А. Тупая боль в голове или шее, сочетающаяся с чувством напряжения шейных и/или жевательных мышц и отвечающая критерию Б.
Б. Боль возникает во время сексуальной активности и нарастает вместе с сексуальным возбуждением.
В. Не связана с другими причинами (нарушениями).
А. Внезапная интенсивная («взрывоподобная») головная боль, отвечающая критерию Б.
Б. Боль возникает во время оргазма.
В. Не связана с другими причинами (нарушениями).
Появление таких симптомов обязательно требует обращения к врачу и дообследования по необходимости (и по назначению врача!). В той ситуации в ходе КТ-ангиографии сосудов головного мозга была выявлена клинически значимая аневризма передней мозговой артерии. В момент оргазма происходило повышение артериального давления, что, в свою очередь, «активировало» аневризму и способствовало развитию сильного болевого синдрома. Итог этой истории счастливый: пациентка была успешно прооперирована и затем появилась у меня лишь один раз, «отчитаться о состоянии и порадовать врача». Да, и брак, насколько я знаю, не пострадал.
А вот другой случай запомнился мне тем, что путь к диагнозу был бы куда короче, если бы не излишнее стеснение пациента.
Итак, на приеме серьезный мужчина слегка за 30. Крайне скупо описывает свои жалобы: приступы «предельно сильной» головной боли длительностью около 15 минут.
– Как часто ли случаются такие приступы?
– Нечасто.
– А что в вашем понимании означает «нечасто» – раз в год, раз в месяц, раз в неделю?
В ответ вижу в глазах пациента явное раздражение. И правда, как же врач из пары слов не может вытянуть весь диагноз?
– Я не знаю, не следил.
В ходе такой вот немногословной беседы выяснилось, что пациент считает себя здоровым, активно занимается спортом и не имеет вредных привычек. Головная боль начинается резко (по типу громоподобной), вероятно без слезотечения или покраснения глаз. Почему вероятно? Потому как «в этот момент мне не до зеркала».
– Вы связываете с чем-то начало вашей головной боли?
– Нет. Ничего особенного не происходит.
Неврологический осмотр, как вы, наверное, догадались, почти уже традиционно (для темы этой книги, но не в реальной жизни невролога!) не дал никаких значимых находок. В том числе ни намека на раздражение менингеальных оболочек.
Пациент был отправлен на МРТ головного мозга, МР-ангиографию, сдал анализы для лабораторного исключения воспалительного, в том числе аутоиммунного, процесса. НИ-ЧЕ-ГО. Абсолютная норма.
На повторном приеме разговорчивости, к сожалению, не прибавилось. К диагнозу мы не приближались.
«Расследование» таких случаев сродни работе детектива. Не нашел ответа? Вернись на исходную позицию, проанализируй ситуацию еще раз, оцени все данные в совокупности и найди тот факт, о котором еще не говорилось.
Таким фактом для меня стал странно быстрый и уклончивый ответ на вопрос о том, с чем пациент сам связывает начало головной боли.
– Связываете ли вы появление головной боли с физической нагрузкой?
В этот момент в глазах пациента блеснуло легкое замешательство.
– Физическая нагрузка может быть любой: пробежка, уборка, сексуальная активность… – продолжала я.
Пациент был на грани паники.
– Вы испытывали болевые ощущения во время занятий сексом?
– Да. Но какое это имеет отношение к неврологии?
Театральная пауза. Занавес.
Типы коитальной головной боли[5]
В заключение к тому случаю скажу, что при дальнейшем разговоре с пациентом выяснилось, что он искренне считал, что про «свою личную жизнь надо рассказывать только урологу».
Но нет, взрослые люди должны уметь вести взрослые разговоры.
Что касается лечения, то назначение индометацина и пропранолола в рекомендованных международным цефалгологическим сообществом дозировках полностью решило проблему.
Глава 6Головная боль «сколько себя помню». Мигрень
Почему такое название? Потому как это одна из самых частых фраз, которую произносят у меня на приеме пациенты в ответ на вопрос: «Скажите, а как давно вас беспокоит головная боль?»
В этой главе я постараюсь ответить на все самые распространенные вопросы пациентов.
Что такое мигрень?
Мигрень – одна из самых часто встречающихся видов первичной головной боли, в среднем ее испытывали 14 % населения[6].
Напомню, что первичная головная боль – это доброкачественный вид боли, не связанный со структурной патологией головного мозга, сосудов головного мозга, а также любых иных частей головы и шеи. Также она не связана ни с какими системными заболеваниями.
Есть удивительный для многих пациентов нюанс – диагноз «мигрень» устанавливается в первую очередь клинически, то есть на основании опроса (достаточно подробного и «занудного», как определил один мой пациент) и простого неврологического осмотра. Более того, мы не ждем в процессе этого осмотра никаких находок, никаких признаков, отличающихся от нормы. И да, если при опросе и осмотре пациента набираются все нужные пункты, то никакого дополнительного обследования не требуется. Даже МРТ.
Как понять, что у вас может быть именно мигрень?
Несложно. Нужно, чтобы не менее 5 приступов головной боли имели следующие характеристики:
• продолжительность приступов 4–72 часа (без лечения или при отсутствии эффекта от лечения);
• боль односторонняя, пульсирующая, средней или сильной степени выраженности, то есть та, от которой не отвлечься рутинными делами (2 из 3 характеристик достаточно);
• боль усиливается от обычной, ежедневной физической активности или требует ее прекращения (например, от ходьбы или подъема по лестнице);
• боль сопровождается как минимум одним из симптомов: тошнотой, рвотой, раздражением / усилением боли от яркого света, громкого звука или сильного запаха.
Предположили наличие у себя мигрени? Отлично. Теперь уточните, правильные ли вы сделали выводы. У ВРАЧА-НЕВРОЛОГА. И у него же получите рекомендации по лечению.
В чем причина возникновения мигрени?
Однозначного ответа до сих пор, увы, не существует. Более того, в процессе формирования приступа мигрени принимают участие и наследственность, и гормональные факторы, и психоэмоциональные. Понятно лишь одно – приступ мигрени является следствием избыточного возбуждения некоторых структур головного мозга, а также выброса в кровь болевых веществ, медиаторов воспаления и расширения сосудов твердой мозговой оболочки, которая покрывает головной мозг.
Краткая схема причины и механизма развития приступа мигрени[7]
Мои дети унаследуют «эту дрянь»[8]?
К сожалению, это возможно. Больший риск наследования мигрени отмечается у родственников пациентов с ранним началом мигрени (в детстве) и тяжелым течением приступов. Риск развития мигрени без ауры среди близких родственников пациента с мигренью без ауры повышен в 1,9 раза, в случае мигрени с аурой – в 1,4 раза[9]. Более того, существуют отдельные, так называемые семейные формы мигрени. К счастью, они очень редкие.
А что, мигрень бывает разной?
Если коротко, то да, она многолика. Самый часто встречающийся вариант – мигрень без ауры. На него приходится около 75 % всех случаев. Реже встречается вариант с аурой.
Более того, у одного пациента вполне может быть такое «комбо»: приступы мигрени с аурой + приступы без нее + отдельные приступы зрительной ауры без головной боли.
Если приступы мигрени случаются менее 8 раз в месяц, такую форму называют «эпизодической», если более – «хронической». Понимать, какая из них беспокоит пациента, очень важно, так как это влияет на выбор лечения. Бывают и другие, более редкие варианты.
Мигрень может начаться в детском возрасте (около 9–10 лет у мальчиков и 12–13 у девочек), и часто либо она, либо головная боль напряжения скрываются за излюбленным «диагнозом» российских неврологов – вегетососудистой дистонией. По мере взросления на мигрень больше жалуются женщины, но это не значит, что мужчины совсем от нее не страдают. Напротив, страдают даже больше, так из-за сложившихся стереотипов их путь до правильного диагноза (а значит, и лечения!) бывает куда дольше, чем у женщин. У женщин мигрень может как иметь непосредственную связь с менструальным циклом, так и не иметь ее вовсе.
Аура очень опасна? Что это?
Нет, неопасна. Просто неприятна для пациента и может напугать его, особенно когда случается впервые. Встречается она примерно у трети пациентов. Аура возникает из-за волнообразно распространяющегося гипервозбуждения электрической активности головного мозга. Если эта волна распространяется от зрительных затылочных долей головного мозга, то аура будет зрительной (она самая распространенная).
Перед глазами могут появиться слепые пятна, вспышки света или ярко светящийся зигзаг. Изменения чувствительности нередко пугают пациентов: аура может проявляться ощущением покалываний/онемения, распространяющегося от кончиков пальцев с одной стороны и «бегущее» вверх до плеча, а порой и до щеки или языка. Более того, во время ауры могут появиться сложности с речью или трудности в подборе слов.
Таким образом, некоторые варианты ауры являются позитивными (в ощущениях пациента появляется что-то новенькое), а некоторые – негативными (когда, наоборот, что-то исчезает). Самый яркий пример позитивной ауры – появление светящейся «змейки» при зрительной форме, а негативной – выпадение части поля зрения.