твуют типичные мозжечковые расстройства, а резко возникшее системное головокружение с нарушениями равновесия является единственным симптомом. Поэтому впервые возникшее системное головокружение у лиц среднего и пожилого возраста при наличии факторов риска развития церебрального инсульта могут сигнализировать об инфаркте мозжечка или кровоизлиянии в мозжечок и требуют проведения МРТ-исследования.
Особой формой острого нарушения мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне является инсульт «лучника» (bowhunter’s stroke), связанный с механической компрессией позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника при крайнем повороте головы в сторону.
Отдельно следует остановиться на термине «вертебрально-базилярная недостаточность» (синоним — вертебро-базилярная недостаточность, ВБН). Согласно определению экспертов ВОЗ, это обратимое нарушение функций мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями. Здесь подчеркиваются ишемическая природа и обратимый характер нарушений, однако не указывается длительность неврологической симптоматики. В последней версии международной классификации болезней выделяют самостоятельный «синдром вертебро-базилярной артериальной системы», но он рассматривается как одно из проявлений преходящих транзиторных церебральных ишемических приступов (атак) и родственных синдромов (МКБ-10, G.45.0), следовательно, для постановки этого диагноза его длительность не должна превышать 24 часа.
Выделяют следующие причины вертебрально-базилярной недостаточности:
1) атеросклеротическое поражение экстра-и интракраниальных сосудов головного мозга (стеноз, окклюзия);
2) врожденные особенности строения сосудистого русла (аномальное отхождение позвоночных артерий, гипоплазия/аплазия одной из позвоночных артерий, патологическая извитость позвоночных или основной артерий, аневризмы базилярной артерии, ангиомы ствола, недостаточное развитие анастомозов на основании мозга);
3) микроангиопатию на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета (поражение мелких мозговых артерий);
4) травматические или спонтанные повреждения позвоночных артерий, в основе которых лежат два механизма: расслоение стенки (диссекция) — спонтанная либо травматическая, или непосредственное воздействие при переломах, вывихах (особенно при «хлыстовом» механизме травмы), грубых мануальных воздействиях, занятиях йогой.
5) воспалительные поражения сосудистой стенки (артерииты);
6) антифосфолипидный синдром;
7) нарушения в системе реологии и гемостаза и др.
Мигрень является одним из заболеваний, где частой жалобой пациентов (до 72 %) является головокружение. Оно может длиться от нескольких минут до нескольких суток, может предшествовать появлению головной боли (головокружение в картине мигренозной ауры) или сопровождать фазу цефалгии, иногда даже без головной боли. Это состояние еще определяют как «мигрень без головной боли», или «обезглавленная мигрень». Наиболее ярко головокружение выражено при вестибулярной и базилярной мигрени. Кроме термина «вестибулярная мигрень», в литературе встречается термин «мигрень-ассоциированное головокружение».
Головокружение при вестибулярной мигрени системное, приступообразное, появляется на высоте головной боли или одновременно с появлением боли. Провоцирующие факторы для развития симптомов те же, что и при обычной мигрени: недосыпание, прием алкоголя, стресс, прием продуктов питания, содержащих тирамин и глютены (алкоголь, шоколад, красные овощи, сыр и т. д.). У женщин выявляется взаимосвязь с менструальным циклом.
Головокружение сопровождается светобоязнью, непереносимостью громких звуков, могут отмечаться тошнота и рвота, есть взаимосвязь с изменением положения головы. К концу приступа головокружение в покое практически проходит и сохраняется лишь при определенной позиции головы. При вестибулярной мигрени неврологический статус имеет особенности. В момент приступа может определяться нистагм, нарушается координация движения, появляется неустойчивость в позе Ромберга, а также отмечается наличие укачивания при движении в транспорте.
Наиболее выражены вестибулярные расстройства при базилярной мигрени. Как правило, встречается у молодых женщин. Для базилярной мигрени характерно сочетание головокружения с тошнотой, многократной рвотой, зрительными расстройствами, ощущением тяжести в затылочной области, статическими и координаторными нарушениями, свето- и звукобоязнью. Возможны эмоциональные и психомоторные нарушения.
Диагностические критерии достоверной вестибулярной мигрени:
A. преходящие эпизоды возникновения вестибулярных симптомов по меньшей мере умеренной выраженности;
B. наличие мигрени в соответствии с критериями Международного общества по изучению головной боли, в том числе и в анамнезе;
C. минимум один из следующих симптомов, присутствующих не менее чем в двух приступах головокружения: мигренозная головная боль; фото- или фонофобия; зрительная или другие типы ауры;
D. Отсутствие других заболеваний, объясняющих головокружение.
От ред.: Вестибулярные симптомы считаются умеренными, если они нарушают, но не полностью ограничивают повседневную активность, и тяжелыми, если пациенты не могут заниматься своими повседневными делами.
NB! Каждый случай базилярной мигрени (особенно первый) следует дифференцировать от опухоли в задней черепной ямке, а также острого нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе.
Рассеянный склероз может сопровождаться системным головокружением вследствие развития бляшек (очагов демиелинизации) в области моста. При этом развивается выраженный нистагм, рвота. Дифференциально-диагностические признаки при развернутой клинической картине заболевания — наличие пирамидной симптоматики, мозжечковых и зрительных нарушений. Следует помнить, что изолированный острый вестибулярный синдром может быть дебютом рассеянного склероза, особенно если он развивается у лиц молодого возраста. Поэтому случаи острого вестибулярного синдрома, не связанного с заболеваниями внутреннего уха, у молодых требуют проведения МРТ головного мозга.
Головокружение как аура эпилептического припадка наблюдается в случае наличия очага эпилептической активности в височной области в зоне корковой проекции вестибулярного анализатора (верхняя височная извилина и ассоциативные зоны теменной доли). Височная эпилепсия — повторные неспровоцированные эпизоды системного головокружения, нередко сопровождающегося шумом в ухе, нистагмом, парестезиями в противоположных конечностях, а также жеванием, гиперсаливацией, гипергидрозом, неприятными ощущениями в эпигастральной области и редко — зрительными галлюцинациями. Приступы кратковременны. Иногда может развиться большой судорожный приступ. Диагностический алгоритм в этом случае включает электроэнцефалографическое обследование с функциональными нагрузками и нейровизуализацию.
Неотложные состояния, сопровождаемые головокружением:
✓ осложненный гипертонический криз;
✓ гипогликемия;
✓ расслаивающая аневризма аорты;
✓ жизнеугрожающие аритмии;
✓ массивное кровотечение;
✓ вертебрально-базилярный инсульт;
✓ кровоизлияние в мозжечок;
✓ черепно-мозговая травма, особенно с переломом основания черепа;
✓ мигренозный статус;
✓ эпилептический статус;
✓ менингит.
Красные флаги при головокружении:
✓ потеря (или спутанность) сознания;
✓ очаговая неврологическая симптоматика (паралич лицевых мышц, нарушения речи, мышечная слабость в конечностях с одной стороны, утрата чувствительности в конечностях, нарушения глотания, двоение перед глазами и др.);
✓ многократная рвота, не приносящая облегчения;
✓ впервые возникшее сильное головокружение в сочетании с головной болью;
✓ повышение температуры свыше 38,5 °C;
✓ ригидность затылочных мышц;
✓ нарушение слуха или зрения, особенно одностороннее;
✓ возникновение сильного головокружения у больного сахарным диабетом;
✓ аритмия.
Диагностический поиск при головокружении
Во всех случаях уточнение причины головокружения имеет колоссальное значение. Тщательное изучение жалоб, анамнеза, полный, а при необходимости и повторный осмотр пациента остаются основой стартовой диагностики больного с головокружением.
Для диагностики головокружения в первую очередь необходимо подтвердить сам факт этого симптома, так как пациенты нередко вкладывают в понятие «головокружение» иной смысл (головная боль, нарушение четкости зрения и др.). Если больной предъявляет жалобу на головокружение, то для дифференциальной диагностики не следует подсказывать ему тот или иной термин. Необходимо попросить пациента подробно описать свои ощущения, чтобы отнести их к одному из основных вариантов головокружения.
При опросе важно уточнить:
✓ подробное описание типичного приступа для определения характера головокружения;
✓ наличие сопутствующих симптомов (тошнота, рвота, слабость, потеря слуха, шум в ушах, нарушение зрения, речи, глотания, паралич конечностей и др.);
✓ условия возникновения;
✓ частота, продолжительность, внезапность, постепенность;
✓ связь с переменой положения тела.
Оценка жалоб пациента с головокружением
Для выявления полисистемности, характерной для психогенного головокружения, необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств. Следует выяснить наличие или отсутствие соматических вегетативных симптомов, сопутствующих тревожно-депрессивным состояниям:
✓ сердцебиение;
✓ приливы жара или холода;
✓ потливость, холодные или влажные ладони;
✓ ощущение «кома» в горле;
✓ чувство нехватки воздуха;
✓ боли в груди;
✓ тошнота, диарея, боли в животе;