Как правильно выбрать лечение и пережить рак
Глава восьмаяСкрининг и обнаружение рака груди
Большинство женщин считают, что, если вам зажмут грудь между двумя пластиковыми пластинками маммографа, вы, по крайней мере, получите точный ответ: да или нет, есть у вас рак или нет. К сожалению, вокруг скрининга и диагностики рака груди существует много проблемных вопросов. У нас нет ни какого-то единственного хорошего способа для надежного обнаружения рака груди на ранней стадии, ни определения, какое новообразование действительно опасно и требует немедленного лечения. К сожалению, это так. Зачем нам знать о массе доброкачественных изменений? Кому нужно ленивое онкологическое новообразование, которое… еще сто лет никуда не полезет? Человечество уничтожило оспу, побывало на Луне, делает хирургические операции с помощью роботов на расстоянии тысяч километров и носится по воздуху на скорости 800 км/ч, сохраняя сидячее положение… Но мы до сих пор не можем сделать такой снимок груди, чтобы в точности сказать, что там внутри.
Вы должны пользоваться точной и сбалансированной информацией, чтобы делать информированный выбор: проходить ли скрининг груди, и если да, то когда и как часто. В зависимости от ваших факторов риска, уровня тревожности, финансового положения и личного отношения к здравоохранению ваш выбор может быть совсем не таким, как у других. В этой главе мы подробнее рассмотрим доступные вам варианты.
Приложим руки
Прежде чем говорить о снимках, давайте обсудим тактику обнаружения на ощупь. Этим должны заниматься как вы сами, так и ваш врач. Посмотрим, насколько мы пригодны для того, чтобы найти рак и отличить его от доброкачественной опухоли. Мы говорили о важности самостоятельного осмотра груди (СО) в первой главе, и я по-прежнему считаю, что это очень важно. Да, я знаю, что крупные исследования показывают, что у женщин, которые проводят СО, смертность от рака груди такая же, как и у тех, кто не проводит, зато они делают в два раза меньше ненужных биопсий[577]. Кроме того, существуют данные, что при регулярных снимках визиты к врачу для клинического обследования (КО) тоже практически не приносят дополнительной пользы для обнаружения рака[578]. (Так, подождите минутку. Меня только что назвали бесполезной?) Тем не менее, я видела слишком многих женщин, которые сами обнаруживали у себя уплотнение, или им просто интуитивно казалось, что что-то не так, или они приходили с направлением ко мне от врача… И, да, у них обнаруживался рак. Так что я не могу не рекомендовать самостоятельных осмотров или клинических обследований, и на самом деле считаю, что если бы мы все постоянно проводили хороший СО, то находили бы больше опухолей на более ранних этапах. На самом деле средний размер опухоли, которую на ощупь может обнаружить и врач, и сама женщина, составляет примерно 22 мм[579], и, хотя на маммограмме можно найти опухоль вчетверо меньшего размера, средний размер рака, обнаруженного на маммограмме, составляет 21 мм[580], а теперь объясните мне: почему женщинам говорят, что СО никак не помогает, если средний размер обнаруженной опухоли такой же, как на снимке?
Обычно на маммограмме обнаруживают опухоль среднего размера в 21 мм, и она примерно такого же размера, как и та, что определяется при самостоятельном осмотре груди, который ничего не стоит, не требует специального оборудования и при регулярном проведении может спасти вам жизнь.
Поскольку ваши груди с вами днем и ночью, мне кажется, вам нужно достаточно близко познакомиться с ними, чтобы замечать любые изменения: это может спасти вам жизнь. Кроме того, СО ничего не стоит. В странах, где женщины не делают регулярных скринингов, проведение тщательных СО и подготовка специалистов-маммологов для КО – это едва ли не единственный способ исправить мрачную ситуацию: это такие страны, как Кения, Индия, Египет, Тунис, Саудовская Аравия, Сирия и Палестина, где от 50 до 90 % случаев рака груди выявляются уже на третьей или четвертой стадии[581]. Вот отличный пример: в малайзийском Сараваке количество случаев обнаружения рака груди на поздней стадии снизилось с 60 до 35 % всего за четыре года, когда врачи обучили медицинский персонал технике КО и провели программы обучения населения[582]. Так что перечитайте первую главу, чтобы убедиться, что делаете все правильно, и начинайте ежемесячные СО с 18 лет, а на КО ходите с 25 с интервалом 1–3 года. Ну а после 40 лет КО, как день рождения, должно быть раз в году.
Раз-два, проверка…
Давайте теперь конкретнее рассмотрим три процедуры скрининга, используемые для обнаружения доброкачественных и злокачественных новообразований. Я вижу, что женщины из любых слоев населения очень трепетно относятся к вопросам здоровья. Меня всегда впечатляет, сколько мои пациентки знают и сколько хотят знать о здоровье своей груди. В общем, я не собираюсь здесь ничего упрощать, потому что знаю, что вы на самом деле хотите разобраться.
Хьюстон… У нас проблемы
Инстинкты наверняка говорят вам, что было бы здорово проходить регулярные скрининги с помощью всех возможных визуальных средств, чтобы обнаруживать рак любого размера. Тем не менее, хотя у нас есть три замечательных визуальных способа обнаружения и я рассмотрю их все – маммографию, УЗИ и МРТ, – ни один из них не идеален. Каждый из них сопровождается определенными проблемами, которые вы должны осознавать.
Во-первых, все три перечисленных метода дают и ложноположительные, и ложноотрицательные результаты, а два из них еще и несут с собой негативную побочную нагрузку. Ложноположительные результаты получаются, когда врач-радиолог видит на снимке что-то, что может быть раком, а может и не быть, так что мы делаем еще снимки, а возможно, и биопсию, чтобы уж точно быть уверенными… А потом видим, что это что-то доброкачественное, или вообще ничего, или так и не понимаем, что же это, и нас направляют на новую проверку через три или шесть месяцев. Этот недостаток заставляет нас тревожиться, приводит к дополнительной вредной нагрузке, стрессу, необязательным процедурам и впустую потраченным деньгам. Ложноотрицательные результаты – это письмо в почтовом ящике, в котором говорится: «Отличные новости, на вашем снимке все хорошо, увидимся в следующем году», а на самом деле у вас уже рак, который сумел избежать обнаружения. Если ваше внимание не привлечет какой-нибудь симптом, ложноотрицательные результаты ведут к позднему обнаружению и, возможно, более худшим результатам. Что же касается токсической нагрузки – это гадолиний, который используют в качестве контрастного вещества для МРТ, и радиация на маммографии. Об этом мы вскоре поговорим.
Ложноположительные результаты обследований запускают каскад анализов, связанных с дополнительной токсической нагрузкой, стрессом, финансовыми тратами и необязательными процедурами. Ложноотрицательные могут пропустить рак, который сумел замаскироваться. А избыточная диагностика толкает под нож хирурга тех, кому вполне хватило бы наблюдения. Но даже зная об этих «побочных эффектах», не откладывайте обследование: ведь обнаружить рак рано куда лучше, чем тогда, когда уже слишком поздно.
Кроме того, существует проблема избыточной диагностики. Здесь я имею в виду те виды рака, которые никак не угрожают вашей жизни из-за их неторопливой, медленно развивающейся природы, но когда мы узнаем об их существовании, мы начинаем бомбардировать их тем же арсеналом оружия, что и по-настоящему злостных врагов – операциями, радиотерапией, антиэстрогенами, в редких случаях даже химиотерапией. Откуда мы знаем, что они не нуждаются в лечении? Методы лечения определяются характеристиками опухолей и геномным тестированием (об этом мы поговорим в девятой главе), но обычно для того чтобы провести геномное тестирование, мы удаляем опухоль целиком, так что упс! – мы уже занялись избыточным лечением. Даже если нам удалось получить эту информацию с помощью сердцевинной биопсии (укола, с помощью которого мы диагностировали рак), постоянные снимки для оценки роста и изменений тоже вызывают беспокойство и недешево обходятся.
Как часто происходит избыточная диагностика? На эту тему всерьез заговорили лишь недавно. По оценкам британской комиссии, анализировавшей три рандомизированных исследования избыточной диагностики, выявление нулевой стадии рака (протоковая карцинома in situ) и ранней стадии инвазивного рака груди составило 19 %, а на каждую спасенную жизнь приходилось три женщины с избыточным диагнозом[583]. А когда речь заходит об избыточном хирургическом вмешательстве – сколько грудей полностью удаляют из-за избыточного диагноза? Давайте посмотрим какие-нибудь цифры. Обзор 1,2 миллиона американок, у которых в 1998–2011 годах диагностировали рак груди, говорит нам о том, что, хотя груди было удалять необязательно, 29,3 % пациенток с протоковой карциномой и 35,5 % с ранними стадиями рака решили сделать мастэктомию, а не операцию, сохраняющую грудь, а 11,2 % удалили еще и другую грудь[584]. Давайте округлим: в США ежегодно диагностируются 60 тысяч протоковых карцином в год, из них 12 тысяч (20 %) – избыточная диагностика. 3,6 тысячи пациенток (30 %) выбирают мастэктомию, из них 400 (11 %) удаляют обе груди. Получается, что только из-за протоковых карцином в США делают 4 тысячи «необязательных» мастэктомий, и это мы не говорим даже об избыточно диагностированных инвазивных заболеваниях. Избыточное лечение также ставит дилемму перед женщиной, у которой уже есть другие болезни, которые убьют ее с большей вероятностью, чем этот недавно обнаруженный рак груди. Все это привело к рекомендации ограничить скрининги для женщин, если ожидается, что они проживут еще не менее пяти лет[585]. Проблема избыточной диагностики будет вставать перед нами все острее с появлением новых технологий, которые помогут нам найти опухоли меньшего размера на более ранних стадиях.
Самостоятельный осмотр и интуиция помогут выявить уплотнение раньше техники.
Сейчас нам приходится смириться с реалиями ложноположительных и ложноотрицательных результатов и избыточного лечения во имя раннего обнаружения, потому что это все, что у нас есть. И, если не считать все эти недостатки, обнаружить рак рано куда лучше, чем обнаружить его поздно.
Когда состояние вашей груди оценивают с помощью маммографии, УЗИ или МРТ, рентгенологи используют шкалу, которая называется Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS). Она оценивает уровень подозрения на рак для каждого снимка и стандартизирует результаты, чтобы ученым и врачам было легче ими обмениваться (не путайте эту шкалу со стадиями рака, от нулевой до четвертой – это уже совсем другое). Снимки разделяют на категории от 0 (неполное исследование, требуется больше информации) до 6 (известный, подтвержденный биопсией рак). Между ними идут следующие категории:
1 – нормальное состояние;
2 – доброкачественное новообразование (например, киста);
3 – неопределенное новообразование (требуется повторный снимок через 3–6 месяцев, вероятность рака составляет менее 2 %);
4a – подозрительное новообразование (рекомендуется биопсия, вероятность рака составляет 2–10 %);
4b – подозрительное новообразование (рекомендуется биопсия, вероятность рака составляет 10–50 %);
4c – подозрительное новообразование (рекомендуется биопсия, вероятность рака составляет 50–95 %);
5 – злокачественное новообразование (настоятельно рекомендуется биопсия, вероятность рака выше 95 %)[586].
Великолепная маммограмма
При маммографии осторожно, но твердо сжимают грудь между двумя пластиковыми пластинками, – и между ними проходит небольшая доза радиации, выдавая изображение с полосками яркой железистой ткани среди темных участков жира. Поскольку рак тоже выглядит белым, наша цель – найти снежок во время снежной бури. Врачи проводят скрининговые маммограммы, когда никаких известных проблем нет; на диагностических маммограммах увеличивается проблемная область, чтобы определить причину проблемы. Любая находка, например, припухлости в груди или подмышке, выделения из соска, втягивание соска, боль, изменения кожи – покраснение, западение или уплотнение, – а также данные другого исследования (скажем, МРТ) могут стать поводом для диагностической маммограммы.
Припухлости, выделения, боль, изменения кожи или наличие уплотнений – повод для срочной маммограммы.
Маммография – это быстрая, относительно недорогая и широкодоступная процедура: большинство радиологов умеют читать результаты. С ее помощью можно найти рак и спасти жизни. Маммография лучше всего подходит для поиска подозрительных кальцификаций, предвестников самых ранних видов рака нулевой стадии (протоковых карцином in situ), которые не требуют химиотерапии и никогда не убивают. Так что, несмотря на свои недостатки маммограмма – это лучший способ поиска протоковых карцином. Скрининг тысячи женщин обычно показывает 3,6 случая рака (настоящих положительных результатов) и пропускает 1,2 случая (ложноотрицательные результаты)[587]. В США средний размер инвазивного рака, который обнаруживается с помощью маммографии, составляет 21,2 мм[588]. Одно исследование, в котором изучали отношение между раком груди на поздней стадии и маммографией, показало, что 50 % женщин, у которых опухоль груди была диагностирована на поздней стадии, не делали маммографию в два предыдущих года. Обычно на решение женщин не делать маммографию влиял один из факторов при следующей их совокупности: возраст старше 75 лет, отсутствие мужа, отсутствие семейной истории рака груди, недостаток финансовых средств или низкий уровень образования[589].
Половина женщин, у которых злокачественная опухоль груди была обнаружена на поздней стадии, не делали маммографию в течение двух предыдущих лет. А пациентки в возрасте от 40 до 74 лет, которые не пренебрегали регулярной маммограммой, реже умирали от рака молочной железы – их средний рост выживаемости составил довольно значительные 20%.
С тех пор как маммография в 1976 году превратилась в рутинную процедуру, никто не сомневается в том, что она спасает жизни, но споры, насколько она помогает, все еще идут. Часто говорят о ее недостатках, а учитывая, что в то же самое время появились и более эффективные способы лечения, маммографии приходится делить лавры с химиотерапией и тамоксифеном. Тем не менее, одно из самых наглядных доказательств пользы маммографии – это исследование, в котором сравнивали смертность от рака груди в течение 20 лет до введения скрининга (1958–1977) и 20 лет после него (1978–1997) у 210 тысяч шведок. Смертность снизилась на 28 % благодаря только маммографии, а в группе от 40 до 49 лет (женщинам в этом возрасте часто говорят вообще не тратить время на визуальные процедуры) – даже на 48 %[590]. Впрочем, смертность среди женщин, которые не делали никаких визуальных процедур, снизилась на 16 %; это говорит нам о том, насколько важны новые методы лечения, появившиеся после 1977 года. Напротив, смертность постоянно росла в Японии (на 1,1 % в год) и Южной Корее (на 2,1 % в год) с 1994 по 2011 год[591]. Очень важно отметить, что это развитые страны с высоким уровнем ВВП, в которых доступны современные методы лечения рака, но вот скрининговые маммограммы там непопулярны. Женщины в Азии, переняв западный образ жизни, стали чаще умирать от рака груди, который не обнаруживали достаточно рано, потому что не делали маммографию.
Собрав вместе все важные цифры из исследований маммографии, можно увидеть, что женщины в возрасте от 40 до 74 лет, которые делали маммограмму, реже умирали от рака груди: средний рост выживаемости составил довольно значительные 20 %; заметная польза сохраняется, и если рассматривать только возрастной интервал в 40–50 лет[592]. Почему же в некоторых рекомендациях по скринингу исключают эту более молодую группу? У американок моложе 50 лет ежегодно обнаруживается 60 310 новых случаев рака (21 % от всех случаев), а 4,7 тысячи женщин от него умирают (12 % от всех случаев). Скрининговая маммография для женщин с нормальным уровнем риска должна начинаться в 40 лет, и точка. На другой стороне возрастного спектра рандомизированные перспективные испытания исключают женщин старше 74 лет. Почему? Посмотрите хотя бы на эти цифры: у американок старше 74 лет ежегодно обнаруживается 58 885 новых случаев рака (20 % от всех случаев), а 14 880 женщин умирают от рака (37 % от всех случаев). Более того, у более чем половины 80-летних женщин ожидаемая продолжительность оставшейся жизни составляет не менее 10 лет. Женщины старше 74 лет должны продолжать делать маммограммы до тех пор, пока ожидаемая продолжительность оставшейся жизни не станет меньше пяти лет, и точка.
В 1998 году появилась двумерная цифровая маммография – именно эту технологию до сих пор широко используют в США. Точно так же, как вы редактируете, храните и пересылаете фотографии для смартфонов, мы работаем с вашими цифровыми 2D-маммограммами, которые лучше позволяют обнаружить рак у женщин с менструациями, младше 50 лет и с плотной грудью, – в общем, у всех категорий, в груди которых опухолям обычно удается скрываться[593]. В 2011 году FDA одобрила 3D-томосинтез, который выполняется точно так же, как и нормальная маммограмма (сдавливание и радиация – простите, дамы). 2D-маммограммы сдавливают целую булку с изюмом, фотографируют ее и хотят, чтобы мы по этой фотографии нашли изюм, а вот при 3D-томосинтезе делается от 10 до 15 снимков в разных сечениях, и нам уже куда лучше удается рассмотреть этот изюм. Насколько лучше? В сравнительном исследовании 2013 года 3D-томосинтез снизил количество ложных тревог на 17 % и нашел на 34 % больше опухолей, чем 2D-маммограмма (8,1 случая рака на тысячу скринингов против 5,3 случая на 2D-маммограмме)[594]. Если у вас плотная грудь или повышенный риск, попросите доктора сделать 3D-томосинтез вместо обычной 2D-маммограммы.
Скрининговую маммографию женщинам с нормальным уровнем риска нужно начинать делать с 40 лет.
Еще один новый вид маммографии – контрастная спектральная маммография (КСМ) – пользуется тем фактом, что вокруг опухолей формируются кровеносные сосуды (помните об ангиогенезе?). После введения контрастного вещества (йода) делается нормальная маммография, но вместо снежной бури, которую мы видим на 2D- и 3D-изображениях, КСМ подсвечивает белым кровообращение вокруг опухоли, а вся остальная доброкачественная масса становится темнее. Все выглядит, как сияющая звезда на темном небе. Обзор восьми исследований показывает, что КСМ получает высшую награду за обнаружение рака (позволяет обнаружить его в 98 % случаев), но при этом в 42 % случаев он показывает вещи, которые раком не являются[595]. «Розовый лотос» стал первой клиникой в Соединенных Штатах, применившей технологию КСМ в 2012 году. Можете считать КСМ альтернативой МРТ (см. ниже) и использовать ее для уточнения ненормальных показаний на 2D- или 3D-маммограмме[596].
Каковы же недостатки скрининговых маммограмм и могут ли они заставить вас вообще отказаться от этой процедуры? Самый пугающий из всех недостатков – возможность получения ложноположительного результата, но не дайте боязни ложноположительных результатов помешать вам обнаружить излечимый рак. Ваш радиолог держит маммограммы рядом, сравнивая левую с правой. Доктор ищет подозрительные области, например образования со спикулами (представьте себе раздавленного паука с ногами, торчащими во все стороны) в одной груди, которых нет в другой, новые малозаметные изменения или искажения в одной области ткани, которые появились в этом году и которых не было в предыдущих, или кальцификации – маленькие сгустки кальция, которые либо держатся вместе, либо разветвляются внутри молочных протоков. Подобные находки случаются примерно на 80 скрининговых маммограммах из тысячи – это 8 % вероятности того, что вас позовут на дополнительные процедуры. Не волнуйтесь, если вас позвали на маммографию снова – да, я знаю, мне легко говорить, – но на самом деле 97 % повторных вызовов связаны с доброкачественными новообразованиями, описанными в конце главы. Если вы получили повторный вызов, то примерно в 10 % случаев вам понадобится биопсия, и лишь у двух-трех человек обнаружится рак[597]. Короче говоря, при повторном вызове вероятность обнаружения злокачественной опухоли составляет 3 %. После 10 лет ежегодных маммограмм 49 % женщин уже довольно спокойно относятся к ложноположительным результатам, так что у вас немалая «ложная» компания![598]
Запланируйте маммограмму на вторую половину менструального цикла – за две недели до начала месячных.
Хотите знать, как уменьшить вероятность ложноположительного результата? В одном исследовании рассмотрели почти 10 тысяч скрининговых маммограмм и обнаружили, что повышение числа ложноположительных результатов связано со следующими факторами: молодым возрастом, предыдущими биопсиями груди, семейной историей рака груди, приемом эстрогеновых препаратов, увеличившимся интервалом между скринингами, отсутствием сравнения новой маммограммы с предыдущими и личной склонности радиолога называть маммограммы ненормальными. Итак, во-первых, если у вас еще есть менструации, назначайте маммограмму на вторую половину менструального цикла (за две недели до начала месячных). Во время лютеиновой фазы более низкий уровень эстрогена может снизить плотность железистой ткани груди на маммограмме, так что ее легче будет прочитать. Кроме того, в это время грудь менее чувствительна, и ее можно сильнее сжать, получив более детализированное изображение. Во-вторых, обязательно носите с собой все предыдущие маммограммы. В идеале нужно делать ежегодную маммограмму в одном и том же учреждении, чтобы у них уже были ваши старые снимки, но если у вас так не получается, обязательно выдайте радиологу предыдущие маммограммы, с которыми он сравнит нынешнюю. Наконец, приходите вовремя. Эффективнее всего маммограммы работают, когда женщины придерживаются регулярного 12-месячного интервала между скринингами.
Сохраняйте все предыдущие маммограммы и старайтесь делать их в одной и той же клинике не реже раза в год.
Ложноотрицательные результаты – еще один недостаток маммографии. Да, несмотря на нормальную маммограмму у вас может быть рак груди. Хотелось бы мне, чтобы маммографии были намного более точными и вообще замечательными. Плотная ткань груди, наличие имплантатов, опухоль, расположенная на краю груди, гормонозаместительная терапия и плохое разрешение снимка – вот факторы, которые могут помешать найти на маммограмме существующий рак, а этого не удается сделать примерно в 28 % случаев[599]. Представьте, что две тысячи женщин пришли на скрининговую маммограмму. Врачи обнаружат примерно 8–10 случаев заболевания раком, а два-три пропустят, скорее всего, потому, что их трудно отличить от нормальной ткани груди. Эта цифра в 28 % возрастает до 37–52 % для больных раком женщин, у которых очень плотные груди, и уменьшается до 13 % для женщин, у которых груди очень рыхлые[600]. Меня часто спрашивают, влияет ли наличие имплантатов на обнаружение рака. Имплантаты могут повлиять на точность обнаружения многими разными способами; самый значительный из них – присутствие уплотненной капсулы вокруг имплантата, из-за чего бывает трудно сжать грудь достаточно сильно, чтобы нормально посмотреть на ткань. Даже с дополнительными маммограммами, которые всегда делают при наличии имплантатов, мы упускаем из виду 30–50 % раковых опухолей; женщинам, которые сделали увеличение груди, я советую делать УЗИ-скрининги[601]. Если вы найдете у себя новую припухлость или какой-то другой повод для беспокойства, то даже если на вашей последней маммограмме все было хорошо, обратитесь к врачу.
Имплантаты в груди могут повлиять на точность маммограммы, на которой есть вероятность упустить до 50% злокачественных опухолей. Женщинам с увеличенной грудью рекомендуется делать УЗИ-скрининги.
Иногда пациентки отказываются от маммографии, боясь, что радиация вызывает рак груди. Знаете, что я им говорю? Они правы. В нескольких исследованиях использовали компьютерное моделирование риска, чтобы оценить количество случаев рака груди, вызванных радиацией, и смертности от них. При постоянном прохождении маммограмм 8,6 женщины из каждых 100 тысяч заболеют раком груди, вызванным радиацией, однако скрининги находят примерно в 100 раз больше раковых опухолей, чем вызывают[602]. Есть и еще более важный вопрос: «Насколько больше жизней было спасено благодаря скринингам, чем потеряно из-за них?» Ответы на этот вопрос разнятся, но в Англии с помощью моделирования риска рассчитали, что на одну смерть приходится 312 спасенных жизней, а в Америке получили 60,5 спасенной жизни на каждую смерть, вызванную радиацией[603].
Маммограмма связана с получением малой дозы радиации, и при ее постоянном прохождении 8,6 женщины из каждых 100 тысяч заболевают раком груди. Однако, по данным статистики, скрининги находят примерно в 100 раз больше раковых опухолей, чем вызывают.
Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) строго регулирует дозы радиации, и в сравнении с другими источниками контактов дозы на маммографии довольно малы. Средний житель Соединенных Штатов получает дозу, эквивалентную одной маммограмме, каждые семь недель из природных радиоактивных материалов и космического излучения, так что всем нам приходится выдерживать контакты с радиацией, которые даже в теории не могут спасти нам жизнь[604]. Снижение смертности благодаря скрининговым маммограммам намного превышает риск смерти от рака, вызванного радиацией. А если вы и станете одной из 1162 женщин, у которых из-за маммографии развился рак груди, то этот рак не будет ничем отличаться от классического, так что вы даже и не узнаете, действительно ли он был вызван маммографией. Так, на всякий случай.
1 ПЭТ/КТ всего тела = 62,5 маммографии
1 КТ-ангиограмма коронарных артерий = 30 маммографий
1 КТ груди = 17,5 маммографии
1 рентгенограмма груди = 4 маммографии
80 челюстно-лицевых рентгенограмм = 1 маммография
7 недель жизни = 1 маммография
Вполне достаточно!
Если вы не хотите делать маммографию, потому что это больно, что ж, иногда в жизни стоит и потерпеть боль. Исследования показывают, что для 45 % женщин процедура безболезненна, для 40 – слегка болезненна, а у остальных вызывает сильную боль, но у 89 % этих женщин боль проходит в течение нескольких минут или даже секунд[606]. Попробуйте назначить маммографию на третью неделю менструального цикла, чтобы грудь была менее чувствительной. Еще может помочь прием ацетаминофена («Тайленола») или нестероидных противовоспалительных средств («Адвила», «Мортина» или ибупрофена) за 30 минут до процедуры.
Плотность груди и наличие и имплантатов, расположенных на краю груди, мешают увидеть рак на маммограмме.
Рекомендации различных американских и международных организаций относительно того, в каком возрасте стоит начинать регулярно делать маммографию, как часто и когда прекращать, разнятся. Комитеты, разрабатывающие эти рекомендации, занимаются, по сути, анализом эффективности затрат: какие минусы (стоимость, ложноположительные результаты, необязательные биопсии, избыточное лечение, тревога) стоит терпеть, чтобы оправдать главный плюс – спасение одной жизни? Например, когда этой темой занялась Специальная комиссия профилактических услуг США, вопрос стоял так: «Стоит ли делать 1339 маммограмм, чтобы спасти одну жизнь?» Если да, скрининги надо начинать проводить в 50 лет. «Стоит ли делать 1904 маммограммы, чтобы спасти одну жизнь?» Если да, скрининги надо начинать выполнять в 40 лет[607]. (В результате комиссия выбрала 50-летний возраст, порекомендовала делать маммограммы каждые два года и прекратить их делать в 74 года.) В исследовании отношения к ложноположительным маммограммам большинство женщин (все они получали ложноположительные результаты) считали, что для спасения одной жизни стоит делать даже пять тысяч маммограмм[608]. Если использовать компьютерную модель, чтобы проанализировать все конфликтующие рекомендации по начальному возрасту и интервалам скринингов, то получается, что наибольшее снижение смертности наблюдается при ежегодных скринингах, начинающихся в 40 лет[609]. А что касается ложноположительных результатов, то женщина, ежегодно делающая маммограмму, будет получать каждые 13 лет ложноположительный результат, и каждые 187 лет назначенная ей биопсия покажет доброкачественное новообразование. Очевидно, что вероятность возникновения необходимости взятия биопсии очень мала.
Если у вас нет явного риска развития рака груди в вашем возрасте, начинайте проходить ежегодную маммографию с 40 лет.[610]
В общем, зная все вышеизложенное и предполагая, что у вас нет явного для вашего возраста риска развития рака, я рекомендую начать ежегодную маммографию в 40 лет и не пропускать ни одного года до тех пор, пока вы не решите, что в следующие пять лет умрете. А вы как думаете? Мне очень интересно ваше мнение, так что расскажите мне о нем по адресу pinklotus.com/beginmammos.
Ультракрутой ультразвук
Широкодоступные, недорогие, терпимые для пациенток, никаких болезненных сжатий, никакой радиации, никакой клаустрофобии, мгновенные результаты – о, как я обожаю ультразвуковые исследования! У меня аппараты УЗИ стоят в каждом кабинете и операционной, так что можете считать их моей волшебной третьей рукой. Плоский зонд, смазанный гелем, скользит по коже груди, испуская звуковые волны, которые отражаются от тканей под разным углом в зависимости от того, из чего состоят клетки. Мы получаем мгновенное изображение того, что нашли, так что буквально через секунды после помещения зонда на кожу я уже знаю, что делать: аспирацию кисты, биопсию плотной массы или вообще ничего не делать. Только что я описала вам диагностическое УЗИ, точечную проверку подозрительной области. При скрининговых УЗИ никакой конкретной подозрительной области нет; ваш врач системно обводит зондом обе груди в поисках проблемных мест. Скрининг делается либо ручным зондом, либо с помощью автоматического УЗИ груди, когда зондом двигает машина. Так или иначе, скрининговое УЗИ делать обязательно, если у вас плотные груди или имплантаты. Доказательства читайте дальше.
В 2016 году было проведено исследование с участием 3231 женщины с плотной грудью, 2D-маммограммы которых были негативными. Их отправили дополнительно на 3D-томосинтез (о нем мы говорили выше) и ручное УЗИ[611]. Ученые нашли еще 24 раковые опухоли, которые не заметила обычная маммограмма: 3D-томосинтез обнаружил 13, а УЗИ – 23 из 24 опухолей. Доля ложноположительных результатов была вполне удовлетворительной – 3,33 %. Проще говоря, на каждую тысячу регулярных маммограмм, если добавить 3D-томосинтез, вы найдете еще четыре опухоли, а если добавить УЗИ – еще 7,1. В общем, если там, где вы живете, не делают 3D-томосинтез, а у вас имеется повышенный риск возникновения рака, плотная грудь или имплантаты, просто дополните вашу регулярную маммограмму скрининговым УЗИ – не нужно ехать за 100 километров ради крутого 3D-томосинтеза.
Притягательная МРТ
При магнитно-резонансной томографии (МРТ) груди в вену вводят контрастное вещество и с помощью магнита получают изображения; ионизирующее излучение не используется. МРТ отслеживает кровоток через ткани груди и обнаруживает области, где кровь быстро скапливается, а потом утекает; такое происходит вокруг раковых опухолей из-за ангиогенеза – формирования новых кровеносных сосудов по требованию раковых клеток. МРТ, по сути, неважно, насколько плотна ваша грудь, так что раковая опухоль обнаруживается практически в 90 % случаев – лучше, чем при использовании 2D-маммограммы, 3D-томосинтеза или УЗИ (но не лучше, чем при контрастной спектральной маммографии (КСМ)[612]. И какие здесь проблемы? Ну, помимо того, что эта процедура стоит в восемь раз дороже маммограммы, а во время нее нужно 45 минут лежать ничком в тесной лязгающей трубе, вызывающей клаустрофобию, после того как МРТ находит что-то подозрительное, вам приходится сдавать дополнительные анализы и биопсии, на которые приходится тратить дополнительные деньги и рабочее время, сильно при этом тревожась, и все это ради того, чтобы в 50 % случаев результат МРТ подтвердился[613]. После МРТ повторных вызовов в два раза больше, чем после маммографии, а необязательных биопсий делают в три раза больше[614]. Этот способ не подходит для регулярного скрининга миллионов женщин. Тем не менее, у МРТ тоже есть право на существование; так в чем же оно?
Скрининговое УЗИ в сочетании с регулярной маммограммой – не хуже крутого 3D-томосинтеза.
МРТ помогает спланировать операцию по удалению опухоли, давая больше информации по известному новообразованию, а также в 14 % случаев находит дополнительные опухоли в пораженной груди и в 4 % случаев – в другой груди[615]. Раннее обнаружение раковой опухоли – это, конечно, хорошо, но МРТ заставляет откладывать операции и повышает количество мастэктомий, при этом нет никаких доказательств того, что это улучшает течение болезни, так что рутинное предоперационное применение МРТ скорее вредно, чем полезно[616].
Результат МРТ подтверждается в половине случаев. Обычно его используют, чтобы спланировать операцию по удалению опухоли, узнать больше об уже известном новообразовании, найти дополнительные опухоли в пораженной груди или в другой груди; это исследование больше подходит, когда врач ищет что-то конкретное или есть четкие показания. В остальных случаях его использование неоправданно.
Диагностическая МРТ делается, если врач ищет что-то конкретное, например: 1) дополнительное заболевание у пациенток с инвазивным раком молочных долей (этот подтип удачно скрывается при других типах визуального обследования, которые часто недооценивают его размер); 2) рак в очень плотной груди; 3) реакцию рака на химиотерапию до операции; 4) первичное расположение рака у пациенток с опухолью в лимфоузлах, но нормальной маммограммой и УЗИ; 5) болезнь Педжета (массы под раковой опухолью соска) и 6) разрывы имплантатов. Во всех других случаях применение диагностической МРТ – неоднозначная мера.
Мы рекомендуем проводить скрининговую МРТ в следующих случаях: 1) если риск в течение жизни (рассчитанный по компьютерным моделям, включающим семейную историю и личные факторы риска) превышает 20 %; 2) если вы проходили радиотерапию груди до 30 лет; 3) если у ваших близких родственников есть гены BRCA, синдрома Ли-Фраумени или синдрома Коудена, а вы сами не проходили генетическое тестирование; 4) если у вас есть генетические мутации – в этом случае начинайте скрининговые МРТ либо в указанном ниже возрасте, либо в возрасте на 10 лет меньше, чем самый младший возраст диагностированного рака груди у ваших родственников: BRCA (25 лет), синдром Ли-Фраумени (20–29 лет), синдром Коудена (30–39 лет), ATM (40 лет), CDH1 (30 лет), CHEK2 (40 лет), PALB2 (30 лет), STK11 (30 лет)[617]. Из-за гормональных перепадов контрастное вещество может попасть в плотные или фиброзно-кистозные ткани, так что для того, чтобы свести к минимуму ложноположительные результаты, назначайте МРТ на 7–10-й день менструального цикла (первый день – это начало месячных) или за три недели до МРТ откажитесь от гормонозаместительной терапии. Можете не ходить на ежегодную УЗИ, если делаете скрининговую МРТ: если вы уже делаете маммографию и МРТ, то УЗИ не принесет никакой дополнительной пользы[618]. Контрастные спектральные маммограммы (КСМ, см. выше) дают практически такой же качественный скрининг для тех, кто не может делать МРТ – например, для женщин, у которых в организме есть металлические устройства или предметы, небезопасные для проведения МРТ, для страдающих клаустрофобией, морбидным ожирением, а также для тех, кто не хочет иметь дело с гадолинием и тех, кому МРТ просто недоступна[619]. Кроме того, убедитесь, что в вашем учреждении используют самое безопасное контрастное вещество: макроциклический гадолиний. Считается, что он накапливается в мозге в меньших концентрациях, чем другие соединения гадолиния; этот риск для здоровья сейчас точно не рассчитан, и его изучают в FDA[620].
Термография
Термография нашла себе место в современной технологической эпохе. Инфракрасная камера отслеживает изменения температуры кожи, которые якобы, словно карта сокровищ, приводят нас к «островку» усиленного кровообращения и метаболической активности, что вроде как должно говорить нам о присутствии ангиогенной опухоли. Тепловая карта напоминает психоделическое крутящееся изображение грудей, где разные цвета обозначают уровень выделяемого тепла. Я изучила множество пятен с гипертермией, но они несравнимы по эффективности с уже доступными мне визуальными средствами. FDA одобрило использование термографии, но требований к обязательной эффективности термограмм у него нет. Нет ни одного рандомизированного контролируемого исследования термографии, в котором рассматривалась бы ее эффективность для обнаружения рака груди и предотвращения смерти от него. Пока таких исследований не появится, проводить термографию я не рекомендую.
Эта биопсия нисколько не повредит
Что делать, если во время самостоятельного осмотра, клинического обследования, маммографии, УЗИ или МРТ обнаружилась подозрительная область? Ваш врач может хоть целый день гадать, что это такое, но единственный способ узнать точно – вытащить из вас кусочек этого и положить его под микроскоп. При чрезкожной биопсии используются визуальные средства реального времени, чтобы гарантировать точное попадание в ткань, образец которой вам требуется. Легче всего будет, если можно использовать УЗИ, но иногда проблемную область видно только на маммограмме или МРТ, так что для успешного укола потребуются они. Ни одной пациентке не нравится, когда ее бюст сжимают при биопсии с маммографией, или когда ее кладут в трубу МРТ, а ее грудь свисает из дырки в столе, но диагностика поражения с помощью биопсии обычно не оставляет никаких шрамов и позволяет вам тут же продолжить повседневные дела.
Существует два типа минимально инвазивной биопсии груди: тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) и сердцевинная биопсия (СБ). Дискордантность – это термин, обозначающий ситуацию, когда в докладе цитолога говорится, что новообразование доброкачественное, но клинический осмотр или визуальное обследование считают его «подозрительным на злокачественость». При дискордантности требуется повторная биопсия либо с другим типом иглы, либо с хирургическим надрезом. Конкордантность означает, что данные цитолога согласуются с данными визуального обследования, и у вас либо точно есть рак, либо его точно нет.
Уплотнение – еще не приговор. Точно узнать, что это, можно лишь положив частичку ткани под микроскоп.
ТАПБ быстро разрушает заполненные жидкостью доброкачественные кисты; также с ее помощью можно диагностировать твердые поражения. Врач втыкает тонкую иголку, прикрепленную к шприцу, в подозрительную область, извлекает из нее несколько тысяч клеток, а затем отправляет к цитологам на клеточный (цитологический) анализ. Обзор 31 340 ТАПБ показал, что с помощью этой процедуры можно корректно диагностировать рак в 65–98 % случаев, в зависимости от навыка врача, проводящего ТАПБ, и цитолога, анализирующего ткань[621]. ТАПБ рассматривает одиночные клетки, оторванные от всех окружающих клеток, так что они могут выглядеть странно, даже если на самом деле доброкачественные. Когда такое происходит (или когда клеток слишком мало), мы используем сердцевинную биопсию (или вообще сразу начинаем с СБ, пропустив ТАПБ, особенно когда поражение напоминает рак).
При сердцевинной биопсии мы получаем образец ткани размером с зернышко риса, так что, в отличие от ТАПБ, эти образцы содержат целые слои клеток, что позволяет поставить точный диагноз в 95–99 % случаев[622]. Введя обезболивающее, врач вставляет иглу в новообразование и забирает маленький образец, используя УЗИ для введения иголки. Если врач применяет маммограмму для контроля иглы, это называется стереотаксической сердцевинной биопсией. Когда МРТ находит поражение, которого не видно ни на УЗИ, ни на маммограмме, проводится биопсия под контролем МРТ.
Опухоли оказываются доброкачественными в 80 % случаев. Если это ваш вариант – операция не требуется.
Делая ТАПБ или сердцевинную биопсию, женщины беспокоятся, что эти методики могут распространить раковые клетки, так что давайте немного поговорим об этом. Когда мой сын Себастьян заходит в комнату с губами, измазанными шоколадом, то сразу понятно, что он съел что-то шоколадное, причем, скорее всего, без разрешения. Точно так же и игла для биопсии, которую извлекают из новообразования, может перенести клетки, находившиеся внутри нее, наружу. Соответственно, в теории в соседние ткани и кожу действительно могут попасть клетки опухоли, прикрепившиеся к внешней стороне иглы. Если новообразование доброкачественное (как в случае с более чем 80 % биопсий), отслеживать эти клетки совершенно не обязательно. Но вот отслеживать злокачественные клетки – это уже совсем другой кусок шоколада.
Игла для биопсии, которую извлекают из злокачественного новообразования, может перенести наружу по траектории своего движения клетки из него. Но даже если посев происходит, эти клетки, оторванные от кровоснабжения, обычно быстро умирают. Поэтому распространение опухолевых клеток из груди после биопсии считается очень редким явлением.
В десяти исследованиях рассматривалась возможность «высевания» опухолей; в общей сложности в них участвовали 3643 женщины, делавшие биопсию с помощью иглы[623]. Авторы пришли к выводу, что отслеживаемые раковые клетки в редких случаях распространяются и формируют новую опухоль, и это редкое событие практически не влияет напрямую на исход болезни пациенток. В некоторых случаях вдоль траектории иглы может возникнуть излечимый рецидив рака, но вот посев клеток происходит лишь примерно в трети случаев[624]. Но даже если посев происходит, эти клетки, оторванные от кровоснабжения, обычно просто умирают. Даже если несколько из них и выживают, подавляющее большинство (а то и все) эти клетки удаляются при последующей операции, погибают от радиотерапии или умирают от голода при приеме антиэстрогеновых средств. В общем, так или иначе, этот шоколад я вам с лица сотру. Вы ни за что не будете ходить в таком виде!
После того как пациентки понимают, насколько малое значение имеет отслеживание клеток, они часто начинают беспокоиться о том, не попадут ли раковые клетки прямо в лимфатические узлы или в кровь. Распространение опухолевых клеток из груди после биопсии – это редкое явление; в Австрии провели исследование по этому вопросу, наблюдая за 1890 пациентками с раком груди, которым сделали операцию, а до нее – биопсию сигнального лимфоузла. Ученые пришли к выводу, что предоперационная биопсия груди не вызывает искусственного попадания опухолевых клеток в лимфоузлы[625]. В то же время в других исследованиях сообщалось, что ТАПБ и сердцевинная биопсия могут перенести раковые клетки в соседние лимфоузлы или кровеносные сосуды, но как это влияет на поведение клетки, остается неясным, и ни в одном исследовании не говорится о снижении выживаемости по этой причине[626]. Кроме того, поскольку мы знаем, что случаи инвазивного рака груди постоянно выпускают миллионы злокачественных клеток в кровеносные сосуды, на этом фоне становится ясно, что один-единственный укол иголкой не окажет существенного влияния[627].
Несмотря на все увещевания, некоторые женщины просто говорят: «Я не хочу биопсию. Просто сразу режьте». Я позволяю пациенткам принимать такие решения, но сердцевинная биопсия до операции имеет очень много преимуществ. Давайте посчитаем.
1) Если опухоль доброкачественная, то операция в большинстве случаев не требуется. А вероятность того, что ваша опухоль доброкачественная, составляет более 80 %.
2) В США ежегодно делается 1,6 миллиона биопсий груди[628]. Представьте, как бы возмутилось общество, если бы вместо этого каждый год делали 1,6 миллиона операций, большинство из которых при наличии доброкачественных новообразований совершенно необязательны?
3) Не подвергнуться операции – значит избежать анестезии, шрама на груди, боли, риска занесения инфекции, риска образования гематомы, возможной деформации груди, пропуска работы или других обязанностей, неудобств для тех, кому придется вас возить и ухаживать за вами, а также немалых затрат на госпитализацию, анестезию, хирурга и цитолога. Одно исследование 2008 года показало, что во Флориде 30 % всех биопсий – открытые, и в одном этом штате пациентки ежегодно тратят 112,7 миллиона долларов[629]. Если экстраполировать эти данные на весь мир, то снижение количества необязательных открытых биопсий сэкономит в буквальном смысле триллионы.
4) Если открытая биопсия покажет рак, то нам, скорее всего, придется делать вторую операцию, чтобы зачистить края и проверить лимфоузлы. Опять-таки возвращаемся к третьему пункту.
5) После открытой биопсии в 20–100 раз чаще остаются гематомы (кровоподтеки в месте операции), чем после сердцевинной[630].
6) После открытой биопсии в 38–63 раза чаще происходит инфицирование[631].
7) Если сердцевинная биопсия показывает рак, то мы можем разработать полную персонализированную стратегию лечения, прежде чем спешить делать операцию.
Давайте возьмем для примера Элизабет, юриста 52 лет, которая пришла ко мне с результатами УЗИ, показавшими подозрительное твердое новообразование. Мне показалось, что это скорее сложная киста, чем что-то твердое. Я показала Элизабет свои снимки и предложила ТАПБ. Элизабет запротестовала: «А что если это рак? Вы просто вытащите клетки из него в мой организм! Просто вырежьте все». Я могла сделать десятисекундную, не оставляющую шрамов аспирацию – и вся история закончилась бы счастливо. Справедливости ради, радиолог тоже назвал новообразование подозрительным, так что я чувствовала, что обязана тем или иным способом получить образец (то есть это не точно была доброкачественная киста). Искусство медицины – это не «либо делай, как говорю я, либо уходи», это улица с двусторонним движением. Итак, мы отправились в операционную, а в докладе цитолога значилось просто «Доброкачественная железистая ткань груди с кистами».
Подробнее о бугорках
Итак, теперь, когда вы понимаете, как мы находим и допрашиваем бугорки и уплотнения, давайте поговорим о собственно диагностике. В груди никто толком не разбирается, и у нас полно самой разнообразной дезинформации, которая лишь еще сильнее запутывает положение. Давайте я кое-что проясню.
Это заблуждение, что злокачественная опухоль никогда не болит. Неприятные ощущения стоят на третьем месте в списке первых признаков рака груди после прощупывания уплотнений и изменений в сосках.
Кто говорит всем моим пациенткам: «Если уплотнение болит, когда вы его ощупываете, это хороший знак, потому что рак никогда не болит»? Это ложь. Боль вполне может оказаться вообще единственным симптомом рака груди. Мне на самом деле даже жаль, что не все раковые опухоли в груди доставляют беспокойство. Мы тогда смогли бы находить их на более ранней стадии, и нам не приходилось бы так рассчитывать на неидеальные методы скрининга. Обращайте внимание на неприятные ощущения в одном месте, которые держатся в течение нескольких менструальных циклов, никак не изменяясь[632]. Исследования, проведенные в США и Великобритании, показали, что боль в груди сопровождает злокачественные опухоли в 2–7 % случаев; в австралийском руководстве для врачей – в 10 %[633]. Если бы женщины написали роман «Как я нашла свой рак груди», то боль заняла бы третье место (6 % пациенток) с огромным отставанием от «прощупываемой массы» (83 %) и примерно наравне с «изменениями в сосках» (7 %)[634]. Когда боль проявляется одновременно с другим симптомом, например прощупываемого уплотнения или кровавых выделений из соска, вероятность, что это рак груди, заметно возрастает[635]. В менее развитых странах мы видим гораздо более очевидную корреляцию между болью и раком, потому что большинство женщин обращаются к врачам уже на поздних стадиях, с большими опухолями. Одна нигерийская клиника сообщила, что 23,1 % пациенток обращаются с жалобами на боль в грудях, и у 74,3 % из них диагностируется рак[636]. С продолжительными неприятными ощущениями в груди всегда обращайтесь к врачу, особенно если боль сконцентрирована в одной точке или сочетается с уплотнением, кровавыми выделениями из соска, покраснением и воспалением.
Давайте немного поговорим о выделениях, потому что это частая тема для обсуждения с пациентками. На приеме я могу выдавить капли жидкости из сосков более чем у 50 % пациенток – да, это настолько распространено[637]. Вы можете игнорировать выделения (за исключением кровавых, красных, коричневых или прозрачных, как вода), если жидкость выделяется только при сдавливании сосков. Выделения могут быть густыми и липкими, а могут – жидкими и водянистыми, оранжевого, желтого, зеленого, синего, серого, белого и черного цвета. Эти цвета, если жидкость выделяется только при сжатии сосков, связаны с доброкачественными состояниями – кистами, гормональным дисбалансом, фиброзно-кистозными изменениями и эктазией молочных протоков (расширенные, извилистые протоки с воспалением)[638]. Жидкость при этом обычно выделяется сразу из обеих грудей и нескольких отверстий на поверхности соска. Если вам не нравится, что при сжатии сосков из них выделяется жидкость, просто прекратите их сжимать. В молочных протоках всегда содержится немного жидкости, даже если вы никогда не были беременны, так что досуха вы себя не выжмете никогда; жидкость все равно вернется. Иногда жидкость теряет практически всю воду и закупоривает концы молочных протоков; это выглядит как маленькие белые точки на поверхности соска. Когда вы сжимаете соски, эти точки выскакивают (узнали себя?). Я видела немало женщин, паниковавших из-за этих маленьких сгустков, так что, возможно, я только что спасла вас от лишнего визита к врачу.
Боль в одном месте, сохраняющаяся в течение нескольких менструальных циклов, может быть симптомом рака.
Обратитесь к врачу, если выделения:
• появляются сами по себе, оставляя пятна на бюстгальтере или ночной рубашке, или же вы сами видите капельки на соске;
• прозрачные, как вода;
• кровавые, розовые, красные или коричневые; если выделения такого цвета из-за рака, то обычно они сопровождаются еще и уплотнением[639];
• любого цвета, но сопровождаются болью в груди или уплотнением;
• сопровождаются визуальным изменением соска – втягиванием, провалом, плотной, чешуйчатой, растрескавшейся или чешущейся кожей;
• любого цвета, из любого протока, неважно, при сжатии или нет, если вы мужчина;
• молочно-белые, обильные и из обеих грудей, хотя у вас нет ребенка, которого нужно кормить. Это может быть симптомом доброкачественной опухоли гипофиза – пролактиномы; она диагностируется с помощью уровня гормонов в крови и снимков мозга, а лечится лекарствами или операцией.
А вот если выделения появляются спонтанно, это уже совсем другая история. Что-то внутри молочного протока выталкивает жидкость наружу, и, хотя это «что-то» действительно может быть раком, с большей вероятностью это папиллома (одно из маркерных поражений), инфекция, абсцесс, мастит, реакция на травму груди, последствия употребления лекарств, трав или марихуаны, гормональный дисбаланс, эндокринные расстройства или какое-нибудь еще из множества доброкачественных состояний[640]. Анализ выделений, подходящие в данном случае визуальные обследования и, возможно, биопсия груди помогут поставить точный диагноз.
Если вы когда-либо нащупывали у себя заметный бугорок в груди, скорее всего, вы сразу начинали обдумывать худшее возможное развитие событий. Тем не менее 95 % прощупываемых бугорков в груди женщин до 40 лет – не рак[641], а более 80 % бугорков и уплотнений в любом возрасте при биопсии оказываются доброкачественными[642]. Ну так что, паниковать-то когда? А никогда. Тревога ничего полезного не сделает. Хорошо, а к доктору когда идти? Начните с изучения вашего обычного грудного «ландшафта» (см. СО, глава первая). Затем, если эта масса остается неизменной на протяжении менструального цикла, на ощупь твердая и зернистая, вообще не болит, краев найти не получается, потому что она сливается с окружающей тканью, а в другой груди похожей массы нет, отправляйтесь к врачу. Даже в этом случае с куда большей вероятностью новообразование не будет злокачественным, а некоторые доброкачественные бугорки даже рассасываются сами по себе (но об этом пусть вам скажет ваш врач).
95 % прощупываемых бугорков в груди женщин до 40 лет – не рак, более 80 % из них при биопсии оказываются доброкачественными. Тем не менее, если уплотнение остается неизменным в течение менструального цикла, на ощупь твердое и зернистое, не болит, не имеет краев, потому что сливается с окружающей тканью, и в другой груди ничего похожего нет, отправляйтесь к врачу.
Врач в разговоре может использовать термины «бугорок», «масса», «уплотнение», «поражение», «опухоль», «новообразование» или «неоплазма» – это синонимы, и они автоматически не означают рак. На самом деле этими терминами обозначают и доброкачественные, и злокачественные массы. Вот подробный справочник по нераковым новообразованиям на случай, если вы услышите термин от врача или прочитаете в заключении радиолога или цитолога.
КИСТЫ. Кисты – это самые часто диагностируемые прощупываемые массы в груди; они часто встречаются у женщин между 35 и 50 годами[643]. Эти доброкачественные, наполненные жидкостью мешочки обычно образуются при перекрытии молочных протоков. Обычно они круглые и мягковатые, как маленький шарик с водой, но бывают и довольно твердыми. Галактоцеле – это заполненная молоком киста у кормящих женщин. Кисты бывают одиночными или очень многочисленными, разбросанными или собранными в скопления, микроскопическими или больше 10 см в диаметре. Обычно они меняют размер в течение менструального цикла: становятся больше и чувствительнее в начале месячных, затем в течение нескольких дней уменьшаются. Кисты легко находятся и диагностируются на УЗИ. Одно крупное исследование показало, что кисты появляются у 65,1 % женщин до наступления менопаузы (и только у 39,4 % – после), причем у половины из них кисты были в обеих грудях[644]. У женщин на гормонозаместительной терапии кисты встречались, как и до прихода менопаузы, в 66 % случаев – это вполне понятно, потому что кисты очень чувствительны к гормонам.
Кисты в груди растут и рассасываются сами по себе. Около половины из них исчезает в течение года, 70 % – в течение пяти лет. Но в некоторых случаях проводят аспирацию: по желанию пациентки, если киста крупная и болезненная, а также в том случае, когда подозревают, что внутри кистозной жидкости есть что-то твердое. Это «что-то» оказывается раком обычно в 2 % случаев.
Кисты естественным образом растут и регрессируют; примерно половина из них полностью исчезает в течение года, а 70 % – в течение пяти лет[645]. Несмотря на то, что большинство кист проходят сами, от них можно очень быстро, за несколько секунд, избавиться с помощью аспирации. Обычно аспирацию проводят в следующих случаях: 1) по желанию пациентки, чаще всего, потому что киста особенно крупная или болезненная или даже заметна из-под кожи; 2) на УЗИ и других визуальных исследованиях киста выглядит «сложной», то есть может быть плотной, или же внутри кистозной жидкости есть что-то твердое. Из 475 сложных кист, обнаруженных в вышеупомянутом исследовании, в двух случаях (0,42 %) прятался рак; этот процент подтверждается данными и других похожих исследований[646]. Наличие доброкачественных кист не повышает риск рака.
ФИБРОЗНО-КИСТОЗНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ (ФКИ). Они встречаются как минимум у половины женщин – это самое распространенное заболевание груди, и оно часто на ощупь напоминает бугорок. Однако, поскольку ФКИ часто меняют размер, при внезапном появлении большого прощупываемого бугорка ткани нужно удостовериться, что это не рак, с помощью клинических обследований и визуальных исследований. ФКИ бывают расплывчатыми, без четко определенных краев, а бывают организованными и напоминающими новообразование. ФКИ часто воспаляются и становятся чувствительными во время овуляции (в середине цикла) и перед месячными; также на это влияют гормональные препараты, стресс, кофеин и употребление соли. Чувствительность может проявляться в одной или в обеих грудях, быть перемежающейся или постоянной, в одной точке или сразу во всей груди. ФКИ часто увеличиваются при приближении среднего возраста, а затем исчезают, когда после менопаузы в организме уже недостаточно эстрогена для их поддержания (хоть какая-то польза).
ФИБРОАДЕНОМА. Из-за не очень пока понятных гормональных стимулов в молочных долях груди ФКИ иногда превращаются в доброкачественную твердую массу – фиброаденому (ФА). Упритесь языком в щеку и потрите щеку ладонью – именно такие на ощупь фиброаденомы: они напоминают мраморный шарик или твердый ластик. Чаще всего фиброаденомы появляются в верхнем внешнем квадранте груди и ускользают от пальцев при прощупывании. Они держатся в течение репродуктивного возраста, могут увеличиваться при беременности или приеме противозачаточных и обычно уменьшаются после наступления менопаузы. ФА обычно не болят, но могут вызывать дискомфорт в течение нескольких дней до месячных. Они чаще всего образуются в молодом возрасте (их находят у 7–13 % девушек и женщин в возрасте от 15 до 35 лет)[647]. В 75–90 % случаев фиброаденомы – одиночные образования, остальные 10–25 % приходятся на многочисленные массы в одной или обеих грудях[648]. Если они образуются у подростков, то называются ювенильными ФА; к ним относится почти половина поражений груди у юных девушек[649]. Чаще они развиваются у тех, кто принимает противозачаточные средства до 20 лет. Если фиброаденома остается и после прихода менопаузы, то она может кальцифицироваться; на маммограмме это выглядит, как кусочки попкорна.
Диагностика фиброаденомы у подростков проходит классическими средствами – на клинических обследованиях и УЗИ. Если у вас нашли ФА, проходите обследование и УЗИ каждые полгода в течение двух лет, чтобы удостовериться, что ничего не меняется. У женщин старше 20 лет единственный гарантированный способ подтвердить доброкачественность опухоли – биопсия с помощью иглы или надреза. Впрочем, вы можете следить за хорошо оформившейся твердой массой, если визуальные средства показали, что она доброкачественная, с помощью тщательного режима наблюдения – повторных обследований и УЗИ через каждые три месяца (если биопсию не делали) или шесть месяцев (если биопсию делали)[650]. Примерно половина фиброаденом проходит в течение 15 лет, 25 % не меняются, а 25 % растут[651]. Вероятность развития рака в фиброаденоме, судя по имеющимся данным, составляет от 1:10 000 до 1:50 000[652]. В общем, сильно в вашу пользу.
Поводы для удаления ФА – локализованная боль, тревога, косметические причины, внезапный рост или обнаруженные на биопсии предраковые клетки[653]. От надреза обычно остается небольшой, хорошо спрятанный шрам[654].
Фиброзно-кистозные изменения встречаются у половины женщин и обычно исчезают после прихода менопаузы.
ОПУХОЛЬ ФИЛЛОДОВ. Опухоли филлодов бывают трех типов: доброкачественные (50 %), пограничные (25 %) и злокачественные (25 %). В 80 % случаев это прощупываемые, твердые, мобильные, безболезненные массы, 20 % не прощупываются и находятся только при визуальном исследовании[655]. Они могут появиться в любом возрасте, но чаще всего – у женщин вскоре после 40 лет и у мужчин с гинекомастией[656]. Доброкачественные опухоли филлодов визуально и на ощупь похожи на фиброаденому; даже цитологи не всегда могут отличить этих «кузин» друг от друга на сердцевинной биопсии, по ошибке называя их ФА в 25–30 % случаев[657]. Впрочем, с опухолями филлодов такая штука: они способны вырастать очень большими и очень быстро. Так что если в заключении о вашей биопсии написано: «Не знаю, может быть, филлоды, а может быть, и нет», или то, что у вас назвали фиброаденомой, вдруг начало быстро расти, – опухоль нужно удалять. Опухоль филлодов любит рецидивы, обычно – в первые два года после удаления, так что вы должны каждые полгода в течение этих двух лет проходить обследования, чтобы убедиться, что они не вернулись[658]. Доброкачественные опухоли филлодов не ассоциируются с повышенным риском рака груди в будущем. Пограничные и злокачественные опухоли филлодов требуют больших надрезов, затрагивающих немалую здоровую часть груди вокруг (а иногда и мастэктомии); в очень редких случаях они распространяются за пределы груди или требуют химиотерапии[659].
АДЕНОМА. Аденома выглядит, чувствуется и ведет себя очень похоже на фиброаденому, но в ней меньше соединительной ткани («фибро»). Лактационные аденомы бывают только у беременных и кормящих мам и часто исчезают после того, как грудное вскармливание прекращается и организм уже не так переполнен гормонами[660]. Тубулярные аденомы чаще образуются у молодых женщин и обычно сопровождаются очагами кальцификации. Хотя аденомы могут требовать удаления из-за размеров, злокачественного потенциала у них нет, так что после биопсии их можно смело игнорировать[661].
Аденомы соска ябляются доброкачественными. Они бывают у женщин и даже у мужчин 30–40 лет.
АДЕНОМА СОСКА. Как понятно из названия, это новообразование появляется под соском или внутри него; также его называют «папилломатозом протоков соска» или «эрозионным аденоматозом». Аденомы соска обычно развиваются у женщин 30–40 лет, но иногда бывают и у мужчин. Несмотря на то что они доброкачественные, они нередко вторгаются в соседние ткани; их клетки могут врасти даже в поверхность кожи соска, вызывая изменения кожи и эрозию соска. Аденомы соска могут кровоточить и болеть, из-за чего врачи иногда путают их с раком соска (болезнью Педжета). Большинство аденом соска удаляют из-за симптомов, неприятных для пациентов, и очень малой, но существующей вероятности рака, который может развиться внутри или вокруг них.
ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛОМА. Папилломы – это доброкачественные, твердые, похожие на бородавки массы, которые вырастают из клеток, выстилающих молочные протоки. Обычно они развиваются у женщин 35–50 лет и иногда могут прощупываться как уплотнение величиной с горошинку под соском или ареолой. Большинство папиллом, впрочем, не прощупываются; они обнаруживаются при исследовании кровавых выделений из соска, на визуальных исследованиях груди или случайным образом при биопсии другого новообразования[662]. Атипичные, прощупываемые и многочисленные папилломы – это маркерные поражения, о которых мы говорили в шестой главе; их нужно всегда удалять, потому что они перерождаются в рак в 67 % случаев[663]. Кстати, бородавки на коже и гениталиях, вызываемые папилломавирусом человека, не имеют абсолютно никакого отношения к папилломам молочной железы. Их одинаково называют из-за похожей клеточной структуры.
ЖИРОВОЙ НЕКРОЗ. Так врачи называют «мертвый жир», образующий в груди круглый, твердый шарик. Жировой некроз всегда доброкачественный, но может притвориться раком на визуальном исследовании, так что иногда только с помощью биопсии удается подтвердить, что это действительно просто жир[664]. Жировой некроз может развиться после тупой травмы груди, например после аварии, падения или даже переноски коробок, которые постоянно ударяются о вашу грудь. Обычно после такой травмы на коже остается синяк. Другие возможные причины – инъекции жира[665], парафина[666] или силикона[667] (кстати, после инъекций свободного силикона для увеличения груди из него образуются очень твердые шарики – вряд ли вы рассчитывали именно на такой внешний вид), операции, например лампэктомия или уменьшение груди[668], реконструкция груди после мастэктомии[669] и радиотерапия груди[670]. Если жир сжижается, он становится маслом – и его становится легко аспирировать с помощью тонкой иголки, но если остается твердым, то просто оставьте его в покое, если, конечно, он вас не сильно беспокоит.
МАСТИТ. Поскольку на поверхности соска расположены отверстия от 8–12 молочных протоков, в них могут пробраться бактерии, обосновавшись глубоко внутри протоков. При грудном вскармливании в перекрытых протоках скапливается молоко; бактерии обычно очень довольны бесплатной едой. Мастит начинается как воспалительный процесс и может быстро перерасти в бактериальную инфекцию, сопровождающуюся прощупываемым красным, теплым, чувствительным бугорком в груди, ломотой в мышцах, температурой и ознобом. В запущенных ситуациях этот бугорок становится абсцессом – мешочком гноя. Чаще всего мастит развивается у кормящих женщин, но бывает и у некормящих. В этом случае женщины обычно курят или страдают диабетом, ожирением, хроническими заболеваниями, или у них ослабленный иммунитет. Рак, особенно воспалительный рак груди (он по виду очень напоминает инфекционную болезнь), нужно всегда исключать, если мастит у женщины, у которой нет лактации, длится больше нескольких дней даже при правильном лечении.
Лечение при любом мастите включает в себя теплые компрессы, ацетаминофен, ибупрофен, массаж груди и антибиотики. Вибрационная терапия стимулирует кровообращение и уменьшает перекрытие путей – можете использовать для этих целей вибромассажер спины или даже вибрирующую зубную щетку. Хирург-маммолог может прямо в кабинете расчистить все засоренные протоки на поверхности соска и аспирировать галактоцеле (наполненные молоком кисты) или воспаленные кисты. Кормящим мамам нужно продолжать кормить и/или сцеживать молоко, потому что это помогает расчистить засоренные протоки; можете проконсультироваться со специалистом по кормлению грудью по поводу оптимальной техники сцеживания и по уходу за грудью. Многие антибиотики безопасны для детей при грудном вскармливании.
Мастит чаще всего сопутствует кормлению грудью, но случается также при ожирении, диабете и у курильщиц.
АБСЦЕСС. Абсцесс в груди появляется, когда мастит прогрессирует, и бактерии формируют мешочек с гноем, который обычно прощупывается и сопровождается покраснением, повышением температуры кожи и локализованной болью. Абсцессы у кормящих мам бывают в 3–11 % случаев[671]. Факторы риска – возраст старше 30 лет, первая беременность, курение. Чаще абсцессы развиваются не во время лактации, особенно в следующих группах риска: у чернокожих, курящих и полных женщин[672]. Лечение всегда включает антибиотики и какую-либо форму дренажа: либо повторяющиеся аспирации каждые два-три дня, пока гной полностью не исчезнет, либо с помощью открытого надреза, выполняющегося в кабинете хирурга или под наркозом в операционной[673].
ГРАНУЛЕМАТОЗНЫЙ МАСТИТ. Это редкое доброкачественное воспалительное заболевание молочной железы, которое проявляется в виде прощупываемой плотной массы в груди и может также сопровождаться следующими симптомами: выделениями, втягиванием соска, болью, воспаленной кожей, язвами на ней, абсцессами и увеличением лимфатических узлов. Гранулематозный мастит является доброкачественным, однако он неотличим от рака или абсцесса до тех пор, пока биопсия не подтвердит диагноз[674]. Гранулематозный мастит может вызываться различными заболеваниями – туберкулезом, саркоидозом (см. ниже), диабетом, а также реакцией на инъекции чужеродных веществ, например свободного силикона (а я вас предупреждала)[675]. Если конкретной причины найти не удалось, заболевание называют идиопатическим гранулематозным маститом (ИГМ); в таких случаях оно может пройти само по себе примерно через 9–12 месяцев[676]. Не тратьте время на удаление, стероиды или лекарства, потому что при гранулематозном мастите плохо заживают раны, а воспаление в таких случаях лишь усугубляется[677]. Гранулематозный мастит не является фактором риска рака груди.
ДИАБЕТИЧЕСКАЯ МАСТОПАТИЯ. Диабетическая мастопатия, она же лимфоцитарный мастит или лимфоцитарная мастопатия, составляет менее 1 % всех случаев доброкачественных заболеваний молочной железы и в редких случаях встречается у 0,6–13 % женщин до наступления менопаузы с длительным диабетом первого типа[678]. Диабетическая мастопатия обычно проявляется как твердая, подвижная, прощупываемая, безболезненная масса в одной или обеих грудях[679]. Диагноз подтверждается сердцевинной биопсией; лечение не требуется, поскольку заболевание не является фактором риска рака груди.
ЛИПОМА (ЖИРОВИК). Липомы груди проявляются так же, как и на всем остальном теле – относительно мягкие, нечувствительные бугорки из зрелых жировых клеток, окруженных тонкой капсулой. Если вы сомневаетесь, можете сделать биопсию для подтверждения диагноза, но знайте, что цитологом обычно пишет в заключении «зрелые адипоциты» (это такое красивое слово, означающее жир), а не «липома». Жировик можно вырезать, если он слишком быстро растет, причиняет боль или как-то иначе беспокоит. Данное новообразование не является фактором риска рака груди.
ГАМАРТОМА. Это доброкачественное новообразование, состоящее из нормальных тканей молочной железы, но клетки в нем растут неорганизованно. Цитолог может также назвать ее аденолипомой, фиброаденолипомой или липофиброаденомой[680]. Это мягкая, малозаметная, не вызывающая боли масса, окруженная капсулой; гамартомы бывают довольно большого размера. Поскольку у клеток внутри нет никаких отличительных особенностей (они выглядят точно так же, как нормальные клетки груди, – протоки, молочные доли, жир и соединительная ткань), диагноз можно подтвердить только при полном удалении. Гамартомы редко перерождаются в злокачественные опухоли, но мы всегда их удаляем[681].
ПСЕВДОАНГИОМАТОЗНАЯ СТРОМАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ (ПАСГ). Пока выговоришь «псевдоангиоматозная стромальная гиперплазия», язык сломаешь, так что будем называть ее просто ПАСГ. На микроскопическом уровне в ПАСГ заметны маленькие бороздки, которые выглядят, как кровеносные сосуды, но на самом деле ими не являются – отсюда название «псевдоангиоматозная», то есть «обманные кровеносные сосуды». Из-за этого притворства сердцевинные биопсии при ПАСГ часто принимают за рак, состоящий из клеток кровеносных сосудов, – ангиосаркому (если такое случилось с вами, обратитесь за вторым мнением к другому врачу)[682]. ПАСГ чаще всего встречается у женщин в период перименопаузы (примерно около 50 лет), а также у мужчин. Хотя чаще всего ПАСГ находят случайно при биопсии чего-то другого, в 30–44 % случаев она проявляется как нащупываемое, нечувствительное уплотнение[683]. Маммограммы и УЗИ часто показывают плотную, хорошо очерченную массу, похожую на фиброаденому или, в некоторых случаях, карциному[684]. Если по результатам сердцевинной биопсии диагностировали ПАСГ, то хирургическое удаление не требуется, если визуальное исследование не показало ничего необычного[685]. У женщин с ПАСГ риск рака груди, похоже, даже снижается[686].
САРКОИДОЗ. Саркоидоз – хроническое нераковое воспалительное заболевание, обычно поражающее легкие, – лишь в редких случаях зарождается в груди. Если такое происходит, то саркоидоз проявляется в виде твердой, жесткой массы, похожей на карциному. Визуальное исследование тоже показывает подозрительные образования со спикулами. Если диагноз подтверждается сердцевинной биопсией, то удаление не обязательно[687]. Саркоидоз чаще всего встречается у женщин в возрасте 30–50 лет[688]. Данный диагноз не является фактором риска развития рака груди.
Весь этот длинный список бугорков и уплотнений кажется довольно неприятным, но если у вас в груди действительно что-то появилось, то есть еще один диагноз, по сравнению с которым вы порадовались бы любому из вышеперечисленных… В следующей главе мы встретим рак лицом к лицу, и давайте заранее решим, что из этого боя мы выйдем победителями, обретя новый смысл жизни и радость!