✓ сухость во рту;
✓ головокружение, предобморочное состояние;
✓ тремор, мышечные подергивания, вздрагивания;
✓ напряжение и боль в мышцах;
✓ учащенное мочеиспускание, импотенция;
✓ снижение либидо, импотенция.
Сбор анамнеза
Тщательный сбор анамнеза имеет первостепенное значение.
При сборе анамнеза необходимо оценить предрасполагающие факторы:
✓травмы головы или шеи:
• головокружение и глухота после травмы головы могут быть результатом разрыва мембраны одного из окон внутреннего уха с вытеканием перилимфы;
• посттравматическое головокружение может быть вызвано повреждением статолитов с позиционным нистагмом пароксизмального типа;
• «хлыстовая травма» шеи при автомобильных авариях.
Анамнез перенесенных заболеваний:
✓ недавно перенесенные инфекции (возможен лабиринтит, вестибулярный нейронит);
✓ наличие сердечно-сосудистой и неврологической патологии;
✓ заболевания уха (наружного, среднего, внутреннего) — выделения свидетельствуют о хроническом гнойном среднем отите или о наличии холестеатомы;
✓ заболевания глаз (острота зрения, использование новых очков или линз);
✓ болезни крови, сахарный диабет и др. Особое внимание следует обратить на осложнения, возникающие при неадекватном лечении сахарного диабета, которые часто сопровождаются головокружением и являются непосредственной причиной смерти этих пациентов.
✓сопутствующую медикаментозную терапию (исключить медикаментозный генез головокружения);
✓ употребление алкоголя или наркотиков;
✓пищевые продукты (исключить отравление грибами, ботулизм). Головокружение от переутомления, напряжения, инфекции и других заболеваний связано с метаболическими расстройствами, к которым чувствительны вестибулярные нейроны.
Особое внимание следует уделить детальному опросу для выяснения хронологической последовательности развития симптоматики. Обращают внимание на длительность, характер (постоянный или периодический), постепенность или внезапность развития симптомов, а также на наличие или отсутствие прогрессирования.
У больного выясняют, какие факторы ухудшают или улучшают его состояние, включая изменения положения тела, физическую активность и др. Известно, что все виды головокружения, связанные с вестибулярными нарушениями, будь то повреждение лабиринта или связей восьмого нерва в области задней черепной ямки, усиливаются при изменении положения головы. С другой стороны, головокружение, связанное с эпилепсией, не зависит от движений головы.
Необходимо собрать семейный и социальный анамнез. Выясняют, была ли когда-нибудь у больного или его родственников мигрень, так как наличие в анамнезе лабиринтного головокружения, головных болей, метаморфопсии указывает на сосудистые спазмы, в том числе и артерий, кровоснабжающих лабиринты.
Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов — не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин, со слов больных, «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.
Сочетание головокружения с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства и др.) дает возможность предположить фобическое постуральное головокружение (неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды).
Появление головокружения, нарушения походки, удушья, болей в сердце, тахикардии, тошноты и др. при удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, при отсутствии данных симптомов в домашней обстановке, в медицинском учреждении при отрицательных пробах на равновесие характерны для агорафобии.
Социальный статус пациента в настоящее время приобретает значение одного из ведущих диагностических критериев. Кроме того, в некоторых спорных случаях именно правильная оценка социального статуса позволяет произвести корректную дифференциальную диагностику. Речь идет прежде всего о социально-неблагополучных слоях населения (лица БОМЖ, злоупотребляющие алкоголем, наркотическими веществами). Судить о социальном статусе в некоторых случаях позволяют косвенные критерии, а именно: условия быта, образование, наличие или отсутствие рабочего места и прочее, не говоря уже об объективных клинических признаках хронической алкогольной поливисцеропатии, которая в настоящее время приобретает статус самостоятельной нозологии. Следует помнить, что головокружение и атаксические расстройства различной степени выраженности могут быть одним из проявлений алкогольной полинейропатии и энцефалопатии. Таким образом, расспрос больного относительно начала болезни, ее течения, возможных причинах и сопутствующих симптомах является одним из самых главных ключей к постановке правильного диагноза.
Физикальное обследование пациента должно быть полным и включать осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.
Важность осмотра пациента определена в высказываниях великих клиницистов прошлого.
Мы считаем нужным подчеркнуть важность исследования при помощи невооруженных органов чувств, т. к., с одной стороны, подобное исследование доступно при любой обстановке (участковой, военной, домашней), а с другой стороны, упустить из виду те изменения, которые могут быть установлены этим методом, зачастую значит не распознать болезнь.
Главные правила пропедевтики внутренних болезней: больной должен быть осмотрен в теплом помещении, при естественном освещении, последовательно и полностью (без одежды). Особенно тщательно следует обследовать больного при подозрении на психогенное головокружение, чтобы убедиться в отсутствии соматических заболеваний, которые могут вызывать или усугублять имеющиеся жалобы.
Осмотр начинается сразу при входе пациента в кабинет, когда при первом взгляде нужно обратить внимание на походку, конституцию, цвет кожи. Так, кахексия у больного с головокружением может свидетельствовать о злокачественных новообразованиях, туберкулезе, ВИЧ-инфекции. У пациентов с ожирением можно предположить наличие артериальной гипертензии, сахарного диабета и дислипидемии.
Важную информацию приносит наблюдение за походкой. При острой односторонней вестибулярной дисфункции больной при ходьбе будет отклоняться в сторону поражения, но уже через несколько дней или недель равновесие восстанавливается. При двустороннем поражении вестибулярного аппарата неустойчивость становится постоянной, она особенно заметна при закрывании глаз и тандемной ходьбе. Походка с широко расставленными ногами позволяет предположить мозжечковую атаксию, что, в свою очередь, дает возможность сразу же отличить эту походку от более мягких нарушений ходьбы при вестибулярной атаксии. Гемипарезы, дизартрия, нарушение сознания характерны для ОНМК, когнитивные нарушения — ХНМК.
Бледность кожи может свидетельствовать об острой или хронической анемии, стенозе устья аорты, покраснение лица — полицитемии. Внимательный осмотр кожи поможет выявить следы инъекций и инфильтраты. Гипопротеинемические отеки возникают при нагноительных, онкологических заболеваниях и сепсисе.
Для диагностики артериальной гипертензии обязательно измерение АД, в том числе на обеих руках. Если головокружение возникает сразу же после перехода в вертикальное положение или постепенно после нескольких минут стояния, то нужно провести ортостатическую пробу, что помогает в диагностике ортостатических расстройств. Постуральная (ортостатическая) гипотензия считается установленной, если при переходе больного из горизонтального в вертикальное положение систолическое АД падает на 30 и более мм рт. ст. (либо ниже 90 мм рт. ст).
Заподозрить вертеброгенное головокружение возможно при ограничении объема движений в шейном отделе позвоночника (особенно поворотов и наклонов головы) и появлении боли при резком сгибании или разгибании шеи с иррадиацией в затылочную область головы и верхние конечности.
Определение пульса и ЧСС помогает выявить различные нарушения ритма (бради- и тахиаритмии). Фибрилляция предсердий — фактор риска ТИА и ишемического инсульта. Диагностировать субклавиовертебральный синдром при стенозе подключичной артерии помогает выявление бледности и похолодания руки, ослабление пульса на лучевой артерии, снижение артериального давления и определение шума в подключичной области на стороне поражения.
Большое значение имеет аускультация сердца — неотъемлемая часть диагностики клапанных пороков, аневризмы аорты. Наличие грубого систолического шума на аорте, распространяющегося на сонные артерии, и «кошачье мурлыканье» помогут диагностировать аортальный стеноз, часто сопровождаемый головокружением и синкопальными состояниями.
Аускультация сосудов шеи позволяет без дорогостоящей аппаратуры выявить шум над сонными артериями, что способствует диагностике стеноза сонных артерий.
Определенное диагностическое значение для выявления причины головокружений и обмороков имеет проба Даньини-Ашнера (глазосердечный рефлекс), указывающая на активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. У больного, лежащего на спине с закрытыми глазами, определяют пульс до и через 10 секунд после надавливания на глазные яблоки, не прекращая его. Замедление пульса более чем на 10–12 ударов в минуту указывает на повышенную реактивность блуждающего нерва, что часто бывает у больных с вазомоторными обмороками.
Для определения дальнейшей маршрутизации больного необходимо провести исследование слуха. Самым простым и доступным методом является исследование слуха шепотной речью. Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудовании. Для поражения звукопроводящего аппарата считается характерным ухудшение восприятия низких звуков, выпадение же или ухудшение восприятия высоких звуков указывает на поражение звуковоспринимающего аппарата.