ВЕЛИЧИЕ И ПРЕДЕЛЫ ГИППОКРАТИЗМА
Несмотря на разногласия, которые появляются среди врачей «Гиппократова сборника» (они могут зависеть от личности авторов, от принадлежности к разным медицинским школам, а также от времени написания), несмотря на внутренние споры (в частности, по проблеме отношений философии и медицины), остается общая мировоззренческая позиция, определенное единство взглядов врача на больного и болезнь. Это то, что мы называем гиппократизмом.
В предыдущих частях книги мы уже останавливались на некоторых важных аспектах гиппократизма: деонтология врача в его отношениях с больными во второй части, рациональный подход к болезни и критические соображения врача о своей деятельности в третьей части. Не будем к этому возвращаться. Остается дополнить этот очерк новыми аспектами, такими как метод наблюдения, концепция здоровья и болезни, концепция природы, и одновременно сделать заключение о значении гиппократизма, подчеркивая его заслуги и не скрывая его слабости. Наконец, нужно дать представление о богатстве и сложности истории прочтения гиппократизма от античности до наших дней. Но речь, конечно, не о том, чтобы излагать эту историю, которая так же обширна, как и история аристотелизма.
Глава I
ОТ НАБЛЮДЕНИЯ ВИДИМОГО К РЕКОНСТРУКЦИИ НЕВИДИМОГО
Одним из выдающихся достоинств врача-гиппократика является его способность наблюдать и записывать свои наблюдения с величайшей тщательностью. Замечания, которые он делает по своей теме, двух категорий: одни имеют общий характер и касаются общего строения всех людей. Это замечания анатомического порядка. Другие же носят частный характер и относятся к клиническим признакам каждой наблюдаемой болезни. Разумеется, бывает, что эти две категории тесно переплетены, однако для анализа будет удобнее их разделить. Мы начнем с клинического наблюдения, более доступного, чем анатомия, и поэтому менее нуждающегося в реконструкции.
Все, что возможно заметить, наблюдая за внешними проявлениями болезни, отмечается, так как мельчайшая деталь может иметь значение признака. Прогноз, как и диагноз, может исходить только из совокупности признаков. Некоторые тексты дают советы врачам о способе наблюдения. С помощью чего нужно наблюдать? Что нужно наблюдать? На первый вопрос ответ ясен. Наблюдать нужно не только зрением, начеку должны быть все чувства. Вот, что мы читаем в самом начале справочника для хирурга: «Или вещи сходные, или вещи несходные, начиная с самых важных, самых легких, с тех, которые полностью известны во всех отношениях. Вещи, которые возможно увидеть, тронуть, услышать. Вещи, которые возможно ощутить зрением, прикосновением, слухом, носом, языком, разумом. Вещи, которые возможно узнать всем тем, с помощью чего мы узнаем».
Трудно даже представить количество интерпретаций, которые вызвал этот текст, начиная с древнейших комментаторов. Гален, который сам его комментировал, сохранил многие из них. Древние комментаторы прибегали к различным ухищрениям, чтобы «спасти» Гиппократа: он не мог написать одно и то же в двух предложениях, два раза подряд сказать, что врач должен наблюдать зрением, прикосновением и слухом! На самом деле это обыкновенные заметки, повторяющиеся, чтобы уточнить и дополнить главное.
Также в форме заметок в двух книгах «Эпидемий» сохранились советы о средствах наблюдения:
«(Знать), что с помощью глаз, ушей, носа, рук создаются суждения. Больной. Врач, узнающий или прикасаясь, или нюхая, или пробуя на вкус. Волосы, цвет лица, кожа, сосуды, связки, мышцы, ткани, кости, спинной и головной мозг, то, что исходит от крови, внутренностей, живота, желчи, других жидкостей, суставов, биений, дрожи, конвульсий, икоты, то, что относится к дыханию, дефекации: средства, с помощью которых мы узнаем».
«Взять тело больного как предмет для изучения: зрение, слух, обоняние, осязание, вкус, разум».
Эти тексты совпадают: наблюдение врача за больным производится чувствами и разумом. Зрение ставится первым. Это естественно. Иногда врач должен был сделать предварительный прогноз на расстоянии и произвести первое обследование только с помощью визуального наблюдения. Первые признаки — это признаки, доступные зрению: сначала лицо, потом, поза больного или, как говорят медики, декубитус, затем движения его рук. Автор «Прогноза» оставил по всем этим пунктам замечания удивительной точности.
Описание черт лица, возвещающих приближение смерти, является самым известным описанием «Сборника» и называется «Лицо Гиппократа».
«Прежде всего врач должен изучить лицо больного, похоже ли оно на лицо здоровых людей, и особенно похоже ли оно на то, какое оно у него (обычно). Если оно похоже, это наиболее благоприятно. Если состояние наиболее противоположное обычному, это наиболее опасно. Вот признаки такого состояния: заострившийся нос, впалые глаза и виски, холодные и сморщенные уши, мочки ушей приподняты, кожа лба сухая, натянутая, цвет лица желтый или черный, мертвенно-бледный или синюшный. Если в начале болезни лицо имеет такой вид и еще невозможно сделать выводы по другим признакам, нужно спросить, может, больной не спал, нет ли у него сильного поноса, не голоден ли он. И если он дает утвердительный ответ на один из этих вопросов, нужно думать, что признаки менее опасны. Если лицо имеет такой вид по этим причинам, такое состояние проходит за день или за ночь. Но если он дает отрицательный ответ на эти вопросы и состояние не проходит в интервале указанного времени, нужно знать, что больной близок к смерти.
Но если болезнь продолжается еще на третий день или на четвертый и лицо имеет такой вид, нужно спросить о том, что я рекомендовал выше и изучить все другие признаки: признаки всего лица, тела и глаз.
Если глаза избегают света, если они невольно плачут, если они косят, если один глаз меньше другого, если глазной белок красный или мертвенно бледный, если на нем появились маленькие черные сосуды, если вокруг зрачков появились глазные корки, если они блуждающие, выпученные или глубоко впавшие, если зрачки сухие и тусклые, если цвет лица изменился к худшему, нужно думать, что все это плохо и зловеще.
Нужно также исследовать, что появляется под глазом во время сна: если часть белка видна снизу, и веки не сомкнуты, и это не является следствием поноса или очищения желудка, или просто больной имеет обыкновение так спать, то это зловещий признак, который предвещает смерть. Если веко загибается, мертвенно-бледное или желтое, или с какими-либо другими признаками, нужно знать, что больной близок к смерти. Также предвещающим смерть признаком, являются отвислые, холодные и совершенно белые губы».
Следует познакомиться со всем отрывком, чтобы хорошо понять смысл этой картины. Описание само по себе уже примечательное: несколькими замечаниями о глазах, носе, висках, ушах, коже и цвете лица (упомянуты четыре цвета) врач отмечает детали, одновременно выразительные и знаменательные. После общей картины лица врач крупным планом описывает глаза больного: это совпадает с моментом, когда врач подошел к больному и рассматривает его глаза с близкого расстояния, обращая особое внимание на их цвет и движения. Наблюдение обостряется вплоть до поиска маленьких бледных или черных сосудов в глазном белке. Но если это замечательное описание вырвать из контекста, теряется основной урок, который хочет дать автор. Наблюдаемый признак сам по себе не имеет абсолютного значения. Его смысл определяется разницей между здоровым и больным состоянием и зависит от различных факторов: физические особенности и привычки, стадия болезни, наличие или отсутствие случайных причин, таких как бессонница, понос или голод, наличие или отсутствие других признаков. Сведения, полученные от больного, помогают, таким образом, определить относительное значение визуально наблюдаемых признаков.
Однако, визуальное наблюдение дает не более того, что можно увидеть невооруженным глазом. Пройдет много времени после Гиппократа, когда врач откроет микромир благодаря микроскопу. Изобретение его относится к XVII веку. Но наметанный глаз врача-гиппократика видел детали, которые не видит глаз современного врача, потому что у него больше нет такой необходимости. Современные анализы заменяют его. Тем не менее некоторые визуальные наблюдения древних врачей остаются в арсенале современной науки. Например, гиппократики первыми обратили внимание на то, что называется карфологией.
Слово происходит от греческого karphologia, что означает «собирание (legein) соломинок или травинок (karphos)». Текст-основоположник карфологии находится опять же в трактате «Прогноз» и содержит краткое, но превосходное описание движений рук больного:
«Вот что я знаю относительно движения рук: у больных острыми лихорадками, перипневмониями, френитами или цефалалгиями, руки которых блуждают перед лицом, шарят в пустоте и собирают соломинки (karhologeousas), вырывают клочья шерсти из одеяла или вытаскивают солому из стены, также являются плохими и зловещими признаками».
Текст можно понять, если представить больного в кровати, стоящей у саманной стены, и накрытого одеялом из грубой шерсти. Движения рук, что-то собирающих или вырывающих, описаны с предельной точностью. Рука больного собирает соломинку или травинку на кровати, вырывает клочья шерсти из одеяла, или вытаскивает солому, торчащую из саманной стены. Этот же смысл мы находим у Галена, хотя у него движение состоит в собирании воображаемых соломинок или травинок. Из трех характерных движений, отмеченных врачом-гиппократиком, врачи эпохи Галена оставили только два: движения собирания соломинок на кровати, которому они дали название karphologia (карфология) и движения вырывания клочьев шерсти из одеяла — krokudismos, откуда произошло французское слово crocydisme (обирание). Этот последний термин присутствует в словаре Эмиля Литтре, но объяснение, которое дает этот прекрасный знаток античной медицины, неправильное. Он видит в нем синоним «карфологии».
Умение древних врачей с величайшей дотошностью дифференцировать разные признаки и давать им точные названия не соответствует современному уму, который скорее старается объединить, чем дифференцировать, и часто тонкие различия древних врачей нам непонятны. То, что различалось древними, Литтре считает синонимом. С изъятием слова «кроцидизм» из современных словарей исчезла еще одна деталь наблюдения, так что в настоящее время термин «карфология» обобщенно означает непрерывное ищущее движение рук и пальцев во время бредовых состояний (например, белая горячка, тиф). Современные врачи под термином «карфология» объединяют все движения рук, которые автор «Прогноза» так тонко различал.
В «Гиппократовом сборнике» есть еще одно визуальное наблюдение, связанное с именем Гиппократа. Это то, что по-французки называется «hippocratisme digital», а по-английски «hippocratic fingers». Вот как этот гиппократизм представлен в современном медицинском словаре:
«Деформация пальцев руки (и часто больших пальцев ноги) характеризуется:
1. Боковым и продольным искривлением ногтей, изменением угла, который обычно образует ноготь с дорсальной поверхностью последней фаланги.
2. Гипертрофией последней фаланги, утолщающей конец пальца наподобие барабанной палочки. «Гиппократовы пальцы» могут быть вызваны генетически, доминирующей авто-соматической передачей. Чаще всего они являются вторичными признаками различных торакальных заболеваний, в виде исключения экстраторакальных. Гиппократовы пальцы могут рассматриваться как низшая форма гипертрофирующей остеоартропатии Пьера Мари».
Интересно сравнить это современное определение с тем, что наблюдали врачи-гиппократики. Они наблюдали одновременно и больше, и меньше. Текст для сравнения взят из «Прогноза». Автор перечисляет признаки, позволяющие распознать эмпиематиков, то есть больных со скоплением гноя в грудной клетке или легком:
«Эмпиематиков нужно распознавать по следующим признакам: прежде всего их не оставляет лихорадка, днем она легкая, а ночью сильнее; появляется обильный пот; их одолевают позывы на кашель, и они не отхаркивают ничего значительного; глаза впалые, на челюстях красные пятна, ногти рук искривляются, особенно на концах, на стопах появляются отеки, у них нет аппетита, на всем теле появляются водянистые пузыри».
Автор упоминает искривление ногтей в случае грудной болезни. Но в сознании врача-гиппократика этот признак является частью всей совокупности признаков, необходимых для диагноза. Традиция отобрала один признак среди многих.
Автор «Прогноза» — не единственный врач из «Гиппократова сборника», отметивший этот симптом. Его наблюдали при эмпиеме, но также и при некоторых других заболеваниях легких. Если врачи-гиппократики и заметили искривление ногтей при грудных болезнях, они не сообщили об утолщении первой фаланги пальца, который приобретает, согласно современному названию, форму «барабанной палочки». Разумеется, автор «Прогноза» наблюдал за кончиками пальцев. Он отметил, что они горячие, но дальше этого не пошел. Таким образом, второе наблюдение, которое современные врачи включают в термин «гиппократовы пальцы», не восходит к Гиппократу. Оно будет сделано только через четыре века греческим врачом Аретеем Каппадокийским в его превосходном описании чахотки. Вот отрывок о пальцах и ногтях.
«Пальцы тонкие, суставы утолщенные; форма пальцев — это форма самих костей, так как плоть высыхает; ногти пальцев искривлены, полости (где они размещены) запавшие и расширенные, потому что из-за исчезновения плоти они не имеют больше напряжения вокруг себя, ни закругленной формы. Вот почему ногти искривлены».
Таким образом, Аретей отметил сплющивание пульпитных кончиков пальцев, которое не упомянуто у Гиппократа. Гиппократики не обнаружили эти симптомы, зато они систематически упоминали об искривлении ногтей и отеке стоп. Объединение этих двух симптомов для современных врачей приобрело значение только после описания нового синдрома, сделанного в конце XIX века французским клиницистом Пьером Мари. Вот часть этого описания:
«Кисти огромны и деформированы. Они поражают своими размерами больше, чем кисти акромегалов. Все фаланги пальцев увеличены в объеме, особенно последняя фаланга. Ноготь расширенный и удлиненный; он имеет «гиппократов» вид в форме клюва попугая. Запястье расширено, образуя резкую и большую впадину над кистью. Стопы имеют вид слоновьих».
Примечательно, что современный клиницист сознательно упоминает Гиппократов симптом искривления ногтя (сравнивая его с клювом попугая) и, вероятно, не зная, что почти цитирует древних — симптом распухших стоп. Наконец, уж точно не зная этого — симптом, отмеченный Аретеем, то есть симптом увеличенных суставов пальцев. Этого совпадения достаточно, чтобы признать совершенство наблюдения древнегреческих врачей. Они обнаружили симптомы гипертрофирующей остеоартропатии Пьера Мари, но не поняли, что деформации происходят от гипертрофии костей. Аретей объяснил это усыханием тканей.
Гиппократики обнаружили не все симптомы того, что сегодня называют «гиппократовыми пальцами», зато отметили искривление ногтей рук и отек стоп в случае грудных болезней — синдром, описанный Пьером Мари. Три дошедших из глубины веков примера — «лицо Гиппократа», карфология, «гиппократовы пальцы» — дают высокую оценку умению гиппократиков наблюдать болезни с помощью зрения.
После зрения идет осязание, если следовать порядку справочника по хирургии. Начав с наблюдения больного на расстоянии, врач приближается, чтобы дотронуться до него. В случае с раненым врач прикасается к ране, чтобы более точно изучить характер повреждения. В случае внутренней болезни врач прежде всего пальпирует гипохондрии, что буквально означает «части, расположенные под хрящом», то есть латеральные области живота под ребрами. Эта часть тела в глазах врачей античности имела большое значение. По ней была названа болезнь ипохондрия. Считалось, что она гнездится во внутренних органах, расположенных в гипохондрии. При Гиппократе эта болезнь была еще неизвестна.
Врач-гиппократик очень внимателен к признакам, определяемым в этой части тела. Автор «Прогноза» посвящает ей очень длинное описание:
«Гипохондрий находится в лучшем состоянии, когда он бесцветный, мягкий и одинаковый слева и справа; но когда он воспаленный, болезненный, напряженный или представляющий неравенство левой и правой стороны, нужно всего этого опасаться. Если в гипохондрии имеется также пульсация, это означает расстройство или горячку… Припухлость в гипохондрии, когда он твердый и болезненный, очень плохая, если занимает весь гипохондрий. Если она занимает только одну сторону, она менее опасна с левой стороны. Такие припухлости, когда они возникают в начале болезни, означают, что скоро наступит смерть… Мягкие, безболезненные припухлости, которые уступают нажатию пальца, означают, что кризис наступит не скоро, и они менее опасны, чем предыдущие».
Все конкретно указывает на исследование осязанием. Многие другие отрывки из «Гиппократова сборника» тоже недвусмысленно упоминают о пальце врача, пальпирующего части тела. В частности, вагинальная пальпация довольно часто упоминается в гинекологических трактатах.
Заслуживают упоминания несколько прекрасных наблюдений, сделанных с помощью осязания. Когда палец врача нажимает на припухлость, которая появляется после лечения перелома, «краснота исчезает, но снова быстро появляется». При непроходимости кишечника, когда врач слегка нажимает пальцем на любую точку тела, особенно на стопы, «палец погружается и остается след, как в тесте». В случае пери-пневмонии, палец врача, положенный на язык, приклеивается к нему. Но врач пальпирует не только части тела, ему случается прикасаться к тому, что оно исторгает. Два раза в трактате упоминается, что врач щупает гной, который отхаркал больной: при эмпиеме гной липкий, при чахотке — твердый. Врач может притронуться к больному, чтобы определить температуру тела. Так в «Априорных идеях» говорится о больных, «не горячих при прикосновении». Стоит ли напоминать, что врач-гиппократик не знал термометра, открытого в начале XVII века в медицинских кругах Падуи.
После зрения и осязания в «Рабочей комнате врача» назван слух. Врач должен уметь слушать. Некоторые уже практиковали непосредственное выслушивание, то есть прикладывали ухо к груди больного и слушали внутренние шумы при грудных болезнях:
«И если вы слушаете продолжительное время, прикладывая ухо к ребрам, внутри потрескивает, как от уксуса».
В другом случае был услышан звук, похожий на скрипение кожи. Известно, что этот звук соответствует плевральным хрипам. Врачи-гиппократики не знали о существовании плевры, но их наблюдение было удивительно верным. Сравнение со скрипом кожи еще употребляется в современных медицинских кругах как «хрипы новой кожи». Врачи не довольствовались пассивным выслушиванием, они вызывали флуктуирующие внутренние шумы, встряхивая больного перед выслушиванием, чтобы определить место, где произвести надрез для выведения гноя или воды:
«Посадите больного на стул, но чтобы он не двигался: другой должен держать ему руки, а вы, встряхивая его за плечи, прислушивайтесь, с какой стороны слышится шум».
В других отрывках этот шум выражен образным глаголом, обозначающим шум взболтанной жидкости, ударяющейся о стенки вазы, как волна ударяется о скалы. Это то, что называется флуктуирующим шумом.
Метод непосредственного выслушивания с встряхиванием или без, был надолго забыт или не признавался. Только в начале XIX века он снова был применен Леннеком. Прекрасный знаток Гиппократа (защитил диссертацию о враче из Коса), Леннек в своей знаменитой работе «О выслушивании стетоскопом» упомянул, что отрывок из Гиппократа о выслушивании снова попался ему на глаза, когда он начал заниматься собственными исследованиями. Сам он пользовался непосредственным выслушиванием и выслушиванием стетоскопом, применял метод Гиппократа, встряхивая пациентов. Он писал: «Когда больного потрясешь по Гиппократову методу, отчетливо слышится шум флуктуирующей жидкости». «Я заявил тогда, что, встряхивая туловище больного, можно услышать флуктуацию жидкости. Встряхивание по методу Гиппократа действительно дало этот результат». Но это не мешает ему упрекать Гиппократа в диагностических ошибках. Например, он упрекает его в непонимании того, что флуктуирующий шум предполагает проникновение воздуха в плевральную полость из-за разрыва легочной стенки (пневматоракс). Тем не менее основатель современной патологической анатомии остается верным Гиппократову духу, который он называет «гиппократовым эмпиризмом, то есть наблюдением человека, живого или мертвого, сопоставлением фактов и очень осторожным употреблением индуктивного метода».
В перечислении чувств, которые должны служить для обследования больного, программные тексты называют обоняние и вкус. Хотя точные указания на использование этих чувств встречаются намного реже, известно, что наблюдая в прогностических и диагностических целях за испражнениями и выделениями больных, врач нюхал и при необходимости пробовал пот, кал, мочу, рвоту, гной, а у женщин вагинальные выделения. Обоняние чаще, чем вкус. Один врач нюхал кал взрослых, «который имел запах кала маленьких детей». Другой говорит о плохом запахе пота. Третий наблюдал вагинальные выделения, «зловонные, как тухлое яйцо». Еще один берет пальцами отхарканный гной, растирает его и, понюхав, констатирует его плохой запах. Как правило, плохой запах — это неблагоприятный признак. Согласно автору «Прогноза», кал, чтобы быть благоприятным, не должен очень плохо пахнуть. Зловонный кал является пагубным. В рвотах все плохие запахи тоже пагубны. В отрывке из «Болезней» И о прогнозе грудной болезни предвещается смерть больного, если отхарканный гной «бледный, зеленоватый и с плохим запахом». Врачи, разумеется, гораздо более сдержанны в отношении того, что они пробуют на вкус. Конечно, они пробовали слезы и другие выделения, чтобы узнать, слишком ли они сладкие или соленые. Пробовали ли они кал? Об этом говорит отрывок из «Плутоса» Аристофана в сцене инкубации. Человек по имени Карион рассказывает женщине о прибытии бога, пришедшего ночью лечить больных:
Женщина: А бог к вам не приходил?
Карион: Еще нет. Ведь я сделал нечто забавное. Когда он приближался, я громко и протяжно пукнул, так как мой живот был раздут.
Женщина: Конечно, он сразу же испытал к тебе отвращение?
Карион: Нет, но Ясо, которая за ним шла, слегка покраснела, а Панацея отвернулась, заткнув нос. Ведь мои ветры далеко не фимиам.
Женщина: А что бог?
Карион: Клянусь Зевсом, он даже не обратил внимания!
Женщина: Значит, бог, о котором ты говоришь, настоящий мужлан.
Карион: А вот и нет, клянусь Зевсом, но это скатофаг (пожиратель экскрементов)!
Итак, Асклепий — это скатофаг, как навозный жук! Не идет ли этот непочтительный способ определения бога медицины от комического преувеличения? Или, наоборот, дает понять, что врачи были скатофагами, то есть пробовали кал? «Гиппократов сборник» не позволяет дать точного ответа.
В советах о проведении обследования больного перечисление чувств дополнено умом (gnome) или разумом как способностью обдумывать (logismos). Хотя в этих отрывках врачи не разъясняют роль такой способности, с точки зрения автора «Прогноза» речь идет о способности обдумывания (logizesthai) значения наблюдаемых признаков.
Начинают с того, что оценивают степень тяжести каждого признака, взятого отдельно, например, «лицо Гиппокра та». Затем рассматривают значение признаков применительно к данной патологии. Затем — с учетом индивидуальных особенностей (например, идиосинкразия больного) или случайных обстоятельств (бессонница, голод, понос). Все это выясняется путем опроса больного. В зависимости от полученных ответов обдумывание значения признаков может модулироваться. Возьмем конкретный пример, когда врач видит больного с запавшим искаженным лицом. Если выяснится, что он голоден или его замучила бессонница, прогноз будет более благоприятным.
Самое важное обдумывание состоит в вынесении общего суждения о совокупности наблюдаемых признаков. Процитируем автора «Прогноза»:
«Именно обдумывая с помощью сопоставления благо приятных и неблагоприятных признаков, вы должны делать свои прогнозы; это лучший способ сказать правду».
«Нужно сразу обратить внимание на все признаки с первых дней».
«Нужно, чтобы тот, кто намеревается правильно предугадать, кто выживет, а кто не выживет, у кого болезнь продлится долго, а у кого недолго, досконально ознакомился со всеми признаками, чтобы быть в состоянии судить, обдумывая их значение с помощью сопоставления».
На самом деле полное знание всех признаков вряд ли возможно из-за их необъятного количества. И тем не менее:
«При болезнях нужно извлекать диагностические признаки из следующих соображений: о человеческой природе вообще и об особой природе каждого, о болезни, о больном, о медицинских предписаниях, о том, кто предписывает, так как лучшее и худшее может произойти и по этой причине, об общем и особом строении неба и каждой области, о жителях, о пищевом режиме, об образе жизни, о возрасте, о речах, о манере говорить, о тишине, о мыслях, о сне, об отсутствии сна, о сновидениях, каковы они и когда появляются, о былинках, которые срывают руки больного, о зуде, о слезах, о пароксизмах болезни, о кале, о моче, о мокротах, о рвотах, обо всех течениях болезни, наблюдая, какие прекращаются и какие их заменяют, о скоплениях, которые ведут к смерти или прекращению болезни, о поте, о простуде, об ознобе, о кашле, о чихании, об икоте, о респираторных затруднениях, об отрыжке, о ветрах, которые выходят со свистом или с глухим шумом, о кровотечениях, о геморроидальных шишках. Проводить наблюдение нужно руководствуясь этими признаками и всем, что дано через посредство этих признаков».
В этом перечислении поражает множество позиций, которые нужно принять во внимание, и одновременно отсутствие всякой классификации. Признаки нагромождены друг на друга. Перечисление принимает эпические масштабы. Современный ум перегруппировал бы их по рубрикам, отделил основные от второстепенных, иначе говоря, синтезировал бы их. Достоинства Гиппократова духа в другом: необычайная память и особое внимание к мельчайшим деталям. Синтез производится не в произведении, которое просто напоминает о позициях для исследования, а в суждении врача, который во время обследования должен учитывать совокупность признаков.
Внимание к мельчайшим деталям привело к тому, что врачи вели карточки больных с чрезвычайной точностью, день за днем записывая симптомы, которые они считали знаменательными — с начала болезни до ее исхода, обычно фатального.
Карточки были известны еще до греческой медицины. В Египте труды по медицине состояли из ряда коротких статеек о болезнях. Этот способ изложения существует в некоторых нозологических трактатах «Гиппократова сборника», традиционно приписываемых книдским Асклепиадам.
Но карточки индивидуальных болезней появляются только в школе Гиппократа, уже уехавшего из Коса в Фессалию. Они сохранились в трактатах под названием «Эпидемии». Только самая древняя группа, состоящая из I и III книг, содержит сорок две аккуратно составленные карточки. Гален насчитывал в пятой книге «Эпидемий» пятьдесят индивидуальных случаев. Если их объединить, они образовали бы трагедию в сто актов. И иногда акт обладает единством времени. Так раненый, получивший повреждения печени утром, вечером умирает:
«У того, кто был ранен в печень дротиком, цвет лица сразу же стал землистым; запавшие глаза, возбуждение, дурнота; он умер до того, как опустела площадь, тогда как ранен был утром».
Конечно, стиль врача совсем не похож на стиль автора трагедии, нагромождающего патетические детали, чтобы взволновать публику. (Вспомним рассказ в «Медее» Еврипида о смерти молодой и прекрасной новобрачной, павшей жертвой отравленного подарка соперницы). У врачей ничего подобного нет. Тем не менее иногда сквозь объективность рассказа угадываются эмоции. Вот трагическая история дочери Нерия:
«Девушке, очень красивой девушке, дочери Нерия, было двадцать лет. Ее подруга, играя, ударила ее ладонью по темени. Тотчас же она потеряла зрение и перестала дышать. Когда она вернулась домой, сразу же началась лихорадка, у нее болела голова, и все лицо покраснело. На седьмой день из уха потек зловонный и красноватый гной; его вытекло больше одного киафа; казалось, что ей лучше и произошло облегчение. Но вот снова наступила сильная лихорадка; девушка была слабой и не разговаривала; правая сторона лица перекосилась, были затруднения с дыханием, конвульсии; она дрожала, язык был одеревенелый, взгляд неподвижный. На девятый день она умерла».
Для упоминания о возрасте, разумеется, есть медицинское оправдание. Но вот упоминание о красоте в список признаков не входит. Нас волнует трагический контраст между красотой девушки, играющей с подругами, и перекошенным лицом, остановившимся взглядом через восемь дней после несчастного случая, на вид безобидного. Взгляд врача, умеющего бесстрашно взирать на невыносимые вещи, замечает и трагедию. Описания больных воскрешают сцены обыденной жизни и производят глубокое впечатление:
«У жены Феодора была сильная лихорадка из-за кровотечения, зимой. Лихорадка прекратилась в течение второго дня. Вскоре после этого у нее появилась тяжесть с правой стороны, как если бы это шло от матки. Все это произошло вначале. В последующие дни ощущалась боль в груди, она была сильной. Ей помогли припарки на правый бок. На четвертый день боли появились снова. Дыхание было учащенным; трахея во время вдоха, который был мучительным, слегка свистела. Она лежала на спине, ей было трудно перевернуться. Ночью лихорадка стала более острой, и был непродолжительный бред. На пятый день утром лихорадка казалась более умеренной; сначала со лба в небольшом количестве стекал пот, потом по всему телу и ногам. После этого ей показалось, что лихорадка отступила; на ощупь ее тело стало холоднее. Но сосуды на висках пульсировали больше, дыхание было более учащенным, временами она бредила, и все ухудшалось. Язык был все время очень белым; кашля не было, кроме третьего и четвертого дня, и то непродолжительного; жажды не было, но мокрота; правый гипохондрий на пятый день сильно опух, потом стал более мягким. На третий день с помощью свечей она выделила немного экскрементов, на пятый день снова немного жидкости; живот мягкий, моча вязкая, имеющая вид сока лазерпиция; глаза, как у уставшей женщины. Ей трудно было вставать и переворачиваться. На пятый день ночью она была плохая, бред. На седьмой день в то время, когда площадь полна народу, потек обильный пот; он начался со лба и распространился по всему телу. Будучи в полном сознании, она привела в порядок свои дела, но в середине дня она сильно бредила. Что касается охлаждения, оно было аналогичным, но произошло ухудшение того, что относится к цвету лица. Вечером с кровати упала нога, она без причины угрожала своему ребенку, затем умолкала и на какое-то время успокоилась. В момент первого сна сильная жажда, бред; она вскакивала, оскорбляла присутствующих, потом снова умолкала и на какое-то время оставалась спокойной. В течение всей оставшейся ночи у нее был тяжелый сон, но век она не смыкала. На (седьмой) день большую часть времени отвечала кивками головой, ее тело оставалось неподвижным, а рассудок довольно ясным; в тот же час снова пот, глаза опущены к нижнему веку, неподвижные, отупевшие; белки желтые и мертвенные. Все лицо желтое и черное, большую часть времени она протягивала руку к стене или одеялу; когда она пила, слышались шумы; она рвала даже через нос; она собирала лочья шерсти, прятала лицо в ладони; после пота руки были, как лед; пот, который вышел позже, был холодным, тело на ощупь тоже холодное. Она вскакивала с кровати, кричала, бредила. Дыхание учащенное, руки дрожали, при приближение смерти конвульсии. Она умерла на седьмой день. На шестой день она помочилась ночью в небольшом количестве. Моча приставала к палочке, была клейкой и похожей на сперму. Все эти ночи она страдала бессонницей. После шестого дня моча слегка кровянистая».
Описание отмечает развитие болезни не только день за днем, но также в течение дня и ночи. Самое необычное замечание — это свесившаяся с кровати нога. Отрывок производит впечатление спонтанного и описанного с натуры. Женщина бранила без причины своего ребенка — такая деталь не оставляет никаких сомнений. Однако эта внешняя спонтанность не должна заслонять того, врач руководствуется точным знанием исходных точек для исследования и принимает к сведению время года, лихорадку, дыхание, положение больного в постели, состояние различных частей тела, глаза, сосуды на висках, руки, гипохондрий, все выделения и испражнения: пот, мокроту, кал, мочу, сон, помутнение сознания двух степеней: бред и приступы безумия. Более того, это описание понятно только специалисту, так как оно содержит и недомолвки. Признаки констатируются, но их значение обычно не разъясняется. Это предполагает со стороны читателя знание значения каждого из этих признаков. Описание является инструкцией, аналогичной инструкции трактата «Прогноз».
Клиническое описание врачей-гиппократиков достигло уровня совершенства. Но это искусство внешнего наблюдения было существенно ограничено их незнанием невидимого внутреннего мира организма человека.
Некоторые врачи сознавали сложность перехода от видимого к невидимому. С наибольшей четкостью это сформулировал автор «Искусства». Он установил различия между болезнями на поверхности кожи и болезнями, гнездящимися в полостях тела. Если первые доступны зрению и осязанию, то вторые скрыты:
«Ибо совершенно очевидно, — говорит он, — что нельзя, ограничиваясь зрением, познать ни одну из этих частей тела, о которых шла речь. Поэтому я назвал эти болезни невидимыми, и они таковыми считаются искусством».
Затем он с оптимизмом продолжает:
«Будучи невидимыми, они тем не менее не являются непобедимыми, но, насколько это возможно, побеждаемыми. Это возможно, поскольку природа больных предлагает себя изучению, и поэтому природа исследователя способна к исследованию. В самом деле, эти болезни требуют больше усилий и времени для распознавания, чем если бы они были видимы взгляду. Так как то, что ускользает от взгляда глаз, побеждается взглядом разума».
По этим нескольким строчкам мы видим, во-первых, что врачи-гиппократики не проводили прямого исследования человеческого тела посредством вскрытия, во-вторых, что они пытались обойти препятствие с помощью ресурсов разума.
Авторов-гиппократиков никогда не занимал вопрос, должны ли они производить вскрытие людей? Они этого не делают. Может быть, это было табу? Еще во времена Аристотеля вскрытие людей не производилось.
Об анатомии времен Гиппократа и Аристотеля можно говорить лишь в том смысле, какой имеет сам термин «anatome» — «действие открывать, разрезая».
Греки классической эпохи не знали и бальзамирования, которое могло бы дать непосредственное представление о внутреннем строении человеческого тела.
Производилось лишь вскрытие животных. Аристотель совершенно определенно свидетельствует, что изучение внутренних органов человека производилось путем сравнения с животными:
«Внутренние части человека неизвестны, поэтому их нужно изучать, сравнивая с частями других животных, природа которых близка к природе человека».
Жертвоприношения животных с вскрытием жертвы и исследованием внутренностей для предсказания будущего были широко распространены в Греции классической эпохи. Это благоприятствовало знанию анатомии животных.
Так Аристотель, чтобы доказать, что сердце не подвержено никакому серьезному повреждению (!), ссылается на это ритуальное наблюдение:
«Ни у одной из жертв не было замечено, чтобы сердце имело повреждения, подобные тем, которые обнаруживаются в других внутренностях; действительно, почки часто наполнены камнями, опухолями, нарывами, также и печень. То же самое можно сказать о легких и особенно селезенке».
Таким образом, в эпоху Гиппократа уже существовала связанная с гиероскопией (буквально: изучение принесенных жертв) патологическая анатомия животных. При изучении внутренностей специалисты уже использовали целую систему знаков. Искусство чтения по внутренностям животных благоприятных или зловещих признаков будущего представляло аналогию с искусством врачей-гиппократиков, которые читали будущее больного по видимым благоприятным или зловещим признакам болезни.
Конечно, были вскрытия животных независимо от ритуала. Мы помним о вскрытии Анаксагором черепа однорогой козы. Аристотель тоже упоминает о вскрытии животных, погибших от болезней. А что же гиппократики? Они гораздо сдержаннее, чем Аристотель, по поводу источника знаний внутреннего строения органов тела. Удивительно, но они не открывают, каким образом получили информацию, даже тогда, когда пространно рассказывают о внутреннем строении тела. Например, когда Полибий в трактате «О природе человека» дает описание кровеносных сосудов, он излагает эти сведения без всяких доказательств как само собой разумеющееся. Аналогичным образом автор «Священной болезни» описывает головной мозг и систему кровеносных сосудов. Речь здесь идет о «совершенном» знании в принципе незнакомого предмета. Гален дает объяснение этому умолчанию:
«Я не порицаю древних за то, что они не написали об операциях по вскрытию… Для древних было бы излишним писать трактаты подобного рода для себя и для других, потому что они с детства учились у родителей вскрывать, как читать и писать. Бояться забвения метода вскрытия теми, кто научился таким образом, следовало не больше, чем забвения способа писать буквы теми, кто упражнялся в этом с детства».
На его взгляд, устная передача знаний в больших медицинских семьях объясняет это умолчание об анатомических источниках. В этом же отрывке Гален уточняет, что, насколько ему известно, первый трактат по анатомии был написан Диоклитом из Каристы, врачом IV века до н. э. У Галена речь могла идти только о трактате по анатомии животных. И все-таки у врачей-гиппократиков не полностью отсутствует всякое упоминание о вскрытии животных. Но они редки и предназначены не для подтверждения анатомического описания, а для доказательства суждения о болезни. Самый известный отрывок находится в «Священной болезни». Автор вскрыл череп больных эпилепсией животных, чтобы констатировать патологическое состояние мозга и показать, что божество не является причиной этой болезни. Другой врач сообщает о вскрытии, которое он произвел на трех видах больных водянкой животных для исследования легких:
«Водянка возникает также, если в легких образуются опухоли, заполняются водой и проникают в грудь. Доказательство, что водянка может возникать также и от опухолей, я нашел у быка, кабана и собаки: особенно у четвероногих появляются опухоли, содержащие воду. Надрезая их, вы сможете в этом убедиться, так как потечет вода. У человека возникают такие опухоли гораздо чаще, чем у животных, потому что именно наш режим более нездоровый».
Отрывок ясно показывает, как автор пользуется методом индукции. Из наблюдения над вскрытыми животными он делает вывод, что человек тоже подвержен опухолям в легких.
Так как врачи-гиппократики не производили вскрытий человека и представляли его внутреннее состояние по тому, что они видели и прощупывали, или по тому, что они наблюдали при вскрытии животных, неудивительно, что их знания в этой области были отрывочными, ошибочными и даже близкими к фантазии. Когда читаешь врачей античности, часто рискуешь допустить ошибку, используя термины, которые предполагают более современный уровень знаний.
Чтобы хорошо понять медицину древних, нужно забыть о достижениях современной медицины. Даже такие простые слова, как «органы» и «нервы», не могут употребляться без учета анахронизма. Разумеется, гиппократики знали такие основные органы, как головной мозг, сердце, легкие, печень, почки, селезенка, мочевой пузырь, которые располагались в двух больших полостях, разделенных диафрагмой — в верхней и нижней полости. Но они еще не называли их органами. Это понятие было введено Аристотелем. Они скорее говорили о «структурах», так как определяли эти части тела больше по их форме, чем по функции. Современное слово «нервы», хотя и происходит от греческого «neura» и широко употреблялось врачами-гиппократиками, сейчас больше не соответствует тому, что они под этим подразумевали. Они путали нервы и сухожилия и не знали того, что мы называем «нервной системой». Для них это были только связки, функцией которых было сохранение целого.
Зная мышцы, они не знали об их способности сокращаться. Они, разумеется, знали фиброзные протоки, переносящие кровь, но называли их phlebes (отсюда происходит слово флебит) и, как правило, не делали различий между венами и артериями. Слово «артерия» означало то, что мы сегодня называем трахеей. Артериальный пульс еще не был открыт, и до эллинистического периода не использовался для диагноза. Пульсации, особенно на висках, наблюдались, но только как патологические расстройства.
Для эпохи Гиппократа лучше говорить о «сосудах» и знать, что эти сосуды переносили не только кровь, но и воздух, а при случае и другие жидкости. Расположение этих сосудов внутри тела было еще довольно фантастическим. Каждое описание в «Гиппократовом сборнике» предлагает собственную систему. Особенно отличались положения отправной точки системы. Греки не имели представления о кровообращении, открытом только в XVII веке Гарвеем. Один врач считал, что отправной точкой была голова, другой — печень, третий — сердце. Парадоксально, но самое знаменитое описание после Аристотеля было и самым фантастическим. Для того чтобы показать, что его предшественники ошибались, считая началом сосудов голову, а он первым увидел, что это сердце, Аристотель в качестве примера цитирует длинное описание Полибия, сохранившееся в «Природе человека». Это описание содержит четыре пары сосудов, спускающихся от головы до стоп с ответвлением в руки. Оно даже не упоминает сердце!
Пожалуй, больше всего гиппократики нафантазировали о половых органах. Матка, которой они справедливо приписывали причину женских болезней, совершает странные путешествия по телу. То, что она подвержена смещениям и выпадениям, соответствует действительности. Но то, что она спускается до ног, вызывая судороги в большом пальце, или устремляется к печени, к бедру, ребрам и пояснице, не перестает удивлять. Иногда кажется, что матка наделена собственной жизнью. То высохшая матка «бежит», поднимаясь к влажному и набрасывается на доверху наполненную влагой печень. От этого у женщины возникает внезапное удушье. То разгоряченная матка «устремляется» к внешней прохладе. Так объясняются разновидности выпадений! Такие метафоры являются пережитком древних представлений, согласно которым некоторые части тела считались самостоятельными живыми существами.
В научных описаниях не все было так фантастично. Расположение и форму костей было легче определить. Хирургические трактаты показывают довольно хорошее знание человеческого скелета и похвальное сознание необходимости безупречно знать форму костей и связок для правильного диагноза и лечения вывихов и переломов. Например, автор «Суставов», дав точное описание позвоночника, совершенно справедливо обличает невежество тех своих собратьев, которые путают перелом (неопасный) остистого апофиза со смещением (опасным) вперед всего позвонка:
«Спинной мозг пострадал бы, если бы подвергся изгибу на небольшое расстояние из-за такого смещения (вперед). Сместившись, позвонок сдавил бы спинной мозг, если даже не раздавил бы. Сжатый и блокированный, он вызвал бы паралич многих больших и жизненно важных частей тела. Так что врачу при наличии столь большого количества других повреждений не нужно было бы беспокоиться о том, как выпрямить позвонок. Таким образом, ясно, что было бы невозможно поставить такой позвонок на место ни сотрясением, ни любым другим способом, разве что разрезать человеку живот, а потом оттолкнуть позвонок рукой изнутри наружу, но это возможно сделать только с мертвым, но никак не с живым! Что же заставляет меня писать все это? Дело в том, некоторые воображают, что лечили людей с вывихнутым внутрь и полностью вышедшим из суставов позвонком. Некоторые считают, что это самое неопасное из всех искривлений, поэтому нет необходимости во вправлении, так как в таких случаях выздоровление самопроизвольно! Многие люди пребывают в неведении и извлекают выгоду из своего неведения, так как убеждают свое окружение. Они ошибаются по следующей причине: они путают ость, которая выступает из позвонка, с самим позвонком».
Врач-гиппократик явно знал о тяжести повреждений спинного мозга. Его свидетельство показывает, что анатомические знания могли быть очень неравными у разных врачей. Причиной этого было отсутствие унифицированного обучения. Наконец, проницательность автора «Суставов» свидетельствует, что самые знающие врачи, несмотря на пробелы в анатомии, могли правильно судить о мире невидимого.
Когда переходишь от анатомии к физиологии, недостаток знаний еще более очевиден. Такие жизненно важные функции, как дыхание и пищеварение, не получили удовлетворительных объяснений. Существует резкий контраст между тщательностью наблюдения за расстройством дыхания и выводами. Конечно, значение воздуха для жизни оценивали правильно:
«Необходимость для всех тел в воздухе столь велика, что человек, если он лишен всего остального, пищи, питья, мог бы существовать два или три дня, или даже больше. Тогда как если перекрыть доступ воздуха в тело, было бы достаточно небольшой части дня, чтобы он умер, так велика потребность тела в воздухе. Более того, когда для всех занятий вообще люди соблюдают паузы, так как жизнь полна изменений, это единственная деятельность, которая не прерывается у всех живых смертных существ, которые то вдыхают воздух, то выдыхают».
Но так же как некоторые умудрились описать сосудистую систему, минуя сердце, так и другие (и не худшие из них) смогли описать прохождение воздуха в тело, не включая легкие. Автор, который сделал разумные замечания о значении воздуха для жизни и рассматривает его как главный элемент во Вселенной и человеке, нигде не упоминает о легких. Правда, он не задается целью объяснить механизм дыхания.
Даже когда какой-нибудь автор пускается в подобные объяснения, результаты не сулят ничего хорошего. Так автор «Священной болезни», трезвостью взглядов которого мы восхищаемся, когда он критикует божественную концепцию эпилепсии, предлагает совершенно фантастическую физиологию дыхания. Воздух, вдыхаемый ртом и носом, сначала идет в мозг, а потом в живот, в легкие он попадает лишь по пути! Другие врачи-гиппократики различали пищевод, который впадает в желудок, трахею и бронхи, которые ведут в легкое. Но речь, вероятно, идет о более поздних трактатах. Во всяком случае, ни один из авторов не имел ни малейшего представления ни об альвеолярно-капиллярном газообмене, ни о роли кровообращения. Они думали, что воздух перемещается в сосудах вместе с кровью. Правильные наблюдения приводили их к ложным выводам. Автор «Священной болезни» наблюдал, что конечности могут неметь, когда сосуды сдавлены, но он видел в этом доказательства того, что воздух перемещается в сосудах. Другие более правильно считали, что кровь перемещается в конечностях.
Феномен пищеварения объясняется в расплывчатых и метафоричных выражениях. Удивительно, но в эпоху Гиппократа еще не было специального термина для обозначения желудка. Известно, что французское слово «estomac» («желудок») происходит от греческого stomachos, которое образовалось от stoma (рот). В эпоху Гиппократа оно употреблялось обычно для обозначения пищевода. Термин, который стал специальным для обозначения желудка был gaster/gastros.
Гастроэнтерология — ветвь медицины, специализирующаяся на изучении желудка и кишечника. Но слово gaster в эпоху Гиппократа обозначало также и живот вообще и могло употребляться применительно к женщине, носящей в животе ребенка. Более того, врачи использовали довольно расплывчатое слово «полость» (koilie) для обозначения живота, даже когда говорили о пищеварении. Желудок не был важным внутренним органом. Что касается пищеварения, оно воспринималось как нечто вроде борьбы человека и пищи, которая в случае нормального пищеварения кончалась победой первого над второй. Оно также рассматривалось, как варка в котелке или брожение в чане. Три вида объяснений можно объединить. Для Аристотеля пищеварение — тоже варка.
Теория жидкостей является той областью Гиппократовой физиологии, где воображение создало стройную систему описания совершенно неизвестного внутреннего строения человеческого тела. Конечно, наблюдение над разнообразными жидкостями, выделяющимися из тела в здоровом состоянии, но особенно при ранах и разнообразных болезнях, наталкивало на мысль о внутренней среде, где жидкости должны были «течь» (rhein) потому, что они выходили наружу в текучей форме (моча, мокрота, слезы, выделения из ушей). «Самым явным случаем, который мы знаем на опыте и будем продолжать испытывать на опыте, является кориза, когда истечение (rhema) происходит через ноздри», — говорит один из врачей. Естественно, предположили, что это истечение действует на манер источника — из более высокой части, из головы и мозга. Но для реконструкции хорошо разработанной системы движения жидкостей, поднимающихся и спускающихся внутри тела, существует препятствие, которое воображение врачей успешно преодолело. Жидкости текут особенно из мозга в различные части тела. Мозг может производить такое истечение жидкостей потому, что он их притягивает к себе из остального тела.
В очень любопытном отрывке из «Древней медицины» автор описывает то, что мы называем органами (а он называет структурами), определяет роль каждого органа в этом движении жидкостей. Форма и строение органа определяют их функцию. Те, что больше всего притягивают жидкости, имеют грушевидную форму. Автор называет голову, мочевой пузырь, а у женщин — матку. Те, что наиболее способны впитывать жидкости — губчатые и пористые: селезенка, легкое, женская грудь. В работах описывается не только внутреннее движение жидкостей, но и их количество и свойства. Кровь или желчь легко было наблюдать (раны, ритуальные жертвоприношения) и поэтому они были известны задолго до Гиппократа. Сложнее дело обстояло с флегмой, черной или желтой желчью.
Этимология слова «флегма» выявляет интересную предысторию этой жидкости. В эпоху Гиппократа она считалась самой холодной жидкостью, преобладающей зимой. Но этимология слова phlegma означает пожар; этот смысл у Гомера. Поэтому можно предполагать, что когда это слово употреблялось в медицине, оно означало сначала воспаление, затем стала обозначать жидкость, возникшую от воспаления. Потом в результате совершенно непонятной эволюции оно стало обозначать такую природную жидкость, как желчь, а потом неожиданно — самую холодную жидкости в теле. Эволюция смысла после Гиппократа заслуживает внимания. Люди, у которых преобладала эта жидкость — «флегматики», имеют холодный и ленивый темперамент. Странная судьба для слова, которое около трех тысячелетий назад обозначало пожар!
Но также поразительна живучесть теории жидкостей в современном языке. Медицина избавилась от этого Гиппократова наследия, так как оно было всего лишь неумелой реконструкцией действительности. Жидкость «флегма» полностью исчезла из медицинских словарей. Зато они сохранили название «флегмона» (греческое phlegmone). У Гиппократа оно значит «воспаление», которое соответствует этимологии, потому что обозначает острое воспаление клеточной ткани.
Не стоит подробно останавливаться на различных теориях жидкостей, хотя они и занимают большое место в «Гиппократовом сборнике» и оказывали продолжительное влияние на медицину. Это самое устаревшее в Гиппократовом наследии. Достаточно упомянуть, что не было такой теории, которую разделяли бы все врачи-гиппократики. Их разнообразие равно разнообразию мнений досократовских философов о составных элементах Вселенной. В большинстве трактатов основную роль в патологии жидкости играет желчь и флегма. С именем Гиппократа осталась связана теория о четырех жидкостях, хотя она принадлежала Полибию. Четкость изложения, целостность системы, связывающей жидкости с четырьмя начальными свойствами (теплое, сухое, холодное, влажное) и временами года (зима, весна, лето, осень) объясняет ее широкое распространение благодаря Галену.
Разнообразные теории, предназначенные для объяснения происходящего внутри, настолько глубоко укоренились в сознании некоторых врачей, что они иногда объясняли невидимым то, что было прекрасно видно. Так, например, автор «Геморроя», который исследовал геморроидальные шишки с помощью зеркала и предлагал, их искусное лечение, начинает с решительной фразы о причине заболевания:
«Болезнь геморрой происходит следующим образом: когда желчь или флегма поселяется в сосудах заднего прохода, жидкость разогревает кровь, находящуюся в маленьких сосудах, разогревшись, эти маленькие сосуды притягивают кровь близлежащих маленьких сосудов и, наполняясь, они вздуваются во внутренней части заднего прохода, а головки маленьких сосудов выступают наружу. Поврежденные выходящими экскрементами и одновременно под насильственным давлением собравшейся крови, они выпускают кровь преимущественно с калом, а иногда без кала».
Несмотря на правильное наблюдение о расширении прямокишечных вен, теория о желчи и флегме побеждает и объясняет видимое невидимым.
Таким образом, врачи могли прийти к выводам вопреки тому, что они видели. Они сознавали трудности проникновения в мир невидимого, обычно старались воссоздать внутренние невидимые явления путем аналогий с внешними явлениями.
Автор «Древней медицины» излагает свою теорию о том, что функции органов зависят от их конфигурации и что грушевидные органы больше всех притягивают жидкость. В частности, он говорит:
«Чтобы понять это, следует сравнить с тем, что видимо снаружи. С одной стороны, открыв рот, вы не сможете втянуть ни одну жидкость, но, вытянув, сморщив и сжав губы, вы втянете. Если вы еще и приложите к губам трубочку, вы сможете легко втянуть, что захотите. С другой стороны, медицинские банки, имеющие широкую часть, которая переходит в узкую часть, являются изобретением искусства с целью притягивать и втягивать плоть. Части внутри человека, имеющие естественную конфигурацию такого типа, это мочевой пузырь, голова, а у женщин матка».
Это самый показательный пример для иллюстрации метода аналогии. Досократовские философы, как и врачи, интересовались человеком, сталкивались с теми же трудностями и использовали тот же метод аналогии. Видимое было критерием невидимого. Этот метод связан с именем Анаксагора, так как он нашел удачную формулировку, одобренную Демокритом и которая стала пословицей: «Видимое — око невидимого».
Но красивая формулировка — это не изобретение. Эмпедокл, который был моложе Анаксагора, но предшествовал ему в творчестве, уже применил этот метод в поэме «О природе», где объяснял механизм дыхания по аналогии с поведением воды и воздуха в клепсидре.
Метод аналогии применялся не только к человеку, но также и к неисследованным частям земли. Историк Геродот, современник (и сосед) Гиппократа, применял его в этой области довольно необычным способом. «Догадываясь о неизвестном с помощью того, что явно», он изучает неизвестное верхнее течение Нила по аналогии с симметричным течением Дуная. В данном случае то, «что явно», совсем не было таковым. Дунай, как говорит Геродот, начинается у кельтов в городе под названием «Пиренея»! Аристотель исправит ошибку, говоря, что это гора. Но все равно расположит там истоки Дуная. Мы видим, к каким крайностям могло привести рассуждение по аналогии, когда за отправную точку берутся плохо установленные факты.
Врачи-гиппократики более или менее сознательно перестали применять аналогию, когда пытались реконструировать физиологию или патологию. Самыми отважными кажутся те, кто видел человека по образу и подобию Вселенной. Это все равно, что объяснять невидимое невидимым! Среди врачей-гиппократиков только один выделяется постоянным употреблением этой формы суждения. Это большой специалист по аналогии. Она проскальзывает даже в физиологических рассуждениях там, где ее совсем не ждешь. Вот ученое рассуждение об удовольствии мужчины и женщины во время полового акта, куда включены две аналогии, взятые из повседневной жизни:
«Так как у женщин половые части натираются и во время соития матка находится в движении, в ней происходит нечто вроде щекотания, которое вызывает удовольствие и теплоту во всем теле. Женщина тоже исторгает семя, происходящее из тела, то в матку, тогда она становится влажной, то наружу, когда матка открыта больше, чем следует. И женщина испытывает удовольствие, как только начинает совокупляться и в течение всего времени, пока мужчина ее не оставит. По правде говоря, если женщина страстно желает соединиться, она исторгает семя прежде, чем мужчина, и в течение всего остального времени ее удовольствие не такое сильное; но если она не испытывает этого страстного желания, ее удовольствие заканчивается вместе с мужчиной. Все происходит подобно тому, как когда в кипящую воду выливают другую воду, она перестает кипеть, так и семя мужчины, попадая в матку, гасит тепло и удовольствие женщины. Но удовольствие и тепло увеличиваются в тот момент, когда семя входит в матку, потом оно прекращается. Это как если бы вылить вино на огонь. Сначала огонь при соприкосновении с вином оживляется и увеличивается, Потом прекращается, так и у женщины тепло оживляется при соприкосновении с семенем мужчины, потом прекращается. Женщина испытывает меньше удовольствия, чем мужчина, но зато она испытывает его дольше, чем он. Почему мужчина испытывает больше удовольствия? Потому что выделение влаги у него осуществляется быстро из-за большего волнения, чем у женщины».
Итак, семя мужчины имеет двойное, явно противоречивое воздействие на удовольствие женщины. Оно его гасит, но до этого на какое-то время оживляет. Две аналогии объясняют этот двойной эффект: сначала холодная вода, вылитая в кипящую, затем вино, выплеснутое на пламя. Первая аналогия связана с наблюдениями на кухне, вторая, для нас более странная, связана, вероятно, с ритуальными действиями возлияния вина в огонь. Мы помним, что Ахилл у Гомера совершает жертвенное возлияние вина на погребальный костер Патрокла. Такая ссылка на ритуальные действия не должна удивлять. Религия у греков была частью повседневной жизни. Тот же автор сравнивает послеродовые выделения, если они нормальные, с кровью жертвенного животного. Обычай жертвоприношений оказал влияние даже на специальную медицинскую лексику. Греческое существительное, обозначающее разрезание (sphage), обозначало область шеи, где перерезают горло и сосуды.
Области, из которых греческие врачи черпали видимые факты для аналогий с внутренним функционированием человеческого тела, были очень разнообразными: растения, животные, искусства, но «кухня» оставалась привилегированной областью. Котелок с водой, кипящий над огнем, является одной из самых предпочитаемых моделей, начиная с физиологии пищеварения и кончая патологией лихорадок. Мы видели, что пищеварение — род кухни. Один автор объясняет зевоту во время лихорадок потоком выходящего изо рта воздуха и обосновывает свое объяснение паром, который поднимается из котелка с кипящей водой. Пот происходит от испаряющейся под воздействием тепла и оседающей на стенках сосудов крови, подобно пару, поднимающемуся над котелком с кипящей водой и оседающему на крышке. К этому добавляется модель изготовления сыра или масла, которая объясняет створаживание и отделение. Створаживание сыра с отделением сыворотки было хорошо известно грекам: оно использовалось «специалистом» по аналогии для объяснения коагуляции и отделения внутренних жидкостей во время сильных морозов. Но этот врач мудрит, приправляя свои доказательства капелькой экзотики. Для объяснения влияния сильной жары на внутренние жидкости, которые в это время разогреваются и взбалтываются, он переносит читателя в Скифию, страну, известную, однако, своим холодным климатом. Там он ищет свою аналогию в изготовлении сыра из кобыльего молока, который назывался «гиппак»:
«То, что происходит в теле, сравнимо с тем, что делают скифы с кобыльим молоком. Выливая молоко в деревянные сосуды, они его взбалтывают. Взболтанная часть отделяется и пенится. Жирная часть, называемая маслом, держится на поверхности, потому что она легкая. Плотная и тяжелая часть остается внизу, они се отделяют и высушивают. Когда она створаживается и высыхает, ее называют «гиппак». Сыворотка находится посередине. Так же и в человеке во всем влажном, когда оно взбалтывается по причинам, о которых я говорил, отделяются все жидкости: на поверхности находится желчь, так как это самая легкая жидкость, на втором месте кровь, на третьем — флегма. Самая тяжелая из всех жидкостей вода».
Жидкости внутри тела, когда они разогреты и взболтаны, отделяются слоями, как масло, сыр и сыворотка в далеких землях Скифии, где изготовляется гиппак. Все становится ясно!
Метод аналогии может перейти в дополнительную стадию и провести элементарный опыт, вторгаясь во внешнюю действительность для объяснения внутренних процессов. Один из законов, на который ссылались древние врачи и философы для объяснения дифференциации частей эмбриона, состоял в том, что подобное идет к подобному. Аристотель будет это оспаривать. Но наш специалист по аналогии ссылается на него и подтверждает опытом или, скорее, зародышем опыта:
«Если вы хотите прикрепить трубку к бурдюку, всыпать через эту трубку в бурдюк землю, песок и мелкие свинцовые опилки и, влив воду, подуть через трубку, сначала все элементы будут перемешаны в воде. Затем под воздействием продолжительного вдувания свинец пойдет к свинцу, песок к песку, земля к земле. И если высушить и осмотреть бурдюк, разрезав его, вы увидите, что подобное пошло к подобному. Аналогичным образом сочленяются семя и плоть, и каждая подобная часть идет к своему подобному».
Эта аналогия убеждает не больше, чем предыдущая. Но нельзя не умилиться этим первым шагом опыта. Автор пытается воссоздать условия, которые, как он думал, соответствуют условиям эмбриона в матке. Трубка — это пуповина, бурдюк — внешняя оболочка, окружающая плод; дыхание, поступающее в бурдюк, соответствует дыханию, которое эмбрион получает через пуповину матери. Что касается различных ингредиентов, введенных в бурдюк, сначала раздельных, а потом смешанных под воздействием дыхания, оно соответствует плоти эмбриона, сначала однородной, а потом расчленяющейся, чтобы образовать различные части тела ребенка. Все это очень элементарно. Но сравнение, унаследованное ионической наукой от гомеровского эпоса, мало-помалу становится методом исследования, чтобы разгадать невидимое с помощью видимого.
Не все врачи-гиппократики в одинаковой степени поддавались искушению аналогии. Мы закончим это сообщение более осторожной и более научной позицией автора «Искусства». Как у Анаксагора, у него была склонность к формулировкам. Оба сыграли на парадоксе, ища око, чтобы вглядеться в невидимое. Но для Анаксагора само видимое становится оком для невидимого, у автора-гиппократика оком для невидимого становится разум. Разница в формулировке? Не только. Метод врача — уже не метод аналогии, а пояснительный, расшифровка невидимого с помощью толкования видимых признаков. Ведь если внутреннее строение человека невидимо, оно дает видимые признаки, такое как «чистый или хриплый голос, учащенность или замедление дыхания, запах, цвет, жидкие или густые выделения, которые имеют обыкновение выходить путями, где им открыт выход».
Врач сделает эту категорию признаков критерием, чтобы судить о больных частях и перенесенных недугах. Он умеет даже искусственно вызывать эти признаки, когда они не обнаруживаются естественным путем. Например, он заставляет больного подняться на косогор или бегать, чтобы дыхание обнаружило то, что должно обнаружить! Это абсолютно оригинальная мысль.
Нигде столь четко не высказывалась мысль, что эти установленные или вызванные признаки являются толкователями невидимого. «Принцип этого метода исследования, — комментирует Шарль Дарамбер, — остался на вооружении медицины и хирургии, только его применение модифицировано прогрессом медицины и науки».
Глава II
ЗДОРОВЬЕ, БОЛЕЗНЬ И ПРИРОДА
Понятие «здоровье» часто встречается в трудах врачей-гиппократиков. Насчитывается около семисот употреблений греческого слова hygies, hygieia. Это понятие не совсем соответствует нашему. Греческое имеет позитивное значение — «хорошее здоровье», оно шире, потому что включает также и исцеление. Естественно, что мы их встречаем у врача. Гиппократики размышляли над здоровьем и над соотношением между здоровьем и болезнью. В глазах народа и врачей во времена Гиппократа здоровье было наивысшей ценностью. Мнение народа было отражено в поэзии. Застольная песня, которую приписывают то Симониду, то Эпихарму (VI–V век) и которую неоднократно упоминает Платон, устанавливает иерархию между благами, которых может желать человек. На первое место ставят здоровье: «Здоровье — самое большое из всех благ для человека, второе — быть красивым, третье — быть богатым, не прибегая к обману, четвертое — быть вместе с друзьями».
Здоровье даже обожествили. Ведь существует богиня Гигия, поклонение которой развилось с V века в связи с культом Асклепия. Она была самой почитаемой дочерью бога медицины. Поэты сочиняли в ее честь гимны. Скульпторы изображали ее вместе с Асклепием или одну со священной змеей, которую она кормит. В косском Асклепийоне в III веке до н. э. она изображена в составе всей семьи Асклепия, которую изваяли сыновья Праксителя: Асклепий касается ее правой рукой.
Врачи не возражали против такого избранного места, отведенного богине общественным мнением. Наоборот, они были ее рьяными защитниками. Когда софист Горгий определил риторику как науку речей, которые обращены на самые важные человеческие дела, Сократ обратил внимание на то, что врачи не преминут оспорить эти слова. Вот вымышленный диалог, который приводит по этому поводу Сократ:
«Врач прежде всего сказал бы: «Сократ, Горгий тебя обманывает: не его искусство приносит наивысшее благо человеку, а мое». А если бы я ему сказал: «А кто ты такой, чтобы так говорить?» Я полагаю, он ответил бы мне, что он врач. «Что ты хочешь сказать? Предмет твоего искусства является наивысшим благом?» На что он ответил бы мне: «Как, Сократ, разве он не является первым из всех, раз это здоровье? Какое благо для человека выше, чем здоровье?»
Некоторые заявления врачей-гиппократиков подтверждают этот образ врача, обрисованный Сократом. «Ничего не стоит ни богатство, ни любое другое из благ без здоровья», — заявляет один из них. «Здоровье дороже всего», — вторит ему другой. Что касается богини Гигии, она представлена в списке богов — целителей, которых упоминает ученик в начале «Клятвы»: «Клянусь Аполлоном — врачом, Асклспием, Гигией и Панацеей, всеми богами и всеми богинями». Даже если эта ссылка на Гигию никак не сказывалась на медицинской деятельности, она подтверждает значение, которое врачи придавали здоровью.
Драгоценное благо прежде всего нужно беречь. «О способе сохранения здоровья» — таково название длинного трактата Галена, согласно которому медицина состоит из двух частей: предохранение здоровья и восстановление его. В эпоху Гиппократа профилактическая медицина, конечно, не была еще развита. Среди сохранившихся трактатов нет такого, который был бы посвящен исключительно режиму для здоровых людей. Тем не менее некоторые сюжеты из «Гиппократова сборника» освещают эту тему. В последней части трактата «Природа человека» изложен режим, который кажется автору лучшим для сохранения здоровья. Он включает не только диету, но также упражнения и ванны. Режим приспособлен к каждому человеку и изменяется в зависимости от времен года: «Для противодействия господству зноя и холода следует установить режим, приспосабливая его к возрасту, времени года и состоянию тела. Это лучший метод для сохранения здоровья».
Трактат «Режим» тоже посвящает этому длинную главу. Содержание имеет аналогии с трактатом «Природа человека», но подход более комплексный. Эта традиция будет продолжена в IV веке врачом Диоклом из Кариста, по прозвищу «молодой Гиппократ». Сохранился длинный фрагмент из его произведения, где во всех деталях рассматривается режим, которому нужно следовать в течение дня от пробуждения до сна. Этот режим тоже варьируется в зависимости от времени года. Итак, в классической Греции уже существовала гигиеническая медицина.
Существовала также и спортивная медицина. Тренировка тяжелоатлетов, участвующих в различных панэллинских, играх, требовала специального режима. Подготовка атлетов сопровождалась усиленным мясным рационом для развития силы и увеличения веса. Это питание было небезопасно для здоровья. Поэтому неудивительно, что тренеры интересовались диетической медициной, а врачи в свою очередь не могли оставить без внимания атлетов. В своем повествовании о режиме для здоровых людей автор «Природы человека» упоминает об усиленном режиме атлетов.
Несмотря на развитие спортивной и гигиенической медицины, которая в эпоху Гиппократа в общем-то способствовала развитию диететики, главной целью медицины было все-таки устранение болезней. «Полностью избавить больных от страданий или ослабить силу болезни» — такова цель медицины, как сказал автор «Искусства». Поэтому понятие здоровья рассматривалось чаще всего в связи с понятием болезни. Это особенно ощущается в теоретических определениях здоровья, содержащихся в «Гиппократовом сборнике».
«Кто из нас не говорил о здоровом и нездоровом до Гиппократа?» — спрашивает философ Эпиктет у человека из народа. Это подразумевает, что каждый человек имеет априорное понятие, что такое здоровье и болезнь. Но в то же время Эпиктет подчеркивает, что только с Гиппократа начали изучать реальность, лежащую в основе этих априорных идей.
Два основных определения здоровья и болезни, приписываемые Гиппократу, встречаются в двух трактатах, где отвергается философия и утверждается медицина.
Автор «Древней медицины», раскритиковав врачей, которые сводят причину болезни к одной или двум первопричинам, излагает свое собственное учение о природе человека, о состоянии неболезни и о состоянии болезни:
«Действительно, в человеке есть соленое, горькое, сладкое, кислое, терпкое, пресное и тысячи других субстанций, обладающих различными качествами касательно количества и силы. Эти субстанции, пока они перемешаны и уравновешены между собой, не являются явными и не заставляют человека страдать. Но когда одна из них отделяется и уединяется, тогда она становится явной и заставляет человека страдать».
Здоровье определяется отрицанием — отсутствием страдания и одновременно утверждением — уравновешенной смесью элементов, составляющих человека. Но пока эта смесь существует, элементы себя не проявляют. Это определение своей отрицательной формой кладет начало некоторым современным определениям здоровья. «Когда себя хорошо чувствуешь, — говорил Дидро, — ни одна из частой тела не дает о себе знать. Если одна из них сообщает о своем существовании болью, это значит, что мы наверняка больны».
Подобным же образом автор «Природы человека», раскритиковав философов и врачей, которые утверждают, что человек сформирован по единому принципу, излагает свое собственное учение о природе человека, о здоровье и болезни:
«Тело человека содержит кровь, флегму, желтую и черную желчь. Вот что составляет природу тела, вот что является причиной болезни и здоровья. Учитывая это, прекрасное здоровье есть тогда, когда эти жидкости находятся в правильной пропорции (metrios), как с точки зрения количества, так и качества, и когда смесь безупречна. Зато болезнь есть тогда, когда одна из жидкостей в небольшом или большом количестве уединяется в теле вместо того, чтобы оставаться в смеси со всеми остальными. Поэтому, когда одна из жидкостей уединяется и остается в каком-нибудь месте одна, не только то место, которое она покинула, становится больным, но также и то, где она обосновалась и скопилась из-за чрезмерной закупорки, вызывает страдания и боль».
Несмотря на расхождение в деталях относительно элементов, составляющих природу человека, эти два определения сходны, здоровье и болезнь — это радикально противоположные состояния. Здоровье определяется смесью или стяжением всех составных элементов человека, а болезнь — разделением и изоляцией одного элемента от других. К этому понятию «смеси» автор «Природы человека» добавляет понятие «меры», то есть правильной пропорции между элементами.
Вероятно, это случайность, что два главных определения здоровья и болезни появляются в двух трактатах, которые отрицают пригодность философского знания в медицине, так как эта идея равновесия служит для определения здоровья в трактате с философским уклоном «Режим». Его автор хвалится, что сделал открытие о прогнозе и диагнозе болезней. Согласно ему, здоровье и болезнь определяет соразмерность физических упражнений и питания: «Болезни возникают из-за преобладания (krateistai) одного из этих двух факторов, тогда как здоровье возникает из равенства (isazein) этих факторов между собой».
В определении рассматриваются элементы не той же природы, что в двух предыдущих. Это не составные элементы человека, а составные элементы режима: физические упражнения и питание. Тем не менее соотношение между концепциями здоровья и болезни, а также понятия, служащие для их определения, аналогичны: патологическое состояние противоположно состоянию здоровья. Болезнь — это нарушение равновесия, тогда как здоровье — это равновесие. Идея равновесия и неравновесия в третьем определении уточняется. Здоровье проистекает из равенства между первопричинами, а болезнь — из преобладания одной над другой.
Вопреки тому, что дает понять Эпиктет, Гиппократ не был первым врачом, давшим определение здоровья и болезни. В VI веке Алкмеон Кротонский, близкий к пифагорейским кругам, высказывал свое мнение по этому поводу. Его мнение, к сожалению, известно только косвенно, через позднее свидетельство:
«Алкмеон говорил, что здоровье поддерживает изономия (то есть равенство) свойств влажного, сухого, холодного, теплого, горького, сладкого и т. д., тогда как монархия (то есть преобладание) одного из них вызывает болезнь».
Так как любая доксография сообщает какое-то мнение без дословного цитирования, трудно определить, где слова автора, а где доксографа. Принято считать, что образные термины «изономия» и «монархия», взятые из политической лексики, могут принадлежать самому Алкмеону Кротонскому.
Учение Алкмеона уже содержит основную мысль, которую мы находим в Гиппократовых трактатах. До «Древней медицины» и «Природы человека» Алкмеон для определения здоровья исходил из состояния элементов человека. И в этом отношении автор «Древней медицины» ближе к своему предшественнику, чем автор «Природы человека». Он, как и Алкмеон, признает бесчисленное количество составных элементов, тогда как автор «Природы человека» оставляет только четыре первопричины, четыре жидкости: кровь, флегму, желтую и черную желчь. Что касается равновесия и неравновесия между этими элементами, они уже у Алкмеона служат для объяснения здоровья и болезни. И поскольку Алкмеон говорит об изономии и монархии, он предвосхищает определение «Режима».
По сравнению с Алкмеоном оригинальность Гиппократовой медицины заключается в идее смеси и стяжения. Это новшество неразрывно связано с развитием физиологии и патологии жидкостей. Если поискать аналогичную имплицитную модель этой новой идеи о смеси, то ее можно найти в застолье: это прототип вина, смешанного с водой, которое, перед тем как выпить, подносили в качестве ритуального возлияния богам.
В любом случае, Гиппократово определение в его утвердительной форме останется классическим в греческой медицине. «Почти все мои предшественники, — говорит Гален, — определяли здоровье смесью (eucrasia) и пропорцией (summetria) в теле теплого, холодного, сухого, и влажного».
Эти теоретические определения далеко не исчерпывают размышления врачей-гиппократиков о здоровье и болезни.
Если они и настаивают на противопоставлении между ними, они не сообщают о переходе из одного состояния в другое. Другие тексты возмещают этот пробел.
Внутреннее равновесие составных элементов человека предполагает также сбалансированное отношение между телом и тем, что происходит извне: с одной стороны, между организмом и пищевым режимом, и с другой стороны, между организмом и окружающей средой. Следует уточнить, как врачи-гиппократики представляли себе этот переход.
Поскольку они понимали здоровье и болезнь как два противоположных состояния, переход от одного к другому казался им существенным изменением. Понятие изменения (metabole) действительно лежит в основе Гиппократовой патологии. Оно появляется для объяснения и одновременно для обозначения перехода от нормального к патологическому. «Нужно особенно оберегать себя от самых больших изменений времен года», — говорит автор «Воздуха, воды, местностей». «Самые большие изменения в том, что касается нашего естественного строения и состояния, являются главными причинами болезней», — заявляет автор «Режима при острых болезнях».
Эта тема затрагивается не только в медицинской литературе. Современники Гиппократа, историки Геродот и Фукидид тоже знали, что болезни вызываются изменениями. По Фукидиду, пленные афиняне, согнанные в каменоломни Сиракуз во время неудачного похода на Сицилию, заболели из-за изменения (metabole) температуры: холодные осенние ночи следовали за удушливым летним днем.
Однако врачи внесли в рассуждения на эту тему беспрецедентную пунктуальность. Малейшее изменение в режиме казалось им пагубным. Они располагали чрезвычайно ярким примером. Пищевые привычки древних греков были неодинаковы. Одни, как в наши дни, ели два раза в день — в полдень и вечером, тогда как другие ограничивались одним приемом пищи вечером. Изменим на один день режим этих двух категорий людей. Что же произойдет? Вот ответ автора «Режима при острых болезнях»:
«Как у тех, кто ест два раза в день, так и у тех, кто ест один раз, резкие изменения приносят вред и слабость.
Если те, кто не имеет обыкновения есть в полдень, поедят, это сразу же лишает их сил, делает неповоротливыми, медлительными и слабыми. И если после этого они едят вечером, у них появляется кислая отрыжка. У некоторых может быть даже понос, потому что живот загружен вопреки своей привычке, тогда как он привык высушиваться, а не наполняться два раза в день и два раза переваривать пищу…
С другой стороны, те, кто привык есть два раза в день, если не поедят в полдень, становятся слабыми, обессиленными и безразличными к любой работе и страдают в области кардии. Им кажется, что их внутренности опускаются. Их моча горячая и желтая, а кал кальцинированный. У некоторых горечь даже во рту, глаза вваливаются, в висках стучит, конечности охлаждаются. Большинство не может есть вечером, если они пропустили прием пищи в полдень, а если они едят вечером, у них появляется тяжесть в животе и трудности со сном гораздо большие, чем если бы они поели в полдень».
Автор не ограничивается описанием внешних расстройств, вызванных плеторой или непривычной пустотой. Он даже предписывает режим для компенсации воздействий изменения! В своем желании привлечь внимание к опасностям всякого изменения автор невольно преувеличивает пагубные последствия однодневного изменения ритма приема пищи.
Эта девалоризация изменения рикошетом влечет за собой валоризацию привычки. Автор даже утверждает, что многие люди легко переносят три обильных приема пищи в день, потому что они привыкли к такому режиму! Поэтому он считает, что привычный режим, даже если он плохой, более пригоден для сохранения здоровья, чем резкое изменение в сторону лучшего режима. Таким образом, привычка становится параметром, который нужно учитывать в оценке здоровья каждого индивида. Этим объясняется то, что «привычки» упоминаются в длинном перечне различных элементов, которые врач-гиппократик должен учесть для выработки своего решения.
Это правило останется важным в эллинистической и римской медицине. Один из двух крупных врачей эллинистического периода Эрасистрат произнесет хвалебное слово привычке. Он расширяет его и подчеркивает значение привычки не только для тела, но и для ума. Как тело атлета тренируется физическими упражнениями, так ум ученого тренируется умственным напряжением:
«Тот, кто не имеет никакой привычки к изысканиям, во время первых упражнений мысли ничего не соображает и блуждает в темноте и сразу же бросает это занятие, потому, что у него появляется чрезмерная усталость мозга. Такие люди изнуряются так же быстро, как те, кто без привычки начинает бегать. Тогда как тот, кто привычен к изысканиям, ощупывая все своей мыслью, которая проникает во множество мест, не бросает исследование и никогда его не прерывает. Я говорю не только о части дня, но даже и обо всей жизни. Совершенно очевидно, что привычка всемогуща во всех наших физических и умственных деяниях».
Похвала привычке Эрасистрата была подхвачена Галеном, который посвятил ей небольшое произведение, чтобы напомнить врачу о необходимости учитывать при лечении этот фактор.
Привычка связана со здоровьем, а изменение вызывает болезнь. Ясно, что болезнь означает скачок по отношению к нормальному состоянию. Существует как бы гетерогенность между нормальным и патологическим. Короче говоря, человек переходит от состояния мира в состояние гражданской войны. Судьба тела подобна судьбе города. Тело человека и тело общества остаются безмятежными, пока все составляющие их элементы спокойны и смешаны. И наоборот, они становятся жертвами междоусобиц и болезни, когда одна часть изолируется от остального, чтобы захватить власть, и начинает наносить ущерб целому. Такое сравнение у Гиппократа никогда не появляется, для этого нужно «подождать» Платона. Но эта метафора тем более легко угадывается у врачей-гиппократиков, что лексика, связанная с насилием и войной, постоянно служит для описания физиологических и патологических процессов.
Однако при более близком рассмотрении антитеза между нормальным и патологическим обозначена не всегда так резко. В некотором отношении здоровье близко к болезни. Это углубление размышления над нормальным и патологическим производится в трех направлениях. Во-первых, превосходное здоровье быстро портится при болезни, во-вторых, хорошее здоровье порой бывает только видимостью, а в третьих, здоровье — состояние относительное.
Первое направление состоит в том, чтобы показать, что чересчур хорошее здоровье на самом деле является непрочным равновесием и в конечном счете опасным. К таким выводам приводит опыт спортивной медицины. Тяжелоатлеты, как мы уже знаем, чтобы достичь предела своих возможностей, должны были не только усиленно тренироваться, но и придерживаться мясного рациона. Они должны были есть говядину, мясо козла и антилопы. Такой допинг, естественно, таил опасности, которые врачи-гиппократики уже сознавали:
«У атлетов состояние хорошего здоровья, если оно доведено до крайностей, опасно, так как они не могут усидеть на месте и оставаться неподвижными. А поскольку они не остаются неподвижными и не могут продвигаться к лучшему, им ничего не остается, как двигаться к худшему. По этим причинам полезно без промедления положить конец хорошему здоровью, чтобы тело начало снова получать пользу».
Довольно необычно, что врач советует положить конец хорошему здоровью. Дело в том, что хорошее здоровье, доведенное до крайности, рискует перейти в болезнь. Вот один из прискорбных случаев, которые угрожают атлетам: «Этот вид поноса поражает преимущественно людей с плотным телом, когда они, имея такую природу, подвержены усиленному мясному режиму. Ибо суженные сосуды не принимают поступившую пищу. Эта порода людей неустойчива и тяготеет к крайностям: у людей с такой комплекцией полный расцвет здоровья длится недолго».
Таким образом, хорошее здоровье является шатким и недолговечным равновесием, и слишком хорошее здоровье опасно, потому что оно способствует злоупотреблениям.
Хотя эти рассуждения основаны на медицинском опыте, они вписываются в общий культурный контекст, когда религиозное и нравственное мышление осуждает крайности и ценит золотую середину. В этом состоит причина, по которой уже в театре Эсхила без всякой ссылки на атлетов мы встречаем мысль, что чересчур цветущее здоровье опасно, и близка болезнь. Хор стариков в «Антигоне» Эсхила, опасаясь за судьбу своего царя, вернувшегося с победой, но близкого к своему падению, приводит примеры процветания, заканчивающегося несчастьем. Среди них он называет хорошее здоровье:
«Ненасытен предел хорошего здоровья в его полноте, потому что болезнь — его соседка, которая разделяет ту же перегородку и готовится его захватить».
Мысль аналогична идее врачей-гиппократиков: между здоровьем и болезнью перегородка очень тонкая! Конечно, мысль выражена в разном контексте. У Эсхила болезнь, следующая за слишком хорошим здоровьем, — результат зависти богов ко всякому чрезмерному цветению людей. Тогда как у гиппократиков опасность избытка здоровья объясняется рационально.
Случай с атлетами представляет исключение. Врач даже говорит, что атлетическое телосложение будто бы не является естественным. Но даже у людей, которые ведут обычную жизнь, хорошее здоровье иногда обманчиво. Болезни предшествует период мнимого здоровья.
Автор «Режима» придает этой мысли большое значение, так как он использует этот период мнимого здоровья и латентность недуга для предвидения, диагноза и предупреждения болезни. Как мы уже видели, причина болезни, по его мнению, — это нарушение равновесия между двумя составляющими режима: пищей и упражнениями. А это нарушение сначала незаметно, так как «люди кажутся здоровыми». Только наметанный глаз врача может поставить предварительный диагноз:
«Я поставил превентивный диагноз до того, как человек заболел от излишеств в одном и другом смысле. Ведь болезни не возникают у людей внезапно, но они развиваются постепенно, перед тем как заявить о себе. Таким образом, до того, как здоровье у человека было побеждено болезнетворным, я открыл то, что испытывают люди, и способ привести это состояние к здоровью».
В описании частных случаев, иллюстрирующих его открытия, автор очень тонко различает признаки, предвещающие болезнь во время периода мнимого здоровья, и симптомы уже проявившейся болезни. Вот начало описания первого случая, где нарушение равновесия возникает из-за преобладания пищи над физическими упражнениями:
«После обеда и после сна ноздри без видимой причины закупориваются; людям кажется, что они переполнены, но высморкаться нечем. Однако, когда они ходят и делают утром упражнения, тогда они сморкаются и отплевываются. Потом со временем у них тяжелеют веки, на лбу появляется зуд, у них уменьшается аппетит, и они хуже переносят питье, у этих людей появляется бледность. При этих условиях возникают катары и лихорадки с ознобом в соответствии с местом, куда направилась плетора… Так как у этого индивида пища возобладала над упражнениями и наполнение, которое постепенно накапливается, ведет его к болезни. Но этого нельзя допускать. Как только обнаруживаются первые признаки, нужно знать, что пища преобладает над упражнениями и постепенно накапливается плетора».
Симптомы болезни появляются только «со временем». Им предшествуют «первые признаки». Врач не должен ждать симптомов, но вмешаться «с первых признаков, чтобы восстановить равновесие между пищей и упражнениями». В этом желании начать лечение с периода мнимого здоровья, до того, как болезнь обнаружится во всей своей силе, присутствует здоровая интуиция.
Врачи-гиппократики увидели тесную связь между нормальным и патологическим не только в этот период между концом здоровья и началом болезни. Они первыми заметил, что здоровье — это относительное, имеющее степени, состояние.
Одного вида инвалидов было достаточно, чтобы навести на такую мысль. По поводу вывиха наружу двух тазобедренных суставов, будь он врожденный или вызванный болезнью, автор отмечает, что эти инвалиды могут обладать довольно хорошим здоровьем (ikands hugidroi), если нет осложнений. Но целое несовершенно. Тело (за исключением головы) не достигает своего полного развития. Вот пример относительного здоровья.
В результате получается, что граница между здоровым и патологическим размыта. Она становится иногда такой расплывчатой, что происходит соединение слова, обозначающего здоровье, со словом, обозначающим болезнь:
«Те, у кого ноздри по природе влажные, а семя водянистое, имеет скорее болезненное здоровье (hugiainousi noseroteron)», — сказано в «Афоризмах». Однако это крайний случай. Обычно врач пытается установить иерархию в степенях здоровья. Он классифицирует различные конституции в зависимости от большей или меньшей способности противостоять внешним явлениям и сопротивляться изменениям.
Возьмем снова пример изменения в ритме ежедневного приема пищи. Если автор «Режима при острых болезнях» считает, что такое изменение пагубно для всех без исключения людей, автор «Древней медицины» видит тут возможность установить иерархию нормального и между нормальным и патологическим:
«Для большинства людей, каким бы режимом они ни пользовались, едят ли они раз в день или два, совершенно неважно, придерживаются они или нет этой привычки. Но, наоборот, есть люди, которые, если они отклоняются от благоприятного для них режима, неспособны легко восстанавливаться, но при каждом из этих двух типов режима у них возникает большое недомогание, если они его изменяют даже на один день… О таких конституциях, которые быстро и сильно ощущают изменение режима, я говорю, что они слабее, чем другие. Слаб тот, кто близок к болезни, но больной еще слабее, и ему приходится больше страдать всякий раз, когда он отклоняется от того, что ему подходит».
В последних строчках размышление поднимается до очень важных отношений здоровья и болезни. Автор имеет обостренное чувство преемственности и градации. Нормальное и патологическое различается не по природе, а просто по степени. Больные слабее, чем самые слабые из тех, кто здоров. Этот принцип преемственности между нормальным и патологическим снова появится в XIX веке у Огюста Конта под названием «принципа Брюссэ».
Из этого обзора следует, что отношения здоровья и болезни сложнее, чем может показаться на первый взгляд. Это два противоборствующих состояния: равенство противится господству, смесь — разделению. Но в то же время есть только разница в степени нормального и патологического, поскольку тело, здоровое или больное, определяется большей или меньшей способностью побеждать внешнее влияние и сопротивляться изменению. Эти два типа отношений между нормальным и патологическим могут показаться несовместимыми для современного мышления, но в эпоху Гиппократа было иначе, поскольку они сосуществовали в одном и том же трактате («Древняя медицина»).
На первый взгляд, противоречивые концепции патологического тоже могут сосуществовать. Болезнь понималась как беспорядок, как разрушение нормального состояния. Но в то же время врачи исследовали правила, организующие ход болезни в пространстве тела и особенно во времени.
Метафора ориентируется на ход болезни, или, скорее, на ее бег:
«Если болезнь устремится в тот же момент, что и лечение, она не быстрее, но если она его опережает, она быстрее».
Нужно ли представлять лечение, как бегуна на стадионе, который пересекает финишную линию раньше своего соперника, болезни? Или как охотничью собаку, преследующую дикого зверя? Или, что более правдоподобно, как воина, преследующего врага? Как бы то ни было, метафоры часто дают представление о болезни, как о живом существе, сильном и быстром, которое нападает на больного, подобно воину, или как дикое животное на свою добычу. Действительно, болезнь «приближается», «нападает», «овладевает» больным, «держит» его. Между больным и болезнью завязывается своего рода битва. Болезнь его «побеждает», если ему не удалось «устоять» перед ее силой. И «когда болезнь восторжествовала над телом, такой случай неизлечим». Болезнь, ненасытное существо, питается за счет больного. Когда больной очень слаб, «очевидно, что то, что он ест, приносит питание и рост болезни, а телу — истощение и слабость». Лихорадка тоже нуждается в поддержке, как огонь. И когда болезнь больше не находит подходящей пищи, она постепенно пожирает здоровую плоть больного и вызывает смерть:
«Болезнь начинается с того момента, когда больше нет пищи в достаточном количестве, она пожирает, постепенно продвигаясь. Когда она все пробежала, пища для болезни закончилась, и больше нет здоровой части для захвата. Если такое происходит, больной умирает».
В лучшем случае болезнь отпускает больного. Однако даже когда кажется, что она удаляется, она может снова прибежать, напасть и ожесточиться в новом приступе гнева.
Все эти метафоры хранят следы дорационалистической, догиппократовой концепции болезни — демонического существа, напавшего на больного, вызывающего в нем огромный беспорядок своими непредвиденными свойствами и продолжительностью. Болезнь — своего рода внутренняя буря. В этой перспективе патология является царством беспорядочного и своевольного.
Невзирая на метафоры, которые отсылают к древней и мудреной концепции болезни, врачи более ясно представляют себе продвижение болезни по телу. Она начинает с определенной точки, направляется в другое место, укореняется там, может снова переместиться или выйти наружу. Эти перемещения болезни, заметные по боли, тесно связаны с теорией жидкостей. Они способствуют движению «виновной» жидкости, которая отделилась от других. Вот как автор «Природы человека» представляет себе связь между болью и перемещением жидкости:
«Когда одна из жидкостей уединяется и держится на отшибе, неизбежно, что больной становится не только та часть, которую она покинула, но и та, где она обосновалась и скопилась. Из-за чрезмерного переполнения она вызывает страдания и боль. Когда одна из жидкостей вытекает из тела больше, чем нужно для устранения избытка, пустота вызывает страдание. Если же, наоборот, жидкость движется внутри, меняет место и отделяется от других, в соответствии с тем, что было сказано, она вызывает двойное страдание: в месте, которое она покинула, и в месте, где она в избытке накопилась».
Невозможно дать подробное представление о путях патологических течений внутри тела. Тем не менее начало трактата «О местах в человеке» представляет добротный синтез движения болезней и жидкостей внутри тела:
«На мой взгляд, в теле нет начала, но все подобно началу и концу. В окружности нельзя найти начало. Что касается болезней, они имеют свое начало во всем теле. Часть тела, скорее сухая, естественно, предрасположена принимать болезни и больше страдать; влажная часть предрасположена к этому меньше. Ибо болезнь останавливается в сухой части, тогда как болезнь во влажной перемещается и занимает обычно то одну точку тела, то другую, и все время изменяясь, имеет паузы и быстро прекращается, поскольку не укореняется. И все части тела, когда болезнь устремилась в разные стороны, тотчас же передают эту болезнь одна другой: живот голове, а голова плоти и животу. Так как живот, когда не имеет очищения, сообразного соответствующей мере, и в него происходят поступления, орошает тело влагой, поступающей от пищи. Эта влага, устраненная из живота, вся идет к голове. И когда она ее достигла, не будучи направляемой сосудами головы, течет по воле случая по тому пути, который ей встречается».
Итак, именно от головы, как правило, начинаются течения, вызывающие болезни. Некоторые врачи, находящиеся под сильным влиянием арифмологии, даже свели число этих течений к семи, как это сделал автор трактата «О местах в человеке». Течения, начинающиеся от головы, направляются по воле случая. Но случай может многое. Эти течения достигают семи мест: ноздри, уши, глаза, грудь (эмпиема или туберкулез), ткань около позвонков (водянка), спинной мозг (вид туберкулеза), бедра. Автор «Желез» тоже насчитывает семь жидкостей, происходящих из головы. Эта идентичность точек зрения не исключает различий, так как части тела, куда доходят жидкости, не всегда одинаковы.
Ход болезни может также определяться по времени и интенсивности: она рождается, растет, достигает апогея, проходит через решающие стадии, уменьшается и исчезает (в лучшем случае) или ухудшается и губит больного. Врачи-гиппократики пытались выявить эти ритмы.
Общая продолжительность болезни иногда связывалась с циклами времен года. Врачи особенно старались определить и предвидеть кризисы в развитии болезни. Вот определение, которое даст один из них:
«Кризис в болезнях есть тогда, когда они нарастают, слабеют, преобразуются в другую болезнь или заканчиваются».
Таким образом, кризис не имеет отрицательного смысла. Это — знаменательный момент в развитии болезни как в плохую, так и в хорошую сторону. По теории жидкостей, они связываются не только с перемещением виновной жидкости (отстой, очищение), но также с ее качественными изменениями. Чтобы виновные жидкости перестали быть вредными, нужно, чтобы они потеряли свое сырое состояние, были «сварены» в соответствии с процессом, аналогичным кулинарному приготовлению или вызреванию плода на солнце. Врачи называют это варкой. Вот текст, который объединяет одновременно три понятия: кризиса, варки и отстоя:
«Для самых опасных заболеваний изучить все благоприятные варки жидкостей, каково бы ни было их происхождение, критические и хорошие отстой. Варки возвещают о быстроте кризиса и крепости здоровья, тогда как сырые жидкости без варки превращаются в пагубные отстой, предвещают отсутствие кризиса, боли, смерть или рецидив».
Врачи не ограничивались выжиданием признаков, предвещающих эти кризисы, они определили их периодичность.
Их к этому побуждало наблюдение за болотными лихорадками (трехдневные и четырехдневные лихорадки). Но они «придумали» слишком много перемежающихся лихорадок. От их классификации в наши дни частично отказались. Если еще и говорят о трехдневной, четырехдневной и иногда о пятидневной, то о полутерцианной, семидневной или девятидневной лихорадке больше не упоминается.
Особенно они ошибались, неправомерно распространяя периодичность на все болезни и считая, что устанавливают законы, которые вписывались в более широкий контекст антропологии и даже космологии. Теория числа семь была в моде при вычислении критических дней. Вот, например, как автор «Тела» включает ритм болезней в биологический ритм человека, беря за основу период в семь дней, или гебдомаду:
«То же самое относится к болезням у людей: для самых острых болезней дней, когда происходят кризисы и когда люди умирают или выздоравливают, четыре, то есть половина гебдомады; для тех болезней, которые достигают второго периода, это одна гебдомада; для тех, которые достигают третьего периода, это одиннадцать дней, то есть полторы гебдомады; для тех, которые достигают четвертого периода, это две гебдомады, то есть восемнадцать дней, две гебдомады с половиной. Другие болезни не проявляют признаков, показывающих, через сколько дней больной поправится».
Этот семичастный ритм, согласно автору — «необходимость природы». (Сегодня мы бы сказали — естественный закон, определяющий всю человеческую жизнь). «Время человека — это семь дней», — говорит он. Этот автор не единственный поборник семичастной теории в медицинской и философской сфере, и не самый ярый. Эмбриология и этапы роста человека вместе с периодизацией болезни были привилегированной сферой семичастной теории. Автор «Тела» приводит много аргументов, взятых из эмбриологии, для доказательства своей семичастной теории человека: различные части тела формируются в эмбрионе за семь дней; семимесячный плод, достигший точного числа гебдомад, жизнеспособен. Есть еще более странный аргумент: люди, как правило, умирают по истечении семи дней, если они не ели и не пили!
Можно предполагать, что врачи, должно быть, при своих расчетах не останавливались перед подтасовкой критических дней, чтобы подогнать факты к собственным теориям. Сравнение между трактатами «Тело» и «Прогноз» очень поучительно на этот счет. Вот картина лихорадок, согласно «Прогнозу»:
«Лихорадки имеют кризисы — когда больные выживают или умирают через одно и то же количество дней. Самые неопасные лихорадки, протекающие в соответствии с самыми благоприятными признаками, прекращаются на четвертый день или раньше. Самые же злокачественные и дающие самые опасные признаки убивают на четвертый день или раньше. Так кончается первая атака. Вторая ведет к седьмому дню, третья к одиннадцатому, четвертая к четырнадцатому, пятая к семнадцатому, шестая к двадцатому. Таким образом, это атаки, которые сложением четырех с четырьмя кончаются за двадцать дней. С первого дня нужно быть внимательным, проводить обследование каждую тетраду, которая прибавляется, тогда вы не ошибетесь в обороте, который примет болезнь».
Подсчеты критических дней в двух трактатах идентичны за небольшим исключением. Из пяти сравниваемых периодов первые четыре имеют то же число дней (4, 7, 11, 14), только последний период имеет восемнадцать дней у автора «Тела» и семнадцать — у автора «Прогноза». Какой бы незначительной ни была эта разница, она обнаруживает различие в способе счета. Для автора «Тела» единица меры — это гебдомада (число 7), для автора «Прогноза» — тетрада (число 4). Восемнадцатый день соответствует двум с половиной гебдомадам, семнадцатый день соответствует пятой тетраде.
Другие выбирают иной способ подсчета, беря за основу четные и нечетные дни. «Нужно особенно остерегаться нечетного числа, так как именно в эти дни изменяют состояние больных в одном или другом направлении», — говорит один врач. В таком подсчете первым критическим днем является не четвертый день, а третий! К тому же один врач считает, что у одинаковых заболеваний кризис наступает в четные дни, а другой, что в нечетные.
Все эти врачи, несмотря на иногда очень разную ориентацию их медицины, старались обнаружить порядок в кажущемся беспорядке патологических явлений. Слово «cosmos» в смысле «порядок» употребляется автором «Прогноза» как раз для определения развития болезни. Таким образом, ход болезни подчиняется в самых благоприятных случаях математическому расчету. Число (arithmos) как бы руководит последовательностью критических дней в развитии болезни, а также в нормальном росте эмбриона и ребенка. В этом смысле тоже можно сказать, что не существует различия по природе между нормальным и патологическим.
Когда врачи-гиппократики занимаются вычислением счастливых и роковых дней в ходе болезни, их исследование уходит корнями в очень древнее верование, согласно которому определенные дни бывают счастливыми, пагубными или нейтральными. Гесиод, который был почти современником Гомера, заканчивает свою поэму «Труды и дни» описанием благоприятных и неблагоприятных для человека дней месяца. Он считает, что этим знанием владеют только избранные: «Один хвалит один день, другой — другой, но немногие знают». По Гесиоду три первых знаменательных дня месяца — это первый, четвертый и седьмой, а это соответствует первым критическим дням болезни у авторов «Прогноза» и «Тела». Совпадение частичное, так как другие дни не соответствуют, но оно заслуживает внимания. У поэта это обозначение связано с божеством: это священные дни, принадлежащие Зевсу. Врачи без всякой ссылки на божественное пытаются рационально постичь патологические явления в соответствии с законом чисел.
Врачи принимают участие в рационализации и даже математизации осязаемого мира, самыми известными представителями которых были пифагорейцы. В том значении, которое гиппократики придавали числу, можно было бы увидеть влияние пифагорейства на медицину. Действительно, теория мира, которая включает подсчет критических дней, иногда обращается к первоисточникам реального математического и музыкального знания. Описание критических дней явно ссылается на теорию гармонии:
«Врач, желающий правильно добиваться блага больных, должен учитывать все нечетные дни, а среди четных — четырнадцатый, двадцать восьмой и сорок второй. В этом заключается предел, установленный некоторыми в счете гармонии, и это безукоризненное четное число. Причину этого здесь слишком долго излагать. Врач должен также взвешивать по триадам и тетрадам; по триадам в целом, а по тетрадам, соединенным попарно и разъединенным попарно».
Знание врачом математики очевидно. Он упоминает математическую теорию, которую хорошо знает, но не считает уместным излагать. Впрочем, его описание критических дней является превосходным примером разных способов подсчета, так как он соединяет подсчет по четным и нечетным дням и по различным периодам — триадам, тетрадам и даже, судя по смыслу, по гебдомадам.
Мы видим, что арифмология врачей-гиппократиков имела многочисленные варианты и вряд ли все их можно свести к общему пифагорейскому источнику. Гипотеза о пифагорейском влиянии маловероятна. Во-первых, декада, которую пифагорейцы считали совершенным числом, не играет никакой роли у врачей-гиппократиков. Кроме того, врачи, в отличие от пифагорейцев, не считали, что все сводится к числу. Примечательно, что автор «Древней медицины» утверждает, что число имеет большое значение в развитии болезней, и одновременно отвергает существование числа как критерия для правильного приспособления режима к больному. Арифмология не проникла в лечение. Здоровье не определялось числом.
«Следует считать, что в совокупности всех искусств важнейшим является сделать здоровым больное», — говорит автор «Суставов».
Полное выздоровление — это идеальная цель медицины. Но врач-гиппократик хорошо сознает, что не всегда может восстановить хорошее здоровье. Так же как существует относительное здоровье, есть и относительное выздоровление. Это понятие вошло в историю науки, начиная с эпохи гиппократизма. Главным образом, это относится к хирургии: косой перелом ключицы не наносит никакого «ущерба» плечу, но остается «уродство», потому что прилаживание костей не может быть безукоризненным. Так же и в гинекологии: некоторые выздоровления не восстанавливают физическую целостность женщины, так как они сопровождаются бесплодием. Понятие относительного выздоровления входит даже в определение медицины, данное автором «Искусства»: «Медицина состоит в полном освобождении больных от страданий или в уменьшении силы болезни». Полное или относительное выздоровление — такова цель медицины.
Как врачи-гиппократики представляли себе акт исцеления? Прежде всего, как действие, которое состоит в «противостоянии» болезни и ее причине. Это выражение появляется в трех самых знаменитых определениях терапии:
«Эпидемии» I
«(Медицинское) искусство состоит из трех слов: болезнь, больной и врач. Врач — служитель искусства, больной должен противостоять (ek ton enantion epistamenos) болезни вместе с врачом».
«Природа человека»
«Болезни, вызванные переполнением, лечатся пустотой. Те, что происходят от пустоты, лечатся переполнением. Те, что происходят от физических упражнений, лечатся отдыхом. Те, что вызваны слишком большой инертностью, лечатся упражнениями. Обобщая все эти понятия, можно сказать, что врач должен противостоять (enantion histasthai) установленному характеру болезни, состоянию тела, временам года и возрасту, расслабить то, что напряжено, и напрячь то, что расслаблено. Это наилучший метод принести облегчение больной части».
«Если вам известна причина болезни, вы будете в состоянии назначить телу то, что ему полезно, отправляясь от противоположного, чтобы противостоять (ek ton enantion epistamenos) болезни. Эта медицина, действительно, самая естественная. Например, голод — это болезнь, ибо то, что удручает человека, получает это название. Каково же лекарство от голода? То, что устраняет голод, а это пища. Значит, этим лекарством нужно лечить эту болезнь. Другой пример: питье устраняет жажду. Или еще: переполнение лечится пустотой, упражнение отдыхом, отдых упражнением. Короче, противоположное есть лекарство от противоположного».
Таким образом, основа гиппократизма — это лечение противоположным, аллопатия. Однако «Гиппократов сборник» настолько разнообразен, что в нем встречается и первое четкое определение гомеопатии — лечения подобным. Как правило, лечение вписывается в контекст борьбы. Роль врача — «бороться» (antagonisasthai) с болезнью с помощью своего искусства. Болезнь враждебна человеку. Значит, нужно ответить лечением, враждебным болезни. Именно так считает автор «Священной болезни»:
«При этой болезни, как при многих других, нужно не увеличивать недуг, а изнурять его, прописывая самое враждебное (polemiotaton) каждой болезни, а не то, что ей дружественно. Ибо с помощью того, что ей дружественно, она процветает и растет, тогда как с помощью того, что ей враждебно, она чахнет и слабеет».
Лечение должно произвести благоприятное «контризменение»:
«Кто умеет с помощью режима формировать у человека влажность, сухость, тепло или холод, тот может вылечить также и эту болезнь при условии различения благоприятных способов (kairous) предписывания полезных вещей».
Следует запомнить две основные мысли. Лечение должно изменять состояние тела, но нужно, чтобы это изменение производилось благоприятным образом.
Лечение, понимаемое как изменение, — постоянная тема «Гиппократова сборника». «Всякое изменение настоящего состояния благотворно для больного, так как если вы не изменяете недуг, он возрастает», — говорит автор трактата «О местах в человеке». Так как сама болезнь произвела изменения, лечение логически должно производить изменение в обратном направлении. «Для сильных болезней нужно использовать сильные средства, а для слабых болезней средства, которые не являются сильными», — продолжает тот же автор. Такое логически безупречное суждение было поставлено под сомнение автором «Режима при острых болезнях»:
«Я знаю, что врачи делают абсолютно противоположное тому, что нужно: в начале болезни они хотят начать с высушивания больных в течение двух-трех дней или больше перед тем, как прописать супы и напитки. Вероятно, им кажется нормальным произвести большое контризменение, потому что в теле наступило большое изменение. Произвести немаловажное изменение дело хорошее, но нужно, чтобы изменение производилось правильно и безопасно».
Чтобы произвести изменение «правильно и безопасно», оно должно быть постепенным, так как всякое большое и резкое изменение пагубно для человека. Получается, что лечение, которое теоретически кажется наилучшим («произвести сильное изменение в случае сильных болезней»), в действительности самое пагубное. Оно рискует причинить столько же зла, что и болезнь. Поэтому борьба между врачом и болезнью никогда не бывает равной. Врач должен уметь дозировать степень изменения и уловить подходящий момент, чтобы произвести его. Подходящее количество, подходящий момент выражается греческим словом kairos, которое традиционно переводят как «случай», но которое означает правильную меру и одновременно благоприятный момент. Нужно прописать ни слишком много, ни слишком мало, ни слишком рано, ни слишком поздно. Это, безусловно, самое трудное в искусстве. «Жизнь коротка, искусство вечно, случай (kairos) шаток, опыт обманчив, суждение трудно», — сказано в начале «Афоризмов».
Чтобы решить столь трудную задачу, врач ищет критерии. Самые важные — это «хорошее здоровье» и «природа».
Режим для здоровых людей интересует врачей не только в рамках гигиенической медицины. Он служит для сравнения, позволяющего определить режим больных.
«На примере режима людей, которые здоровы, необходимо также изучить то, что полезно. Ибо если для здоровья людей очевидно, что тот или другой режим сильно разнится, так как же может быть, чтобы эта разница не была также большой и при болезнях и очень большой в случае острых болезней?» («Режим при острых болезнях»).
Всякая ошибка, которую можно допустить в режиме при полном здоровье, будет вредоноснее в состоянии болезни, так как больной слабее, чем здоровый человек. Это же рассуждение использует автор «Древней медицины»:
«Нарушения, которые возникают у человека от чрезмерной пустоты, не менее серьезны, чем те, которые возникают от чрезмерного переполнения. Это можно хорошо уяснить, если сослаться на здоровых людей».
Между понятием «хорошее здоровье» и «природа» есть существенное различие. Под «природой» врачи-гиппократики понимают «человеческую природу». Она определяется нормальным строением (элементарным, анатомическим или физиологическим) и нормальной реакцией на все внешние воздействия (режим, окружающая среда). Природное состояние, как и состояние хорошего здоровья, — это нормальное состояние. Поэтому врач может взять за образец своего искусства как природу, так и состояние здоровья.
Когда хирург оспаривает способ вправления перелома или вывиха, он ссылается на положение конечности, соответствующее природе (kata phusin). Вообще знание природного строения человеческого тела необходимо для каждого врача. Именно это имел в виду автор трактата «О местах в человеке», когда сказал: «Природа тела — отправная точка размышления о медицине». Эта формулировка знаменита. Гален приписывает ее самому Гиппократу и упрекает своих современников, что они хвалят это правило, не следуя ему:
«Они с таким рвением отдаются этой задаче, — с иронией говорит он, — что не знают по поводу каждой части тела не только ее субстанцию, форму, строение, величину или ее связь с прилегающими частями, но даже где она находится».
Но важно не только знание природного строения тела, важно также знание его реакций. У каждого человека они различны. Это переменная величина, которую нужно учитывать при лечении. Трактат «Переломы» вводит эту переменную наряду с возрастом, когда речь идет о сроке восстановления кости:
«Кость предплечья восстанавливается обычно в пределах тридцати дней; но нет ничего постоянного, так как природа отличается от природы, а возраст от возраста».
«Что касается времен года, природы хорошо или плохо расположены — одни к лету, другие к зиме. А что касается местности, возраста, а также свойств болезни, одни плохо или хорошо расположены к одним, другие к другим».
Поэтому автор «Эпидемий» I начинает длинное перечисление факторов, которые должен учитывать врач при исследовании больного, с «человеческой природы» вообще, а потом переходит к «особой природе каждого».
Размышления гиппократиков приводят наконец к мысли, у которой будет великое будущее в истории западной медицины: природа лечит себя сама (natura medicatrix). Эта мысль находит свое выражение в афористической форме в отрывке из «Эпидемий» VI: «Природа — врач болезней. Природа сама находит пути без участия мысли: например, моргание, помощь, оказываемая языком и все остальные действия подобного рода. Природа, не обучаясь, сама по себе знает все, делает то, что подобает».
Это своего рода признание существования рефлексов, с помощью которых природа сама защищается от болезней. Пример непроизвольного моргания через сто лет будет повторен Аристотелем: «Все животные и особенно люди моргают, чтобы веками воспрепятствовать тому, что падает в глаза, — говорит он и добавляет: — Это движение непроизвольно, его делает природа». Природе приписывается инстинктивное знание в двух знаменитых афоризмах из трактата «О пище»:
«Природа достаточна во всем для всех».
«У всех природа обучена без учителя».
Однако такая концепция природы нетипична для древнейшей части «Гиппократова сборника». Только начиная с Аристотеля, эта концепция четко выражена: «В творениях природы гораздо больше фииальности и красоты, чем в произведениях искусства», — говорит Аристотель в трактате «О частях животных». Во времена Гиппократа так вопрос не стоял. Врач-гиппократик убежден, что существуют законы природы, названные «необходимостью природы», но эти законы являются выражением детерминизма, а не финализма. Конечно, врач-гиппократик почитает природу, он берет природу в качестве критерия своего искусства. Так автор «Ветров», определив медицину как лечение противоположным, добавляет, что «эта медицина самая сообразная природе». Но природы недостаточно.
Медицина может дойти и до принуждения природы.
Лучший пример этого дан в трактате «Искусство», когда в случае скрытых болезней признаки, представленные природой, недостаточны для установления диагноза и прогноза:
«И когда природа отказывается добровольно отдать эти источники сведений, искусство нашло средства принуждения, с помощью которых без нанесения вреда приневоленная природа их отдает; потом, освобожденная, она открывает тем, кто знает предмет искусства, то, что нужно делать».
Метафора взята из судебного следствия. У природы вырываются признания средствами принуждения. Та же мысль в эпоху Возрождения будет повторена Френсисом Беконом: «Раздраженная и терзаемая искусством природа открывается взору лучше тогда, когда она свободно доверяется сама». Но врач-гиппократик вносит важное уточнение: нужно, чтобы это принуждение не принесло вреда природе. Сила врача не похожа на силу болезни. Это может быть только мягкая сила. Наивысшая цель медицины никогда не утратит своего содержания: «быть полезным или по крайней мере не навредить».
Глава III
НАСЛЕДИЕ ГИППОКРАТИЗМА В АНТИЧНОСТИ
Невозможно кратко изложить историю наследия гиппократизма — столь велик был престиж того, кто считался Отцом Медицины. В течение более двадцати веков Гиппократ оказывал влияние на медицинскую мысль, подобное тому, какое оказывал Аристотель на философскую. Вызывающее восхищение, порой оспариваемое и еще чаще искажаемое в зависимости от того, что в нем хотели отыскать, Гиппократово творчество было живым образцом для западной медицины, начиная с античности и кончая началом XIX века.
Став знаменитым при жизни как образец превосходного врача, Гиппократ не переставал царить в медицине на протяжении всей античности, несмотря на прогресс анатомических знаний.
С эллинистической эпохи Гиппократ стал классиком. III век до н. э. открывает два типа научных работ, которые писались в эпоху античности. С одной стороны, это комментарии к трактатам, с другой — глоссарии, объясняющие редкие и трудные слова. Эти научные работы создавались главным образом в Александрийской библиотеке, где были собраны труды Гиппократа. Но центр медицинских исследований был также в Пергаме, где с II века до н. э. была основана большая библиотека, соперница Александрийской.
Эти научные работы известны, к сожалению, только косвенно, за исключением комментария к «Суставам» Аполлония Китийского.
На первом этапе искусство врачевания считалось частью философии, так что лечение больных и изучение природы имели у своей колыбели одних и тех же людей, то есть тех, кто чувствовал величайшую потребность в этом искусстве, потому что ослабил свое здоровье сидячими исследованиями и ночными бдениями. Вот почему мы находим много философов, среди которых самые известные Пифагор, Эмпедокл и Демокрит, которые были сведущи в этом искусстве. Но Гиппократ из Коса, по мнению некоторых ученик Демокрита, первый из всех достоин вечной славы, потому что будучи человеком, чье медицинское искусство было столь же удивительным, как и литературный талант, отделил медицину от философии. После него Ди-окл из Каристы, потом Праксагор и Хрисипп, затем Герофил и Эрасистрат занимались этим искусством так, что продвинулись в различных направлениях.
После времен Гомера и темных веков Гиппократ кажется Цельсу первым, достойным быть увековеченным потомками. Он признает в нем настоящего основоположника медицины, который отделил это искусство от философии. В другом месте Цельс говорит, что Гиппократ является «древнейшим авторитетом». Эту оценку разделяли его современники. Римский врач Скрибоний Ларг писал: «Гиппократ — основоположник нашей профессии». В I веке н. э. Плиний Старший, погибший при извержении Везувия в 79 году, описывает историю медицины, в которой он также отводит Гиппократу выдающееся место:
«Медицина началась с введения в ранг богов и посвящения небу тех, кто ее открыл… Она была блестящей уже во время Троянской войны, эпохи, когда традиция становится более определенной, но она ограничивалась лечением ран. Продолжение ее истории — удивительная вещь! — исчезает во мраке вплоть до Пелопоннесской войны. Вот тогда это искусство было снова извлечено на свет Гиппократом, родившимся на острове Кос, одном из самых знаменитых и могущественных островов и посвященном Эскулапу».
В отличие от Цельса, Плиний не говорит о философской медицине, которая якобы предшествовала Гиппократу. Он считает, что Гиппократ черпал свое вдохновение не в философской, а в религиозной медицине.
В различных медицинских школах эллинистической и римской эпох (догматическая, эмпирическая, методическая, пневматическая), ссылки на Гиппократа играют достаточно важную роль. Некоторые врачи называли себя «гиппократиками». Разнообразие его творчества объясняет то, что приверженцы противоположных школ, догматических или эмпирических, отстаивали право называться его учениками.
Научные работы о Гиппократе стали традиционными в эмпирической школе. С 3 века до н. э. ее основатель, отколовшийся от Герофила Филин Косский, написал глоссарий Гиппократа, в котором критиковал толкования последователя Герофила Вакхея Танагрского. Той же школе принадлежит целый ряд составителей глоссариев или комментариев к Гиппократу. Зато методисты не стеснялись критиковать Гиппократа. Соран Эфесский (I–II век н. э.), член этой секты, разоблачил его ошибки в гинекологии. Вот, в частности, как Соран говорит о способе, с помощью которого Гиппократ определял пол ребенка до его рождения:
«Гиппократ говорит, что признаки, указывающие, что женщина носит мальчика, следующие: у нее хороший цвет лица, она более проворна, правая грудь больше, объемистее и полнее, и особенно если торчит сосок. Признаки, указывающие на то, что она носит девочку, следующие: очень бледная, левая грудь больше и особенно если обвис сосок. Но он пришел к этому выводу в результате ложного предположения. Он воображал, что когда семя принято в правые части матки, тогда формируется мальчик, а когда в левые — девочка. То, что это неверно, мы установили в нашей работе о природе под названием «О рождении живых существ».
Из всех врачей (до Галена) врач пневматической школы I века н. э. Аретей Каппадокийский с наибольшим пониманием использовал творчество Гиппократа в своей работе по семиологии и лечению острых и хронических болезней. Он даже писал свою работу на ионийском диалекте, как Гиппократ. Но именно Гален во II веке н. э.; чуждый сектантству, вернул Гиппократу заслуженное первенство и содействовал его популяризации, делая на него ссылки в своем обширном творчестве.
Прежде чем приступить к «золотому веку гиппократизма» в Галеновой медицине, нужно подчеркнуть, что Гиппократово творчество уже далеко вышло за узкий круг знаний специалистов и было частью культурного достояния образованных людей. Плутарх, мудрец из Херонеи, живший во второй половине I века н. э., служит примером. Он знал не только истории из жизни Гиппократа, о которых упоминает в своих «Параллельных жизнеописаниях». Он одиннадцать раз вспоминает о враче из Коса в «Моралиях». Девять раз он точно цитирует отрывок из Гиппократа или упоминает о нем. «Афоризмы» цитируются четырежды, и вообще на протяжении всей истории гиппократизма, будут самым цитируемым произведением. Плутарх цитирует также «Прогноз», «Эпидемии» и «Ветры». Некоторые цитаты (приблизительные) воспроизводят знаменитые отрывки. Например, начало трактата «Ветры» («Врач, видя отвратительные вещи, прикасаясь к отвратительным вещам, пожинает из-за недугов ближнего собственные огорчения») остается знаменитым на протяжении всего периода античности. Другие тексты, которые цитирует Плутарх, менее известны. Дважды он говорит, что, по Гиппократу, молчание является средством не испытывать жажды. Этот отрывок так мало известен, что современным издателям Плутарха не удалось его обнаружить. На самом деле, это выдержка из «Эпидемий» VI:
«Чтобы не испытывать жажду: закрыть рот, молчать, глотать с питьем свежий воздух».
Самым интересным является морализаторское использование Плутархом учения Гиппократа. Например, он переносит на гнев то, что Гиппократ говорит о признаках болезни в «Прогнозе»:
«Как Гиппократ говорит, что болезнь, при которой лицо больного сильно меняется, очень серьезна, так и я, видя, что люди под влиянием гнева выходят из себя, меняют взгляд, цвет лица, походку и голос, смоделировал для себя нечто вроде образа этого чувства».
И когда Монтень во главе «О гневе» (опыт 11, 31) говорит: «По Гиппократу, самые опасные болезни — это те, которые искажают лицо», ясно, что он цитирует из вторых рук, пользуясь трудами мудреца из Хероней. Плутарх советует даже взять Гиппократа в качестве образца для достижения добродетели:
«Человек, стремящийся к истинной добродетели, берет в пример Гиппократа, который письменно признался в своем незнании швов костей черепа. Он говорит себе, что очень необычно видеть этого выдающегося человека, обвиняющего себя самого в ошибке, дабы другие не стали жертвами подобного злоключения, тогда как он сам, желающий обеспечить свое благополучие, никогда не перенес бы критики и не признал бы своего невежества и глупости».
Это намек на следующий отрывок из «Эпидемий»: «Автоном в Омиле умер на шестнадцатый день от раны головы. В разгаре лета камень, брошенный рукой, ударил его в место швов, в середину темени. Я не заметил, что ему нужна трепанация. Меня ввели в заблуждение швы, на которых были повреждения от камня».
Эта честность Гиппократа, признающего свою ошибку, была оценена латинским писателем Квинтиллианом: «Гиппократ, знаменитый в искусстве медицины, занимался им, как мне кажется, с величайшей честностью, так как он признался в некоторых заблуждениях, чтобы его преемники не допустили ошибок», — говорит он в трактате «Об образовании оратора».
Во II веке н. э. слава Гиппократа распространилась до самых отдаленных границ греческого мира. Надгробная надпись врача из Том (современная Констанца в Румынии), обнаруженная в XIX веке французским археологом Эрнестом Дежарденом, показывает, как врач этой милетской колонии ссылается на Гиппократа:
«Если кто хочет знать мою судьбу, мою жизнь, кем я был и что я сделал, название моей родины, вот этот камень, послание для потомков, расскажет это. Моя родина — метрополия на Черном море, прославленный город героя Томи-да с победоносной пикой. Мое имя было Кладай, своему искусству я был обучен божественным Гиппократом».
Гиппократ назван божественным, как у Аполлония Китийского. Это божественный учитель медицины. В другой надгробной надписи, также сохранившейся на камне, врач Филадельф не без гордыни сравнивает свою славу со славой Гиппократа. Эта эпитафия снова приводит нас к одному из крупнейших центров античной медицины — Пергаму. Пергамский врач Гален внесет наибольший вклад в увековечивание славы «божественного Гиппократа».
По словам Шарля Дарамбера, «Гален прославил себя своим преклонением перед Гиппократом, которого он называет своим учителем, не меньше, чем огромным вкладом, который он внес в развитие медицинских наук».
Гален — это врач античности, чаще других цитирующий Гиппократа. Он упоминает его более двух тысяч пятисот раз. Этот рекорд никогда не будет побит! Творчество Галена (около десяти тысяч страниц в издании XIX века, которое используется для ссылки) представляет собой восьмую часть всей дошедшей до нас греческой литературы от Гомера до конца II века н. э.
Гален имел счастье родиться в Пергаме, городе, знаменитом не только своей библиотекой. Там находился Аскле-пийон — место поклонения и прославленный медицинский центр, куда стекались толпы больных и врачей. Гален познакомился со всеми крупными медицинскими центрами античного мира: для усовершенствования своего медицинского образования он посетил Александрию и дважды побывал в Риме, где занимался медициной (с 162 по 166 год, потом с 168 года в течение тридцати лет). Его творчество отражает совокупность медицинских знаний того времени.
Гален сетует на то, что его современники, восхваляя Гиппократа на словах, не следуют его примеру на деле. Небольшой трактат под названием «Превосходный врач также философ» иллюстрирует эту тему:
«То, что случается с большим числом атлетов, которые, желая стать победителями Олимпийских игр, не прикладывают для этого никаких усилий, происходит также и с большинством врачей. На словах они восхваляют Гиппократа и считают его первым из всех, но чтобы походить на него, они делают все, кроме того, что нужно. Он заявляет, что астрономия вносит немалый вклад в медицину и, конечно, геометрия, которая является для нее необходимым проводником. Но они не только не занимаются сами этими двумя науками, но даже критикуют тех, кто ими занимается. Более того, что касается природы человека он (Гиппократ) считает нужным знать ее досконально, заявляя, что она является источником любого умозаключения в медицине. Но они с таким пылом предаются этой задаче, что не знают о каждой части тела не только ее субстанцию, строение, форму, величину, ее связь с примыкающими частями, но даже ее расположение. Более того, неумение различать болезни по видам и по природе приводит врачей к ошибкам в лечении. Гиппократ говорит об этом, когда призывает нас следовать рациональному методу, но современные врачи столь далеки от следования ему, что изобличают тех, кто им пользуется, как занимающихся пустяками. По поводу прогноза настоящего, прошлого и будущего больного Гиппократ также заявляет, что нужно уделять этому большое внимание. Но и в этом разделе искусства они тоже проявляют столько пыла, что если кто-то предсказывает кровотечение или пот, они с презрением называют его прорицателем или кудесником. Кроме того, они ни за что не стерпят, чтобы кто-то сделал другие предсказания. Вдобавок они не подберут форму режима на то время, когда должно произойти окончание болезни. Однако Гиппократ рекомендует именно так назначать режим. В какой же еще области они соперничают с этим человеком? Уж конечно, не в силе изложения, у него он тоже безукоризненно правильный. У них же все наоборот до такой степени, что многие делают две ошибки в одном слове, что очень трудно объяснимо».
На этой странице Гален выявляет полный контраст между Гиппократом и медициной своего времени. Безоговорочный авторитет древнего врача служит для непримиримой критики современников. Они не хуже древних по природе, но развращены двумя пороками: алчностью и сластолюбием. Гален призывает врача быть философом, если он хочет быть учеником Гиппократа.
Врач из Пергама не ограничился тем, что представил Гиппократа образцом для своих современников. Он ответил на критику, которую некоторые осмелились направить против уважаемого врача, чьим учеником он себя назвал.
Тем не менее он не был его рабом, как те, кто именовал себя «гиппократиками». Он написал многочисленные и обширные комментарии к его трактатам, а также «Глоссарий» редких слов, употребляемых Гиппократом. Мы прекрасно осведомлены о произведениях Галена, посвященных врачу из Коса, так как к концу жизни он составил каталог своих работ, классифицированных им по рубрикам. Одна из рубрик содержит его труды о Гиппократе:
«О моих комментариях к Гиппократу. Ни одно из моих произведений, которые я посвятил друзьям, по моему замыслу вообще не должно было попасть в руки широкой публики. Особенно это касается моих экзегетических трудов о Гиппократовых трактатах. Сначала я написал комментарии к этим трактатам отнюдь не для опубликования, а для того, чтобы практиковаться самому. Я это сделал и для каждой из частей системы медицинской теории, разрабатывая для себя самого то, что позволяет охватить все высказывания Гиппократа о медицинском искусстве, которые представляют собой ясную и одновременно полностью разработанную доктрину. Для частного пользования я написал трактат «О критических днях» по Гиппократу. Для частного же пользования я написал «О кризисах», «Об одышке» и каждом из других разделов. В том же духе я сочинил «Терапевтический метод» в четырнадцати книгах. Так как я знал, что объяснения каждой из фраз Гиппократа уже были написаны многими из моих предшественников, и неплохо написаны, я считал излишним критиковать то, что мне казалось хорошо сказанным. Я высказал это чувство между строк комментариев, которые я в свое время посвятил тем, кто меня об этом попросил. Я редко высказывал там критику тех, кто предлагал другие толкования. Дело в том, что сначала, даже в Риме, я не располагал их комментариями, так как все мои книги остались в Азии. Если случайно я вспоминал, что один из них сказал нечто дурное, способное нанести вред в занятиях искусством, я это подчеркивал. Но все остальное я изложил согласно собственной точки зрения без упоминания тех, кто дал иное толкование. Так я написал комментарии к «Афоризмам», «Переломам», «Суставам», а кроме того к «Прогнозу», «Режиму при острых болезнях», «Ранам», «Ранам головы» и к первой книге «Эпидемий». После этого, когда я услышал, что кто-то похвалил плохое толкование одного афоризма, я составил все комментарии, которые я когда-то посвятил друзьям, думая о публичном издании, а не о личном владении одних получателей. Речь идет о комментариях ко второй, третьей и шестой книге «Эпидемий», а кроме того, к «Жидкостям», «Пище», «Прорретике», «Природе человека», «Рабочей комнате врача», а также к трактату «Воздух, вода, местности», который, по моему мнению, следует назвать «О поселениях, воде, временах года и странах». Также следующие книги о Гиппократе: «О режиме по Гиппократу при острых болезнях», «Толкование редких слов», которые у него встречаются («Глоссарий»), «Против Ликоса» об афоризме, начало которого: «Растущие живые существа имеют больше всего тепла» (Афоризм 1, 14), а также «Против Юлиана», методиста, в защиту того, в чем он упрекал Гиппократовы «Афоризмы». Также касается Гиппократа другая небольшая книга, в которой я показываю, что превосходный во всех отношениях врач должен быть также и философом».
Итог впечатляющий: около двадцати пяти работ. Список можно было бы продолжить, так как и другие работы Галена содержат в своих названиях имя Гиппократа. Назовем короткий трактат «Об элементах по Гиппократу и Платону», большой труд в девяти книгах «О доктринах Гиппократа и Платона» (о доктрине, согласно которой «руководящий принцип» организма расположен в головном мозге).
Из этого списка выделяется множество «Комментариев» к пятнадцати трактатам, которые Гален написал к концу своей карьеры, во время второго пребывания в Риме. Сначала он написал их для друзей, не упоминая толкований своих предшественников, потом оформил их научно — для публикации. Он использовал метод непрерывного комментария, восходящий к александрийской филологии. Метод состоит в переписывании текста Гиппократа, части этого текста (леммы), в его комментировании, толковании редких слов, отрывков с трудным смыслом и в изложении доктрины. Таким образом, каждый «Комментарий» построен в форме последовательности единств. Каждое включает часть текста Гиппократа и его комментарий.
Гален сознавал свое место в давней экзегетической традиции. Он сам делает уточнения о своих предшественниках в сочинении «О порядке моих произведений»:
«Для того, кто начал заниматься моими очерками, возможно узнать, какие толкования Гиппократа правильные, а какие нет. Для некоторых трактатов Гиппократа в вашем распоряжении будут также и мои комментарии. И поскольку эти комментарии уже составлены, я буду стараться добавить остальное. Это будет исполнено, если я не умру. Если я умру до того, как объясню самые важные из трактатов Гиппократа, у тех, кто пожелает узнать его мысли, будут в распоряжении прежде всего мои уже законченные очерки, как я уже сказал, и одновременно комментарии толкователей Гиппократа: комментарии моего учителя Пелопа, какой-нибудь комментарий Нумизиана (их сохранилось немного), сверх того, комментарии Сабина и Руфа Эфесского.
Квинт и ученики Квинта не поняли мысли Гиппократа, поэтому во многих местах их толкования неправильны. Ликос иногда критикует Гиппократа и заявляет, что он ошибался, а все это потому, что он не понимает его учения… Мой учитель Сатирос — у него я учился до Пелопа — не толковал Гиппократовы трактаты, как Ликос. Однако Сатирос в крайней точностью следует взглядам Квинта, ничего не прибавляя и не убавляя. Айфикиан, конечно, вносил некоторые изменения в духе стоицизма.
Что касается меня, который слышал объяснения Квинта из уст Сатироса и позже читал одно из произведений Ликоса, я осуждаю одновременно обоих, как неточно понимающих мысль Гиппократа. Самое лучшее понимание мы находим у Сабина и Руфа Эфесского. Тот, кто начал заниматься моими очерками, способен судить о комментариях этих толкователей и обнаружить, где они сказали правильно, а при случае обнаружить ошибки, которые они допустили».
Гален упоминает здесь имена восьми врачей, комментаторов Гиппократа, которые были непосредственными его предшественниками. Единственный, кто оставил свое имя в истории медицины — это Руф Эфесский (I–II век н. э.). Сохранились многие его трактаты, где Гиппократ остается авторитетом. Но его комментарии к Гиппократу утеряны. Гален дает представление об изобилии комментариев Гиппократа, которые следовали друг за другом, начиная с эллинистической эпохи, о страстной полемике между толкователями и, наконец, о быстроте исчезновения этих комментариев. Тем более поразительно выживание «Комментариев», написанных Галеном. Большая часть сохранилась на греческом или арабском языках. Таким образом, Гален внес огромный вклад в распространение гиппократизма. Но как Гален создал свой образ Гиппократа, чтобы согласовать его с собственными взглядами, так и гиппократизм в последующие века будет зачастую зависеть от. толкования Галена. «Гиппократ посеял, Гален возделал», — удачно сказал один комментатор VI века.
После Галена сохранившиеся труды по медицине на греческом языке — это преимущественно энциклопедии. По ним можно проследить посмертную судьбу Гиппократа. По отныне Гален становится классической ссылкой наряду с врачом из Коса, а иногда и впереди него.
Однако вне медицинского мира Гиппократ не перестанет быть выдающимся врачом. Гиппократ проник даже в христианскую литературу. Святой Иероним употребляет выражение «духовный Гиппократ». Он называет так не Христа, как это часто думают, а священника Исидора, который служил посредником в богословском споре. Святой Иероним даже присваивает этому священнику титул «Гиппократа христиан»! Гораздо позже Данте сделает из апостола Луки ученика «этого величайшего Гиппократа».
Самая древняя и самая важная — это энциклопедия Орибаса, врача императора Юлиана (IV век н. э.). Когда Орибас по просьбе императора собрал тексты лучших врачей, его критерием был гиппократизм. Гален занимает самое большое место в этой обширной компиляции, насчитывающей семьдесят книг, из которых до нас дошла треть.
Вторая энциклопедия составлена Эцием, врачом из города Амиды с Месопотамии, который жил при императоре Юстиниане (VI век). Она не такая объемистая, как у Орибаса, включает только шестнадцать книг и отличается от первой по структуре. Тогда как Орибас ограничивался собранием отрывков из произведений древних врачей, Эций сделал личные заметки, используя источники. Главным по-прежнему остается Гален. Его имя упоминается более двухсот раз. Гиппократ занимает более скромное место: он упоминается тридцать шесть раз. Но знание Гиппократова творчества остается точным. Цитируются многие трактаты, особенно «Афоризмы» и «Прогноз». Эций сохранил даже отрывок на греческом языке из Гиппократова трактата «Недели», который в других местах есть только на латыни. Гиппократ был не только древним автором, его медицина продолжала свое существование. Об этом свидетельствует следующий отрывок из Эция:
«Нужно, чтобы врач был обучен в соответствии с «Прогнозом» Гиппократа и другими работами, и чтобы он знал труды о природе, так как «природа является врачом всех живых существ». Он должен помогать природе, которая борется против болезни. Природа восторжествует над болезнью, если в качестве союзника получит врача, исполняющего свой долг, и самого больного, послушного и не допускающего ошибок в режиме».
Однако прочтение Эцием Гиппократа допускает сдвиг по смыслу: природа занимает место, которого у нее не было в древнейших трактатах. В «Эпидемиях» врач должен быть союзником больного в борьбе с болезнью. У Эция врач становится союзником природы в борьбе с болезнью. В сражение вступило новое действующее лицо и играет в нем заглавную роль: природа.
Временем Юстиниана датируется также сатирическая эпиграмма поэта Агафия, которая свидетельствует о престиже Гиппократа: один врач из Коса следует букве учения своего знаменитого предшественника, но, к сожалению, не сохранил его дух:
«Алкимен лежал в постели, истощенный лихорадкой; он страдал от хрипоты в горле, чувствовал колотье в боку, как будто его царапали кинжалом, и часто задыхался, дыша со зловещим шумом. Пришел Каллигнот из Коса, большой болтун, напичканный своей целительной наукой, всегда имеющий прогноз в случае болей, не возвещающий ничего, кроме того, что и так должно случиться. Он наблюдал положение тела Алкимена, строил догадки по лицу, с ученым видом щупал пульс, рассчитывал перечень критических дней, резюмируя все, не отклоняясь от Гиппократа. Вот тогда он с суровым лицом и важным видом продекларировал свой прогноз Алкимену. «Если твоя глотка прекратит гудеть, если прекратится колотье в боку и если твое дыхание перестанет быть учащенным из-за лихорадки, тебе больше не будет грозить смерть от плеврита, ибо это признак того, что наступил конец твоим страданиям. Желаю тебе удачи! Однако позови законника, наведи порядок в своем имуществе и оставь существование, этот источник треволнений; а мне, твоему врачу, в награду за хороший уход оставь в наследство треть своего состояния».
Этот врач из Коса прекрасно знал «Прогноз» Гиппократа, совсем как Эций, но он совершенно забыл «Клятву»!
Вернемся к энциклопедистам. Энциклопедии Орибаса и Эция, написанные в Константинополе, знаменуют новую роль в истории медицины столицы Восточной Империи, которая достигнет кульминации в период византийского возрождения. Тем не менее другие, древние центры, особенно в Александрии, процветают и упрочивают Гиппократову традицию. Кстати, и Орибас, и Эций учились в Александрии. В этом городе несколько работ Гиппократа остаются частью учебной программы, хотя их меньше, чем трудов Галена. К ним пишут комментарии. Сохранились комментарии 6 и VII веков. Палладий в VI веке прокомментировал VI книгу «Эпидемий» и хирургический трактат «Переломы». В VII веке Иоанн Александрийский прокомментировал трактат «Природа ребенка». Тогда же Стефан, называемый то Александрийским, то Афинским, написал комментарий к «Афоризмам», «Прогнозу» и «Переломам». Благодаря этим работам, мы знаем, какие трактаты Гиппократа изучали в Александрии и порядок их чтения.
Третьей большой энциклопедией античности мы обязаны врачу VI века Павлу Эгинскому, который учился и работал в Александрии. Энциклопедия Павла еще менее обширна. Она состоит из семи книг. Упоминаний о Гиппократе меньше, чем о Галене, хотя соотношение в ущерб Гиппократу меньше, чем у Эция. Павел Эгинский, который был и теоретиком, и практикующим врачом, особенно ценил у Гиппократа то, что касалось хирургии. Очень редко приводя длинные цитаты, он делает исключение для описания вывиха челюсти и способа его вправления. «По теме полного вывиха челюсти, — говорит Павел Эгинский, — достаточно дать тебе текст Гиппократа, который лаконичен, безупречен и хорошо изложен». Дальше следует длинная цитата из 30 и 31 глав трактата «Суставы». После чего Павел Эгинский заключает: «Я сам тоже очень часто употреблял этот способ вправления». Безоговорочная похвала Гиппократу исходит от практикующего врача, считающего, что лучшего способа не придумаешь. Современные врачи тоже это признавали. «Самый распространенный во Франции способ, — говорит хирург Нелатон (1807–1873 годы), — это способ, который применялся с древнейших времен, как он описан Гиппократом».
Александрийская школа придет в упадок после арабского завоевания в 642 году. Но греческая традиция гиппократизма в этом городе, вероятно, не прервалась. Известно, что арабский врач XI века, живший в Каире, получил от христианского коллеги список пятидесяти пяти трудов Гиппократа, который был у него на греческом языке, и для этого случая он перевел его на арабский! Позднеалександрийское наследие будет передано на Запад посредством латинских и арабских переводов.
Так как Гиппократова литература использовалась практикующими врачами на Западе, это вызвало необходимость перевода ее на латынь для тех. Поэтому в V или VI веке в Италии были сделаны переводы многих трактатов Гиппократа, в частности в Равенне, столице византийского экзархата с 568 до 752 года. Они датируются временем, когда Кассиодор в Виварийском монастыре в Южной Италии рекомендовал монахам, не знающим греческого, читать на латыни Гиппократа и Галена. Эти древние переводы на латынь скрупулезно скалькированы с греческого. Они дошли до нас в рукописях X века. Но ошибки копиистов столь многочисленны, что результат удручает: это варварская латынь, порой непонятная. Тем не менее один из переводов очень ценен, так как является единственным источником одного из Гиппократовых трактатов «Недели», греческий оригинал которого утрачен.
На Востоке Гиппократово творчество, которое продолжали читать на греческом языке в Александрии, Пергаме и Константинополе, было переведено на арабский и сирийский. Здесь нужно упомянуть крупного переводчика IX века Хунайна ибн Исхака. Это несторианский врач, который руководил в Багдаде Домом Мудрости, основанном абассидским калифом. Он имел обыкновение переводить со своими учениками с греческого на сирийский, а потом с сирийского на арабский. Сохранился единственный арабский перевод, сделанный непосредственно с Гиппократова текста.
Так как Хунайн был крупным переводчиком Галена, он косвенно способствовал распространению Гиппократовых произведений, сделав перевод «Комментариев» Галена к Гиппократу. Произошел однако довольно курьезный случай. Мы помним, что это комментарии — из «слов Гиппократа» (по терминологии Хунайна), то есть комментарии Галена к этим словам. А в арабском переводе заново составили Гиппократовы трактаты, изъяв уточнение «слова Гиппократа» из комментариев Галена. Эта любопытная хирургическая операция воскресила Гиппократа, но с головой Галена! Благодаря этим переводам Гален и Гиппократ оказали глубокое влияние на арабскую медицину, хотя арабские комментаторы и узнали Гиппократово творчество преимущественно через Галенов гиппократизм.
Переводческая работа на этом не остановилась. Арабские переводы Галена были в свою очередь переведены на латынь, начиная с XI века, и в этой форме широко распространились на Западе вплоть до эпохи Ренессанса. Но таким образом Гиппократ был известен только косвенно. Так Салернская школа в Южной Италии знала Гиппократа по «Комментариям» Галена к «Афоризмам», «Прогнозу» и «Режиму при острых болезнях», переведенных с арабского на латынь Константином Африканским (вторая половина XI века). Начиная с XII века возвращаются к латинским переводам, сделанным непосредственно с греческого Бургундио Пизанским и позже Варфоломеем Мессинским, переводчиком при дворе Манфреда (1268–1266 годы) или Никола де Регжио Калабрским (между 1308 и 1345 гг.). Но новых латинских переводов Гиппократа, сделанных непосредственно с греческого, гораздо меньше, чем переводов Галена. Первые крупные университеты XIII века в Монпел-лье, Болонье и Париже, где преподавалась медицина, знали преимущественно галено-арабский гиппократизм. И несмотря на новые переводы, сделанные, начиная с XII века (в которые в конце XII и в начале XV веков были внесены робкие улучшения), основой преподавания остается сборник Салернской школы, известный под названием «Артицелла». Гиппократ представлен в нем только тремя трактатами, прокомментированными Галеном и переведенными с арабского Константином Африканским. «Афоризмы» остаются предметом комментариев и дискуссий. В частности, первый афоризм («Жизнь коротка, искусство вечно, случай шаток, опыт обманчив, суждение трудно») наводит на размышления о методе в медицине, взаимосвязи опыта и разума.
«Гиппократов сборник» снова стал известным во всей своей полноте с приходом Возрождения и первой печатной книгой. В 1525 году Марк Фабий Кальв опубликовал в Риме полный латинский перевод, сделанный непосредственно с греческого. Годом позже Жан-Франсуа д'Азола опубликовал в Венеции первое издание на греческом языке с рукописи. Оно было подарено Франциску I и хранится сейчас в Парижской Национальной Библиотеке. До непосредственного возвращения к греческому тексту печатная книга широко распространила традицию средневековья. «Артицелла», опубликованная в Падуе в 1473 году была переиздана пятнадцать раз до появления первого издания «Гиппократова сборника» на греческом языке.
Изучение судьбы Гиппократа в новейшее время выходит за пределы исследования и… компетентности автора. Синтетическую историю от Ренессанса до новейшего времени еще предстоит написать, несмотря на превосходные отдельные исследования. Она пойдет многими путями.
Один из них — поиск подлинной Гиппократовой традиции методом возвращения к греческому тексту, освобожденному от комментариев. Этот поиск, начатый Жаном-Франсуа д'Азолой, долго был предметом изучения для врачей-эллинистов, издателей, переводчиков и толкователей Гиппократа. С XVI по XIX век они пытались восстановить текст, казавшийся им наиболее близким к оригиналу.
XVI век с блеском провел этот поиск. Из всех издателей эпохи Возрождения самым известным является Рабле, один из инициаторов «гуманистической медицины», который вернулся к греческому тексту или к точному латинскому переводу. Но его частичное издание Гиппократа и Галена (1532 год), несмотря на успех (о чем свидетельствуют многочисленные переиздания), не был эпохальным. Есть полные издания ученых, гораздо менее известных, но гораздо более авторитетных, таких как врач из Цвиккау Янус Корнариус (1538 год) или врач из Меца Анюс Фэс (1595 год). Их издания использовались учеными еще в XVIII веке, пока не появилось большое издание в десяти томах Эмиля Литтре, вытеснившее издания XVI века. Вскоре последовало издание голландского врача Эрмеринса, которое затмило престиж «издания Литтре».
Этими двумя большими изданиями заканчиваются инициативы врачей-эллинистов. Ими же заканчивается тип монументального издания, включающего все творчество Гиппократа и сделанного одним человеком. В издательской работе врачей-эллинистов сменяют филологи, пользующиеся помощью историков науки. Но ни один из трех больших проектов, существовавших в Германии, Англии и Франции не завершился современным изданием полного творчества Гиппократа.
Другой путь, на мой взгляд, состоит в изучении воздействия, которое оказал гиппократизм на историю идей. Трактат «Воздух, вода, местности» с его медицинской климатологией, климатологической и политической антропологией произвел совершенно особое влияние на мыслителей XVI–XVIII веков. Врач из Падуи Гироламо Кардан (который был также крупным математиком и изобретателем циферблата) опубликовал в 1570 году длинный комментарий к этому трактату. Английский врач Джон Арбетнот детально прорезюмировал его в «Эссе о воздействии воздуха на тело человека» (1733 год, переведен на французский в 1742 году). Врач школы Монпеллье Барте использует этот трактат Гиппократа в труде «Новые элементы в науке о человеке» (1778 год). А работа Жоржа Кабаниса об «Отношениях физического и духовного» (1802 год) широко использует его в разделе о влиянии климата на моральные устои. Самое знаменитое произведение, которое можно связать с этим Гиппократовым трудом — «Дух законов» Монтескье (1748 год).
Один ученый вспомнил, что в бумагах Монтескье в Ла Бреде было обнаружено краткое резюме трактата «Воздух, вода, местности». Однако Монтескье ни слова не говорит о нем. Его за это упрекали. Греческий врач Корен в речи по случаю своего знаменитого издания трактата «Воздух, вода, местности», вышедшего в свет в 1800 году, процитировал хвалебный отзыв о трактате одного из своих предшественников и добавил: «В наши дни этот отзыв был подтвержден другим гениальным произведением, «Духом законов», автор которого ничуть бы не умалил собственной славы, если бы имел похвальное мужество оказать честь греческому врачу, который подал ему идею его работы и был ее основанием».
Но самый важный путь — это изучение перевоплощения образа Гиппократа в ходе прогресса медицинской науки и «биологических революций» (по словам одного современного историка науки). Это прежде всего история двойного искажения Гиппократова творчества. Авторитет учителя из Коса, переданный в искаженном виде экзегезой Галена и арабов, сдерживает прогресс науки. Так, в XVII веке открытие Гарвеем кровообращения оспаривалось от имени Гиппократа. В то же время некоторые пытались спасти косского старца, превращая его в предтечу. Ничто-же сумняшеся, обнаружили у него «круговое движение»! Таким образом, открытие Гарвея получило свои верительные грамоты, и статуя Гиппократа не была взорвана.
Из-за этого двойного искажения неогиппократики прибегали к самому тексту, чтобы почерпнуть из него подлинные сведения. Так в XVII веке «английский Гиппократ» Томас Сиденхем нашел в некоторых текстах, в частности в «Эпидемиях», модель клинического наблюдения без теоретический оснований, клинической эпидемиологии и терапевтической трезвости взглядов. Его восхищение Гиппократом было таково, что когда он открыл оспу, он предположил, что она не существовала во времена Гиппократа, «иначе, — добавляет он, — она бы не ускользнула от его внимания, внимания человека, который понял историю болезней яснее и описал болезни точнее, чем кто-либо из его преемников».
Во Франции неогиппократизм был традицией школы Монпеллье, которая сильно отличалась от Парижского медицинского факультета. Эта школа отстаивала право преемственности косской школы, о чем свидетельствует надпись конца XVIII века в актовом зале: «Когда-то косский, а теперь монпеллийский Гиппократ». Учение Гиппократа просуществовало там дольше, чем учение Галена. В XIX веке Гиппократов эмпиризм блестяще прославил Леннек, который боролся против «физиологической медицины» Бруссе. Но в этот кризисный момент Гиппократ стал ставкой ожесточенных баталий, которые далеко выходили за рамки его учения. Противники «гиппократовой секты» карикатурно изобличали фатализм и выжидательную позицию Гиппократа, который довольствовался тем, что предоставлял действовать природе. И когда какой-нибудь Гиппократов трактат «бестактно» упоминал, что нужно действовать решительно и быстро, они с ученым видом доказывали, что отрывок не подлинный!
С тех пор в медицинском мире утихли споры школ, потрясающих Гиппократом или бичующих его. Скипетр Гиппократа был сломан. Однако он пережил всех своих хулителей и поклонников. Хотя творчество, сохранившееся под его именем, научно устарело, его человеческое величие остается образцом для врачей. Его замечательные труды остаются богатейшим и самым впечатляющим памятником пробуждения научной мысли в Греции и в западном мире.