Для исследования слуха шепотной речью рекомендуется использовать две группы слов. Первая группа — низкие (басовые) звуки (слова, в состав которых входят гласные у, о, а из согласных — м, н, р, в. Например, слова, предложенные В. И. Воячеком: вон, вор, вру, врун, лор, мну, но, ну, он, ром, ворон, руно, умно. Вторая группа включает слова с высокой частотной характеристикой, содержащие шипящие и свистящие согласные, а также гласные звуки а, и, э. Например, сжечь, час, щи, чашка, чай, чижик, заяц, шерсть.
Слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6–7 метров. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха.
Исследование слуха речью производится для каждого уха отдельно. Исследуемое ухо обращено к врачу, противоположное заглушается пальцем (желательно смоченным водой) или влажным комком ваты. Больной не должен видеть губы врача, который становится на расстоянии 6 метров от исследуемого и произносит нужное слово шепотом на остаточном воздухе после выдоха.
Если пациент не воспринимает речь, врач приближается к нему на один шаг и повторяет то же слово до тех пор, пока пациент не услышит его и не повторит вслух. При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. При этом второе ухо заглушается трещоткой Барани. Вначале применяют речь средней, или так называемой разговорной, громкости, которая слышна на расстоянии примерно в 10 раз большем, чем шепотная, при отсутствии восприятия — применяется речь усиленной громкости.
Например, иногда при болезни Меньера человек может отлично различать шепот, но не слышать обычную речь.
Большое значение в дифференциальной диаг ностике периферического и центрального вестибулярного головокружения имеет исследование нистагма.
Спонтанный нистагм — такой же важный патологический признак, каким является в неврологии, например симптом Бабинского, поэтому выявлению его у постели больного придается большое значение.
От ред.:Спонтанный нистагм (СНИ) — непроизвольные быстро повторяющиеся колебательные движения глазных яблок двухфазного характера со сменой медленной и быстрой фаз.
Основные визуальные характеристики нистагма:
1) по плоскости, в которой происходят колебания глазных яблок: горизонтальный, вертикальный, диагональный, ротаторный (вращательное движение глазных яблок) и смешанный (горизонтально-ротаторный) и др. Плоскость нистагма соответствует плоскости раздражаемого полукружного канала. При поражениях вестибулярного аппарата чаще всего встречается горизонтальный нистагм;
2) по направлению — вправо, влево, вверх, вниз (направление нистагма определяют по быстрому компоненту);
3) по силе (I, II, III степени):
✓ нистагм I степени появляется только при взгляде в сторону быстрого компонента;
✓ II степени появляется при взгляде прямо;
✓ III степени нистагм сохраняется и при взгляде в сторону медленного компонента.
4) по амплитуде колебаний глазных яблок различают крупно- (смещение глаз свыше 7 мм), средне- (смещение глаз на 3–6 мм) и мелкоразмашистый (смещение глаз на 0,5–2,5 мм) нистагм.
Чаще вестибулярный нистагм бывает среднеразмашистым (колебания глазных яблок 4–5 мм).
5) по характеру — клонический, толчкообразный, быстрый и тонический, медленный, со значительным ослаблением быстрой фазы.
Нистагм может касаться обоих глаз или одного. В первом случае говорят о бинокулярном нистагме, во втором — о монокулярном или диссоциированном нистагме, т. е. различается содружественностью движений глазных яблок.
NB! У некоторых пациентов при отведении глаз в крайнее положение может возникать мелкоразмашистый «физиологический» (установочный) нистагм, не имеющий клинического значения.
Выделяют спонтанный и экспериментальный нистагм.
Методика исследования спонтанного нистагма очень проста.
Больной должен следить за передвигающимся предметом в разных плоскостях (вертикальной и горизонтальной), не поворачивая головы.
Врач и больной садятся друг напротив друга. Сначала пациента просят фиксировать взгляд на молоточке, ручке или просто указательном пальце, расположенном на расстоянии 30 см от пациента в срединном положении на уровне зрачков, затем он отводит палец направо и налево, наблюдая за появлением нистагма в этих положениях. Для исследования вертикального нистагма пациент смотрит на палец врача, расположенный сверху от него в срединном положении, затем палец так же смещается вправо и влево, затем палец перемещают вниз, и пациент смотрит на него также в трех положениях. Таким образом, для исследования нистагма используют девять положений.
По некоторым параметрам СНИ можно отличить периферическое вестибулярное поражение от центрального.
Отличительные признаки нистагма при периферическом вестибулярном головокружении:
1) нистагм спонтанный, односторонний, горизонтальный;
2) направление в сторону здорового лабиринта независимо от направления взгляда;
3) усиливается при взгляде в эту же сторону;
4) фиксация взора уменьшает нистагм и головокружение;
5) нистагм ритмичный, II–III степени, с синхронными движениями глазных яблок;
6) не исчезает при закрытых глазах (виден под прикрытыми веками);
7) продолжительность в течение нескольких секунд.
Кроме этого, о периферическом поражении свидетельствует возникновение индуцированного нистагма интенсивным встряхиванием головы (около 20 с).
Нистагм при центральном вестибулярном головокружении имеет следующие особенности:
1) спонтанный нистагм либо отсутствует, либо имеет разные направления в зависимости от направленности взгляда и уровня поражения (горизонтальный, вертикальный, диагональный, конвергирующий);
2) нистагм I–II степени, аритмичный, нередко с явлениями межъядерной офтальмоплегии;
3) увеличивается или не изменяется при фиксации взора;
4) наиболее выражен при взгляде в сторону поражения;
5) исчезает при закрытых глазах;
6) продолжительность — в течение минуты. Диагностическая ценность исследования нистагма значительно повышается при использовании очков Френзеля. Эти простые устройства оснащены линзами с преломляющей силой +20 диоптрий и встроенным источником света. Линзы, с одной стороны, препятствуют фиксации взора, которая может подавить спонтанный нистагм, а с другой — в таких очках вестибулярный нистагм усиливается, что дает врачу возможность наблюдать за движением глаз. Нистагм, появляющийся в очках Френзеля и отсутствующий без них, имеет периферическое происхождение, поскольку фиксация взора подавляет именно периферический, а не центральный нистагм.
В современных лабораториях спонтанный нистагм исследуют при помощи электронистагмографии или видеоокулографии, что позволяет не только зафиксировать факт наличия нистагма, но и провести количественную оценку его характеристик.
Заподозрить менингит у больного с головокружением возможно при выявлении менингеального синдрома в сочетании с лихорадкой.
Объективизация симптомов головокружения может осуществляться с помощью Шкалы оценки головокружения (Dizziness Handicap Inventory) и Шкалы субъективной оценки выраженности головокружения.
При осмотре больного с головокружением необходимо выполнить ряд простых функциональных проб, направленных на исследование функции статического и динамического равновесия.
Функциональные пробы
Проба Ромберга — пациент стоит, закрыв глаза, ноги сдвинуты вместе, руки с раздвинутыми пальцами вытянуты вперед и в стороны (иногда ориентируются на стоящего человека с закрытыми глазами и опущенными вдоль туловища руками). Нормальный человек стоит ровно, а пациент с головокружением отклоняется от вертикального положения, делая попытку скомпенсировать чувство движения, которое он ощущает. При патологии вестибулярного аппарата он отклоняется в сторону пораженного лабиринта, а перемена положения головы (повороты) меняет направление отклонения или падения. При центральных поражениях (например, мозжечка) отклонение и падение в позе Ромберга не связано с направлением нистагма, а изменение положения головы не вызывает изменения направления падения.
Обычную пробу Ромберга можно усложнить расположением стоп на одной линии одной вслед за другой и скрещением рук пациента на груди (сенсибилизированная (тандемная) проба Ромберга). Здоровый человек может стоять в этой позе около 30 с, а больной с вестибулярными расстройствами редко вообще может удержаться.
Проба Унтерберга (Фукуды) — пациент стоит с закрытыми глазами и вытягивает руки вперед, держа их горизонтально. Затем он ходит на одном месте в течение одной минуты, поднимая колени вверх насколько возможно. Если имеется вестибулярное поражение, пациент вращается вокруг своей оси. В другом варианте в той же позиции обследуемому предлагают сделать 20 шагов. При односторонней периферической вестибулярной дисфункции больной постепенно поворачивается в сторону пораженного лабиринта. Проба положительна при повороте в сторону не менее 45°.
Проба Бабинского-Вейля — пациент с закрытыми глазами делает несколько раз пять шагов вперед и пять шагов назад в течение 30 секунд. Если имеется одностороннее вестибулярное поражение, маршрут пациента будет иметь форму звезды.
Указательная проба Барани (пальце-пальцевая) — пациент, сидя на стуле перед врачом, должен попасть указательным пальцем в расположенную перед ним дистальную фалангу указательного пальца врача. Пробу проводят несколько раз с открытыми и закрытыми глазами. Если функция лабиринта нарушена, происходит промахивание в сторону медленного компонента нистагма. Если имеется отклонение только одной руки или отклонение рук в разные стороны, то это говорит о поражении мозжечка.