В пальценосовой пробе при поражении лабиринта наблюдается промахивание в сторону медленного компонента нистагма, при поражении мозжечка больной промахивается одной рукой в сторону поражения.
В тех случаях, когда нарушение равновесия имеет истерический характер, в позе Ромберга пациент начинает падать назад «как оловянный солдатик», но всегда вовремя восстанавливает равновесие.
Существуют и другие провокационные пробы, облегчающие определение характера головокружения.
Фланговая походка. Тест фланговой походки заключается в том, что больной, стоя лицом к врачу с закрытыми глазами, совершает боковые перемещения сначала в одну сторону, затем другую. При заболеваниях вестибулярного аппарата фланговая походка хорошо выполнима, а при поражении мозжечка (абсцесс, опухоль и т. д.) характерно затруднение или невозможность передвижения в пораженную сторону.
Проба с походкой по прямой: испытуемому предлагается ходить с закрытыми глазами. При периферическом головокружении больной отклоняется в сторону менее активного лабиринта, при мозжечковой атаксии отклонения хаотичны («походка пьяного»).
Проба с гипервентиляцией. Пациенту предлагают глубоко и часто дышать в течение 30 сек (или сделать 30 глубоких и частых вдохов). После чего исследуют нистагм в очках Френзеля или при помощи видеонистагмографии. В норме нистагм после гипервентиляционной пробы отсутствует. При одностороннем повреждении вестибулярного анализатора, главным образом на периферическом уровне, после гипервентиляции появляется нистагм, направленный в сторону поражения. Помимо исследования нистагма, при гипервентиляционной пробе обращают внимание на субъективные ощущения больного, а именно возникновение головокружения, характерного для тревожных расстройств, т. е. подтверждающего психогенный характер головокружения. При этом гипервентиляционный нистагм будет отсутствовать.
Для дифференциальной диагностики центрального и периферического головокружения используются проба Хальмаги, тест встряхивания головы и выявление вертикального косоглазия («skew deviation»), не связанного с поражением глазодвигательных нервов или их ядер.
Проба Хальмаги (тест поворота головы — «head impulse test»). Пациента просят смотреть на переносицу врача и резко поворачивают голову влево/вправо. В норме взгляд остается фиксированным на исходной точке. При периферических вестибулярных нарушениях появляется серия саккад — признак Хальмаги. Интересным фактом является то, что если у пациента согласно жалобам и анамнезу периферическое поражение, а при проведении пробы Хальмаги отклонений нет, то это признак центрального поражения, и больному экстренно необходимо провести нейровизуализацию с целью исключения инфаркта мозжечка или ствола мозга.
Проба с энергичным встряхиванием головы (проба «head-shaking»). Голову обследуемого, сидящего напротив врача, энергично поворачивают из стороны в сторону (вокруг вертикальной оси) со скоростью 2 Гц в течение 20 сек. При этом угол отклонения головы от прямого положения должен составлять примерно 30° в каждую сторону. Затем движения резко останавливают и исследуют нистагм.
В норме или при двусторонней вестибулярной дисфункции (например, при двусторонней вестибулопатии) нистагм будет отсутствовать. При одностороннем повреждении периферических или центральных отделов вестибулярного анализатора появится нистагм, направленный в большинстве случаев в здоровую сторону. Например, при невриноме преддверно-улиткового нерва справа проба с энергичным встряхиванием головы выявит нистагм, направленный влево. Продолжительность нистагма колеблется от 2–3 до 30 сек. При центральных повреждениях (например, при поражении мозжечка) после встряхивания головы в горизонтальной плоскости может появиться вертикальный нистагм или несопряженное движение глаз.
NB! Выявление дополнительного симптома или синдрома позволяет сузить круг предполагаемой патологии.
Значение отдельных лабораторных показателей для дифференциальной диагностики несистемного головокружения
✓ Уровень гемоглобина, гематокрит, MCV:
• снижение гемоглобина — диагностика различных видов анемий, включая острую постгеморрагическую анемию; онкологических и онкогематологических заболеваний;
• повышение уровня гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, замедление СОЭ — полицитемия.
✓ Изменение количества лейкоцитов:
• лейкоцитоз сопровождает практически все бактериальные инфекции с образованием или без образования нагноений. Отсутствие лейкоцитоза при этих болезнях указывает или на легкую форму, или на особенно тяжелое, токсическое течение болезни;
• лейкоцитоз при головокружении при соответствующей клинике может указывать на гнойный менингит;
• лейкоцитоз бывает при многих неинфекционных процессах, например при инфарктах, в том числе головного мозга;
• лейкопения (инфекции).
Биохимический анализ крови:
✓ глюкоза крови (снижение концентрации глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л (3,3 ммоль/л — в периферической крови) — гипогликемия;
✓ липидный спектр (диагностика нарушений липидного обмена) — атеросклеротическое поражение различных артерий.
✓ТТГ выше 4,0 (мМЕ/л) — гипотиреоз.
Определение антител к предполагаемым возбудителям и клинический анализ крови помогают подтвердить или опровергнуть наличие инфекционных заболеваний.
Инструментальная диагностика причин головокружения
1. ЭКГ и холтеровское мониторирование (диагностика нарушений ритма: бради- (СССУ, AV-блокады) и тахиаритмии: пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, синдром WPW, желудочковая тахикардия) и др.
2. Суточное мониторирование АД (диагностика артериальной гипер- и гипотензии, в том числе постуральных расстройств, оценка качества гипотензивной терапии).
3. ЭхоКГ (клапанные пороки сердца, внутрисердечные тромбы, аневризмы, признаки легочной гипертензии — ТЭЛА).
4. УЗДГ МАГ и внутричерепных сосудов проводится при подозрении на сосудистую этиологию заболевания и позволяет получать данные о проходимости артерий, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы коллатерального кровообращения, кровоток в сонных, височных, надблоковых и других артериях.
5. Ультразвуковое дуплексное сканирование (УС) сосудов шеи выполняется для исключения аномального изменения строения сосудов, их компрессии, изгибов, мальформации, наличия атеросклеротических бляшек, степени стеноза. Можно не только с точностью до 95 % определить степень стеноза, но и одновременно получить информацию о строении атеросклеротической бляшки, ее поверхности и протяженности в сосуде, оценить эмбологенные свойства бляшки.
6. МР-ангиография сосудов головы и шеи — максимально информативный, точный, но дорогостоящий метод, позволяющий получить представление о состоянии магистральных артерий головы, выявить аневризмы внутренних сонных, позвоночных и мозговых артерий, а также оценить их объем. Другой областью применения метода является исследование степени стеноза мозговых артерий и коллатерального кровотока.
NB! Следует иметь в виду, что выявляемые изменения сосудов далеко не всегда являются причиной имеющихся вестибулярных расстройств.
7. Нейровизуализация (КТ и МРТ головного мозга) позволяет выявить область ишемии и гематомы мозга в острой стадии инсульта, проводится для исключения новообразований, демиелинизирующего процесса и других структурных изменений врожденного и приобретенного характера.
8. Рентгенография черепа менее информативна, хотя позволяет выявить переломы костей черепа, расширение внутреннего слухового прохода при невриноме преддверно-улиткового нерва.
9. Рентгенография с функциональными пробами, КТ и МРТ позвоночника выполняются для выявления патологии шейного отдела позвоночника. Следует помнить, что остеохондроз, остеоартроз и спондилез очень часто встречаются в общей популяции, но значительно реже имеют непосредственное отношение к возникновению головокружения.
10. ЭЭГ головного мозга позволяет исключить эпилептическую и пароксизмальную активность в височных отведениях или признаки дисфункции ствола головного мозга.
У больных среднего и пожилого возраста из группы риска опухолевых заболеваний наилучшими методами диагностики являются КТ, МРТ-исследования предполагаемой области локализации новообразования, биопсия (при наличии возможности забора материала) или изотопное сканирование.
Данные методы исследования по разным причинам могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты.
ВАЖНО ПОМНИТЬ!
Необходимость направления к смежным специалистам и применения визуализирующих методик (КТ, МРТ и др.) следует обосновывать клиническим подозрением на конкретные заболевания, а не просто назначать пациенту исследования по какому-либо списку.
Алгоритм действий терапевта при обследовании больного с головокружением заключается в следующем:
1. Определение характера головокружения (есть иллюзия движения — системное, нет — несистемное), т. к. при системном головокружении может понадобиться консультация невролога, отоларинголога, отоневролога или вестибулолога, при несистемном — продолжение наблюдения у терапевта с применением дополнительных методов диагностики, а в ряде случаев — консультации кардиолога, психоневролога или психиатра (психогенное головокружение) или невролога (при расстройствах равновесия).
2. При системном головокружении необходимо определение уровня поражения вестибулярного анализатора или других структур нервной системы для решения вопроса о необходимости направления больного к смежным специалистам.