В клинической картине — внезапные сильные кратковременные приступы системного головокружения длительностью от десятков секунд до нескольких минут (как правило, не более 30 секунд), возникающие при строго определенном положении головы или движениях, таких как переворачивание в кровати, повороты головы в сторону, разгибание и сгибание шеи. Пациенты часто идентифицируют больное ухо, точно указывая, на каком боку у них возникает головокружение, а на каком — нет.
Приступы головокружения могут быть единичными, а могут повторяться от нескольких приступов в неделю до нескольких приступов в течение дня. ДППГ может сопровождаться тошнотой и брадикардией. Симптомы отсутствуют, если больной избегает провоцирующих движений.
Одним из отличительных признаков ДППГ является отсутствие во время эпизодов головокружения тугоухости, шума в ушах, головной боли и очагового неврологического дефицита.
Типичным для ДППГ является позиционный нистагм, который различается в зависимости от локализации отолитов. Так, для патологии заднего полукружного канала характерен вращательный нистагм, направленный в сторону земли (геотропный); горизонтального — горизонтальный; переднего — торсионный, направленный от земли (агеотропный).
Как правило, заболевание протекает благоприятно, хорошо диагностируется провокационными пробами и часто проходит самостоятельно или излечивается с помощью простых методик, без применения каких-либо хирургических или медикаментозных вмешательств. Опасность возникает на большой высоте, глубине или при управлении транспортом.
Вестибулярный нейронит характеризуется приступами головокружения продолжительностью от нескольких часов до нескольких суток. Возникает остро, зачастую после перенесенной бактериальной или вирусной инфекции. Пациент испытывает весьма интенсивное головокружение, сопровождающееся выраженными вегетативными расстройствами. Отсутствуют менингеальные и очаговые неврологические симптомы. Слух сохранен.
Посттравматическое головокружение обнаруживается более чем у 30 % больных с легкой (сотрясение головного мозга) и у 50 % — с умеренной ЧМТ. Этот вид головокружения, как правило, возникает сразу после черепно-мозговой травмы (при этом наличие очаговых симптомов поражения головного мозга не обязательно) или через некоторое время (4–5 суток) после травмы головы, что может быть связано с формированием серозного лабиринтита. Может сформироваться так называемый посткоммоционный синдром, включающий головокружение, головные боли, гиперакузию, высокую чувствительность к свету, депрессию или тревогу, бессонницу, трудность сосредоточения, эмоциональную лабильность, снижение толерантности к спиртному.
Болезнь Меньера (БМ) — повторные приступы интенсивного системного головокружения, сопровождаемого шумом и звоном в ушах, прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью и выраженными вегетативными расстройствами. В большинстве случаев сначала поражается только одно ухо, однако в дальнейшем у 1/3 больных процесс переходит и на противоположную сторону.
От ред.: болезнь носит имя французского врача Проспера Меньера, который в 1861 г. в своем докладе «Об особом виде тяжелой глухоты, зависящей от поражения внутреннего уха» на заседании французской Академии медицинских наук впервые описал симптомокомплекс, характеризующийся тугоухостью, шумом в ушах с периодически возникающим головокружением. В то время он был директором поныне существующего Парижского института глухонемых. Меньер первым обратил внимание, что у некоторых из его пациентов головокружение и нарушение слуха были связаны не с болезнями головного мозга (такого мнения придерживались все врачи в первой половине XIX века), а развивались после травмы уха.
В основе этого заболевания лежит гидропс — увеличение объема эндолимфы, вызывающее растяжение стенок каналов лабиринта. При прогрессировании заболевания может произойти разрыв мембраны, отделяющей перилимфу от эндолимфы, что приводит к нарушениям слуха и равновесия. Продолжительность приступов головокружения — от нескольких минут до 24 часов, частота — от нескольких раз в сутки до 1 раза в год. Приступ сопровождается выраженными нарушениями равновесия и вегетативными расстройствами, которые могут сохраняться и после окончания приступа в течение нескольких суток. Болезнь чаще начинается в среднем возрасте (30–50 лет); мужчины и женщины болеют в равной степени. Диагноз основывается на характерных клинических проявлениях заболевания и данных инструментальных методов исследования. Диагноз подтверждается аудиометрией (для болезни Меньера характерно снижение слуха более чем на 10 дБ на двух различных частотах), дегидратационными пробами и электрокохлеографией.
Наиболее распространены диагностические критерии болезни Меньера, предложенные Всемирным обществом Барани и Европейской академией отологии и отоневрологии. Выделяют критерии достоверной и вероятной БМ.
Критерии достоверной БМ:
1. Два спонтанных эпизода головокружения и более, каждый длительностью от 20 мин до 12 ч.
2. Аудиометрически подтвержденное нейросенсорное снижение слуха в области низких и средних частот в больном ухе как минимум в одном случае: до, во время или после эпизода головокружения.
3. Флуктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе.
4. Исключение других возможных причин головокружения.
Критерии вероятной БМ:
1. Один спонтанный эпизод головокружения и более, каждый длительностью от 20 мин до 24 ч.
2. Флуктуация симптомов (тугоухости, шума, заложенности уха) в пораженном ухе.
3. Исключение других возможных причин головокружения.
Лабиринтит (воспаление внутреннего уха) также вызывают типичные приступы системного головокружения, снижение слуха и шум в ушах. Часто приступы головокружения бывают очень тяжелыми, вызывают тошноту и рвоту, могут сопровождаться интоксикационным синдромом (подъем температуры тела, общая слабость, недомогание, потливость, головная боль).
Известны лабиринтиты бактериальные (как осложнение неадекватной терапии среднего отита) и вирусные (при кори, краснухе, гриппе, эпидемическом паротите). Регресс этих симптомов развивается медленно в течение нескольких недель или даже месяцев по мере ослабевания причины, вызвавшей их.
Перилимфатическая фистула (фистула лабиринта) представляет собой разрыв или дефект в одной или обеих тонких мембранах (овальное окно и круглое окно). Это небольшое отверстие позволяет перилимфе из внутреннего уха вытекать в среднее ухо. Возникновению этой патологии способствуют следующие патологические состояния:
1) травмы среднего и внутреннего уха (черепно-мозговые травмы с повреждением височной кости, акустические травмы и баротравмы (при нырянии, натуживании, кашле), ятрогенные повреждения, возникшие в ходе операций на ухе);
2) перепады внутричерепного давления (внутричерепная гипертензия при черепно-мозговых травмах, нарушение венозного оттока, сморкание);
3) осложнения хронического гнойного отита;
4) врожденные аномалии строения внутреннего уха (например, «расширенный вестибулярный водопровод»);
5) холестеатома и др.
Развиваются перемежающееся или позиционное вестибулярное головокружение и непостоянная нейросенсорная тугоухость. Примерно у половины пациентов эта патология проявляется внезапной глухотой, шумом в ушах, головокружением и рвотой. Головокружение и шум в ухе усиливаются при натуживании, поднятии тяжестей, чихании, кашле, при пробе Вальсальвы. Состояние больных улучшается утром, ухудшается после нахождения некоторое время в вертикальном положении. Перилимфатическая фистула закрывается спонтанно, что сопровождается исчезновением симптоматики. При прогрессировании проводят хирургическую коррекцию.
Холестеатома — опухоль, иногда развивающаяся при хроническом бактериальном воспалении внутреннего уха. Разрушает стенки барабанной полости и приводит к образованию перилимфатической фистулы и соответственно к появлению системного головокружения и тугоухости.
Опухоли задней черепной ямки помимо позиционного головокружения проявляются выраженными расстройствами равновесия, центральным диагональным или вертикальным нистагмом, направленным вниз и усиливающимся в положении лежа, симптомами поражения лицевого, тройничного и других черепно-мозговых нервов, а также дизартрией, икотой, прогрессирующими очаговыми неврологическими нарушениями. Синдром мосто-мозжечкового угла, возникающий в результате объемных процессов в этой области, сопровождается сочетанным поражением краниальных нервов (преддверно-улиткового, лицевого, тройничного). В зависимости от размеров очага и направления распространения процесса могут наблюдаться мозжечковая атаксия на ипсилатеральной и пирамидная симптоматика на контрлатеральной очагу стороне.
Опухоли IV желудочка (эпендимома у молодых, метастазы в ствол головного мозга) вызывают головокружение, провоцируемое изменением положения головы.
Нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ). Поскольку существует общая система кровоснабжения лабиринта, вестибулярного нерва и ядер, то сосудистая патология мозга (как острая, так и хроническая) может приводить к развитию вестибулярного синдрома сочетанного (центрального и периферического) происхождения. Головокружение может сопровождать острые нарушения мозгового кровообращения, к которым относятся инфаркты, инсульты, транзиторные ишемические атаки (ТИА) в вертебрально-базилярной системе, а также острая гипертензивная энцефалопатия.
Головокружение наблюдается при боковых инфарктах или ТИА ствола, а также при локализации инсульта в мозжечке. Отличительный признак головокружения при церебральных инсультах и ТИА в вертебрально-базилярной системе, помимо вестибулярных расстройств, — сочетание с нарушениями артикуляции, фонации (речи), глотания или диплопией (двоение в глазах, выпадение полей зрения), преходящей атаксией. Исключение составляют ограниченные очаги ишемического или геморрагического характера, расположенные во флоккулонодулярных отделах мозжечка, при которых отсутс