[12].
Но вернемся к нашей пациентке. Как была построена стратегия лечения?
• Лечение болевой дисфункции ВНЧС. Была проведена ботулинотерапия жевательных мышц с хорошим эффектом. Спустя 6 месяцев повторили, и больше она не потребовалась – проблема была решена.
• Самая сложная часть, длившаяся долго (в общей сложности около 1–2 месяцев!) и не с первой попытки удавшаяся, – отказ от препаратов, вызвавших абузусную боль. Мешал в первую очередь страх, а также множество ложных установок относительно причин возникновения боли. На каждом приеме вновь и вновь приходилось объяснять необходимость отказа от привычных таблеток.
• Коррекция артериального давления.
• Психотерапия принесла бы пользу, если бы пациентка была готова посещать психотерапевта или психолога. К сожалению, она имела множество предубеждений против этого метода. Так часто случается. Это выбор пациента, который врачу приходится принимать.
В некоторых особо тяжелых случаях клинические рекомендации позволяют назначать пациенту различные препараты, например глюкокортикостероиды. Но в этой ситуации они были нежелательны.
Если спросить меня, какие виды головной боли наиболее сложны для меня, я обязательно назову среди них лекарственно-индуцированную.
При чтении этой книги может сложиться мнение, что ее написала врач, у которой 100 % приемов заканчиваются излечением пациентов.
Но мы с вами живем не в стране розовых и фиолетовых единорогов. И моя практика также не на 100 % успешна. Сколько бы усилий ни было приложено, это недостижимая цель – я пишу об этом честно. И как раз наличие тяжелого абузуса, особенно в связке с эмоционально-поведенческим компонентом, в значительной мере и дает процент «неуспешного лечения» головной боли.
Пишу сейчас эти строки и вспоминаю лица тех пациентов, которым, несмотря на все приложенные усилия и смену не одной линии терапии хронической мигрени, мне не удалось помочь, – при малейшем подозрении на любую начинающуюся боль они привычно принимали таблетки. И я очень надеюсь, что они встретили своего врача и психотерапевта.
Что делать, чтобы предотвратить появление лекарственно-индуцированной боли?
Вовремя обратиться к неврологу: когда появилось ощущение, что привычный синдром головной боли вырвался из-под контроля, когда неожиданно в конце недели обнаружилось, что упаковка анальгетика, купленного в понедельник, опустела.
Заведите, пожалуйста, полезную привычку подсчитывать количество таблеток, которые вы принимаете «от боли» (складывая все «боли» вместе: и менструальную, и зубную, и головную, и ту, которая «вот-вот начнется»). Если в результате этого подсчета станет ясно, что в неделю расходуется не менее 3–4 таблеток, а недели сливаются в месяцы, не откладывайте прием у врача.
Как правильно вести дневник головной боли, я рассказала в конце этой книги.
Глава 10Хроническая головная боль и депрессия. Депрессия и хроническая головная боль
Да, именно такой заголовок ярче всего освещает проблему сосуществования хронического болевого и аффективного (эмоционального) расстройства. Порой это своего рода замкнутый круг. Бывает тяжело не только разомкнуть его, но и просто выявить проблему. Почему? Она может не бросаться в глаза.
Именно о таком случае я и хочу рассказать.
На прием обратился мужчина 46 лет. Повод для обращения: головная боль. Пациент немногословен, как часто бывает, при беседе неэмоционален, редко смотрит в глаза. Казалось бы, что тут такого? Стандартное поведение человека, который терпеть не может ходить по врачам.
Ответы на вопросы об особенностях головной боли приходится вытягивать разве что не клещами, и уже на третьем-четвертом вопросе пациент явно начинает испытывать раздражение. Удается выяснить следующее: голова болит ежедневно на протяжении последних нескольких лет (2, 3, 4?), вне зависимости от дня недели и факта пребывания в отпуске, отсутствуют какие-либо особенные дополнительные симптомы (нет тошноты или рвоты, реакции на свет, звук или запах, покраснения глаз и прочего).
– Скажите, пожалуйста, довольны ли вы качеством своего сна?
– Что за странный вопрос? Я просто сплю, как и все. Не слишком отдыхаю. Чему тут радоваться?
– Отмечали ли вы какую-то связь между головной болью и физическими нагрузками?
– Я бросил ходить в зал, у меня на это нет сил и желания.
– А что с работой? Есть ли какие-то сложности? Или все идет, как и прежде?
– Раздражает. Мне по работе надо общаться с людьми, а в последнее время это стало совсем тяжело. Прихожу в офис, закрываю дверь и сижу, смотрю в монитор… Ничего не могу делать.
– А как вы отдыхаете? Есть ли у вас семья?
В этот момент на лице пациента впервые проявились эмоции. Но, увы, с негативной окраской – он был явно недоволен нестандартными вопросами невролога.
– Если так хотите знать, то я женат, у меня двое детей.
– Это прекрасные новости. Так как же вы проводите время с семьей?
– Ничего особенного не делаю. Жена все время предлагает какие-то поездки, движуху. А мне ничего этого не хочется, даже думать об этом тяжело. Я предпочитаю просто лежать на диване и ничего не делать. Бывают дни, когда мне даже двигаться не хочется. И дети раздражают, хотя я их люблю.
Неврологический осмотр ожидаемо не принес никаких находок, ведь все самое главное было скрыто в беседе с пациентом: резко сниженный эмоциональный фон, ангедония (отсутствие радости от привычных событий), сниженная двигательная активность, ограничение социальных контактов и замыкание в себе, отсутствие ощущения отдыха после сна. Дополнительно выяснилось, что пациент испытывает проблемы в интимной жизни (снижение либидо) и снижение аппетита («мне все равно, что есть, я как будто не чувствую вкуса продуктов»).
Беседа шла очень непросто, приходилось преодолевать сопротивление пациента. Почему? «Я же просто пришел, чтобы мне вылечили головную боль!»
Не меньшее сопротивление вызвал и предположенный мной диагноз депрессивного расстройства с хронической головной болью напряжения и рекомендация обратиться для его подтверждения к психиатру.
Очень важно не просто фиксировать симптомы заболевания, не просто подбирать препараты для их купирования, но и прикладывать усилия, чтобы выложить кусочки этого пазла в единый рисунок – диагноз.
Пациент был отпущен с рецептом на получение препарата для лечения депрессии, рекомендацией регулярного ежемесячного наблюдения и посещения психиатра. Но так случилось, что повторно я увидела этого человека только спустя пару лет, когда мы случайно встретились в коридоре клиники.
Почему так случилось? Все просто – он уезжал работать в другой город, там наблюдался у врачей и проходил лечение.
И снова я с трудом узнала пациента! Это был вполне жизнерадостный улыбчивый человек, который привел на плановый осмотр педиатра свою дочку. А что же головная боль? Она была лишь симптомом депрессивного расстройства, который растаял вместе с ним.
Часто ли встречаются такие истории?
Куда чаще, чем вы думаете. Хроническая головная боль напряжения относится к хроническим болевым расстройствам со сниженным уровнем серотонина. Так же как и все они, головная боль связана со снижением активности центральной опиоидной системы.
Пациенты с хронической головной болью напряжения часто дополнительно жалуются на генерализованные миалгии (боли в мышцах), артралгии (боли в суставах), хроническую усталость, инсомнию (нарушения сна), снижение либидо, нарушения памяти и концентрации внимания. Подобные расстройства характерны для депрессивных нарушений, что подтверждает общие биологические механизмы хронической боли и депрессии[13].
Ну а что касается частоты встречаемости депрессии, то, по данным Всемирной организации здравоохранения (https://www.who.int/), депрессию испытывает 3,8 % населения, в том числе 5 % взрослых людей (4 % мужчин и 6 % женщин) и 5,7 % людей в возрасте старше 60 лет. Во всем мире от депрессии страдает порядка 280 миллионов человек. Среди женщин распространенность депрессии примерно на 50 % выше, чем среди мужчин. Также от нее страдают более 10 % беременных и только что родивших женщин во всем мире.
Несмотря на наличие проверенных и эффективных методов лечения психических расстройств, более 75 % людей в странах с низким и средним уровнем дохода не получают никакого лечения.
Если, прочитав эту главу, вы задумались о состоянии своего психического здоровья, а уж тем более если обнаружили, что на протяжении двух и более недель испытываете устойчивое подавленное настроение (чувство грусти, раздражительность, опустошенность), утратили способность получать удовольствие от повседневной жизни или интерес к ней, не откладывайте визит к врачу!
Каковы дополнительные симптомы депрессии?
• Снижение концентрации внимания.
• Низкая самооценка или патологическое чувство вины – за то, например, что у вас нет сил включаться в привычную семейную или рабочую рутину.
• «Нехорошие» мысли, в навязчивой форме (о смерти).
• Нарушения сна (длительное многочасовое засыпание или регулярное пробуждение в ранние часы, ощущение «невыспанности» при формально достаточной длительности сна).
• Изменение аппетита или массы тела (в любую сторону).
• Ощущение сильнейшей усталости или упадка сил (при отсутствии повода).
Как можно самому «инструментально» заподозрить депрессивное расстройство?
В интернете в открытом доступе находятся разнообразные варианты опросников. Как правило, своим пациентам я рекомендую шкалу депрессии Бека и шкалу тревоги Бека. Обе они легко найдутся в любом поисковике. Конечно, врач не ставит диагноз, опираясь исключительно на опросник, но вы же и не являетесь врачом.