе» (Меморабилии) Сократ выуживает у Диодора признание, что он тратит деньги на своих рабов. Желая получить от него материальную помощь, Сократ убеждает Диодора, что друг стоит несколько рабов!
«Если, — продолжает Сократ, — один из твоих рабов заболевает, чтобы спасти ему жизнь, ты заботишься о нем и вызываешь врачей?» — «Конечно, — отвечает Диодор».
Эти свидетельства рисуют почти идиллическую картину. В действительности же, некоторые хозяева, видимо, не очень беспокоились по поводу болезней рабов. Показателен случай с недавно купленной рабыней, о котором рассказывает автор «Эпидемий» III. Ее новый хозяин, поступая, как Диодор Ксенофонта, пригласил врача, который вылечил рабыню от опухоли в паху и восстановил менструации. Но сомнительно, чтобы ее прежний хозяин был таким же заботливым, так как у рабыни не было менструаций уже семь лет.
Врачу-гиппократику безразлично, к кому его вызывали: к рабу или свободному. Для него раб был таким же больным. Он наблюдает за развитием болезни с тем же вниманием, как если бы речь шла о свободном человеке. Пример раба, помеченного клеймом, говорит об этом. Беглые рабы метились каленым железом, считались никуда не годными и, видимо, продавались очень дешево. Но не нужно думать, что врач-гиппократик пренебрежительно отнесся к такому рабу:
«Меченый клеймом раб Антифила весь горел; на седьмой день у него наступил кризис; он был желтушный, в состоянии оцепенения; на третий день после кризиса было сделано кровопускание; он поправился. Позже наступил рецидив. В первый раз кризис случился нормально, к заходу Плеяд. После захода Плеяд он стал раздражительным вплоть до безумия; кризис на девятый день, без пота».
Больной раб наблюдался врачом в течение довольно длительного периода. Без этого хронология болезни не могла быть составлена с такой точностью. Если в истории болезни и отмечено, что раб был с клеймом, то сделано это для идентификации больного, а не для того, чтобы отметить его социальное положение.
Врач-гиппократик очень редко противопоставляет рабов свободным людям. Он это делает не так, как Платон, подчеркивающий превосходство свободных над рабами, а исключительно в медицинских целях. В ходе длинного эпидемиологического описания, где повальный зимний кашель сопровождался различными осложнениями, врач из «Эпидемий» IV устанавливает различие между свободными женщинами и рабынями:
«Женщины не так страдали от кашля… Я отношу это за счет того, что они не так часто выходят из дому, как мужчины, и даже другим заболеваниям они подвержены не так, как они. Что касается ангин, они появились только у двух свободных женщин, да и то в неопасной форме. Ангины более часты у рабынь; все те, у кого ангины были очень тяжелыми, быстро умерли. Мужчины болели в большом количестве; одни поправились; другие умерли».
Социальные отличия лишь проясняют картину эпидемии. Свободных женщин ангина пощадила; рабыни же были ей сильно подвержены. Они (так же, как и мужчины) чаще выходят из дому, поэтому больше рискуют простудиться. На разницу в образе жизни ссылается и автор трактата «Воздух, вода, местности». Объясняя пониженную способность к деторождению у свободных скифянок гиподинамией и полнотой, этот автор добавляет:
«Превосходное доказательство этому дано рабынями; они не соединяются с мужчинами, пожалуй, только во время беременности, и это из-за их активности и худобы». Физиологические отличия свободных женщин от рабынь возникают из-за разного образа жизни, а не от природы.
Что касается рабов, у врачей-гиппократиков существует соответствие между практикой и мышлением. Они лечат рабов так же, как и свободных и не видят между ними разницы в природе. Таким образом, гиппократики сводят до минимума социальные противопоставления. Благодаря своему гуманизму, врачи-гиппократики кажутся более современными нам, чем Платон.
Гиппократов гуманизм останется жить в медицинской традиции грядущих веков. Почетный декрет I века до н. э. одного спартанского города хвалит общественного врача за то, что он одинаково лечил свободных и рабов, бедных и богатых. То же относится и к гиппократикам.
Часть их пациентов составляли скромные ремесленники. Сведения о роде деятельности больных сохранились в «Эпидемиях». Упоминание профессии было необходимо, когда речь шла о производственной травме. Так, у интенданта большого корабля, когда он поддерживал якорь, была раздроблена часть руки. Сапожник проколол шилом бедро выше колена, когда пришивал подошву, и через два дня умер. У плотника был пролом черепа. Горшечник упал с печи. Основное занятие отражалось на симптомах болезни. Автор «Эпидемии» IV уточняет: во время эпидемии кашля у молодого виноградаря парализовало руку, которой он скручивал побеги виноградной лозы. Врач заметил, что кашель мог сопровождаться параличом конечности, которая обычно испытывает нагрузку. Иногда род деятельности упоминается только для того, чтобы идентифицировать больного. Так в сборнике «Эпидемий» оживает целый ряд профессий. Большей частью это городские ремесленники. К тем, кто уже был назван — сапожнику, плотнику, горшечнику — добавим сукновалов, каменотеса, рабочего шахты, повара и лавочника. Есть также сельские профессии: виноградарь, садовник, конюх, и профессии, связанные с морем: надсмотрщик корабля. Спортивный мир представлен кулачным бойцом и сторожем палестры. А вот, наконец, и более интеллектуальная профессия: школьный учитель. Мы убеждаемся, что врач-гиппократик не пренебрегал лечением небогатых людей. Среди пациентов есть, конечно, и рабы. Это те, кто указан и по профессии, и по принадлежности хозяину: виноградарь Менандра, кожевник Клеотима, конюх Паламеда. Врач из Пергама был заинтересован в идеализации образа Гиппократа для изобличения алчности некоторых своих коллег. Он называл их продавцами снадобий, а не настоящими врачами. Но образ отца медицины, конечно же, был приукрашен. То, что врачи-гиппократики лечили бедных, — очевидно. Но чтобы превратить Гиппократа во врача бедняков, нужно обойти молчанием тот факт, что он лечил также и богатых.
Судя по всему, гипгтократики нередко были «семейными» врачами. В «Эпидемиях» есть заметки о семьях Темена и Апеманта. Семья Темена имеет несколько дворов: кроме дома самого Темена, где был больной сын, есть дом сестры Темена, раб которой болен. Есть третий дом — племянницы Темена, где больна она сама и ее раб. Дом семьи Апеманта тоже, вероятно, состоял из трех подворий, в которых жили Апемант и его жена, оба больные; брат Апеманта, у которого больна жена; сестра Апеманта, молодой раб которой болен. Правда, у нас нет никаких сведений об общественном положении этих семей.
Изучение имен больных, сопоставление с другими документами, дает косвенное доказательство того, что часть клиентуры врачей гиппократиков — из зажиточных слоев населения. На острове Тасос один из больных, упомянутых в «Эпидемиях», — Антифонт, сын Критобула. Из декрета, сохранившегося на камне, мы знаем, что он был теором на Тасосе времени олигархии, около 410 года до н. э. Теоры были высшими магистрами, которых выбирали из самых знатных семей. Вот еще один пример. В Фессалийской Лариссе, где жил и умер Гиппократ, врачи, вероятно, имели дело со знаменитой и могущественной семьей Алевадов, из которой выбирали тиранов города. И действительно, среди имен жителей Лариссы, упомянутых в «Эпидемиях», ученые не без оснований посчитали возможным узнать членов этой семьи: Дисерида, Симоса, Эхекарта. Имя «Алевы», упомянутое без указания города, указывает на эту семью. Есть и другие примеры: Паламед из Лариссы, конюх которого был ранен в лоб лошадью, явно должен был быть зажиточным землевладельцем. Наконец, вспомним об отношениях семьи Гиппократа с македонским двором, где многие родственники Гиппократа были придворными врачами. Мы предполагаем, что врачи из семьи Гиппократа и его окружение, как и сам Гиппократ, не пренебрегали материальными благами и отношениями с богатой клиентурой. В древних трудах «Гиппократова сборника», кстати, царит аристократическое молчание по поводу жалования врача. Если бы мы не располагали вескими свидетельствами, можно было бы усомниться, что врачи вообще получали плату за свой труд!
Все врачи получали гонорары за свои услуги. «Врачи получают жалование, леча больных», — говорит Аристотель. Образ врача, жадного до наживы, появляется в греческой литературе гораздо раньше эпохи Гиппократа. Даже Асклепий, если верить Пиндару, не устоял перед искушением деньгами:
«Но наука тоже соблазняется наживой. Золото, которое блестит в руке, побудило даже Асклепия за большую мзду вырвать у смерти человека, которого она уже сделала своей добычей. Тогда Зевс обрушил на них обоих свою молнию и в один миг похитил дыхание из их груди». Этот образ корыстолюбивого бога-врача возмутит Платона. Он обвинит поэтов в святотатстве. Но смертных врачей тоже не щадили. Гераклит видит парадокс в том, что врачи терзают своего ближнего, да еще и требуют от него за это гонорар:
«Врачи, прижигая, жестоко мучая всевозможными способами, сверх того требуют от больных платы, тогда как они ее никоим образом не заслужили, потому что наживают богатство и одновременно вызывают болезни».
Во времена Гиппократа театр также не молчал о высокой цене медицинских услуг. Устами скромного землепашца Еврипид жалуется, что для того, чтобы вызвать врача, нужно быть богатым:
«Когда я задумываюсь о таких случаях, я понимаю, какую власть имеет богатство, когда нужно лечить гостя или с помощью денег спасать больное тело».
В последней из своих комедий начала IV века Аристофан подчеркивает связь между желанием нажиться и занятием медициной: «Какой врач есть сейчас в городе? — скорбит старый афинянин, и вот какое объяснение он дает:
— Нет следа ни платы, ни медицинского искусства». Старик устанавливает прямую связь между деньгами и медициной. Нет гонораров, нет и медицины!
Требования оплаты за медицинские услуги должны были увеличить пропасть между бедными и богатыми. Работающие бедняки не имели ни времени, ни средств, чтобы лечиться. Богатые располагали тем и другим и могли заниматься своим здоровьем. Платон в «Государстве» подчеркивает эту разницу. Отголоски мы находим в «Гиппократовом сборнике». Для одной и той же болезни предлагается два лечения: длительное и комплексное для тех, у кого есть время лечиться, и более короткое для остальных людей, занятых своей работой. Автор ориентируется на медицину с двумя скоростями, хотя этот же врач-гиппократик остерегается затрагивать вопрос об оплате!
Как протест против страсти врача к наживе, в трактате «Предписания» из «Гиппократова сборника» дано определение прекрасного идеала:
«Я рекомендую не допускать крайнюю бесчеловечность, но принимать во внимание материальное положение и средства больных. Иногда вы окажете медицинские услуги бесплатно. Удовлетворяясь или воспоминанием о добром деле, или заботой о вашей репутации. Когда приходится лечить чужестранца или бедняка, это наилучший повод прийти на помощь, так как там, где есть любовь к людям, есть и любовь к искусству».
Эти прекрасные максимы появились после Гиппократа. Однако нет причин сомневаться, что они продолжают Гиппократову традицию. Врач из семьи Асклепиадов должен иметь зажиточную клиентуру. Но это не мешало ему лечить также бедных и, вероятно, менять свои гонорары в зависимости от платежеспособности пациентов. Ему платили также за обучение. Платон говорит об этом.
Наставник, обучающий медицине за плату, аристократ, лечащий богатую клиентуру, но достаточно великодушный, чтобы заниматься более скромной клиентурой или послать за свой счет сына общественным врачом в военный поход, — таково представление, которое мы можем с полным основанием составить о Гиппократе. Э'ю был скорее великодушный аристократ, чем врач бедняков.
Врач-гиппократик лечил и женщин, и мужчин. Список больных в «Эпидемиях» не оставляет никаких сомнений по этому поводу. Врача часто вызывали к женщинам с болезнями половых органов. В семьях Темена и Апеманта на восемь человек, свободных и рабов, приходится четверо больных мужского пола: сын Темена, раб племянницы Темена, Апемант и раб его сестры, и столько же больных женского пола: племянница Темена, рабыня сестры Темена, жена Апеманта, жена брата Апеманта. Что касается специфически женских болезней, они также привлекали внимание врачей-гиппократиков.
Значение, придаваемое врачами-гиппократиками гинекологии, не говорит о том, что женщины охотно обращались к врачу из-за своих интимных недугов. Это заметно как по театру, так и по Гиппократовым трактатам. Когда молодые женщины из хора в «Ипполите» Еврипида узнают о таинственной болезни Федры, они спрашивают друг у друга об источнике болезни и среди других причин предполагают «неудобное строение женщины». Кормилица, обращаясь к Федре в присутствии хора, говорит ей:
«Если ты страдаешь недугом, о котором не должно говорить, вот перед тобой женщины, чтобы помочь тебе унять болезнь; но если это несчастный случай, который можно довести до сведения мужчин, скажи это, чтобы твой недуг был определен врачами».
Этот текст информирует нас о двух обстоятельствах: во-первых, во времена Гиппократа не существовало женщин, имеющих звание врача. Во-вторых, женщины, видимо, не решались довериться мужчине по поводу специфических болезней и предпочитали помогать друг другу, делясь своим опытом. Молодые женщины хора могут дать совет Федре, так как у них есть опыт в приеме родов. Геродот засвидетельствовал эту стыдливую сдержанность, рассказывая, как персидская царица колебалась, прежде чем доверить Демокеду лечение опухоли груди. Со своей стороны, врачи сожалеют о нерешительности, которая могла иметь тяжелые последствия для здоровья женщины:
«Иногда женщины сами не знают, какова их болезнь, пока на опыте не узнают о болезнях, возникающих из-за регул, и не состарятся. Тогда необходимость и время приоткрывают им причины их болезней. Иногда даже у женщин, не знающих источник их недугов, болезни становятся неизлечимыми до того, как врач будет правильно осведомлен больной о происхождении болезни. В самом деле, стыдливость мешает им говорить, даже если они знают, и они считают это стыдным по неопытности и невежеству».
Отсутствие общения между врачом и больной может усугубляться определенной неопытностью врача в лечении женских болезней. Это подчеркивает тот же автор, добавляя:
«В то же время врачи допускают ошибку, не осведомляясь подробно о причине этой болезни и леча ее, как будто речь идет о мужской болезни… Есть большая разница между лечением болезней женщин и мужчин».
Стыдливость женщин заставляла их обращаться к подругам и женщинам, которые помогали при родах. Если в классическую эпоху не было женщин-врачей, то повитухи были хорошо известны. Мать Сократа является общеизвестным примером тому. Это, собственно говоря, не было профессией. Если верить Сократу у Платона, только старым женщинам, которые имели опыт в приеме родов и сами больше не могли рожать, разрешалось заниматься этой деятельностью. Кроме опыта, они обладали знаниями народной медицины, одновременно фармакологическими и магическими, всего, что касается родов… и даже абортов: «Повитухи, — говорит Сократ, — умеют своими снадобьями и заклинаниями по желанию вызывать или смягчать боли и довести до удачного завершения трудные роды, или, если им угодно, вытравить еще маленьким эмбрион, вызвать аборт».
Греческое слово, употребляемое Платоном для обозначения повитух — существительное «maia», которое означает «матушка» и употребляется для обращения к старой женщине или кормилице, доказывает, что это была не столько профессия, сколько род деятельности с довольно размытыми границами. Повитухи, добавляет Сократ, были также самыми ловкими сводницами! В «Гиппократовом сборнике» повитуха появляется тоже, правда, редко. На этот раз она обозначается словом, имеющим непосредственную связь с лечением, существительным akestris, буквально «лекарка» или субстантивированным причастием he ietreuonsa: «та, которая лечит». Повитухи ценились за их опыт даже врачами. Автор «Тела», который в рамках теории семи считает, что ребенок рождается семимесячным, ссылается на повитух: «Тот, кто не имеет опыта, удивится, что ребенок рождается семимесячным. Что касается меня, я лично видел это и неоднократно. И если кто хочет проверить это, нет ничего легче: пусть пойдет и спросит у знахарок, помогающих роженицам».
Этот текст свидетельствует также, что врач мог сам помогать при родах. Врач и повитуха должны были находиться вместе, по крайней мере при трудных родах или выкидышах. Врач-гиппократик при лечении выкидыша, когда не происходит разрешения от бремени, дает предписания, которые предполагают присутствие повитухи:
«Пусть повитуха (буквально «та, которая лечит») осторожно откроет отверстие матки, пусть она действует медленно и вытащит пуповину одновременно с плодом».
Чтобы обойти стену молчания, врач-гиппократик иногда был вынужден получать информацию окольными путями. Один врач рассказывает нам, как он узнал, что случилось с женщиной, которая забеременела, не желая этого:
«У одной знакомой мне женщины была очень ценная певица, которая имела сношения с мужчинами. Чтобы не потерять цены, она не должна была беременеть. Эта певица услышала, что говорят между собой женщины: когда женщина должна забеременеть, семя не выходит, а остается внутри. Услышав эти разговоры, она приняла их к сведению и всегда о них помнила. И вот, когда она заметила, что семя не выходит, она открылась своей хозяйке, и слух дошел до меня».
Мы еще вернемся к этому рассказу и открытию автора. В данный момент интересно то, как женщины говорят между собой о своих недугах, и как врач благодаря болтливости был случайно предупрежден.
Все это дает понять, что врач должен был проявлять много такта и сдержанности, когда лечил женщину, которая ему доверилась. Особенно деликатной операцией был вагинальный осмотр. Должен ли был врач делать его сам? Это зависело от врачей и, может быть, от эпохи. В самых древних частях гинекологических трактатов врач сам производит вагинальный осмотр. Так в случаях, когда женщина не беременеет при нормальных месячных, врачу рекомендуется с помощь вагинальной пальпации убедиться, есть ли этому препятствие:
«Ты убедишься в этом, если пальцем нащупаешь препятствие».
Но в этой части врач не производит вагинальную пальпацию, а прибегает к помощи женщин. Среди причин, вызывающих самопроизвольный выкидыш на третьем или четвертом месяце, врач называет гладкое состояние матки:
«Вы узнаете об этих разнообразных условиях, расспросив больную; но чтобы установить гладкое состояние матки, нужно, чтобы другая женщина дотронулась до матки, так как иначе это не обнаружишь».
Чтобы узнать о других причинах, врач ведет подробный опрос больной, но для вагинальной пальпации он полагается на женщину или, за неимением таковой, это делает сама больная. Это является доказательством, что некоторые врачи считали своим долгом щадить стыдливость женщин.
Клиентура врача-гиппократика при случае включала не только местных жителей города, где он практиковал. Об этом свидетельствуют те же карточки больных из «Эпидемии». Автор «Эпидемий» I лечил в Тасосе чужеземца по имени Гермипп, уроженца Клазомен, известных как родина философа Анаксагора. Врач из «Эпидемии» IV лечил в своем городе слугу «человека из Аттики». Поздний трактат «Предписания» рекомендует врачу проявлять человеколюбие к чужеземцам и бедным. В древних надписях некоторые врачи прославляются чужеземными городами за лечение их земляков. Так, косский врач Филист был удостоен декрета за то, что лечил самосских жителей, проживающих в Косе по долгу службы или как частные лица. В греческих городах жили также и варвары, в частности, рабы. Карточка из «Эпидемий» V сообщает о больной рабыне из варваров:
«Рабыня, у которой пилюля вызвала небольшую рвоту с удушьем, но обильные выделения через задний проход. Ночью она умерла. Это была женщина из варваров».
Врач-гиппократик не погнушался проявить интерес к случаю этой женщины. Однако нужно подчеркнуть, что это единственное упоминание в «Гиппократовом сборнике». Как бы то ни было, этот случай не противоречит отказу Гиппократа поехать в варварскую страну, чтобы остановить эпидемию. Нет противоречия, так как нет никакой связи между уходом за больным рабом-варваром в греческом городе и решением врача отправиться в чужую страну Европы или Азии.
Чтобы сделать заключение о больных, которых наблюдал или лечил врач-гиппократик, можно сказать, что в своем городе он, разумеется, за плату, лечил мужчин и женщин, горожан и пришлых, свободных и рабов, независимо от их национальности. Перед врачом прежде всего было страдающее человеческое существо.
Гуманизм сказывается в самом употреблении слова anthropos, что означает «человеческое существо». Именно оно используется врачами-гиппократиками для обозначения больного. Это признак того, что пол, социальный статус, расовое происхождение — являются вторичными в отношениях врача и больного.
По отношению к больному врач имеет обязанности. Медицина считалась благородным искусством, которое в греческом сознании служило лишь гуманным целям. Она должна бороться против болезней, о которых Гесиод говорил: «они неожиданно посещают людей, одних днем, других ночью, молча принося зло смертным, так как мудрый Зевс лишил их речи». Но в то же время медицина должна прилагать усилия для предохранения или возвращения здоровья, которое греки считали наивысшим благом и обожествляли. Поэт Арифрон Сикионский воспел здоровье в знаменитом гимне:
«Здоровье! Самое почитаемое из благословенных богов, хотел бы я прожить с тобой остаток моей жизни! Будь же для меня благожелательной подругой в моем доме! Ведь если и есть определенная привлекательность в богатстве или царской власти, которая делает человека равным богу, или в желаниях, которым мы следуем в тайных сетях Афродиты, или появляется какое-то другое желание, ниспосланное богами, или отдых от наших трудов, то только в твоем обществе, благословенное Здоровье, все цветет, сверкает промысел Граций; но без тебя нет счастья».
Медицина, по мнению греков, принадлежит к категории спасительных искусств. В мифе о Прометее, поставленном на сцене Эсхилом, благородный похититель огня открыл ее для того, чтобы спасти людей от жестоких замыслов Зевса. Для Платона и Аристотеля медицина — это модель бескорыстия, которой должен следовать и политический деятель. Ее цель — извлечь пользу не для того, кто занимается искусством, а для того, к кому применяется искусство, для больного.
Основные работы гиппократиков написаны в период между появлением «Прометея» Эсхила и трудами философов IV века. Они отличаются возвышенным взглядом на долг врача и придают исключительное значение отношениям врача и больного. Неудивительно, что они на века стали библией для врачей. Несмотря на прогресс современной медицины, которая проявляет абсолютное невнимание к Гиппократу, его труды сохраняют свою актуальность для специалистов и дают богатый материал об истоках гуманизма.
Отношение врача к больному в общих чертах сводится к максиме из «Эпидемий» I: «При болезнях иметь в виду две вещи: быть полезным или не навредить».
«Быть полезным» — это идеал, которого практик не всегда может достичь, поэтому он добавляет «или не навредить». Если же врач не смог быть полезным, он не должен ухудшать состояние больного ненужным вмешательством. В этой гуманной идее — самобытность Гиппократовой философии. Даже когда практик доходит до общих размышлений о медицине, которые предвосхищают идеи философов, он отталкивается от приобретенного опыта. Наилучший пример этому мы находим в преамбуле трактата «Ветры»:
«Среди искусств есть некоторые, которые тягостны для их обладателей, но очень полезны для пользователей, и которые приносят несведущим благо, а специалистам причиняют только горе. К такой категории искусств принадлежит то, которое греки называют медициной. Действительно, врач видит ужасные зрелища, прикасается к омерзительным вещам и из чужих несчастий пожинает сам для себя огорчения. Наоборот, больные, благодаря этому искусству, избавляются от величайших бед, болезней, недугов, страданий и смерти, так как именно со всем этим борется медицина».
Искренность соединяется с блеском стиля у автора «Ветров», когда он, еще до Платона и Аристотеля излагает концепцию медицины. Это не мешает думать о прозе жизни: о страданиях больных и тяготах профессии, когда врач в обмен на добро пожинает только неприятности. Именно этот аспект текста уловил врач XIX века Шарль Дарамбер, превосходный знаток «Гиппократова сборника»: «Гиппократ описал печальное зрелище, которое каждый день видит врач, и все отвращение, которое он должен преодолеть, всю ожидающую его неблагодарность в награду за бессонные ночи и заботу».
Кстати, эта жалоба врача на собственную судьбу в «Гиппократовом сборнике» является исключением. Правилом стала сдержанность врача и пациента па отношению ко всему отвратительному и мучительному. Вызывает удивление почти полное умолчание о боли оперируемого. Ведь все вмешательства: прижигание, кровопускание и даже трепанация — проводились без анестезии! Это тем более удивительно, что в «Гиппократовом сборнике» слово «боль» (odune), появляется более семисот раз. Но почти всегда речь идет только о болевых симптомах, которые интересуют врача для установления диагноза или прогноза. Боль оперируемого пациента имеет совсем другую природу: это необходимое зло. Перо врача отмечает только то, что полезно. Вот почему боль пациента в процессе операции обычно не упоминается. Вот типичное описание:
«Помощники, окружающие больного, будут участвовать в операции настолько, насколько посчитает нужным оперирующий. Они будут держать тело в неподвижности, молчаливые, внимательные к приказам того, кто командует».
В этой операции голос врача, отдающего приказы, контрастирует с молчанием исполняющих их помощников. Но ничего не сказано о боли и криках пациента, которого удерживают в неподвижном состоянии, как будто бы больной уснул или ему заткнули кляп!
Нужно хорошо порыться в тайниках этой громадной библиотеки, которую образует «Гиппократов сборник», чтобы найти указания о страданиях больного во время операции. Самое определенное упоминание появляется в позднем трактате «Врач», где забота о смягчении боли руководит ритмом хирургического вмешательства:
«Для операций, которые делаются с помощью надреза или прижигания, одинаково рекомендуется быстрота и неспешность, ибо применяется и то и другое. Когда операция требует только надреза, отверстие нужно делать быстро; поскольку оперируемый страдает, нужно, чтобы то, что причиняет ему боль, длилось как можно меньше; этот результат достигается, если надрез будет быстрым. Но там, где необходимо сделать несколько надрезов, быстрота делает боль продолжительной и сильной, тогда как интервалы дают некоторую передышку больному».
Если тяжелое положение врача и больного не афишируется из сдержанности, то правила поведения того и другого, наоборот, четко разъясняются. Конечно, главной является деонтология врача, но существует также и деонтология больного.
Известность «Клятвы» связана с тем, что ее вторая часть включает основные обязанности врача перед больным и его окружением:
«Я буду использовать режим для пользы больных, следуя моему умению и разумению; но если это ведет к их гибели или несправедливости по отношению к ним, я клянусь этому воспрепятствовать. Я никому не дам смертельного снадобья, если меня об этом попросят, и не проявлю инициативу во внушении такой мысли. Также я не дам женщине абортивный пессарий. В чистоте и благочестии я проведу свою жизнь и буду заниматься своим искусством. Я не буду также оперировать больных каменной болезнью, но оставлю это специалистам по такого рода операциям. Во все дома, куда я должен войти, я войду для пользы больных, держась в стороне от всякой вольной или невольной несправедливости, от всякого развратного действия вообще и в частности от любовных отношений с женщинами или мужчинами, свободными или рабами. Все, что я увижу или услышу во время лечения или даже помимо него относительно жизни людей, если это не должно выноситься из дома, я никому не скажу, считая, что такие вещи являются секретными.
Итак, если я выполню эту клятву и не нарушу ее, пусть мне будет дано наслаждаться жизнью и моим искусством и навеки пользоваться уважением всех людей. Наоборот, если я ее нарушу и совершу клятвопреступление, пусть будет обратное».
Хотя «Клятва» произносилась только учениками, а не сыновьями учителя, очевидно, что медицинская этика, содержащаяся во второй части «Клятвы», распространялась на всех. Поэтому, даже лишенная своей первоначальной функции, она позже произносилась врачами вообще. В ее тексте, соединяющем возвышенность мысли и строгость формы, достигла своей вершины языческая мораль. Текст был также целиком использован христианами, которые заменили в нем языческих богов Иисусом Христом. В средневековой рукописи сохранилась христианская версия «Клятвы».
За исключением довольно странного запрещения оперировать при каменной болезни, все предписания, сформулированные в этом древнем медицинском кодексе, актуальны, если следовать не букве, а духу. Современное медицинское законодательство уходит своими корнями в «Клятву», когда речь идет о медицинской тайне или об уважении к жизни. Только современные законы об абортах противоречат одному из абсолютных запретов Гиппократовой этики.
Главные слова Гиппократовой этики — это «интерес больного». Все остальное из этого следует. Например, правило, которое запрещает давать смертельные снадобья. Запрещение дает понять, что в эпоху Гиппократа злоупотребления не были редкостью. Разумеется, отравления подлежали суду. Один богатый афинянин, которому поручили организовать хор юношей, был привлечен к суду, потому что один из хористов для улучшения голоса выпил лекарство, которое его погубило. И Платон в своем идеальном законодательстве (в «Законах») очень суров в отношении врача, давшего даже несмертельный яд: он подлежит смертной казни.
Эта суровость объясняется, по всей вероятности, безнаказанностью, которой пользовались не очень щепетильные врачи. За хорошее вознаграждение под видом лекарства они лично давали яд нежелательному больному, или вручали его третьему лицу, которое не имело наследственной привилегии «обладать каплей яда змей Горгоны». Они знали смертельные и несмертельные дозы и при случае могли помочь модулировать вид мести. Эти плохие врачи имели конкурентов в виде фармакополов, продавцов лекарств. Так как греческое слово pharmakon одновременно означало и лекарство, и яд, фармакополы во времена Гиппократа под видом первого могли продавать второе. С V века, как свидетельствует Аристофан, эти фармакополы насчитывали в своих рядах известных экспертов. По словам Теофраста, один из них — Фрасий из Мантинеи, открыл очень сильный яд на основе болиголова и мака, приносящий легкую и безболезненную смерть. А его ученик Алексий, добавляет Теофраст, был к тому же сведущ в медицине вообще. Это значит, что граница между медициной и фармакологией была размыта, как между ядом и лекарством. При отсутствии всякого законодательства о продаже лекарств во времена Гиппократа вовсю велась торговля более или менее токсичными препаратами в более или менее достойных целях. Именно этим объясняется абсолютное запрещение «Клятвой» давать яд больному или третьему лицу.
Сегодня мы можем оценить по достоинству моральные требования медицинского кодекса, который проповедует уважение к больному и, в более широком смысле, уважение к жизни. Запрещение давать женщинам лекарство, вызывающее аборт, тоже не разумелось само собой. Из слов Платона мы уже знаем, что повитухи умели вызывать выкидыш. Величие «Клятвы» Гиппократа состояло в категорическом отказе от абортов, которые повитухи не отказывались делать. И если вспомнить, что эти женщины, опять же по Платону, были еще и своднями, то контраст между обывательской моралью и этикой Гиппократа еще больше увеличивается. «Клятва» запрещала использовать профессию для совращения кого бы то ни было, даже рабов.
Иные, возможно, скажут, что это только идеальный кодекс. А что было в реальной жизни? Как эти предписания осуществлялись на практике?
Главное правило, которое предписывало действовать в интересах больного, было не только теоретическим требованием, но и практическим руководством. Забота о больном может появляться там, где ее не ждешь. Например, в описании зрелищного терапевтического метода по вправлению вывиха тазобедренного сустава, о котором уже шла речь, автор сначала подробно излагает, как подвешивать больного:
«Больного нужно подвесить за ноги на центральной балке с помощью полотнища, которое должно быть крепким, но широким и мягким; ноги должны быть расставлены на расстоянии в четыре пальца или меньше; под коленями нужно пропустить другое полотнище, широкое и мягкое, которое привязывается к центральной балке; поврежденная нога должна быть вытянута на два пальца длиннее, чем другая; голова находится в двух локтях от земли, или немного больше или немного меньше; руки, вытянутые вдоль тела, должны быть привязаны какой-нибудь мягкой лентой».
Сколько технических деталей для подготовки к операции! Затем вдруг появляется неожиданное указание, излишнее для удачного исхода лечения, но важное для больного:
«Все приготовления должны делаться, когда больной лежит на спине, чтобы он оставался подвешенным как можно меньше».
В сухую инструкцию проникает человеческий фактор. В повседневной практике он проявляется в трех аспектах: мягкость в лечении, предупредительность к больному и диалог врача с больным.
Мягкость в лечении считалась характерной для греческой медицины в отличие от египетской. Демокед при лечении царя Дария, который вывихнул ногу, неудачно спрыгнув с коня, заменил грубые методы египетских врачей:
«После этого, когда Дарий доверился Демокеду, Демокед, используя греческое лечение и чередуя применение мягкости и силы, добился того, что Дарий обрел сон и за короткое время вернул здоровье».
Мягкость — это прежде всего отказ от насилия. Так в случае искривления стопы автор «Суставов» подчеркивает, что нужно вернуть смещенные части в их естественное положение, «действуя не силой, а мягкостью».
Отказ от применения насилия проявляется в прогрессивных терапевтических методах — без резких движений. Некоторые из них свидетельствуют о технических изобретениях Гиппократовой медицины. Таков, например, довольно оригинальный метод извлечения плаценты после родов, когда она не выходит нормальным путем. Мать усаживают или на просверленном стуле, или, если у нее нет сил, укладывают на приподнятую наклонно кровать, предварительно привязав, чтобы она не сползала. Затем ставят на пол два бурдюка, наполненных водой и связанных вместе, а сверху кладут свежечесанную шерсть, чтобы соорудить подушку одновременно мягкую и объемистую. На эту подушку кладут младенца и шилом протыкают два бурдюка: «Когда вода вытекает, бурдюки оседают, оседая вместе с ними, ребенок тянет пуповину, а пуповина тянет плаценту». Автор заключает: «Это лучшее лечение в таких случаях и наименее вредное». Есть ли лучшая иллюстрация технических ухищрений врача с целью действовать осторожно, не насилуя природу, в соответствии со знаменитой максимой: «Быть полезным или не навредить»?
Мягкость — это иногда управляемое насилие. При вправлении вывихов и переломов нужно располагать инструментами, которые создают мощную силу растяжений, но одновременно нужно уметь управлять этими силами. Лучший инструмент для этих случаев — это ворот, который позволяет регулировать силы. «Эти силы, — говорит автор «Суставов», — легко регулируются или в сторону увеличения, или в сторону уменьшения, и они имеют такую мощь, что если бы кто-то захотел прибегнуть к таким силам, чтобы повредить, а не лечить, он имел бы в этом случае могущественное средство… Но прекрасны те силы, которые можно использовать или большими, или маленькими, регулируя их!»
В этом восклицании чувствуется восхищение врача силой, покоренной человеком, и одновременно изумление перед всемогуществом инструмента, который, принося добро, мог бы принести зло. Знаменитая скамья Гиппократа без всяких модификаций могла бы быть превосходным орудием пытки. Но запрет «Клятвы» предупреждает всякое злоупотребление. Врач не превратится в палача!
Мягкость, наконец, это поиск комфорта для больного. Разумеется все относительно. Когда для вправления сустава подвешивают за ноги, когда его привязывают вниз головой, а потом несколько раз отпускают эту лестницу, чтобы выпрямить позвоночник, когда женщину привязывают к кровати и, чтобы облегчить роды, вертикально подбрасывают эту кровать вместе с женщиной во время схваток, мы задаемся вопросом: какая же это мягкость? Все эти методы греческого лечения покажутся варварскими. Однако даже в этих случаях мягкость не отсутствует. Она заключается во внимании, постоянной заботе о мягкости того, что соприкасается с телом. Во всех описаниях хирургических операций врач не перестает напоминать, что нужны мягкие полотнища, мягкие покрывала, кожаные подушки, чтобы, упаси Бог, не ранить больного. Случается, он даже уточняет, что эти подушки не имеют другого предназначения, кроме избавления больного от ненужных страданий.
Врач-гиппократик, автор «Эпидемий» IV относит эту заботу и предупредительность к тому типу поведения, что называется немного устаревшим словом «любезность». Это — особое внимание, которое оказывает врач больному, чтобы быть ему приятным. В списке знаков внимания есть чему удивляться. Вот он:
«Любезность к больным: например, сделать так, чтобы их питье и пища были чистыми, а также то, что больной видит; сделать так, чтобы все, к чему он прикасается, было мягким. Другие любезности: то, что не очень вредит или легко поправимо, например, прохладное питье; где можно сделать такую уступку; посещения, речи, одежда для увеселения больного, прическа, запахи».
Это читается как заметки врача, еще не готовые к публикации, нечто вроде памятки для личного пользования. Особенно удивляет, когда рядом стоят рекомендации, которые сегодня не поместили бы под одной рубрикой. Чистоту комнаты и пищи больного сегодня поддерживают ради гигиены, а не из желания понравиться больному. Зато легкое нарушение режима для удовлетворения желания больного, который просит прохладное питье, сегодня тоже отнесли бы к знакам внимания. Эта «любезность» идет вразрез со святейшим принципом: «Быть полезным или не навредить». Врач-гиппократик это осознает. Поэтому четко оговаривается, что такое нарушение режима возможно, если пагубные последствия поправимы или минимальны. Автор «Афоризмов» также рекомендует «любезность», хотя и не употребляет это слово:
«Предпочтительно давать питье и пищу менее полезные, но более приятные, чем другие, которые более полезны, но неприятны».
Желание понравиться больному свидетельствует о гуманности врача, а также, вероятно, о желании очаровать больного, чтобы добиться его доверия, а может быть, о внутреннем убеждении, что хорошее настроение больного способствует выздоровлению. Возможно, это убеждение оправдывает другую, довольно необычную практику, описанную автором «Эпидемий» IV. Она состоит в том, чтобы обмануть больного:
«Если у него болит ухо, обернуть свой палец шерстью, вылить на него по капле теплый жир, затем взять шерсть в ладонь и приложить ее на ухо, так, чтобы больной думал, что из его уха что-то выходит. Потом бросить шерсть в огонь. Обман». Этот фокус и ловкость рук, граничащие с шарлатанством, являются исключением в Гиппократовой медицине. Если текст рукописи правильный, — это воистину «ложь во спасение», с целью облегчения боли. Значит, иногда сила воображения больного способствовала выздоровлению.
К «любезностям» врача автор «Эпидемий» VI наряду с приятным внешним видом причисляет его речи.
Красноречие, как мы уже видели, было необходимо врачу, потому что ему часто приходилось говорить перед публикой. Врач должен был проявить риторическую сноровку во время визитов к больному. Для больного его появление было причиной как облегчения, так и волнения. Перспектива горькой микстуры, скальпеля или раскаленного железа, конечно же, не повышала моральный дух. Врачу нужно было уметь убеждать или брать с собой специалиста в этом искусстве. Знаменитый софист Горгий вспоминает визиты, когда он сопровождал своего брата Геродика или других знакомых врачей:
«Мне неоднократно приходилось сопровождать брата или других врачей к какому-нибудь больному, который отказывался пить микстуру или не давал оперировать себя ножом или огнем; и там, где увещевания врача оставались тщетными, мне удавалось убедить больного единственно с помощью искусства риторики».
Такие уговоры относятся, пожалуй, к разряду «любезностей». Врач-гиппократик также завязывает диалог с больным, чтобы собрать сведения для диагноза, прогноза болезни или для лечения. Например, в трактате «Прогноз» опрос больного дополняет информацию, полученную визуально или тактильно. Возможно, во времена Гиппократа еще не существовало учебника по опросу больного. Но последующие поколения врачей всегда помнили об этом аспекте Гиппократовой медицины. Врач Руф Эфесский (I —11 век н. э.) в конце своего трактата «Об опросе больного» рекомендует спрашивать местных жителей о природе вод или эндемических болезнен:
«Я безоговорочно восхищаюсь Гиппократом за его изобретательное искусство; оно часто приводило его к превосходным открытиям; тем не менее я рекомендую врачу который хочет узнать обо всем, не пренебрегать также и опросами».
Умение спрашивать больного — вещь превосходная, но нужно уметь еще и слушать. Заметки автора «Эпидемий» VI дают понять, что врач-гиппократик учитывал двухсторонность диалога:
«Опрос, касающийся болезни: то, что поясняет больной; характер его пояснений; способ их восприятия; речь, которую нужно произнести».
Восприятие ответов является таким же искусством, как и опрос. Вот конкретный пример того, как нужно интерпретировать ответ больного. Наложение повязки является тонкой манипуляцией. Она не должна быть ни слишком свободной, ни слишком тугой. Узнать правильность наложения можно только спрашивая больного:
«Вот определение правильности повязки: если ты у него спрашиваешь, тугая ли она, и если он отвечает, что тугая, но умеренно, и особенно если он говорит это о месте перелома, то такой ответ должен давать тот, кто правильно перевязан».
Ответ больного — руководство для врача в проведении лечения, но имеет смысл только для сведущего человека. Диалог — начальная стадия сотрудничества врача и больного для борьбы с болезнью. Самая известная и самая необычная формулировка этого сотрудничества находится в первой книге «Эпидемий»:
«Искусство состоит из трех слов: болезнь, больной и врач. Врач — это служитель искусства, больной должен противостоять болезни вместе с врачом».
Роль, отведенная больному в этом тексте такова, что он, а не врач находится в центре медицинского процесса. Это он противостоит болезни в сотрудничестве с врачом.
Сделать больного первым фактором выздоровления — это граничит с парадоксом. В этом можно увидеть скромность врача, который отдает себя в распоряжение больного. Но это одновременно и правило считать больного не только пациентом, но и лицом, ответственным за свое выздоровление. Поэтому у больного есть обязанности.
«Надлежит, — рекомендуется врачу в начале «Афоризмов», — не только самому подготовиться к исполнению своего долга, но и подготовить больного и его окружение к исполнению их долга».
Перечня обязанностей больного не существует. Это естественно для литературы, которая предназначена прежде всего для врача. Однако то тут, то там появляются указания, предписания или жалобы врача на уклонение больного от своего долга. Конечно, отношения врача и больного не всегда были идиллическими.
От больного требуется сотрудничество при операции, даже при самых обычных вмешательствах — надрезе и прижиганиях. Дав все инструкции о позе хирурга, который готовится сделать надрез или прижигание, автор «Рабочей комнаты врача» дает краткие указания оперируемому:
«Оперируемый должен помогать врачу своим остальным телом, стоит ли он, сидит или лежит так, чтобы ему было легче сохранить нужное положение, стараясь не соскользнуть, не опуститься, не наклонить часть тела, дабы сохранить для оперируемой части нужное положение во время показа врачу, во время операции и во время положения, которое должно последовать».
Иногда от больного требуется более активное сотрудничество. Вот, например, прекрасное описание вправления вывиха челюсти (в наши дни его делают так же), когда от больного требуются четкие действия:
«Нужно, чтобы помощник держал голову больного, больной открывает рот как можно шире. Он (врач) пальцами обхватывает за подбородок нижнюю челюсть с внешней и внутренней стороны и сначала двигает ею из стороны в сторону, приказывая больному не напрягать челюсть, способствовать ее перемещению вбок и сотрудничать, насколько возможно; потом нужно, чтобы он резко поставил ее на место, держа в уме одновременно три позиции: во-первых, челюсть из смещенного положения должна вернуться в свое естественное положение; во-вторых, нужно толкнуть нижнюю челюсть назад; в-третьих, нужно, чтобы после этих движений больной сомкнул челюсть и больше не держал рот открытым».
В двух приемах этой операции больной должен действовать синхронно с врачом.
Сотрудничество требуется даже при операциях более тяжелых для больного. Например, это прижигание геморроидальных шишек. Подробное описание приготовлений позволяет представить эту сцену. Больного кладут на спину, подложив под крестец подушку. Врач готовит семь или восемь раскаленных добела металлических инструментов. Во время вмешательства помощники держат больного за голову и руки, чтобы он не двигался. Можно ожидать, что автор при таких обстоятельствах порекомендует больному не кричать во время трудной для врача и страшной для больного операции. Ничуть не бывало. «Пусть больной кричит в момент прижигания! — уточняет автор трактата «Геморрой» и добавляет: — Это, чтобы задний проход больше открывался». Прекрасный пример сотрудничества больного, который должен подавить свой страх перед болезненной операцией и кричать в нужный момент!
Сотрудничество врача и пациента более проблематично, когда больной в отсутствие врача должен следовать его предписаниям, особенно при длительном лечении. Если послушать врачей, больные легкомысленны и не заботятся о здоровье, как только исчезает боль. Тогда больной пренебрегает своим недугом… и предписаниями врача. Так при вывихе стопы непременно нужно сохранять неподвижность, двадцать дней. Но автор «Переломов» разочарованно констатирует: «Больные теряют терпение, так как смотрят свысока на свою болезнь и начинают ходить до того, как поправятся. Результатом является то, что большинство полностью не выздоравливает».
Если болезнь кажется более серьезной, человек сначала волнуется, потом все забывает:
«Когда перелом ключицы совсем недавний. — замечает тот же автор в «Суставах»», — больные полны рвения, считая недуг серьезнее, чем он есть… но как только проходит время, эти больные, принимая во внимание, что они больше не страдают и им ничто не мешает ходить и есть, становятся небрежными… именно в это время идет интенсивное образование мозоли».
Небрежность, отсутствие терпения — таковы недостатки больного; он благоразумен только когда испытывает боль или страх смерти.
Более того, чтобы скрыть свое непослушание, он прибегает ко лжи:
«Следует наблюдать за поступками больных. Многие из них очень часто лгут о том, как они принимают прописанные лекарства; не принимая микстуры, которые они ненавидят, или слабительные, или другие лекарства, они умирают».
Учет поступков больных в конечном счете является частью искусства медицины. Особый момент процесса лечения — обнаружить во время контрольного визита уклонение больного от предписанного режима. Автор «Прорретики» II посвящает этому длинный сюжет. Чтобы обнаружить серьезные отклонения от режима или от исполнения предписаний, требуется столько же знаний и проницательности, сколько для правильного прогноза развития болезни. Кроме того, нужно принимать во внимание психологию больного, «так как один легко или трудно повинуется одному предписанию, а другой другому». Этот метод весьма обременителен для врача: он предполагает ежедневные визиты, предпочтительнее утром, когда у больного, правильно выполняющего режим, ровный цвет лица.
Таким образом, больной становится «подозреваемым номер один» — в «преступлении» против собственного здоровья и вынуждает врача вести за собой пристальное наблюдение!
Врач придает такое большое значение проступкам больных в их же собственных интересах. Но репутация врача тоже поставлена на карту. Автор «Благопристойности» утверждает, что больные умирают, потому что не повинуются и лгут, к тому же:
«Они не признаются в своем преступлении, но обрушивают свои обвинения именно на врача…»
Перед судом общественного мнения речь, в конечном счете, идет о жизни медицины. Нет ничего удивительного, что в трактате «Искусство» мы находим страстную защитительную речь, где автор, оправдывая неудачное лечение, противопоставляет поведение знающего врача, здорового духом и телом, поведению больного — невежественного и напутанного, неспособного сопротивляться болезни:
«Что касается тех, кто основывается на роковом исходе, чтобы свести к нулю искусство, я с удивлением спрашиваю себя, какой благовидный довод служит им в оправдание отсутствия стойкости у тех, кто умирает, и, наоборот, обвинять в неумении тех, кто занимается медициной. Как будто врачи способны прописывать плохое лечение, тогда как больные неспособны нарушить назначения врача! Однако для больных более естественна неспособность подчиняться, чем для врачей предписывать плохое лечение. Они имеют здоровый дух в здоровом теле, когда принимаются за лечение, размышляя над настоящим случаем и над прошлым, аналогичным настоящему, чтобы быть в состоянии сказать, каким образом больные благополучно перенесут болезнь. Другие же, наоборот, не знают ни природы своих недугов, ни их причины, ни тем более, что последует за настоящей ситуацией. Они страдают в настоящем, страшатся будущего, поглощенные болезнью, лишенные пищи, и охотнее принимают то, что способствует болезни, чем то, что способствует выздоровлению. И не потому, что они хотят умереть, а потому, что неспособны сопротивляться (недугу)… Разве не очевидно, что одни дают надлежащие предписания, а другие, вероятно, неспособны им повиноваться и за отсутствием повиновения устремляются к смерти, причину которой те, кто не размышляет правильно, приписывают тем, кто непричастен, освобождая от ответственности тех, кто причастен».
Уместна аналогия с судебным процессом: врачи на скамье подсудимых, они обвиняются в том, что убили своего больного. Но из-за неповиновения больной сам ответственен за собственную смерть! Конечно, это всего лишь метафора: врач классической Греции не отвечал перед законом за смерть больного. В то время еще не додумались преследовать врача в судебном порядке за профессиональную ошибку. Но врач осознает, что непоправимые проступки больных могут погубить его репутацию.
Эта манера обвинять несчастного больного свойственна не только врачам-гиппократикам. Демокрит тоже писал:
«Люди, из-за отсутствия стойкости делающие противоположное тому, что нужно делать, предают свое здоровье».
Не следовало бы сгущать краски по поводу обвинения больных. Но недостатки присущи человеческой натуре.
Изобличая отсутствие терпения у больных, автор «Суставов» параллельно отмечает преступное равнодушие врачей. Здесь уместно снова привести пример пациентов с переломом ключицы.
«Когда перелом ключицы совсем недавний, больные полны рвения, считая недуг серьезнее, чем он есть; а врачи, естественно, полны готовности предпринять правильное лечение. Но как только проходит время, эти больные, принимая во внимание, что они больше не страдают, и им ничто не мешает ходить и есть, становятся небрежными; а врачи, со своей стороны принимая во внимание, что они не могут предотвратить увечье, не утруждая себя, ссылаются на небрежность больного. Однако именно в это время идет интенсивное образование мозоли».
Упреки врачу более серьезны, так как он не может оправдать себя незнанием и увиливает со знанием дела. Слово, которое автор употребляет для обозначения увиливающего врача, по-гречески очень сильное: так называли дезертиров. Когда он покидает поле битвы, безмолвная болезнь прогрессирует. Непоправимое свершилось.
Глава III
ВРАЧ И БОЛЕЗНЬ
Метафоры, которые встречаются в «Сборнике…» чаще всего, — это метафоры борьбы и битвы. Болезнь атакует, а лечение должно вести бой. Начинается «бег на короткую дистанцию» врача, который может стать спасителем, и болезни, атакующей больного: «Если болезнь идет в атаку в тот же момент, что и лечение, она не быстрее его; но если она его опережает, она быстрее», — заявляет автор «Искусства». Лечить — значит противостоять болезни. Поэтому лечение противоположным является основой Гиппократовой медицины. «Врач должен противостоять болезни», — говорит автор трактата «Природа человека». Автор «Ветров» в прологе формулирует изречение, которое станет знаменитым: «Противоположное является лекарством от противоположного».
Каковы же болезни, которым должен противостоять врач-гиппократик? Какими средствами для их преодоления он располагал?
О великих принципах Гиппократовой терапии мы скажем позже. Сейчас речь пойдет о категориях болезней и категориях лечения.
Поражает богатство и тонкость нозологических понятий, доступных врачу. Гиппократ прилагает огромные усилия, систематизируя эти понятия. С тех времен известно большинство названий болезней, которые в течение веков послужат основой для западной медицины. Есть названия, засвидетельствованные в литературе еще до Гиппократа, есть те, что в первый раз появились в «Гиппократовом сборнике». Даже в этом случае они не производят впечатления новшеств. Врачи-гиппократики всегда говорят о них, как об известном факте. Это еще одно доказательство того, что Гиппократ не был началом.
Возьмем болезнь самого известного мифического больного — Филоктета. Уже гомеровская эпопея знает тяжкую судьбу этого фессалийского вождя, который «лежал на острове, терзаемый невыносимыми болями, на божественном острове Лемнос, где его, пострадавшего от ядовитого укуса зловещей гидры, бросили сыны ахейцев». Печальная участь больного Фил октета, брошенного ахейцами во время их похода на Трою, а потом, через десять лет, призванного ими, потому что лук, унаследованный им от Геракла, был необходим для победы над троянцами, вдохновит драматургов Эсхила, Софокла и Еврипида. Все трое написали трагедию «Филоктет». В «Илиаде» болезнь еще не имеет названия, по крайней мере, оно не упоминается. У Эсхила она называется «фагоденией», то есть «разъедающей болезнью».
Этимология названия недвусмысленно указывает на симптомы. Язва, образовавшаяся от укуса змеи, разъедала ногу Филоктета. Название также объясняется архаическим верованием, согласно которому болезни — что-то вроде чудовищ, наделенных собственными силами. Они проникают внутрь больного и пожирают его, как дикие животные. Название это неоднократно появляется в «Гиппократовом сборнике», где речь идет о разъедающей язве.
Современный медицинский глоссарий сохранил название этой болезни. Словарь Жана Амбюрже содержит прилагательное «фагоденический» и дает следующее объяснение: «определяет язву, имеющую необычное экстенсивное разрушающее развитие, не поддающееся лечению и без гистологической специфики». Определение сохранило главное: разрушительное действие язвы. Но знают ли наши врачи, что первый больной с фагоденической язвой — это Филоктет?
Было бы утомительным занятием перечислять все болезни, известные по «Гиппократову сборнику». Ограничимся теми, которые продолжают фигурировать в новейших медицинских словарях: амблиопия, афония, афты, апоплексия, артрит, астма, канцер, кома, насморк, холера, дизурия, эмфизема, эмпиема, рожистое воспаление, экзантема, трехдневная малярия, четырехдневная малярия, геморрой, гепатит, герпес, водянка, желтуха, илеус, лепра, летаргия, лихен, лиентерия, обморок, литиаз, мания, меланхолия, метеоризм, никталопия, нефрит, эдема, офтальмия, параплегия, фагоденическая (язва), туберкулез, плеврит, пневмония, полип, спазм, тенезм, столбняк с его разновидностью опистонус, тиф. Это уже дает частичное представление об изобилии названий болезней, имеющихся в «Гиппократовом сборнике».
Сравнение со словарем Литтре XIX века, показывает, что другие термины в то же время еще существовали, тогда как из современных словарей они исчезли: кардиалгия, кавзус, цефалалгия (сейчас мигрень), эпиальная лихорадка, френезия, лейкофлегмазия, липирия, перипневмония, флегмозия, подагра, странгурия, замененная на поллакиурию (термин, составленный из греческих корней, но неизвестный греческим врачам).
Есть термины, известные врачам-гиппократикам, но не включенные в словарь Литтре, который их тем не менее знал, будучи издателем Гиппократа. Эти названия болезней покажутся современному читателю такими же странными, как доисторические животные: альфус, карус, катохус.
Даже если названия, употребляемые во времена Гиппократа, используются в наши дни, они не обязательно соответствуют одной и той же болезни.
Это относится лишь к некоторым. В частности, все, что касается хирургических заболеваний, ран, переломов, вывихов, в корне не изменилось. То же и с наружными макроскопическими болезнями: так назальный полип («осьминог») у Гиппократа не отличается от того, чем он является в наши дни. Некоторые внутренние болезни в целом соответствуют современным. Это относится к столбняку, внешние симптомы которого очень характерны, к гидропизии (термин заменен на асцит), к анасарке, а также к раку.
В качестве примера болезни, частично изменившей свою сущность, приведем плеврит (по-гречески pleiiritis, по-английски pleuritis или pleuresy). Плеврит — воспаление двух листков, образующих плевру. Но во времена Гиппократа плевру не знали, и называли так просто заболевание бока. Также лепра (буквально «шелушение») у Гиппократа — всего лишь доброкачественное заболевание кожи, а не нынешняя уродующая болезнь, вызванная палочкой Хансена.
Несовпадение Гиппократовой и современной нозологии вызвано изменением системных отношений. Современные историки медицины это хорошо осознают. Один из них пишет: «Разделение нозологической реальности с помощью клинической симптомологии и учения, которое приписывало решающую роль жидким частям организма, заменено сегодня анатомической, этиологической диагностикой и даже молекулярной, определяющей повреждения. То есть критериями, которые, если не считать некоторые хирургические заболевания, были недоступны врачам античности». Поэтому сейчас трудно делать ретроспективные диагнозы болезней Гиппократовых больных. Вспомним о многочисленных ретроспективных диагнозах, которые предлагались для пресловутой афинской «чумы» конца V века, увековеченной Фукидидом.
Разумеется, есть диагнозы, единодушно принятые историками науки. Например, то, что врачи-гиппократики называли «священной болезнью», или «болезнью, называемой священной», соответствует эпилепсии. Некоторые болезни хорошо описаны и бесспорно узнаваемы: свинка с орхитом, болотные лихорадки (трехдневные и четырехдневные лихорадки), брюшной тиф, пневмония, туберкулез, столбняк. Но, учитывая трудности перевода античной нозологии на современную терминологию, мы будем в основном придерживаться нозологической картины, предложенной самими врачами-гиппократиками.
Алфавитный порядок классификации, который нам кажется таким привычным, никогда не применялся во времена Гиппократа.
Очень древний, встречающийся еще в египетской медицине, принцип состоял в описании каждой болезни. Начинался он с болезней головы и кончался болезнями ног. Этот порядок ученые называют a capite ad calsem, то есть «от головы до пятки». Описание шло в такой последовательности: сначала распознавание болезни и симптомы, потом лечение и прогноз. Этот композиционный прием, состоящий в соединении единств каждой болезни в непрерывную последовательность с аналогичной классификацией каждого из единств, очень архаичен. Локализация заменяла классификацию. Этот принцип встречается еще в «Илиаде» Гомера, во II песне, со знаменитым перечнем ахейских отрядов, участвующих в Троянской войне. Он же принят в некоторых трактатах «Гиппократова сборника». Это, в частности, «Болезни» II и «Внутренние заболевания» (оба книдского происхождения), которые состоят только из объединения описаний отдельных заболеваний. Начинается с описания болезней головы, потом горла и носа, затем — груди и спины. Такой способ мышления проявляется и в увеличении разновидностей одной и той же болезни. Трактат «Внутренние заболевания» описывает три туберкулеза, три столбняка, три желтухи, четыре болезни почек. От Галена мы знаем, что было характерно для книдских врачей, которые различали еще и четыре странгурии, семь желчекаменных болезней и двенадцать болезней мочевого пузыря! Что это: архаизм или научная специфика? Может быть, и то и другое.
Подобный композиционный метод не применяется в трактатах, которые традиционно связываются с косской школой. Даже трактаты, которые могут считаться чем-то вроде энциклопедий, такие как «Афоризмы» или «Косские априорные идеи», не построены по этому принципу. Болезни рассматриваются не одна за другой, а сгруппированы в категории, которые варьируются в соответствии с различными точками зрения. Некоторые из этих принципов классификации засвидетельствованы в греческой литературе еще до Гиппократа.
В Греции самый древний каталог болезней находим в третьей Пифийской оде Пиндара, где поэт упоминает медицинские подвиги Асклепия, «бога-целителя всех болезней»: «Всех, кто приходил к нему с язвами, родившимися в их плоти, с ранами от сверкающей меди или метательного камня, с телом, изможденным летним зноем или зимним холодом, каждого он избавлял от его недугов».
Из этого отрывка следует деление болезней на три группы: болезни, которые зарождаются сами по себе внутри тела, раны и, наконец, болезни, зависящие от времени года. Такое разделение не встречается у врачей-гиппократиков. Крайне заботясь о логике, они были склонны принять бинарную систему, противопоставляя болезни, вызванные внутренней причиной, болезням, возникшим по внешней причине. Внешними причинами были раны и смена климатических условий. Трактат «Болезни» I так их подразделяет:
«Что касается внутренних причин, все болезни происходят от желчи и флегмы. Что касается внешних причин — от треволнений, ран, слишком согревающего зноя, слишком охлаждающего холода, слишком иссушающей сухости и слишком увлажняющей влажности».
Если крупные категории болезней упрощаются, то подкатегории дробятся. Пиндар делил болезни, вызванные временами года на две категории: летние и зимние. Гип-пократики делят их на четыре: прибавляются весна и осень. Трактат «Афоризмы» в очень известном отрывке, который вдохновит латинского энциклопедиста Цельса, группирует болезни следующим образом:
«Весной царят депрессивные, маниакальные, эпилептические болезни, кровотечения, ангина, насморк, хрипота, кашель, лепра, лихен, альфус, в большом количестве язвы, опухоли и заболевания суставов.
Летом царят некоторые из вышеназванных болезней, длительная лихорадка, кавзус, трехдневная лихорадка, рвота, понос, офтальмия, боль в ухе, изъязвление рта, гниение детородных органов, потница.
Осенью многие летние болезни, четырехдневная лихорадка, инверсная лихорадка, болезнь селезенки, водянка, туберкулез, странгурия, лиентерия, дизентерия, коксальгия, респираторные заболевания, илеус, эпилепсия, маниакальные и депрессивные заболевания.
Зимой плеврит, перипневмония, насморк, хрипота, кашель, боли в груди, в боку, в пояснице, цефалальгия, головокружение и апоплексия».
Эти сезонные болезни рождаются и умирают в ритме времен года. Автор «Природы человека» заявляет:
«Все болезни, которые возникают зимой, должны угаснуть летом, все те, которые возникают летом, должны прекратиться зимой… Конца всех болезней, которые зарождаются весной, нужно ждать осенью. Что касается осенних болезней, они обязательно прекратятся весной. Но в отношении любой болезни, которая выйдет за пределы указанных времен года, нужно знать, что они будут длиться год. И врач, когда противостоит болезни, должен помнить, что каждая из них властвует над телом в зависимости от времен года, которые соответствуют ее природе».
Врачи-гиппократики включают в классификацию новые факторы.
Есть не только общие болезни времен года, но также и местные, зависящие от географии городов. Это различение сделано автором трактата «Воздух, вода, местности». Он описывает четыре возможных ориентации городов. В одних, не защищенных от теплых и влажных южных ветров, преобладают влажные и флегматические болезни, такие как дизентерия, понос и гнойная офтальмия. В городах же с противоположным расположением, то есть открытым для сухих и холодных северных ветров, преобладают сухие, желчные болезни, такие как плеврит, перипневмония, кавзус и сухая офтальмия. Города, обращенные на восток, — самые здоровые. Те, которые обращены на запад, — самые нездоровые. Эта новая классификация все же зависима от фактора времен года. Город, обращенный на восток, своим ровным климатом похож на весну, тогда как город, обращенный на запад, контрастом температуры напоминает осень. Существует некоторая аналогия между местными и сезонными болезнями.
Болезни зависят также от природы больного, его пола и возраста. Автор «Воздуха, воды, местностей» устанавливает различия между болезнями женщин и мужчин, стариков и детей. В «Афоризмах» возраст человека становится принципом классификации болезней, подобно временам года:
«Вот что происходит в зависимости от возраста: у маленьких и новорожденных детей афты, рвоты, кашель, бессонница, страхи, воспаления пупка, жидкость, вытекающая из ушей.
С приближением прорезывания зубов — раздражение десен, лихорадки, конвульсии, поносы, особенно при выходе глазных зубов у очень толстых детей и у детей с твердым животом.
В более старшем возрасте воспаление миндалин, вывихи вперед шейного позвонка, респираторные затруднения, литиаз, глисты, аскариды, бородавки, опухоли вокруг ушей, золотуха и другие опухоли.
В еще более старшем возрасте с приближением полового созревания многие из вышеназванных болезней, хронические лихорадки, кровотечения из носа…
У юношей харканье кровью, туберкулез, острые лихорадки, эпилепсия и другие болезни, но особенно вышеназванные.
У людей, перешагнувших этот возраст, — респираторные затруднения, плеврит, перипневмония, летаргия, умопомешательство, кавзус, хронический понос, холера, дизентерия, лиентерия, геморрой.
У пожилых людей — одышка, катар, сопровождаемый кашлем, странгурия, дизурия, боли в суставах, нефрит, головокружения, апоплексия, кахексия, зуд по всему телу, бессонница, жидкость, вытекающая из живота, глаз и носа, амблиопия, тугоухость».
Попытки классификации болезней не привели к единой, принятой всеми.
Кроме различий, врачи искали нечто общее. Пытались даже свести множество к единству, по примеру досократовских философов, которые хотели объяснить множественность осязаемого мира единым принципом. Так автор трактата «Ветры» считает, что все болезни сводятся к одной форме и отличаются только локализацией:
«Для всех болезней форма существования одинакова, отличается только локализация. Внешние проявления болезни не имеют никакого сходства из-за различной локализации, но на самом деле для всех болезней существует только одна единственная форма, одна единственная причина».
Эта причина — воздух, который, на его взгляд, объясняет лихорадки, болезни живота или выделение жидкостей, переломы, водянки, апоплексию или падучую болезнь. «Если я буду говорить обо всех этих болезнях, — говорит он в заключение, — моя речь станет длиннее, но от этого не будет ни более правильной, ни более убедительной».
Такая тенденция к унификации, удовлетворяющая ум, желающий упорядочить разнообразие эмпирических данных, была признана неприемлемой. Практики видели в таких попытках упрощение нозологической реальности. Автор «Древней медицины» начинает свой трактат полемикой с теми, кто сводит первоначальную причину болезней к одной или двум первопричинам, таким как тепло, холод, сухость, влага. Практики, осознающие сложность реальности, предпочитают нагромождать на одну и ту же плоскость различные категории. Типичным является рассуждение автора «Жидкостей»:
«Формы болезней: врожденные болезни, их можно узнать, осведомляясь, а также местные болезни; другие происходят от тела, режима, свойств города или сезонов. Земли, неблагоприятно расположенные по отношению к временам года, порождают болезни, соответствующие характеру времени года; например, нерегулярность тепла и холода в течение дня: когда свирепствуют такие условия, болезни в этой местности являются осенними; это относится и к другим временам года. Болезни происходят от запахов, которые выделяют болота или топь; другие болезни происходят от воды: литиаз и заболевание селезенки; другие от хороших или плохих ветров».
Здесь узнаются уже отмеченные категории болезней: местные и сезонные. Но появляется новый критерий: врожденные болезни.
Это доказывает, что не было типового каталога. Врач старался охватить нозологическую реальность, выделяя большие группы, но не мог ее унифицировать. В перечислении трактата «Жидкости» удивляет то, что различные категории расположены в одной плоскости без малейшего упорядочения. Частично это объясняется жанром произведения: заметки. Отсутствие иерархизации — признак эпохи, предшествующей Аристотелевой логике. Классификация еще слишком размытая и гибкая. Наблюдается взаимопроникновение различных критериев. Местность и времена года являются критериями классификации, но в то же время автор говорит о местностях, плохо ориентированных по отношению к временам года.
Древние врачи чувствуют себя увереннее, когда классифицируют определенную категорию болезней. Это относится к лихорадкам, которые они различали не столько по интенсивности (термометров тогда не было!) сколько по ритму колебаний. «Одни лихорадки длительные (…), другие трехдневные, четырехдневные, пятидневные, семидневные, девятидневные», — заявляет автор «Эпидемий» I в начале длинной классификации лихорадок, самой сложной из всех встречающихся у врачей-гиппократиков. Обычно ограничивались четырьмя видами лихорадок: длительная, ежедневная, трехдневная и четырехдневная. Во всяком случае, именно это мы видим в «Природе человека». Из этого списка современная номенклатура сохранила только три: длительная лихорадка — по английской терминологии continuous fever, — трехдневная и четырехдневная. Две последние, характеризующиеся приступами малярии, называются соответственно Plasmodium vivax или Plasmodium ovale и Plasmodium malariae. He зная точной причины трехдневных и четырехдневных лихорадок, врачи эпохи Гиппократа умели различать их и правильно описали.
Существовали все же крупные группы болезней, общность которых была ясна всем. Особенно это относится к общим и индивидуальным болезням. Различие четко сформулировано в трактате «Природа человека».
«Когда одна и та же болезнь поражает одновременно большое количество людей, причиной этого нужно считать то, что является самым общим, то есть то, что мы больше всего употребляем, а это воздух, которым мы дышим. Ясно, что режим каждого из нас не может быть причиной болезни, когда она одолевает поочередно всех, молодых и старых, мужчин и женщин, и не делает различий между теми, кто пьет воду, и теми, кто пьет вино, теми, кто ест ячменный хлеб, и теми, кто питается пшеничным хлебом, теми, кто много упражняется, и теми, кто мало. Следовательно, режим не может быть причиной, раз, несмотря на самые большие различия в режиме, люди заболевают одной и той же болезнью. Но когда это болезни разных видов, возникающие в одно и то же время, тогда очевидно, что в каждом случае причиной является режим каждого из нас».
Это же различие между индивидуальными и общими болезнями отмечено в трактате «Ветры»:
«Есть два вида лихорадок (…), одна общая для всех, которая называется мором (loimos), а другая особая, которая возникает у людей с плохим режимом».
Автор «Режима при острых заболеваниях» тоже выделяет общую болезнь эпидемического характера (loimodes), которая свирепствует в местности со спорадическими болезнями.
Это нововведение не является открытием эпохи Гиппократа. Эпидемии (loimos), бедствие, обрушившееся на все общество, тревожили воображение людей с древнейших времен так же, как и голод (limos). Задолго до появления медицинских работ они занимали большое место в греческой литературе, и художественной, и исторической. Вспомним два мифа и одно историческое описание: эпидемия, которая сократила ряды ахейского войска у Трои в начале «Илиады», эпидемия, которая опустошила город Фивы в «Эдипе-царе», и, наконец, эпидемия, описанная Фукидидом, ослабившая Афины в борьбе со Спартой в конце V века. Впрочем, эпидемия занимает в мифической и исторической литературе гораздо большее место, чем в медицинской.
Медицинские работы «Гиппократова сборника» упоминают о ней только два раза. В биографических трудах этого сборника речь идет о трех эпидемиях: одна, случившаяся до Гиппократа, поразила армию осаждавших Кризу во время первой священной войны (совсем как у Гомера). Две другие случились при Гиппократе. Первая поразила армию Артаксеркса и послужила причиной приглашения Гиппократа. Вторая, пришедшая с севера, обрушилась на Грецию, когда Гиппократ объехал со своими учениками всю Грецию, оказывая помощь населению.
При близком рассмотрении понятие общей и индивидуальной болезни не во всех Гиппократовых трактатах одинаково. Общие — это не только эпидемические, но и местные заболевания, свойственные жителям отдельного города. Этот двойной смысл тонко анализирует автор трактата «Воздух, вода, местности». Он различает, с одной стороны, местные болезни, свойственные жителям одного города, которые подвержены постоянным местным факторам (ориентация города к ветрам, природа почвы, воздуха), и с другой стороны — общие болезни, возникающие в определенный момент и вызванные факторами, не зависящими от условий города (времени года). Различие между эндемической и эпидемической болезнью подменяется понятием общей эпидемической болезни. Такой терминологии не знали при Гиппократе. Только у Галена появится выражение «эндемическая болезнь». Ранее употреблялись только термины «эпидемия» и «эпидемический». Они обозначали общую болезнь или болезни, которые поражали большое число жителей.
У авторов-гиппократиков эпидемия никогда не связывалась с заражением. Всеобщий характер эпидемии, по их мнению, был вызван не контактами, а влиянием каждого из тех же общих факторов (миазмы, содержащиеся в воздухе, ориентация местности к ветрам). Слово «эпидемии» фигурирует в качестве названия серии из семи книг «Гиппократова сборника», где исследуются болезни, преобладающие в течение данного года в данной местности.
Среди индивидуальных болезней есть категория, признанная, кажется, всеми врачами времен Гиппократа: это «острые болезни». Некоторые упоминают их без комментариев, другие уточняют: «болезни, которые обычно считаются острыми». Это самые опасные болезни, при отсутствии моровой эпидемии. Поэтому им уделено совершенно особое внимание. Им целиком посвящены два трактата: «Прогноз» (прогноз при острых болезнях) и «Режим при острых болезнях». Этот последний наиболее подробно информирует нас о том, что древние подразумевали под «острыми болезнями»:
«Я воздал бы самую большую похвалу врачу, который бы превзошел всех в лечении острых болезней, убивающих огромное количество людей. Острыми являются болезни, которые древние называли плевритом, перипневмонией, френитом, летаргией, кавзусом, и другие, от них зависящие, и при которых лихорадка, как правило, длительная. Когда эпидемически не свирепствует общая форма моровых болезней, а заболевания спорадические и приблизительно одинакового распространения, тогда от этих болезней умирает гораздо больше людей, чем от всех других вместе взятых».
Этот отрывок, помимо прочего, ясно показывает попытки синтеза, которые делаются во времена Гиппократа для перегруппировки по категориям тех болезней, которые «древние» располагали рядом. Однако это только попытки.
Врачи-гиппократики для обозначения общих болезней употребляют термин «эпидемическая болезнь» и не знают противопоставления между эпидемическими и эндемическими болезнями, которое станет классическим в римскую эпоху. Так и для отдельных болезней они знали только термин «острые» и еще не сформулировали противопоставление между «острыми» и «хроническими» болезнями, хотя были уже близки к этому.
Это противопоставление станет основополагающим задолго до Галена. На нем построен весь медицинский трактат Аретея Каппадокийского (I век н. э.). Он делит все болезни на два больших класса — острые и хронические. Этот принцип он сохраняет и при описании патологии и терапии.
Итак, изучая по Гиппократу «безмолвную толпу болезней, которые посещают людей и днем и ночью» (Гесиод), мы прежде всего сталкиваемся с необычайным изобилием нозологической терминологии. Это не заслуга врачей-гиппократиков, а древнее наследие. Разнообразные болезни в книдских трактатах тщательно систематизированы. Мы видим попытку синтеза с целью сгруппировать это множество болезней в крупные категории. Это тоже не новое слово Гиппократовой школы. Об этом говорит Пиндар еще в первой половине V века. Но по сравнению с древней системой, у гиппократиков это выглядит как открытие, благодаря серьезному переосмыслению, накопленному опыту и научному усовершенствованию.
Параллельно с болезнями врачи пытались классифицировать лекарства. Поэт Пиндар дает интересное свидетельство из этой области в своем похвальном слове Асклепию:
«Каждого, кто к нему приходил, он избавлял от недугов, то вылечивая их тихими заклинаниями, то давая им целительные микстуры, то прикладывая к их членам всевозможные лекарства, то ставя их на ноги надрезами».
Поэт ставит на один уровень терапевтические средства, которые историк науки отнес бы к разным категориям. Заклинания, то есть распеваемые речитативом молитвы, относятся скорее к магии. Другие средства — микстуры, смазывания, надрезы кажутся более рациональными. По отношению к этому перечислению «Гиппократов сборник» обнаруживает дистанцию и преемственность. Первый раз в истории медицины осуществляется разделение рациональных и магических средств: заклинания не рекомендуются, а осуждаются. Преемственность же в том, что все другие средства, упомянутые Пиндаро — надрезы, смазывания, микстуры — используются в «Гиппократовом сборнике». Исключение магического лечения тем более прогрессивно, что заклинания в народной медицине продолжали играть важную роль. Об этом свидетельствует полемика автора «Священной болезни» с шарлатанами, которые используют заклинания для лечения эпилепсии. Второе свидетельство принадлежит театру. Знаменитым стало высказывание, которое Софокл вкладывает в уста Аякса: «Не подобает хорошему врачу бормотать заклинания над болезнью, которая требует надреза». Но здесь осуждается не терапевтический метод заклинаний как таковой, а его неправильное применение. Заклинания и надрезы как у Софокла, так и у Пиндара являются оружием врача.
Выражение «резать и жечь» (temnein kai kaiein) в греческой литературе — безусловный признак медицинской деятельности, как в иконографии — висящая на стене медицинская банка. Агамемнон Эсхила, вернувшись на родину после долгого отсутствия, обещает восстановить порядок в царстве, употребляя при этом метафору, напоминающую о «прижигающем и режущем враче». Сократ, со своей стороны, внес заметный вклад в популяризацию этого взгляда на врача. Сократ в «Горгии» Платона советует после совершения неправедного поступка «довериться судье смело и с закрытыми глазами, как доверяются врачу, чтобы он резал и прижигал».
Врач, энергично орудующий ножом и огнем на благо больного, — вообще-то образ положительный. Однако теми же средствами он мучает пациента, делает его больным, превращаясь в свою совершенную противоположность. Еще в античности, задолго до Мольера, врачи подвергались насмешкам авторов комедий. Платон-комедиограф упоминает о больном, который был весь покрыт струпьями по милости книдского врача Эврифона. Был даже досократовский философ, вложивший свою лепту в распространении отрицательного образа врача. «Режущие, прижигающие врачи терзают своих больных», — говорил Гераклит.
Лечение огнем и ножом в народном сознании осталось символом деятельности врача, потому что оно было самым волнующим и болезненным для больного. Иногда к этому добавляются лекарства (pharmaka), которые нужно пить. Больные роптали на горькие микстуры точно так же, как на лечение огнем и ножом. Больные, которых софист Горгий берется убедить, отказываются «пить лекарства или ввериться врачу, чтобы он их резал и жег».
Эта терапевтическая триада — лекарства, надрез и прижигание — представлена также в «Гиппократовом сборнике». Из него мы узнаем, что существовала иерархия этих трех способов лечения согласно степени их силы. «То, что не лечит лекарство, лечит нож; то, что не лечит нож, лечит огонь; а то, что не лечит огонь, должно считаться неизлечимым», — сказано в «Афоризмах».
Не вдаваясь в подробности, сделаем общий обзор методов использования трех основных терапевтических средств.
Большинство лекарств было предназначено для очищения «полостей» тела.
Человек, по Гиппократу, имеет две большие «полости»: «верхнюю полость», то есть грудь, и «нижнюю полость», то есть живот. Итак, очищали или сверху, или снизу. Рвоты и очищения снизу рекомендовались и в качестве профилактики, и в качестве лечения. Согласно автору «Природы человека», правильная гигиена требовала, чтобы рвоты применялись зимой, а очищения снизу — летом:
«Что касается рвот и очищений снизу, вот как нужно действовать: в течение шести зимних месяцев следует применять рвоты, так как в это время, которое более благоприятно для образования флегмы, чем летнее, болезни селятся в голове и в области, расположенной над диафрагмой. Зато в теплый период следует использовать очищения снизу; когда время года знойное, и тело более желчное, возникает тяжесть в пояснице и в коленях, приступы лихорадки и колики в животе. Следует охлаждать тело и вывести снизу поднимающиеся жидкости, чтобы очистить тело».
Особенно усердно очищения применяли при болезнях, которые рассматривались как загрязнение. Больное тело было нечистым. Те же термины (от kathairein) употреблялись для очищения вообще. Следовательно, не было принципиальной разницы между лечением и обрядами очищения. В обоих случаях нужно было устранить загрязнение. Но с развитием учения о жидкостях очищения стали играть более рациональную роль: устранить избыток жидкости, который считался причиной болезни. Поэтому врачи-гиппократики употребляют лекарства, выводящие из организма флегму или желчь. Автор «Природы человека» считает очевидным фактом, что можно по желанию вывести одну из четырех жидкостей, которые составляют природу человека:
«Дайте больному лекарство, которое притягивает флегму, и вы увидите рвоту флегмоной; а если вы ему дадите лекарство, которое притягивает желчь, и вы увидите рвоту с желчью; будет также выведение черной желчи, если вы дадите лекарство, притягивающее черную желчь; и если вы его раните в одну из точек тела так, чтобы образовалась рана, потечет кровь».
Автор не уточняет, как он добивался подобных очищений.
Обычно рвоты производятся после употребления пищи или питья. Они или самопроизвольны, или вызываются щекотанием горла пером. Что касается очищений снизу, они вызываются клистирами или сильнодействующим слабительным средством. В эпоху Гиппократа врачи умели дозировать слабительные. Самым щадящим средством была сыворотка молока ослицы, самым сильным — морозник. Но врачи знали и много других слабительных, как это дает понять отрывок из «Режима при острых болезнях»:
«Если боль находится под диафрагмой… следует освободить живот или черным морозником, или молочаем; смешивая черный морозник с морковью, жабрицей, тмином, анисом или другим ароматическим растением, смешивая с молочаем сок лазерпиция… Черный морозник вызывает лучшие и более благоприятные для кризисов очищения, чем молочай, но молочай лучше, чем морозник, вызывает отход ветров. Оба прекращают боль. Прекращают боль и многие другие слабительные. Но это самые сильные из тех, что я знаю».
Использование очень сильных слабительных должно быть осторожным. Морозник был недавним приобретением медицины. Как сообщает молодой родственник Гиппократа Ктесий Книдский, его не умели использовать ни его отец, ни дед. Поэтому даже во времена Гиппократа и Ктесия, по-видимому, случались роковые ошибки. Ксенофонт в «Анабасисе» сообщает, что спартанский полководец Хирисоф умер из-за того, что во время лихорадки выпил очистительное средство. В «Сборнике» сами врачи предупреждали о пагубном воздействии некоторых сильных очистительных средств. Для них создан специальный термин — «суперпургативы». Самым внимательным в этом отношении является автор «Эпидемий» V. Вот одна из карточек, где критическое замечание касается чрезмерности очищения при гангрене бедра:
«Скамандр из Лариссы: бедро поражено гангреной, и плоть медленно отделялась от кости. Больной подвергся большому надрезу до самой кости; затем ему было сделано прижигание. На двенадцатый день после надреза началось судорожное сокращение (сморщивание), которое ухудшилось. Нижняя конечность имела судорожные сокращения до самых ребер. Судорожное сокращение достигло также и другой стороны. Нижняя конечность сгибалась и вытягивалась, приводя в движение все тело. Челюсти сомкнулись. На восьмой день, после наступления судорожного сокращения, человек умер, весь сведенный судорогой. Его лечили припарками по всему телу посредством маленьких бурдюков и паровых ванн на основе дикой чечевицы. Ему сделали промывание, и из заднего прохода в небольшом количестве вышли старые экскременты. Он выпил теплое очищающее средство, затем снова выпил, что осталось. Конечно, кал вышел, но больной не получил никакой пользы от микстуры. Он снова выпил очищающее средство в его сильной дозе; это было вечером; на восходе солнца он умер. Мне кажется, что он смог бы дольше сопротивляться без этого сильного очищающего».
Эта запись прекрасно иллюстрирует методы терапевтического вмешательства, которые были в распоряжении врачей. Мы знаем основную триаду (надрез, прижигание, очищение). К ней добавляются припарки и паровые ванны. Но отрывок больше всего просвещает по поводу очищений. Сначала ставится клистир… При отсутствии эффекта применяются сильные средства: вероятно, черный морозник. Доза, видимо, большая — больной выпивает ее в два приема. Так как слабительное не помогает, прописывается то же лекарство, но в еще более сильной форме. В итоге лекарство, вероятно, убило больного. В заключительном замечании автор не скрывает, что он об этом думает.
Опасность очищающих средств в общих чертах подчеркивается и другим автором-гиппократиком:
«Лекарства, выводящие желчь и флегму: в них кроются опасности (для тех, кого лечат), и обвинения против тех, кто лечит».
Чтобы дополнить картину, нужно упомянуть о вспомогательных средствах. Для очищения снизу применялись также диуретики. Вот состав одного из них:
«Нужно назначить диуретик, составленный следующим образом: изюм и белый горох, два хеника гороха (2,04 л) и один изюма (1,02 л); вылить три полуконгия воды (4,8 л); после процеживания выставить на ночь на ночную росу, пить на следующий день».
Доза ужасающая. Требуется выпить все? Очень даже возможно. Диуретики могли оказаться опасными, как и слабительные. Автор «Эпидемий» V приводит случай больного из Лариссы, который умер из-за того, что «весь живот был изъязвлен силой диуретического лекарства».
Что касается очищений сверху, считалось, что они освобождали голову от жидкостей. Метод состоял в следующем: через ноздри вводили раздражающее вещества, чтобы вызвать чихание и выделения. Во времена Гиппократа не существовало специального термина для обозначения веществ, вводимых через нос. Позже будут говорить об эррине (греч. errinon — то, что вводится в нос). Вот как врач, живущий после Гиппократа, описывает эту операцию: «Эррины употребляются следующим образом: берется тонкая прямая трубочка длиною в шесть пальцев, устроенная так, чтобы проникнуть в нос. Вся полость трубочки заполняется лекарством. Можно выбрать тростник или медную трубочку. Закрепив трубочку в носу, дуем внутрь со стороны, противоположной той, через которую лекарство входит в нос».
Что вводили в нос больного таким образом? Врач говорит об очищенном от кожуры луке или перце. Несчастный больной!
Как и очищающие средства, нож первоначально служил для устранения болезни путем удаления из организма нечистых жидкостей. С древних времен кровопускание применялось так же часто, как очищение. Именно эта операция, как мы уже видели, изображена на маленькой вазе для благовоний из Лувра, которая сделана еще до рождения Гиппократа. Хотя это вмешательство было обычным, оно требовало умения. Мы уже приводили подробные рекомендации врачу о положении его тела и руки. Операция предполагает знание прохождения кровеносных сосудов. Трактат «Природа человека» дает полное описание кровеносных сосудов в целях определения точек, где должно быть сделано кровопускание. Автор заканчивает описание следующими словами:
«Кровопускание нужно проводить в соответствии с этими указаниями; но нужно стараться делать надрезы как можно дальше от мест, где имеют тенденцию возникать боли, и скапливается кровь. Ибо таким образом, максимально избегая быстрого и значительного изменения, можно помешать тому, чтобы кровь продолжала скапливаться в одном и том же месте».
Точки кровопускания многочисленны: обычно руки на локтевом сгибе, нош в подколенной впадине и на лодыжках, подъязычная область и голова. Многочисленны также и болезни, требующие кровопускания. Оно рекомендуется в случаях, довольно неожиданных для нас. Один врач рекомендует кровопускание из лодыжки при трудных родах: «Если беременная женщина долго не может разродиться и страдает в течение нескольких дней, и если она молодая, и в расцвете сил, и имеет много крови, нужно надрезать сосуды на лодыжке и выпустить кровь, сообразуясь с силой пациентки».
Вот уж бесполезная мера! Врач все же проявляет некоторую осторожность. Он знает, что вмешательство ослабляет больную. Поэтому рекомендует его, только если больная крепкая. То же пишет другой врач:
«При острых болезнях вы должны делать кровопускание, если болезнь кажется сильной, и если больные находятся в расцвете лет и в них есть сила».
Этот отрывок сообщает о дилемме, перед которой стоит врач. Сильной болезни требуется сильное лечебное средство, но его сила не должна слишком ослаблять или убивать больного. Спрашивается, как некоторые больные могли выжить после очищений и кровопусканий, которым они подвергались? Вот пример интенсивного лечения, которому подвергся один человек из города Эниады:
«Этот человек выпил всякого рода средства, очищающие сверху и снизу, но без всякой пользы; затем ему пустили кровь попеременно из обеих рук, пока он не стал обескровленным, тогда он извлек из этого пользу и был избавлен от недуга».
По мысли врача, очищающие средства не были достаточно сильными, чтобы устранить причину недуга, но кровопускание, как более интенсивное средство, сделало свое дело.
Самое сильное из всех способов лечения, которыми располагали врачи античности — это прижигание.
«Среди прижигающих средств, которыми располагает медицина, огонь самый сильный; многие другие прижигают меньше, чем он. Когда недуги сильнее, чем слабые прижигающие средства, совсем не очевидно, что они неизлечимы; но когда недуги сильнее, чем сильнейшие прижигающие средства, разве не очевидно, что они неизлечимы?»
Огонь появляется как последний шанс для излечения. Так автор «Болезней» II во время рецидива болезни головы, кроме трех типов очищающих средств, рекомендует не менее восьми прижиганий. Врач заканчивает оптимистической нотой, заявляя: «Благодаря этому лечению здоровье восстановилось». Но больной, если ему повезло и он благополучно все это перенес, останется весь в шрамах. Теперь нам понятен сарказм комедии по поводу таких методов.
Предполагалось, что прижигание преграждает путь продвижению болезни. Для лечения заболевания, вызванного «истечением желчи и флегмы в сосуды», автор «Внутренних болезней» рекомендует десять прижиганий (это рекорд!): четыре под правой лопаткой, два на ягодице, два посередине бедра, одно над. коленом, одно над щиколоткой. Потом торжествующе добавляет:
«Этот больной, если его так прижигали, не позволяет болезни продвинуться ни вверх, ни вниз».
Но несчастный рискует погибнуть от такого лечения. Автор «Эпидемий» V, например, это осознает. Он сообщает историю другого жителя Эниад, который страдал абсцессом на бедре и был подвергнут интенсивному прижиганию: «Струпья были многочисленными и очень большими, и близко друг от друга. Вытек обильный густой гной. Он умер через несколько дней из-за надреза, множества ран и из-за слабости своего тела».
Критика становится явной, когда автор говорит, что если бы ограничились одним или двумя надрезами, чтобы выпустить гной, больной, возможно, поправился бы.
Кроме вмешательства врач располагал еще одним средством лечения — режимом.
По сравнению с вмешательством оно считалось новым завоеванием медицины. Самое знаменитое свидетельство по этому поводу принадлежит Платону в его «Государстве». Фармакологической медицине эпохи Гомера он противопоставляет диететическую медицину своих современников. Он не одобрял эту новую медицину, которая заставляет больных соблюдать длительный режим. По его мнению, это отвлекало их от выполнения гражданского долга. Но с точки зрения врачей это было прогрессом. Автор-гиппократик, который описал режим при острых болезнях, критикует фармакологическую терапию «Книдских высказываний» и вообще упрекает древних в том, что они заботились о режиме. Приспособить образ жизни больного к болезни и ее развитию — вот что считалось новшеством медицины конца V века и начала IV века даже в глазах современников.
Под режимом в широком смысле нужно понимать не только диету и физические нагрузки, но также вторичные элементы: ванны, иногда сон и даже половую жизнь.
Для предписания диеты врач должен был знать «свойства каждой пищи и каждого питья, будь они естественные или искусственные». Под искусственными свойствами нужно понимать способ приготовления. В «Гиппократовом сборнике» мы находим первые в греческой литературе каталоги свойств разных пищевых продуктов. Самый длинный и самый полный дан в трактате под названием «Режим». Более краткий занимает последнюю часть трактата «Болезни». Разрозненные сведения можно почерпнуть в других трактатах, в частности, в «Режиме при острых болезнях».
Каталог «Режима» — неисчерпаемый источник сведений о питании и кухне древних греков классической эпохи. Он рассказывает о свойствах злаков, мяса, овощей, фруктов, рыбы, яиц, сыра, воды, вина и уксуса. Древние греки ели телятину, говядину, свинину, баранину и конину, но также мясо осла и собаки. Из дичи — преимущественно зайца, оленя или дикого кабана, а также лис и ежей. Мы узнаем различные способы хранения мяса: не только в соли, но и в вине и уксусе. Поражает чрезвычайное разнообразие изучаемых продуктов питания. Категория «Овощи», которая охватывает ароматические растения, содержит около сорока наименований. Автор чрезвычайно подробно описывает свойства продуктов и воздействие каждого из них на организм человека. Продукты питания могут разогревать или охлаждать, увлажнять или высушивать, они слабят, или крепят живот, питательны или способствуют похуданию, вызывают отрыжку или выделение газов. Некоторые свойства сочетаются в одном продукте. Пища может менять свои свойства в зависимости от источника, степени свежести и особенно от приготовления. Врачи различали до тонкости свойства пищи:
«Ячмень по природе влажный и холодный. Он содержит также немного очищающего, которое имеется у него от сока соломы; вот доказательство: если вы хотите прокипятить неочищенный ячмень, сок будет сильно выделяться; но если это ячневая крупа, сок быстро остывает и густеет. Когда ячмень прожарен, жидкость и очищающее исчезают под действием огня, тогда как то, что остается, холодное и сухое. Следовательно, во всех случаях, когда следует охладить и высушить, мука действует в этом направлении, каково бы ни было приготовление ячменной лепешки. Вот каково свойство ячменной лепешки: мука грубого помола менее питательна, но больше слабит; очищенная мука более питательна, но меньше слабит. Разведенная заранее, смоченная, немешенная — легкая, слабит и охлаждает. Она охлаждает, потому что стала влажной от холодной воды. Она слабит, потому что быстро переваривается. Она легкая, потому что большая часть пищи разделяется и выходит наружу с дыханием; проходы, слишком узкие для пищи, не могут принять нового поступления; часть, оставшаяся мелкой, отделяется и выходит наружу; другая часть, оставаясь на месте, порождает ветры; часть этих ветров уходит вверх в форме отрыжки, тогда как остальное отходит низом. Таким образом, большая часть пищи покидает тело. Если вы хотите дать ячменную лепешку, только что разведенную, такая лепешка будет иссушающей. Учитывая, что мука сухая и еще не пропиталась водой, когда она проникает в живот, она притягивает влагу из живота в связи с тем, что он теплый, ибо естественно, что теплое притягивает холодное, а холодное — теплое. В связи с тем, что влага живота израсходована, эта часть тела неизбежно высушивается, но в связи с тем, что вода проникает в лепешку, часть тела, которая ее притягивает, неизбежно охлаждается. Итак, во всех случаях, когда нужно охладить или высушить человека, страдающего поносом или другими воспалениями, воздействует такая лепешка. Что касается сухой, вымешенной лепешки, она так не сушит, потому что она сильно умята, но она дает телу большое количество пищи. Учитывая, что она медленно рассасывается, проходы принимают пищу. Она слабит с задержкой, не порождает ветры и не отходит в форме отрыжки. Разведенная заранее и вымешенная лепешка менее питательна, но она больше слабит и дает больше ветров».
Этот текст дает очень подробные сведения о разных способах приготовления ячменной лепешки (maza), которая была самой типичной пищей греков.
Ячмень был основой лечебной диеты у Гиппократа и после него. Современный французский язык получил в наследство слово, о происхождении которого мало кто знает — это «Tisane» (отвар). «Tisane» — это просторечное производное от греческого слова «ptisan^» через латинское «ptisana». Оно означает очищенный ячмень, ячневую крупу. Похвальное слово этой «птизане» читаем в трактате «Режим при острых болезнях»:
«Птизана» с полным основанием кажется мне среди зерновых продуктов питания самой предпочтительной для больных острыми болезнями, и я одобряю тех, кто ее предпочитает. Ибо ее клейковина гомогенная и мягкая; она жидкая и умеренно влажная; она утоляет жажду и облегчает очищение, когда в этом есть необходимость; она не вызывает запоров и неприятных расстройств; она не разбухает в животе, ибо она набухла при варке, достигнув максимального объема, которого ее природа позволяет достичь».
Конец текста сообщает нам, что «птизана» кипятится. Следовательно, это отвар очищенного ячменя. Врачи давали или ячменную кашу, или воду от этой каши, процедив ее через тонкую тряпочку. Это называлось «сок птизаны».
Итак, врачи могли регулировать пищевой режим в зависимости от тяжести болезни и сопротивляемости больного.
Они различали три вида диеты. Твердые продукты разрешались самым сильным больным. Был еще промежуточный режим — из каш и супов. Внутри этой промежуточной категории две ступени. Врач мог давать всю кашу или только сок от процеженной каши.
Самым слабым больным запрещались твердые продукты и супы. Их режим ограничивался напитками. Пищевые каталоги излагают преимущества и недостатки напитков, главным образом вина и воды. Вода не очень вдохновляет автора «Режима»: он ограничивается противопоставлением холодной и влажной воды сухому и теплому вину. Автор «Режима при острых болезнях» более красноречив в отношении свойств воды, но в конце концов находит в ней больше недостатков, чем преимуществ: она не утоляет жажду при лихорадках и неудобоварима! Зато разновидности вина многочисленны: белое и черное (так древние греки называли красное вино), иногда желтое, сладкое, легкое и крепкое, с запахом и без, вяжущее, купированное и не смешанное с водой. Они могут быть слабительными и мочегонными, или наоборот, закрепляющими и высушивающими; некоторые являются укрепляющими. Известно, что греческие вина в античности были очень крепкими — около двадцати восьми градусов. Поэтому их, как правило, прописывали смешанными с водой. Но их пили и чистыми. Врач даже дает понять, что тех, кто привык пить чистое вино, опасно резко переводить на диету с купажированным вином! Что касается врачей-гиппократиков, то они прописывали чистое вино довольно часто. «Питие чистого вина прогоняет голод», — сказано в «Афоризмах».
Самое откровенное похвальное слово вину находится в трактате «Заболевания»:
«Вино и мед замечательно усваиваются людьми, если, как в здравии, так и в болезни, их прописывают уместно и в меру в соответствии с индивидуальным строением организма. Эти вещи хороши принимаемые отдельно, но они также хороши в смеси с другими».
Кроме напитков из винограда (вино, уксус, сусло), врачи использовали напитки на основе меда.
Меликрат, как показывает этимология слова, — это мед, смешанный с жидкостью. Смешанный с молоком мед был жертвенным возлиянием, которое приносили мертвым во времена Гомера. Меликрат, используемый в медицине, — это мед, смешанный с водой, или это медовый напиток (hydromel). Греческое слово hydromeli возникло позже Гиппократа. Меликрат нужно было пить сырым или кипяченым. Его рекомендовали кипятить, если мед был плохого качества.
Автор «Режима при острых болезнях» страстно защищает этот напиток. В народе считали, что он ослабляет тех, кто его пьет. Врач дает объяснение этому глупому предрассудку, которое приоткрывает нам подробности жизни древних греков. В голодные годы некоторые умирали от отчаяния. Однако многие из них пили медовый напиток. Поэтому считалось, что он ускоряет смерть. По мнению врача, медовый напиток — более укрепляющий, чем некоторые легкие вина, потому что чистый мед безусловно гораздо более укрепляющий, чем чистое вино, даже когда его пьешь в два раза меньше.
Оксимель — это смесь меда и уксуса. Он может быть очень или слегка кислым. Прежде всего, это отхаркивающее средство. Оно используется осторожно. Это скорее лекарство, чем напиток. Когда регулярно дают оксимель, в него льют мало уксуса, только чтобы слегка чувствовался его вкус. Это предполагает, что мед сначала разводился в воде.
После диеты упражнения были другой важной составной частью режима как больных, так и здоровых людей.
Во второй половине V века и в начале IV века некоторые врачи считали упражнения особенно полезными для лечения. Геродик, который в глазах Платона символизировал эту новую тенденцию, является самым знаменитым примером этой практики. Согласно упоминанию в «Федре», его метод состоял в предписании длительных прогулок туда и обратно из Афин в Мегару, что составляло расстояние в шестьдесят километров! Такой метод критикуется в «Гиппократовом сборнике»:
«Геродик убивал больных с лихорадкой бегом, борьбой, паровыми ваннами. Это плохо. Лихорадочное состояние — враг борьбе, прогулкам, бегу, растираниям. Набухание сосудов, краснота, бледность, зеленоватый дает лица, боли в ногах без припухлости».
Осуждая чрезмерность, врачи-гиппократики рекомендуют равновесие между пищей и упражнениями. Идеал — «найти для каждой индивидуальной конституции меру пищи и количество упражнений без чрезмерности ни в сторону увеличения, ни в сторону уменьшения».
Существовал каталог упражнений, аналогичный каталогу пищевых продуктов и напитков.
Автор «Режима» различает два вида упражнений: естественные — в основном, прогулки (хотя они тоже требуют усилий) и силовые, то есть размахивание руками, бег и различные виды борьбы. К категории естественных упражнений относились и такие, которые мы бы не додумались назвать упражнениями:
«Естественные упражнения — это упражнения зрения, слуха, голоса и мысли. Вот каково свойство зрения: обращая внимание на то, что она видит, душа приходит в движение и разогревается; разогреваясь, она высыхает, так как истощается влага. Когда с помощью слуха проникает шум, душа приходит в движение и делает упражнение; делая упражнение, она разогревается и высыхает. Что касается других мыслей человека, душа приходит в движение под воздействием этих мыслей, разогревается и высыхает; расходуя влагу, душа делает упражнение, осушает плоть, и человек худеет. Все упражнения для голоса или речи, или чтения, или пения приводят душу в движение; приведенная в движение, душа разогревается, высыхает и расходует влагу».
Следовательно, зрение, слух, голос являются упражнениями для души и влияют на состояние тела.
Следует упомянуть о пассивном лечебном упражнении, которое состояло в раскачивании в подвешенном состоянии. Очень распространенное в медицине римской эпохи, оно было известно уже при Гиппократе.
Предписывая упражнения, врачи обычно ограничивались установлением различий между прогулками и гимнастикой (включающей бег и борьбу). Автор «Режима» более тонко различает каждый вид упражнений. Среди прогулок он различает утренние прогулки, прогулки после еды и после гимнастики. Он различает также виды бега или борьбы и каждому приписывает особые свойства. Впрочем, доверие этого автора к физическим упражнениям и режиму таково, что он думает, будто они могут сделать человека умнее!
Редко упоминаемые ванны также входят в терапевтический арсенал.
«Ванны очень полезны многим больным, которые принимают их то постоянно, то нет», — пишет автор «Режима при острых болезнях».
Ванны были доступны далеко не всем:
«Очень мало домов имеют оборудование и слуг, соответствующих тому, что требуется».
Правда, требования достаточно велики. Нужно, чтобы комната была без дыма, то есть, чтобы вода подогревалась не в комнате, где будет купание. Нужно, чтобы воды было много. Больной должен проделать небольшой путь от кровати до ванны, и нужно, чтобы он мог легко в нее войти и выйти. Нужно, чтобы слуги больного подливали воду и в случае необходимости применяли моющую пасту. Больной должен был оставаться спокойным, не разговаривать и ничего не делать сам. Купание проводилось не так, как в наши дни, погружением, а опрыскиванием. Таким образом, в зависимости от случая, мылось все тело или часть тела. Существует целое искусство опрыскивания. Оно должно быть частым, но не сильным, если только этого не требует данный случай. Существует также целое искусство применения моющей пасты. Нужно, чтобы она была теплая, в большом количестве, чтобы ее применение сопровождалось обильным опрыскиванием, а потом сразу за ним следовало другое опрыскивание. Все это предполагает, что в запасе было много разбавленной воды и что ее можно было быстро набрать. Наконец, нужно вытирать губками, а не скребницей. Голова должна быть полностью высушена, тогда как тело натиралось маслом до того, как просохло. Нужно избегать любого охлаждения. Создается впечатление почти ритуальной церемонии, где каждое движение выполняется в соответствии с точными правилами.
В «Гиппократовом сборнике» предписывается много видов ванн: ванны горячие, теплые, холодные, принимаемые натощак или после еды, а также ванны из морской воды. Основным результатом было увлажнение тела и его рекомендовали больше летом, чем зимой, больше худым, чем полным. Каждый вид купания имеет различные результаты. А одна и та же разновидность может иметь противоположные последствия в зависимости от способа применения:
«Горячая ванна, применяемая с умеренностью, размягчает тело и увеличивает его в объеме; но применяемая сверх меры, она увлажняет сухие части тела и высушивает влажные; увлажняя сухие части, она вызывает слабость и обморок, высушивая влажные части, она вызывает сухость и жажду».
Близки к горячим ваннам паровые ванны, которые вызывают потоотделение. Можно обработать паром какую-то часть или все тело. В первом случае речь идет о фумигациях или припарках; во втором случае это, видимо, похоже на нашу сауну. Технических подробностей в тексте нет.
Наряду с влажными припарками (purian), врачи в случае необходимости предписывают припарки из сухого, обработанного огнем лекарства, например, из ароматических растений (thumian).
В четыре элемента режима (кроме пищи, напитков, упражнений и ванн) входит также сон.
Сон и бессонница для врачей-гиппократиков были элементами диагноза и прогноза. Вот что говорит об этом автор «Режима»:
«Что касается сна, в соответствии с нашим обычным ритмом в нормальном состоянии нужно бодрствовать днем и спать ночью. Если этот ритм меняется, наносится серьезный ущерб. Ущерб будет меньше, если больной спит до третьей части дня. Сон, начиная от этого времени, пагубнее. Хуже всего не спать ни ночью, ни днем; причиной бессонницы является или боль, или страдание, или больной бредит вследствие этих признаков».
«Афоризмы» дважды формулируют следующую максиму: «И сон, и бодрствование, если они сверх меры, являются плохими признаками».
Врачи анализируют различные воздействия на тело сна и бодрствования:
«Сон натощак, если он недолгий, истощает и охлаждает, лишая тело существующей в нем влаги; если он более долгий, то, согревая, он растапливает плоть, расслабляет тело и делает его слабее. Сон после еды, согревая, увлажняет и распространяет пищу в теле; больше всего высушивает сон после утренних прогулок. Отсутствие сна после еды является вредным, так как оно не позволяет пище растворяться; зато если человек не ел, оно дает некоторое похудение, но оно менее вредно».
Автор, отмечая, что сон облегчает пищеварение, похоже, рекомендует сон после еды. Хотя естественный ритм является нормой, врач предлагает продлить сон, чтобы компенсировать трудное пищеварение. Для восстановления цикла сна и бодрствования были уже известны снотворные средства. Но ничего не сказано о деталях их применения.
Все элементы режима (пища, напитки, упражнения, ванны, и в случае необходимости сон) обычно появляются в терапевтических рассуждениях в утвердительной (предписания) или в отрицательной форме (противопоказания).
Врач учитывал и другие элементы режима, например, половую жизнь. Совокупление упоминается автором «Режима» в его каталоге:
«Коитус изнуряет, увлажняет и разогревает. Он разогревает из-за движений и выделения влаги; он изнуряет из-за выведения; он увлажняет из-за того, что остается в теле после распада, вызванного движением».
Иногда половые отношения рекомендуются. «Коитус полезен при болезнях, возникающих от флегмы», — замечает автор «Эпидемий» VI. Иногда они запрещаются. Например, нужно воздерживаться от половых сношений при ушибе груди. Некоторые указания касаются женщин. Беременная женщина рожает легче, если воздерживается от половых сношений. Зато врач предлагает девушкам как можно быстрее выходить замуж, если они страдают психозом во время задержек первых менструаций, «так как если они беременеют, они выздоравливают».
Невозможно закончить главу о враче и болезни, не отведя места женским болезням, которым, как мы уже видели, посвящен большой сборник трактатов. Несмотря на трудности, с которыми сталкивались врачи при завоевании доверия женщин, они не могли потерять к ним интерес. Квинтэссенция Гиппократова учения — «Афоризмы» — в одном разделе группирует наставления, касающиеся этих болезней.
Кроме общих, женщины могут страдать специфическими болезнями. Они наносят ущерб их главной роли в продолжении рода, их плодовитости. Бесплодие ощущалось женщиной как изъян. Муж мог по этой причине с ней разойтись. Греческий театр, как комический, так и трагический, свидетельствует о драме, которую переживает бездетная пара или бесплодная женщина. Их прибежищем были не только врачи, но и оракулы. В трагедии Еврипида «Ион» семейная пара приходит за советом к Дельфийскому оракулу, потому что она уже долгое время не имеет детей. Аристофан в комической форме рассказывает, как бесплодная женщина имитировала родовые схватки в течение десяти дней и подсунула мужу сына, которого купила.
В «Гиппократовом сборнике» есть методы, позволяющие определить, бесплодна женщина или нет.
«Если женщина не беременеет и если вы хотите узнать, может ли она зачать, заверните ее в одеяла и зажгите под ней благовония. Если запах идет сквозь тело до ноздрей и рта, знайте она по природе не бесплодна».
Для нас этот тест может показаться абсурдным. Однако он не показался таковым Аристотелю, который тоже объясняет, что можно определить, плодовита женщина или нет, с помощью пессариев, введенных во влагалище: запах этих пессариев должен дойти до обоняния обследующего. В том же отрывке Аристотель предлагает другой, еще более необычный тест. Нужно закапать в глаза женщине красящее вещество, если оно окрашивает слюну, значит, женщина плодовита. Этот тест существует еще у врача-гиппократика:
«Если вы хотите узнать, способна женщина или нет иметь ребенка, смажьте глаза красным камнем; если лекарство проникает, женщина способна иметь детей; если нет, значит неспособна».
По мнению философа, такие тесты позволяют проверить, открыты ли проходы, через которые выделяется семя женщины. Он говорит, что глаза являются частью головы, которая поставляет больше всего семени! Приемлемы ли такие объяснения, чтобы подтвердить Гиппократовы тесты? Трудно сказать: они даются без всяких обоснований. Прохождение глазных капель в рот, во всяком случае, предполагает хотя бы какое-то знакомство со слезным каналом.
Тесты на бесплодие более разнообразны, чем это дает понять Аристотель. В «Бесплодных женщинах» насчитывается пять:
«Испытательное средство, чтобы узнать, может ли женщина зачать: если вы хотите узнать, может ли женщина зачать, дайте ей выпить натощак масло и молоко женщины, кормящей ребенка; если женщина отрыгнет, она может зачать, если нет — не может. Другое средство: положите в пессарий во влагалище немного масла горького миндаля, завернутого в шерсть, а потом утром проверьте, идет ли через рот запах вложенного вещества. Если оно издает запах, женщина может зачать, если нет, то не может. Еще одно средство в тех же целях: женщина, у которой из-за не очень толстых пессариев возникает боль в суставах, скрежетание зубами, а также головокружения с помрачением зрения и зевота, может иметь больше надежды зачать, чем та, которая этого не испытывает. Еще одно средство: взять помытую и очищенную дольку чеснока, вложить ее в пессарий в матке и посмотреть, будет ли на следующий день исходить запах чеснока изо рта; если запах есть, женщина может зачать, если нет — не может. Если женщина хочет узнать, сможет ли она зачать, пусть выпьет укроп, растолченный как можно мельче в воде, и уснет; если вокруг пупка появится зуд, женщина сможет зачать, если нет — не сможет».
Эта странная система тестов, вероятно, была известна и повитухам. На это намекает Платон в своем «Театете», когда хвалит их умение «узнавать, какую женщину и какого мужчину нужно соединить, чтобы у них были прекрасные дети».
Предположим, тест удался и женщина плодовита. Чтобы содействовать зачатию ребенка, врач не скупится на советы супружеской паре. Женщина должна идти к мужу «в конце или в начале менструации; лучше, когда они заканчиваются, так как эти дни самые решающие». В другом месте сказано, что она не должна перед этим есть. Муж тоже не ускользает от внимания врача. Он должен выбирать благоприятное время года и следовать соответствующему режиму:
«Самое благоприятное время для зачатия — это весна. Мужчина не должен быть в состоянии опьянения, он не должен пить белого вина, но насколько возможно крепкое и чистое вино. Он должен иметь очень питательную пищу и не принимать горячих ванн, он должен быть сильным и здоровым, есть пищу, которая подходит к этому акту».
Для решающего момента даются очень подробные советы:
«Если женщина узнала, что она удержала семя, она в первое время не должна идти к мужу, а вести себя смирно. Она это узнает, если ее муж сказал, что он излил семя, а она этого не заметила й осталась сухой. Если же матка вернула семя в этот же день, она будет мокрой; а если она мокрая, пусть она снова соединится с мужем, пока не удержит семя».
Если супруга выполнили советы врача и если женщина удержала сперму мужа, она может надеяться на беременность! Чтобы подтвердить ее ожидания, врач располагает новыми тестами. Вот, например, тест на беременность, который содержится в «Афоризмах»:
«Вы хотите знать, беременна ли женщина? Перед сном, но только чтобы она не ужинала, дайте ей выпить меликрат. Если у нее появятся колики в животе, она беременна, если нет, не беременна».
Есть даже тест, чтобы узнать, беременна женщина мальчиком или девочкой. Вот два из них:
«Взять у женщины молоко, развести в этом молоке муку, сделать хлебец и испечь его на слабом огне. Если он выпечется целым, она беременна мальчиком, если растрескается, она беременна девочкой.
Завернуть это же молоко в листья и поджарить. Если оно створоживается, она беременна мальчиком, если нет, то девочкой».
Если тесты не дают результата, руководством может служить наблюдение, на этот раз менее фантастичное: «Если вы с помощью другого средства не смогли определить, что женщина беременна, вы определите это по следующим признакам: глаза более впавшие и осунувшиеся, белок не имеет своей естественной белизны, но кажется более бледным. У всех беременных женщин на лице пятна, и в начале беременности у них отвращение к вину, нет аппетита, тошнота и обильное слюноотделение».
Но иногда над наблюдением довлеет предрассудок о превосходстве мужчины над женщиной. Непосредственно после этих здравых рассуждений врач добавляет:
«Беременные женщины, у которых пятна на лице, беременны девочкой; те, кто сохраняет хороший цвет лица, как правило беременны мальчиком; если груди приподняты вверх, она беременна мальчиком, если обвисли, беременна девочкой».
Аналогичный предрассудок объясняет убеждение, согласно которому «мужского пола плод расположен скорее справа, а женского пола слева». Беременная женщина должна соблюдать особые предосторожности. Многие афоризмы посвящены этому. В последние месяцы беременности нужно избегать очищающих средств и кровопусканий. Здоровье женщины ослабевает, и она не сопротивляется острым болезням. Самый большой риск — это выкидыш. Врач должен знать его признаки. Снова появляются те же предрассудки, что и при прогнозе беременности:
«Если у беременной женщины внезапно опускаются груди, налицо выкидыш. Если у беременной женщины, когда она носит близнецов, опускается одна из грудей, будет выкидыш одного из них. Если это правая грудь, будет выкидыш мальчика, а если левая — девочки».
Несчастные случаи при родах и послеродовые осложнения тоже не обойдены вниманием врачей. Их вызывают только в трудных случаях — обычно роды принимают повитухи.
Вернемся к тесту на бесплодие. Если женщина, желающая иметь ребенка, оказывается бесплодной, врач будет искать причины и предложит лечение. Вне всяких сомнений, врачи-гиппократики знали, что бесплодие супругов могло зависеть от мужчины, даже если он не перенес операции, которая по несчастной случайности сделала его бесплодным. Один из афоризмов придает совершенно одинаковое значение мужскому и женскому бесплодию. Вопреки распространенному мнению, греки классической эпохи не сваливали вину за бесплодие только на женщин. От Аристотеля известно, что существовал тест для установления плодовитости мужчин:
«Целесообразно подвергать сперму мужчины испытанию водой, чтобы узнать бесплодна она или нет; бесплодная и холодная сперма быстро разливается по поверхности, тогда как плодовитая сперма опускается на дно».
Тем не менее внимание врачей-гиппократиков было направлено преимущественно на женские болезни. Они зависят от состояния матки. «Именно матка является причиной всех женских болезней», — заявляет автор трактата «Места в человеке». Современный термин «истерия» (он сейчас обозначает неспецифический невроз у женщин) является наследием этой древней концепции. Термин происходит от греческого слова hyster, обозначавшего матку. Врачи называли возможные частные причины бесплодия: слишком влажное или слишком сухое, слишком горячее или слишком холодное состояние матки, загиб, закрытие или закупорка шейки матки, воспаление, нагноение и т. д. Женское бесплодие объясняется тем, что матка не может принять и удержать семя мужчины, тем, что она препятствует нормальным менструациям, или тем, что не имеет благоприятной среды для коагуляции семени и развития эмбриона.
Для борьбы с бесплодием врачи-гиппократики комбинируют лечение общих болезней (очищающие средства, ванны, ингаляции, пищевой режим) со специфическим лечением женщин, то есть лечением матки. В случае необходимости открывают или выпрямляют шейку матки с помощью оловянных или свинцовых зондов. Для устранения выпадения матки самым зрелищным было сотрясение лестницей: женщину привязывают за ноги к лестнице вниз головой и, толчками поднимая и опуская лестницу, ставят матку на место, подталкивая ее также рукой; затем связывают ноги женщины, скрестив их, и оставляют ее в этом неудобном положении на одну ночь и на один день, давая ей только холодный сок птизаны. Аналогичный метод приписывался книдскому врачу Эврифану. Дают пить микстуры, предназначенные только для очищения матки. В матку делают очищающие клистиры. Применяют пессарии — вид свечей, которые вводят в матку. Делают припарки влажные или сухие. Ароматические припарки должны притягивать матку, а зловонные отталкивать. Лечение могло быть длительным, до четырех месяцев и больше.
Некоторые препараты предназначены для заботы о красоте женщины: пасты для чистки зубов и ароматизации дыхания, кремы для придания свежести лицу и даже кремы для разглаживания морщин!
Именно для этого специального лечения женщины Гиппократова фармакопея обладала самыми богатыми, но иногда и самыми озадачивающими средствами. Гинекологические трактаты сохранили бесконечные списки лекарств, составленных из самых обычных или самых неожиданных растительных, животных или минеральных веществ. Среди ингредиентов, которые покажутся необычными современному читателю, назовем человеческую мочу, желчь или печень быка, шпанские мухи, сухой олений навоз, змеиный жир, мозг морской черепахи, спинной мозг и пенис оленя! В этой фармакопее, унаследованной, возможно, с незапамятных времен, еще проглядывает магическое.
Многие вещества привозились из дальних стран. Например, сильфион, исчезнувшее в наши дни растение, в диком состоянии произрастало в Киренаике и использовалось в медицине из-за стебля и сока. Может быть, медицинская школа Кирены способствовала распространению этого лекарства. Можно также предположить, что книдские Асклепиады содействовали успеху «книдского зерна», часто упоминаемого в книдских трактатах. Когда авторам-гиппократикам случается уточнять географическое происхождение лекарств или их составляющих, они называют не только регионы греческого мира, которые им хорошо известны, но и дальние страны: Египет, со времен Гомера славящийся своими лекарствами, Эфиопию, Мидию и даже Индию. Не было необходимости дожидаться в похода Александра в Индию, чтобы греческая медицина использовала экзотические продукты.