Узнайте ваши личные факторы риска и контролируйте все, что сможетеУзнайте ваши личные факторы риска
Глава шестаяКакие факторы риска невозможно контролировать? Есть ли они у вас?
Теперь вы знакомы с последними научными данными о том, как питание и образ жизни могут понизить риск возникновения рака молочной железы. А теперь перейдем к факторам риска, на которые мы не можем влиять напрямую, при этом они достаточно ощутимо воздействуют на нас.
Я очень люблю работать со всеми пациентками лично и искать верный путь для каждой из них. Обычно правил, изложенных в первой и второй частях, оказывается достаточно, чтобы внушить им максимальную уверенность и улучшить здоровье. Когда мексиканские ученые составили перечень того, что включено в понятие здоровый образ жизни, получилась стратегия, надежно снижающая риск развития рака молочной железы. Женщина будет здоровой, если она:
1) занимается спортом;
2) не употребляет спиртное;
3) не курит;
4) ест меньше мясных, молочных продуктов и больше цельной, растительной пищи.
Спешу обрадовать тех моих подруг, у которых еще не наступила менопауза: ваша вероятность, что вы заболеете раком груди при этом снизится на 50 %. А у пожилых женщин степень защиты составит 80 %![452]
Но у всех женщин есть возможный риск развития раковой опухоли, который они не могут контролировать, и у одних он больше, чем у других. Но, несмотря на эту врожденную несправедливость, более здоровый образ жизни все равно значительно снижает вероятность того, что у них будет диагностирован рак. В третьей части я расскажу вам обо всех моментах, которые слегка подталкивают, а иногда и весьма грубо пихают вас к более интенсивным методам снижения риска. Именно так мы контролируем даже неконтролируемое. В этой главе я перечислю опасности, на которые мы не можем повлиять, которые всегда будут с вами и останутся такими же, какими были всегда, как бы вам ни хотелось обратного.
Да, все верно: набор хромосом XX, а не XY, то есть женский пол, – это главный фактор риска развития рака груди, но скажите мне честно, сестренки, вы бы хотели изменить это? По данным Международного агентства исследований рака (IARC), злокачественные опухоли груди встречаются у женщин намного чаще, чем другие виды рака; в мире каждый год диагностируется 1,67 млн новых случаев (25 % от всех видов рака). Рак молочной железы является самой распространенной причиной смерти от рака у женщин в менее развитых регионах мира и занимает второе место после смерти от рака легких в более развитых. Заболеваемость в разных регионах отличается почти вчетверо: от 27 на 100 000 человек в Средней Африке и Восточной Азии до 93 – в США и 112 – в Бельгии. Как вы наверняка догадались, в развитых странах выше показатель выживаемости. Посмотрите на цифры по другим регионам и сравните их со своей родной страной.
ПРИМЕРНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ ГРУДИ В МИРЕ С ПОПРАВКОЙ НА ВОЗРАСТ НА 100 000 ЧЕЛОВЕК НАСЕЛЕНИЯ
Принадлежность к мужскому полу не защищает от рака груди, и факторы риска одинаковы для сильного и слабого пола. Но у мужчин вероятность заболеть в 125 раз ниже нашей. И хотя за последние 30 лет количество заболевших среди сильного пола увеличилось, смертность с 2000 года уменьшилась на 1,8 %.
Как я уже упоминала (хотя стоит еще раз повторить), сильный пол тоже страдает от рака молочной железы, потому что у них тоже есть железистая ткань; в США показатель заболеваемости среди мужчин составляет 0,8 % от всех случаев рака груди (ежегодно его диагностируют примерно у 2470 мужчин). Это означает, что у женщин рак груди возникает в 125 раз чаще, чем у мужчин. Все опасные факторы для женщин относятся и к сильному полу: генетические мутации генов BRCA-1 и BRCA-2, PTEN и TP53; радиация; диабет; отсутствие детей; многочисленные переломы костей; заболевания, которые повышают соотношение эстрогенов и андрогенов, ожирение, высокий рост, крипторхизм (неопущение одного или обоих яичек в мошонку), орхит (воспаление одного или обоих яичек), синдром Клайнфельтера (генетическое нарушение, при котором у мужчин две женские хромосомы и одна мужская – XXY вместо обычных XY) и гинекомастия (избыточный рост железистой ткани в груди у мужчин)[453]. Количество случаев опухоли груди медленно растет с 1975 года, но смертность, как уже было сказано выше, с 2000 года уменьшилась на 1,8 %.
Чем старше вы становитесь, тем выше риск. Я каждую неделю работаю с пациентками моложе 50 лет, у которых еще не наступила менопауза, но уже обнаружен рак, так что не стану приуменьшать степень разрушительности и реальности этого заболевания. Однако статистика не лжет, и цифры, которыми я собираюсь с вами поделиться, помогут вам немного успокоиться.
Вы наверняка слышали, что вероятность развития рака молочной железы в течение жизни для американок составляет 1:8, но ваш риск прямо сейчас, в эту минуту – не 1:8. Это общая вероятность, от рождения до смерти. Риск растягивается на всю вашу жизнь, так что определенной части вы уже избежали, а другая часть еще впереди. Давайте посмотрим на возрастной риск с другой точки зрения. Ниже вы видите таблицу, в которой перечислена вероятность развития рака груди в том или ином возрасте, экстраполированная на десятилетия жизни.
ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ ИНВАЗИВНОГО РАКА ГРУДИ У АМЕРИКАНОК В ДЕСЯТИЛЕТНИЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ
Примечание. Вероятность приведена для женщин, не больных раком, находящихся в начале возрастного интервала. Основано на случаях, диагностированных в 2012–2014 годах. Процентная вероятность и соотношение «1:…» могут не полностью совпадать из-за округления.
American Cancer Society, Breast Cancer Facts & Figures 2017–2018 (Atlanta: American Cancer Society, Inc., 2017), https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-factsand-figures-2017–2018.pdf.
Давайте предположим, что вам сейчас 40. В возрасте от 40 до 50 лет одна из каждых 68 женщин (1,5 %) заболеет раком груди. Но в течение одного года – например, если вам 42 – риск заболеть раком в возрасте именно 42 лет в 10 раз меньше, чем общий риск за этот период, то есть вероятность составляет 1:680 (0,15 %). Это совсем не 1:8, не находите? Кроме того, почему-то практически все данные предполагают, что мы, женщины, умираем в возрасте 70–80 лет. Средняя ожидаемая продолжительность жизни женщин в США – 81,2 года (а я хочу, чтобы ваш возраст превысил эту цифру); лидирует в гонке долгожительниц Япония (86,8 года), а на последнем месте находится Сьерра-Леоне (50,8 года).
Первые в жизни месячные называются «менархе». После них бесцеремонно начинают расти волосы в подмышках, появляются ежемесячные спазмы и жуткие перепады настроения. С другой стороны, вы начинаете носить бюстгальтер с настоящими размерами чашечек. Средний возраст менархе в США – 12,5 года, с отклонениями от 9 до 16. Так было не всегда. Средний возраст полового созревания девочек в странах Запада уменьшается в течение последних 150 лет[454]. В 1997 году сенсационное американское исследование вывело на первый план преждевременное половое созревание: ученые рассмотрели более 17 000 девочек и обнаружили, что у 27,2 % чернокожих и 6,7 % белых девочек уже к семи годам начали расти груди или лобковые волосы[455]. Вот вам неприятный факт: раннее половое созревание повышает риск рака груди. У девочек, груди которых начали расти еще до 10 лет, риск рака груди на 23 % выше, чем у тех, у кого они развились уже после 10. Менархе до 12 лет повышает риск рака груди на 50 % по сравнению с менархе в шестнадцатилетнем возрасте[456]. Кроме рака груди, раннее половое созревание у девочек также ассоциируется с повышенным риском возникновения рака яичников[457], ожирением[458], диабетом[459], психосоциальными расстройствами[460] и повышенным уровнем триглицеридов (фактором риска для инфаркта) в более позднем возрасте[461].
Первая менструация до 12 лет увеличивает риск рака молочной железы на 50 %. Также потенциально опасны ранний рост груди и волос на теле. Одна из причин преждевременного полового созревания – ожирение, поэтому, чтобы девочки оставались здоровыми, мамам не следует раскармливать их.
Поскольку мы знаем, что эстроген – это топливо для большинства видов опухолей груди, вполне очевидно, что при раннем половом созревании контакты с эстрогеном начинаются раньше, увеличивая тем самым «окно уязвимости» для развития рака груди между первой менструацией и первой беременностью. Недавние данные показывают, что одни из главных причин преждевременного полового созревания – ожирение и эндокринные дизрапторы (ЭД)[462]. Матери маленьких дочерей должны поддерживать у них нормальный вес и по возможности избегать ЭД в еде и дома. Как мы уже узнали в предыдущей главе, периферийный жир повышает уровни эстрогена, так что в пухлости нет ничего милого и «ангельского». Помимо всего прочего, нужно свести дома к минимуму эстрогеноподобные вещества, которые содержатся в мясе, молочных продуктах, пестицидах, средствах для ухода за волосами, косметике, чистящих и моющих средствах и различных видах пластика (полихлорированных бифенилах, бисфеноле-A и фталатах). Борясь с этими причинами, которые преждевременно повышают уровень эстрогена и вызывают рост груди у девочек до наступления подросткового возраста, не забывайте, что это еще и важнейший период, когда нужно избегать курения и налегать на овощи и сою.
Менопауза – это прекращение менструаций, или, если точнее, отсутствие их в течение 12 месяцев подряд (об этом, конечно, можно узнать только задним числом). Средний возраст менопаузы в Соединенных Штатах – 51 год, но недавнее исследование показало, что медианный возраст менопаузы в Европе – 54 года[463]. Менопауза может наступить раньше естественного срока после химиотерапии или антиэстрогеновой терапии (и то и другое подавляет функционирование яичников, останавливая тем самым месячные), хирургического удаления яичников или определенных болезней. Обычно естественной менопаузе предшествуют несколько лет «изменений перед изменениями», называемых перименопаузой. Вы, возможно, заметите, что у всех окружающих какие-то проблемы с поведением, ваш супруг вдруг начинает соглашаться со всем, что вы говорите, а ваш внутренний ребенок словно нашел коробок спичек. В период перименопаузы вы обычно испытываете некоторые неприятные сочетания: нерегулярные месячные, перепады настроения, приливы жара, ночную потливость, бессонницу, проблемы с памятью, лишний вес (в том числе даже жир на спине – серьезно?), боль в груди, ломоту в суставах, сухость во влагалище, боли при половом акте, снижение либидо, сухость кожи и/или поредение волос. Впрочем, есть и хорошая новость: прекращаются ежемесячные «визиты тетушки Фло»[464].
Поздняя менопауза увеличивает опасность столкнуться с раком молочной железы, ведь чем дольше женщина подвержена ежемесячным перепадам эстрогена, тем больше у нее шанс попасть в группу риска.
А теперь викторина. Как вы думаете, что больше повышает риск рака молочной железы: ранняя (в более молодом возрасте) или поздняя (в более старшем) менопауза? Ответ: поздняя. Причина та же, что и с менархе: чем дольше клетки вашей груди подвергаются ежемесячным перепадам эстрогена, тем выше у них риск развития рака. У женщин, у которых менопауза по любой причине наступила раньше 44 лет, риск на 34 % меньше, чем у тех, чье «ежемесячное проклятие» отступает лишь в 54 года или еще позже. Этот защитный эффект от раннего возраста менопаузы на самом деле равняется 44 % у женщин с ИМТ ≤27 кг/м², но уменьшается до 24 % у женщин с ИМТ >27 кг/м², так что стройность защищает лучше. Более того, ученые обнаружили, что при сопоставлении по возрастам между 45 и 54 годами (например, у двух 48-летних женщин) у женщин, у которых не было месячных в течение года (то есть началась менопауза), заболеваемость раком груди на 43 % ниже, чем у тех, у которых месячные еще продолжались[465]. Если вы удалили матку, но сохранили яичники, то у вас менопауза начнется не раньше, чем «решат» яичники (у вас просто не будет об этом ежемесячных «напоминаний»). В общем, чем позже месячные начнутся и чем раньше закончатся, тем лучше защищена ваша грудь.
Белые женщины в США болеют раком груди чаще, чем представительницы любых других рас и национальностей – афроамериканки, индианки, эскимоски, азиатки, жительницы островов Тихого океана, латиноамериканки. На следующем графике изображены заболеваемость и смертность от рака груди среди женщин разного расового происхождения (цифры – на 100 000 женщин)[466].
Позднее начало месячных и ранняя менопауза – лучшее сочетание для защиты вашей груди.
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖЕНЩИН РАКОМ ГРУДИ (2010–2014) И СМЕРТНОСТЬ (2011–2015) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСОВОЙ/ЭТНИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ, США
Статистика основана на данных из местностей, входящих в Область контрактного обеспечения услуг здравоохранения (CHSDA).
Примечание: цифры по смертности приводятся с поправкой на возрастной состав США в 2000 году.
Источники: Incidence – NAACCR, 2017. Mortality – National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2017.
American Cancer Society, Breast Cancer Facts & Figures 2017–2018 (Atlanta: American Cancer Society, Inc., 2017), https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breastcancer-facts-and-figures-2017–2018.pdf.
Как вы видите, хотя самый высокий показатель заболеваемости раком груди у белых женщин, чернокожие умирают от него на 30 % чаще. Во всех остальных расовых и этнических группах риск заболеваемости как минимум на 22 % ниже, чем среди белых женщин, а смертность – на 52 % ниже, чем у чернокожих. Впрочем, на том графике хорошо заметна отличная новость: заболеваемость намного превышает смертность, что означает, что гораздо больше женщин вне зависимости от принадлежности к той или иной расе выживают, а не умирают. Более того, в сравнении с 1975 годом более раннее обнаружение и улучшенные методы лечения рака груди снизили смертность у всех рас. Самый высокий процент выживаемости при заболевании раком груди – у китаянок и японок.
Ожирение повышает риск заболеть раком молочной железы на 50 %, диабет – на 60 %.
Повышенная смертность чернокожих женщин по сравнению с белыми объясняется совокупностью факторов[467]. Данные онкологической базы SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) говорят нам, что, в отличие от белых женщин афроамериканкам диагноз ставится на поздних стадиях болезни (44 % против 33 %), в более раннем медианном возрасте (58 против 62), и у них чаще встречаются агрессивные трижды негативные подтипы рака (22 % против 12 %)[468]. Дело даже не только в подтипах: ученые обнаружили изначальные биологические различия в инвазивных раках груди у пациенток африканского и европейского происхождения, и эти различия могут пагубно влиять на то, как взаимодействуют гены, белки и клеточные мутации[469]. Бесспорно, влияет и множество других причин: более ранняя менархе, более редкая маммография, бóльшая плотность груди, затрудненный доступ к услугам здравоохранения, региональные различия в качестве ухода, отсутствие медицинской страховки, недостаточное использование процедур лечения рака, ожирение (встречается на 50 % чаще), диабет (встречается на 60 % чаще), некоторые культурные традиции и коммуникационные барьеры, особенно у иммигранток и беженок. Все это сказывается на разнице в уровне заболеваемости и смертности между белыми и чернокожими женщинами[470].
Конечно же, понадобятся сильные лидеры среди пациентов, врачей, страховщиков, общества и всей страны, чтобы запустить системные изменения, которые сократят расовый разрыв в уровне смертности среди американок.
Более высокий социально-экономический статус (СЭС) коррелирует с повышенным риском заболеваемости раком груди, чем более низкий. Но это не то, что вы могли бы подумать. СЭС и риск не связаны непосредственно с деньгами, образованием, богатыми домами или дипломами Лиги плюща. Женщины более высокого социально-экономического статуса (с более высоким доходом, образованием и квалифицированной работой) более уязвимы для всего, что, как мы знаем, повышает риск: они белые, у них нет детей, а если есть, то их мало и рождены они в более позднем возрасте; они меньше кормят грудью, принимают гормоны, пьют алкоголь, больше едят в детстве, из-за чего вырастают более высокими и тяжелыми[471], а также живут в городах[472]. Кроме того, женщины с более высоким СЭС обычно ежегодно делают маммографию, и их рак чаще диагностируется. Американки с доходом более 50 000 долларов в год, с высшим образованием, замужние или имеющие медицинскую страховку с большей вероятностью делают маммографию раз в два года, чем те, кто получает менее 35 000 долларов в год, не окончили среднюю школу, не выходили замуж и не имеют страховки[473].
У женщин с высоким социально-экономическим статусом больше предпосылок к развитию рака груди, чем у менее обеспеченных: белый цвет кожи, позднее рождение детей, короткий период грудного вскармливания, прием гормонов, стресс, алкоголь и лишний вес. Однако из-за более внимательного отношения к своему здоровью они обычно узнают о болезни на раннем сроке, что увеличивает их шансы на выздоровление.
С другой стороны, женщинам с высоким социально-экономическим статусом обычно ставят диагноз на более раннем, излечимом этапе, чем женщинам с более низким статусом, а благодаря лучшему доступу к медицинской помощи и более продвинутому лечению женщины с высоким СЭС реже умирают от рака груди, чем женщины с низким СЭС[474]. У женщин без медицинской страховки или с Medicaid[475] рак чаще находят уже на третьей или четвертой стадии, и они умирают на 36 % чаще, чем женщины с частными страховками[476]. Даже если ограничить рассмотрение одной расовой группой, мы видим, что выживаемость у афроамериканок с более высоким социально-экономическим статусом выше, чем у афроамериканок с более низким[477]. Группа с более высоким СЭС может снизить свой риск, придерживаясь более здорового питания и образа жизни, а не очень обеспеченным дамам поможет более простой и своевременный доступ к недорогим медицинским услугам и скринингу.
Хотите – верьте, хотите – нет, но чем вы выше, тем выше и риск, что у вас возникнет рака груди. В исследовании с участием 108 829 женщин, за которыми наблюдали в течение 12 лет, у 1041 развился рак. Женщины ростом 175 см и более на 57 % чаще болели раком груди, чем женщины, рост которых был ниже 160 см; каждые 5 см добавляли к риску 11 %[478]. Смертность от рака груди с ростом тоже увеличивалась. После 14 лет наблюдения за 424 168 женщинами после менопаузы 2852 из них умерли от рака груди[479]. Женщины ростом выше 168 см умирали от рака груди на 64 % чаще, чем женщины ростом ниже 152 см. Что, «вертикальная недостаточность» уже не кажется настолько обидной?
Невероятно, но женщины с синдромом Ларона (карлики) никогда не болеют раком груди.
Это не говорит о том, что Вселенная более благосклонна к маленьким, изящным женщинам. Рост во взрослом возрасте определяется работой эстрогена, прогестерона, андрогенов, гормона роста, инсулина, инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), а также рационом питания в детстве и подростковом возрасте[480]. Эти гормональные сигналы взаимодействуют с генетическими предпосылками, биологическими сигнальными путями, окружающей средой и образом жизни, например диетой и физическими нагрузками, и другими довольно сложными и до конца не изученными механизмами. Насколько низкий рост позволяет вообще избежать рака молочной железы? Вспомните синдром Ларона, который мы обсуждали в третьей главе. Карликовость из-за резко сниженного уровня ИФР-1 и нечувствительности рецепторов к гормону роста не ограничивается только низким ростом: женщины с синдромом Ларона никогда не болеют раком груди. Да, вы правильно прочитали. Почему? ИФР-1 стимулирует развитие опухоли и снижает смерть раковых клеток (апоптоз). Анализ 17 проспективных исследований подтвердил, что у рослых женщин выше уровень ИФР-1, чем у низких, а заболеваемость эстроген-позитивным раком выше на 38 %, что опять-таки говорит нам о том, что здесь замешаны ИФР-1 и эстрогены[481]. Так что, мои невысокие подруги, когда восьмилетняя девочка в следующий раз скажет вам: «Эй, я почти выше тебя!», ответьте ей знающей, доброй улыбкой.
Вы уже, наверное, подумали: «Ну, если не одно, точно найдется что-нибудь другое». Вот вам что-нибудь другое. Крепкие кости коррелируют с более высокой вероятностью заболеть раком груди. В костях на самом деле есть эстрогеновые рецепторы, и эстроген поддерживает крепость костей, стимулируя работу цитокинов, которые пытаются разрушить ваши кости. Мы, конечно, рады, что эстроген приносит пользу организму, повышая минеральную плотность костей (МПК), но он делает это, повышая производство ИФР-1 и гормона роста, которые накапливаются и защищают ваши кости, одновременно поддерживая канцерогенные изменения в груди[482]. На самом деле, два крупных исследования, в которых женщин после менопаузы распределяли на несколько групп по плотности костей, показали, что при высокой МПК риск развития злокачественных опухолей молочной железы возрастает в 3,5–6,0 раз[483]. Дело не в том, что здоровая МПК вызывает рак груди: это говорит о том, что включаются другие опасные моменты: высокий уровень эстрогена и гормон роста ИФР-1.
Что же касается Мисс Слабая Кость, у которой малая минеральная плотность костей из-за недостатка эстрогена, например из-за ранней менопаузы и малого веса тела после наступления менопаузы, – все это защищает ее от возникновения рака груди. Но рано говорить о полной победе. Низкая МПК повышает риск остеопороза – заболевания, при котором хрупкие кости легко ломаются. Соответственно, мы видим меньше случаев рака груди у женщин с переломами бедра или предплечья[484]. Что-то мне кажется, что склонность к переломам – это не самый желательный способ уменьшить риск заболевания раком груди. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДРА) – это быстрый способ диагностировать остеопороз, при котором вы получаете не очень высокую дозу радиации. Если у вас остеопороз, постарайтесь его вылечить, а если нет – живите, как жили. Что я имею в виду? То же самое поведение, которое помогает от остеопороза женщинам с низкой МПК, помогает уменьшить риск рака груди женщинам с высокой МПК: избегайте алкоголя и сигарет, не пренебрегайте физическими упражнениями (дважды в неделю занимайтесь силовыми тренировками: поднимайте тяжести, ходите по лестницам, в походы), принимайте кальций и витамин D. Знакомо звучит? Мне очень нравится, когда Вселенная устроена по законам логики.
При маммографии радиолог подсчитывает плотность вашей груди, визуально сравнивая объемы железистой ткани и стромы (белый/светло-серый) с общим объемом жира (черный/темно-серый) в вашей груди. Чем белее маммограмма, тем плотнее грудь; чем плотнее грудь, тем выше риск рака груди – и тем тяжелее найти его на снимке.
В плотной груди больше молочных долей, протоков, стромы и соединительной ткани, чем жира, – это определяется генетически. Поскольку в молочных долях и протоках может образовываться рак, а строма обеспечивает регуляторные функции, стимулирующие канцерогенез, вполне очевидно, что в плотной груди вероятность развития рака выше, чем в более рыхлой[485]. В жировой ткани рак не развивается, а еще она выглядит на маммограммах черной, так что груди, в которых много жира, легче обследовать: рак выглядит белым и резко выделяется, словно звезда на черном жировом небе. И напротив: рак в плотной груди похож на снежок во время снежной бури (именно поэтому есть риск не обнаружить его на снимках); собственно, на маммограммах не замечают до 50 % рака в плотных грудях[486].
Насколько плотны ваши груди? Существует четыре класса плотности. Эти слова содержатся во всех ответах на маммограммы; это своеобразные «шифровки», которые показывают, насколько плотна грудь и, соответственно, насколько надежна маммограмма: полностью или преимущественно состоит из жировой ткани (класс A), есть очаги фиброгландулярной ткани (класс B), есть гетерогенные плотности (класс C) или очень плотные (класс D). Если сравнивать класс D и класс A, самые плотные груди с самыми рыхлыми, то риск развития рака груди в плотных грудях в 4–6 раз выше, чем в рыхлых[487]. Но не паникуйте: женщин с очень плотными грудями всего 10 %. Большинство женщин относятся к двум средним группам; распределение примерно такое: 10 % – класс A, 40 % – класс B, 40 % – класс C и оставшиеся 10 % – класс D. Во многих штатах США врачей обязывают письменно сообщать женщин с грудями класса C и D, что их грудь плотная. Это, конечно, помогает нам индивидуализировать методы наблюдения, но в письме, которое вы получаете, по сути, говорится: «Здравствуйте! Ваша маммограмма нормальная, но плотная. Удачи вам, увидимся на следующий год». Половина женщин после 40 лет даже не подозревает, что эта «нормальная» маммограмма на самом деле может быть вовсе не нормальной. Если вы принадлежите к классу C или D, поговорите с врачом о дополнительных скринингах груди, например УЗИ или МРТ.
При высокой плотности груди более вероятно, что опухоль технически будет трудно заметить на маммограмме.
Всегда ли грудь остается плотной? Необязательно. Плотность уменьшается с возрастом (обычно это называют «обвисанием»), после наступления менопаузы, рождения большого количества детей или со снижением массы тела; все это говорит о том, что на нее влияют гормоны[488]. У женщин с более плотной грудью более высокий уровень эстрогена[489], а гормонозаместительная терапия (ГЗТ) повышает ее и после менопаузы[490]. Одно из решений для женщин, у которых в целом высокий риск, да еще и плотная грудь, – принимать антиэстрогенный препарат тамоксифен, который уменьшает плотность груди как до, так и после наступления менопаузы за несколько месяцев, а также снижает риск развития опухоли молочной железы на 63 %[491]. Еще два способа снизить плотность груди – сбросить вес (при ожирении) или избегать ГЗТ. Потеряете плотность груди – избежите и связанных с ней опасностей.
Рак чаще развивается в плотной груди, и в половине случаев его не видно на маммограмме.
Существуют такие изменения тканей груди, которые называют маркерными. Само по себе это говорит не о болезни, а о том, что у вас высокий риск развития злокачественной опухоли в любом месте обеих грудей, причем не обязательно на месте обнаружения маркерного поражения. Почему? Ну, хотя бы потому, что, если оно у вас появилось, это значит, что ваши клетки уже «заняты», получая стимуляцию от свободных радикалов, факторов роста и эстрогеновых молекул, о которых мы говорили. Иными словами, та же микросреда, что порождает маркерные поражения, может породить и рак.
Маркерные поражения – это результат клеточной пролиферации; клетки груди делятся и размножаются, и из них в конце концов получаются новообразования, которые привлекают внимание вашего врача, и он решает сделать биопсию: например, кальцификации на маммограмме, прощупываемые уплотнения или твердые массы на УЗИ. Они привлекают такое внимание потому, что часто сопровождают онкологию. Если говорить о маркерных поражениях, то вам точно не нужны их перерождения, которые в данном случае означают, что то, что ранее мы считали просто набором слишком активных клеток, при более подробном рассмотрении оказалось раком. Например, при хирургическом удалении маркерного поражения, атипичной протоковой гиперплазии (АПГ), она более чем в 20 % случаев перерождается в преинвазивную или инвазивную карциному[492]. Так что при обнаружении АПГ лучше сразу удалять. С другой стороны, атипичная дольковая гиперплазия (АДГ) перерождается в 5 % случаев или реже, так что ее мы чаще всего оставляем в покое.
Здорово было бы иметь шпаргалку, которая говорила бы вам, что делать после биопсии: удалять или просто следить? Я согласна. Если вам интересно – смотрите следующую врезку.
Плотность груди заметно снизится при уменьшении веса и при отсутствии гормонозаместительной терапии.
В 2016 году исследовательский комитет Американского общества хирургов молочной железы (ASBS) провел полный обзор современной литературы на тему маркерных поражений и издал рекомендации, что с ними делать[493]. Маркерные поражения требуют определенных действий (либо удалять, либо внимательно следить); если в вашей груди появилось такое поражение, можете тут же заглянуть в этот маленький аккуратный список и узнать, что же с этим делать.
Эти маркеры обозначают высокий риск и должны быть удалены.
• Атипичная протоковая гиперплазия (АПГ)
• Некоторые случаи атипичной дольковой гиперплазии (АДГ)
• Плеоморфная лобулярная карцинома in situ (ПЛК)
• Неклассические варианты лобулярной карциномы in situ
• Атипичные или прощупывающиеся поражения соска
• Радиальные шрамы
• Сложные склеротирующие поражения
• Некоторые фиброэпителиальные поражения
• Мукоцелеподобные поражения
• Десмоидные опухоли
• Поражения веретенообразных нейронов
За этими маркерами обычно просто следят, не удаляя.
• Большинство случаев атипичной дольковой гиперплазии (АДГ)
• Классическая лобулярная карцинома in situ
• Атипия плоского эпителия (АПЭ)
• Случайные поражения соска без атипии
• Поражения призматического эпителия (ПЭ)
• Фиброаденомы (ФА)
• Псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия (ПАСГ)
Вам нужно не только принять решение, удалять маркерное поражение или наблюдать за ним, но и знать, как именно этот маленький незваный гость влияет на будущий риск возникновения рака. Маркеры влияют на ваш риск в разной степени в зависимости от своей природы, так что вот вам еще один список на случай, если они застанут вас врасплох[494]. Давайте начнем с хороших новостей.
Эти непролиферативные поражения никак или пренебрежимо мало влияют на будущий риск рака груди.
• Доброкачественная филлоидная опухоль
• Кальцификации в эпителии
• Простые кисты
• Эктазия молочных протоков
• Жировой некроз
• Фиброзно-кистозные изменения
• Фиброз
• Небольшая гиперплазия без атипии
• Несклеротирующий аденоз
• Одиночная папиллома без атипии
• Околопротоковый фиброз
• Плоскоклеточная и апокриновая метаплазия
• Мастит
• Доброкачественные опухоли, в том числе гемангиома, гамартома, липома, нейрофиброма
Затем идут пролиферативные поражения без атипии, которые повышают будущую опасность развития рака в любом месте обеих грудей в 1,3–1,9 раза (30–90 %). В зависимости от других ваших факторов риска вам либо придется, либо не придется предпринимать какие-либо меры.
• Умеренная или флоридная протоковая гиперплазия без атипии
• Фиброаденома
• Склеротирующий аденоз
• Многочисленные папилломы (папилломатоз)
• Радиальный шрам
И, наконец, пролиферативные поражения с атипией заставят вас принять более решительные меры по наблюдению или удалению, потому что повышают будущий риск рака в 3,9–13,0 раза (вплоть до 1200 %).
• Атипичная протоковая гиперплазия (АПГ)
• Атипичная дольковая гиперплазия (АДГ)
• Все типы лобулярной карциномы in situ
О дополнительном скрининге и вариантах снижения риска мы поговорим в следующей главе.
Если вы уже болели раком груди, это означает, что факторы, которые, объединившись, заставили ДНК клеток вашей груди вырасти в первую злокачественную опухоль, будут продолжать оказывать канцерогенный эффект и на оставшуюся ткань. Помните, что лечение первого случая во много раз снижает риск возникновения следующего; особенно это относится к эндокринной терапии вроде тамоксифена, который снижает вероятность развития опухоли в другой груди – так называемого контралатерального рака молочной железы (КРМЖ) – на 50 %[495]. В общем говоря, рецидив рака в течение 10 лет после лечения неподалеку от места, где его впервые обнаружили (это называется местным рецидивом), случается у 4–6 % женщин[496]. Чаще всего вторым случаем у женщин, переживших рак груди, бывает именно КРМЖ, а не, например, рак яичников или меланома[497]. Вероятность развития КРМЖ равна примерно 7 %, пока вы придерживаетесь рекомендованного метода лечения[498]. Женщины часто путают контралатеральный рак с рецидивом, но это не возвращение старого рака в другой груди: он развивается сам по себе и может иметь совершенно иной набор гормональных рецепторов, чем при первом диагнозе. У контралатерального рака молочной железы собственные прогнозы, никак не влияющие на излечимость первого рака.
Мой сын Себастьян и муж Энди неотличимы друг от друга. Этан – моя маленькая копия. А вот Джастин… Ну, я помню, что в первые дни после рождения я всерьез задавалась вопросом, не перепутали ли мы ребенка в роддоме. Он не был похож ни на кого из нас. А потом я заметила край его верхней губы, так называемую красную кайму. Маленькая полоска каймы была незаметна из-за отсутствующего пигмента – точно так же, как на губе Энди! Ух ты, что только мы от родителей не наследуем.
Даже если у ваших ближайших родственниц диагностировали онкологическое заболевание груди, это очень мало влияет на вашу личную историю. Пищевые предпочтения, склонность к занятиям спортом, уровень стресса и окружающая среда порой воздействуют на возможность заболеть гораздо больше, чем гены.
Унаследованные черты, например пигментация губ и цвет глаз, – это одно дело, а вот унаследованные генетические мутации – совсем другое (о них мы поговорим позже), но передается ли по наследству что-либо, что делает нас уязвимее к раку груди? Даже при имеющейся семейной истории вероятность не такая высокая, как вы могли подумать. Из крупнейшего обзора, посвященного влиянию семейной истории на риск рака груди, нам известно вот что: если рак груди диагностирован у одной ближайшей родственницы (сестры, матери, дочери), базовый риск в 12,4 % возрастает до 17,8 %; если у двух ближайших родственниц, то сразу до 25,6 %[499]. На данный момент неясно, есть ли такая связь с отцом, братом или сыном. Так что, мамочки с раком груди, надеюсь, вы немного расслабитесь. Вероятность того, что ваша дочь будет здорова, составляет 82 %, ваша болезнь очень мало (а то и исчезающе мало) повлияла на нее, а дочитав эту книгу, вы обе освоите противораковый образ жизни. Это просто здорово!
Привычки, которые вы усвоите из первой половины книги, возможно, полностью компенсируют влияние одной или двух ваших близких родственниц на риск возникновения болезни. Почему? Потому что в 90–95 % случаев у вашей родственницы нет генетической мутации, которую она может передать вам. У вас много чего общего, кроме генов: например, «унаследованные» пищевые пристрастия, кулинарные манеры, системы физической нагрузки, религиозная вера, факторы окружающей среды. Измените это все к лучшему – и уровень риска обязательно сократится.
Дочери женщин, у которых диагностирован рак молочной железы, в 82 % не столкнутся с этой проблемой.
Что насчет реально обширной истории рака груди у многочисленных родственниц в молодом возрасте? У женщин, которые не обладают мутацией гена BRCA, но имеют двух или более родственниц, у которых диагностировали злокачественную опухоль молочной железы до 50 лет, или трех или более родственниц, у которых ее диагностировали в любом возрасте, риск вырастает примерно вчетверо (12,4 % превращаются в 36,9 % за всю жизнь)[500]. Если у многих в вашей семье были онкологические заболевания, найдите генетического консультанта, который с помощью сложных калькуляторов еще больше персонализирует ваши данные. Когда опасность повышается до уровня, который кажется вам по-настоящему тревожным, тогда вам и вашему маммологу стоит серьезно рассмотреть варианты, о которых пойдет речь в следующей главе.
Эта четырехбуквенная аббревиатура привлекла немало внимания, хотя большинство людей не знают, что она обозначает, для чего нужна и применима ли к ним. Что ж, давайте ликвидируем этот пробел в знаниях. BRCA – это два гена, которые есть у всех нас: BRCA1 и BRCA-2 (аббревиатура означает BReast CAncer – «рак груди»). Здоровые гены BRCA подавляют рост опухолевых клеток, исправляя или уничтожая поврежденные клетки до того, как они образуют массу. Но в некоторых семьях гены BRCA повреждены и передаются из поколения в поколение. Менее 10 % всех случаев развития злокачественных опухолей груди и 14 % – опухолей яичников вызываются генами BRCA или другой генетической мутацией, унаследованной от любого из родителей[501]. Не забывайте: для того чтобы точно узнать о своих генетических мутациях и возможной опасности, нужно знать и историю семьи отца. Половину ДНК вы получили от него, а половина всех носителей мутации BRCA – мужчины. У населения в целом мутации BRCA встречаются примерно у каждого 450-го человека, но вот у евреев-ашкеназов (еврейского населения Германии, Польши, Литвы, Украины и России – в отличие от евреев-сефардов, происходящих в основном из Испании, Франции, Италии и Северной Африки) ее носителем является каждый 40-й[502]. Учитывая эти цифры, еврейкам-ашкенази, у которых в семье были больные раком груди или яичников, стоит сдать генетический тест; мы подробнее рассмотрим все «предупреждающие сигналы», требующие сдачи теста, в разделе ниже.
Почему BRCA так важен? Если вы носительница этой мутации, то риск рака груди у вас в 25 раз выше, чем у среднестатистической 50-летней женщины, а риск рака яичников – в 30 раз. У женщин – носительниц BRCA-1 вероятность развития болезни в течение жизни выше на 87 %, а яичников – на 54 %[503]. У разных популяций имеются разные подтипы мутаций BRCA (их более 1000), каждая из которых имеет разную склонность вызывать рак – это называется пенетрантностью. Именно поэтому мы видим такое разнообразие прогнозов, связанных с генными мутациями. Недавний метаанализ показал чуть менее пугающие цифры с риском в течение жизни до 70 лет (какие-то пессимистичные у них прогнозы на продолжительность жизни, а?): рак груди – 57 % для носительниц BRCA-1 и 49 % – для носительниц BRCA2, а рак яичников – 40 % для BRCA-1 и 18 % – для BRCA-2[504]. Уже лучше, но все равно как-то многовато. Я чуть больше беспокоюсь за грудь моих пациенток с BRCA-1, потому что 70 % случаев рака, развивающихся у них, – более агрессивные трижды негативные подвиды, которые почти всегда требуют химиотерапии даже на первой стадии[505]. Поскольку гены BRCA сулят проблемы для обеих грудей, после того как вы заболеете раком, шансы развития злокачественной опухоли и во второй груди составляют 40–65 %[506]. Как вы понимаете, с такой степенью риска многие носительницы BRCA, у которых в одной груди обнаружен рак, предпочитают сделать двойную мастэктомию.
Мы подробнее рассмотрим, что делать, если у вас мутация генов BRCA, в следующем разделе. Поскольку средний возраст диагностирования рака с мутацией BRCA-1 – 44 года, а с BRCA-2 – 47 лет, чем раньше вы узнаете о наличии данного гена, тем скорее сможете принять профилактические меры[507]. И ведь груди и яичники – это еще не все: пациенткам с BRCA также приходится делать скрининг на рак поджелудочной железы (вероятность составляет 2–5 %)[508], а носительницам BRCA-2 нужно опасаться меланомы (2–5 %)[509]. Для сравнения, без мутации гена BRCA риск возникновения рака груди составил бы 12,4 %, яичников – 1,4 %, поджелудочной железы – менее 1,0 %, а меланомы – 2,0 %.
Когда гены BRCA, подавляющие рост опухолевых клеток, повреждаются, мутация начинает наследоваться.
Мужчины с BRCA также в зоне риска. Мужской рак груди чаще проявляется у носителей BRCA-2, чем у BRCA-1 (8,0 % против 1,8 %). Кроме того, BRCA-2 повышает риск развития рака простаты намного больше, чем BRCA-1 (16–25 % и минимальное повышение соответственно)[510]. Как и женщины, представители сильного пола с BRCA могут заболеть раком поджелудочной железы (3–6 %), а носителям BRCA-2 требуется скрининг на меланому (2–6 %)[511]. У мужчин без мутации генов BRCA опасность развития рака груди составляет 0,001 %, простаты – 14,0 %, поджелудочной железы – 1,1 %, а меланомы – 2,5 %.
Другие генетические мутации тоже могут вызывать наследственный рак груди. Эта область исследований просто ломится от новой информации, и это очень интересно: сейчас, когда генетические анализы получают все большее распространение, нам будут доступны для наблюдения более обширные группы населения с известными генетическими мутациями, и мы сможем точнее узнать, какие риски несет то или иное изменение. Известно, что менее 10 % всех случаев рака груди вызваны наследственностью; среди них примерно 50 % – носители генов BRCA, 10 % – в списке, который я сейчас для вас приведу, а еще 40 % проходят секвенирование следующего поколения – это общий термин, обозначающий разнообразные хитрые способы просмотреть вашу ДНК[512]. Большинство мутаций дают меньший риск рака, чем BRCA.
Нижеперечисленные генетические мутации повышают риск рака на указанную величину. Если вы видите верхнюю и нижнюю границу, то знайте: если ваши родные болели раком груди, ваш риск находится ближе к верхней границе. Если у вас есть одна из этих генетических мутаций, то вам стоит задуматься о том, чтобы внимательнее наблюдать за состоянием груди (не ограничиваться одной маммограммой в год) или, может быть, даже принимать особые лекарства или удалить органы, несущие в себе риск (все это мы обсудим в седьмой главе). Мутации, которые повышают риск развития рака груди, включают в себя: PTEN (синдром Коудена) – 80 %; TP53 (синдром Ли-Фраумени) – 31 % со средним возрастом на момент постановки диагноза 32 года[513]; PALB2 – 35–37 %; STK11 (синдром Пейтца – Егерса) – 32–54 %, с ранним началом; CDH1 – 39–42 %, инвазивный дольковый подтип[514]; CHEK2 – 20–44 %[515], выживаемость при раке груди у носительниц на 40 % хуже[516]; NBN – 20–36 %[517]; BRIP1 – 12–32 %[518]; ATM – 16–26 %[519], возможная чувствительность к ионизирующему излучению, например использующемуся для лечения рака груди, что приводит к высокой вероятности образования новых опухолей груди[520]; BARD1, «повышенный риск»[521]. Посетите сайт pinklotus.com/genemutations, чтобы узнать о других заболеваниях и физических симптомах, которые связаны с этими мутациями.
Генетические мутации: Тестироваться или не тестироваться?
Пациентки часто говорят мне: «Я не хочу знать, есть ли у меня мутация. Что это изменит?» На самом деле многое! Во-первых, с большой вероятностью у вас нет никакой мутации, и, узнав об этом, вы станете намного меньше тревожиться. Во-вторых, при положительном анализе на мутацию страховые компании оплатят более интенсивные методы наблюдения (например, МРТ груди), и дополнительная бдительность может принести вам пользу – например, помочь обнаружить рак на ранней стадии благодаря более качественным снимкам. В-третьих, ваши врачи могут направить вас на анализ на другие онкологические заболевания, связанные с вашей мутацией. В-четвертых, ваши маммологи могут предложить вам эффективные лекарства и операции, чтобы снизить риск возникновения заболевания. В-пятых, другим членам семьи тоже полезно будет знать о вашем статусе. В-шестых, у вас появится дополнительная мотивация сделать что-то с контролируемыми рисками – теми же питанием и весом, а это в любом случае будет полезно для здоровья. И, наконец, если вы планируете создать семью, то у вас будет возможность не передать эту мутацию по наследству (см. главу 7). С другой стороны, если знание о мутации лишь усилит вашу тревожность, потому что все эти причины для вас не важны, и вы откажетесь от любых вмешательств, то, может быть, действительно лучше не знать.
Приватность и защита
Кроме того, пациентки беспокоятся из-за возможной дискриминации носителей генетических мутаций, но вы защищены законом. Закон о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA) от 1996 года запретил американским страховым компаниям считать генетические мутации «ранее существующими заболеваниями» и отказывать пациентам в страховании или ограничивать его[522]. В 2008 году был принят Закон о недискриминации генетической информации (GINA) – еще один закон, который защищает вас от дискриминации в страховании здоровья (но не жизни) и запрещает работодателям использовать генетическую информацию для принятия решений о найме на работу. Если вы все еще беспокоитесь, то есть надежные комплексные анализы, которые стоят меньше 250 долларов, так что если для вас это доступная сумма, вы можете всегда обойти страховку и пройти тестирование под вымышленным именем (кстати, вполне законный способ представиться Чудо-Женщиной).
Учитывая высокую вероятность развития рака груди, яичников или других органов при разнообразных мутациях, первый «красный флажок», который предупреждает вас о необходимости генетического тестирования, – многочисленные или редкие онкологические заболевания среди родственников. Для этого вам нужно будет провести определенные исследования.
Случаи рака среди родственников обоего пола – повод задуматься о генетическом тестировании. Важно обладать информацией о своих близких в первом, втором и третьем поколениях и по материнской, и по отцовской линии.
Найдите информацию о своих родственниках в первом, втором и третьем поколениях с материнской и отцовской стороны. Вы знаете, почему умер родной брат вашего папы? (Я вот, например, вообще не знаю, был ли у моего папы родной брат.) Кто каким раком болел? На основе собранной информации, если у вас есть хотя бы один из девяти «красных флажков» (или они есть у нескольких родственников с одной стороны семейного древа), ваш риск генетической мутации превышает 10 %, и вам стоит подумать о генетическом тестировании (для начала проверьте, покроет ли его ваша страховка).
Знание о мутации генов повысит уровень стресса! Возможно, вам лучше остаться в неведении.
1. Рак груди до 50 лет или рак яичников в любом возрасте у двух родственниц.
2. Происхождение из евреев-ашкеназов плюс один рак груди до 50 лет или рак яичников в любом возрасте.
3. Рак груди у любого родственника-мужчины.
4. Известный носитель мутации генов BRCA в семье (если у близких родственников, то вероятность передачи носительства составляет 50 %).
5. Рак груди у вас до 50 лет.
6. Два типа рака груди (не рецидив) у вас в любом возрасте.
7. Трижды негативный рак груди у вас до 60 лет.
8. Происхождение из евреев-ашкенази и рак груди у вас в любом возрасте.
9. Наличие случаев онкологических заболеваний: у двух или более членов семьи с одной стороны: груди, яичников, поджелудочной железы, простаты, матки, толстой кишки, желудка и/или кожи (меланомы).
Врач, разбирающийся в генетике, или консультант по генетике обсудит с вами полученные результаты тестирования и поможет вам разобраться, как наличие или отсутствие генетической мутации влияет на ваш риск возникновения рака и возможные варианты снижения данного риска. Pink Lotus предлагает анонимную, бесплатную пятиминутную онлайн-анкету, с помощью которой вы сможете оценить, высок ли ваш уровень риска, по адресу pinklotus.com/genetictest. На анализ обычно сдают слюну или кровь; можно проверить наличие либо всего спектра генов, вызывающих рак, либо только конкретных генов, интересующих вас. Также по адресу pinklotus.com/elements вы сможете приобрести набор для анализа слюны от Pink Lotus, который вышлют вам по почте, и получить генетическую консультацию по результатам этого анализа.
У вас генетическая мутация? Составьте план действий!
Если врачи сообщат вам, что у вас генетическая мутация, то у вас появится целый арсенал нового оружия. Возьмем для примера Сару, только что обручившуюся 26-летнюю учительницу вторых классов. У нее мутация гена BRCA-1, ее мама умерла от рака яичников в 44 года (Саре тогда было четырнадцать), а тетка по материнской линии умерла от рака груди в 51 год. Сара уже побывала у нескольких врачей, но лишь запуталась еще больше, так что пришла ко мне, ожидая, что после моей консультации выйдет из кабинета такой же беспомощной. Я быстро узнала, что Сара, сколько себя помнит, хотела родить двоих детей и вскормить их грудью. Она очень любит свою грудь, но считает, что после того, как их предназначение вскармливать детей будет исполнено, она будет слишком сильно беспокоиться, чтобы сохранить ее. Вместе с женихом Дагом, который всячески ее поддерживал, мы рассмотрели реальные риски развития рака груди и яичников у Сары, разделив их по десятилетиям в течение следующих 65 лет (потому что я ожидаю, что она проживет не меньше 90). Получив эту новую информацию, она перестала считать ситуацию неотложной и смогла рассуждать спокойнее. Мы разработали стратегию, которая внезапно показалась приемлемой им обоим: она включала в себя обследование груди и регулярные снимки. Они решили тут же запланировать беременность, а после рождения детей удалить яичники. Об операции на груди мы еще поговорим, но на данный момент она запланировала двустороннюю профилактическую мастэктомию на 35 лет. Сара и Даг с облегчением вздохнули, и ее глаза наполнились слезами. Они ушли из кабинета, вооруженные активным планом, подходящим их ситуации.
Наблюдение – это рентгенография, осмотры и прием лекарств, а не пассивное ожидание.
Знакомство с вами
Если вы являетесь носительницей генетической мутации и я в первый раз с вами встречаюсь, я постараюсь узнать как можно больше о ваших предубеждениях и характере. Как чужие переживания по поводу онкологического заболевания повлияли на ваше восприятие лечения и побочных эффектов? Вы в долгосрочных отношениях, замужем или живете одна? Рожали ли вы? Хотите ли завести детей? В приоритете ли у вас грудное вскармливание? Какое значение имеет для вас грудь с точки зрения внешнего вида, сексуального удовольствия и женственности? Можете ли вы спокойно жить, зная о риске, или это лишает вас покоя? Какой подверженный риску орган вас больше беспокоит – грудь или яичники, – и почему? Какая у вас профессия, и помешают ли планы, которые мы составляем, вашей работе или поездкам? Ответы на эти вопросы и другая информация, касающаяся только вас, поможет врачу и даже вам в этом процессе самопознания.
Два возможных пути
Для носителей генетических мутаций существуют две основные стратегии: наблюдение и операции. Сам по себе повышенный риск не означает, что вы должны следовать какому-либо единому протоколу. Врачи должны составлять уникальные планы для каждой женщины, которую консультируют. Стратегия зависит в одинаковой мере от ваших нынешних приоритетов и надежд на будущее и от результатов анализов.
Генетические мутации ставят перед пациентами выбор: наблюдение или операция. Широко известен пример Анджелины Джоли, выбравшей второй вариант. Если среди ваших близких родственников были случаи развития онкологических заболеваний, генетическое тестирование поможет на ранней стадии обнаружить проблему и найти верный путь ее решения.
Некоторые пациентки, например Анджелина Джоли, выбрали профилактическую операцию. Другие же не хотят и близко подходить к скальпелю, предпочитая принимать лекарства. Третьи сосредоточиваются на факторах образа жизни, которые мы обсуждали в главах с третьей по пятую, а также на режиме глубокого скрининга, о котором я расскажу позже. Я хочу помочь женщинам найти путь, который позволит им чувствовать себя спокойными и уверенными в своем выборе. Мы рассмотрим варианты, которые многократно снижают риск, ассоциированный с наследственными мутациями, в седьмой главе.
Помните: наблюдение – это не профилактика, а просто возможность обнаружить рак как можно раньше. Путь наблюдения – это рентгенография и осмотры, а также, возможно, прием лекарств, снижающих риск, и использование традиционной китайской медицины. Ниже приведен план наблюдений, который я применяю для женщин с повышенным риском; он чуть более интенсивен, чем предлагает National Comprehensive Cancer Network (NCCN)[523]. Тем не менее, даже при самых строгих протоколах 16 % диагностированных опухолей уже затрагивают лимфатические узлы. И это жесткое напоминание о том, что наблюдение – это не профилактика и тем более не лечение[524].
• В 18 лет начинаются ежемесячные самостоятельные осмотры (СО) и продолжаются до конца жизни.
• В те же 18 лет я каждые шесть месяцев начинаю проводить клинические исследования (КИ).
• В 25 лет мы вводим ежегодную МРТ грудей с макроциклическим гадолинием и ежегодное УЗИ всей груди через шесть месяцев после МРТ.
• В 30 лет мы начинаем еще и ежегодную маммографию; недостатки этой процедуры рассматриваются в восьмой главе.
• Мужчинам с мутацией генов BRCA требуется проводить самостоятельные осмотры и клинические исследования начиная с 35 лет, а также скрининг простаты с 45 лет.
Если говорить о раке яичников, то наша полная неспособность обнаружить его на ранней стадии разочаровывает и беспокоит. Рекомендую обсудить с вашим гинекологом, стоит ли проводить исследование таза, УЗИ влагалища и анализы на опухолевый маркер CA-125. Оральные контрацептивы (ОК), они же противозачаточные средства, снижают риск возникновения рака яичников на 50 % и не повышают риск развития рака груди настолько, чтобы отказываться от данного способа контрацепции[525]. Все носительницы генов BRCA, у которых есть яичники, еще не наступила менопауза и которые не пытаются зачать, должны принимать ОК (если нет противопоказаний), даже если у них есть грудь. За грудью я наблюдать могу, а вот яичники скрыты из виду, и когда в них развивается опухоль, вероятность выживания довольно небольшая.
Больше всего я надеюсь, что солидный план наблюдения заменит тревогу ответами, а страх – уверенностью. Иногда приходится довольно интенсивно работать, чтобы снизить риск, и в следующей главе вы узнаете обо всех инструментах, имеющихся в нашем арсенале. Посмотрите! Как всегда, наша цель – спасти жизнь.
Факторы, которые повышают относительный риск развития рака груди у женщин
В этой простой таблице разные факторы риска, которые мы рассматривали, разделены на категории по степени влияния на то, насколько повышаются ваши шансы заболеть раком груди по сравнению с теми, у кого этого фактора нет. Если ваш относительный риск повышается на 2,1 или больше, вы должны не только прочитать следующие две главы, но и обсудить с вашим врачом план тщательного наблюдения за грудью.
Если ваш уровень риска заболеть онкологией – 2,1 и выше, обсудите с врачом тщательный план наблюдения.
СООТНОШЕНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНОГО РИСКА И РАЗЛИЧНЫХ ФАКТОРОВ РАЗВИТИЯ РАКА ГРУДИ У ЖЕНЩИН
American Cancer Society, Breast Cancer Facts & Figures 2017–2018 (Atlanta: American Cancer Society, Inc., 2017): https://www.cancer.org/content/dam/cancer-org/research/cancer-facts-and-statistics/breast-cancer-facts-and-figures/breast-cancer-facts-and-figures-2017–2018.pdf.