[25].
В 1892 году создается академическое общество психологов – Американская психологическая ассоциация (APA), которая и по сей день задает стандарты профессии по всему миру. А в конце XIX века психолог Лайтнер Уитмер основал первую психологическую клинику в США. В ней применялись психологические принципы для оказания помощи детям. Уже к концу первого десятилетия XX века психотерапия в США получила профессиональный статус.
В начале XX века мир захватили идеи австрийского врача Зигмунда Фрейда, сформулированные им в единой теории – психоанализе. Сперва представлявший собой просто новый метод, психоанализ быстро обрел гегемонию среди практикующих специалистов. И хотя часть положений раннего психоанализа со временем устарела или была опровергнута, он является важным этапом эволюции психотерапии[26]. Психоанализ открыл много новых и смелых для того времени тем: сознание, бессознательное, сексуальность, влияние детского опыта на жизнь человека, комплексы и психологические защиты. Кстати, некоторые психоаналитические феномены сегодня объясняются научно, например, абстрактная концепция бессознательного существует в виде понятия имплицитной памяти. Психоаналитики задали новый тренд в общении с пациентами: они стали их слушать. В отличие от формальных бесед и директивного сбора жалоб, присущих первым психотерапевтам и вообще врачам-психиатрам, психоаналитика интересовал сам клиент, его прошлое, детство, его история и жизненный контекст. И это сохранилось сегодня во всех психотерапевтических направлениях.
Внутри психоанализа возникали разные взгляды на то, как нужно оказывать психологическую помощь. Например, сам Фрейд считал лишним помогать человеку за пределами терапевтического кабинета. Его ученик и соратник Альфред Адлер, наоборот, активно участвовал в жизни клиента: помогал устроиться на работу, социализироваться и адаптироваться. Уже тогда зародились споры о том, что определяет результат психотерапии: сам клиент и его внутренние проблемы или изменение окружающей клиента действительности. Идеи Фрейда оказали огромное влияние не только на психологическую науку, но и на западную культуру первой половины XX века в целом, однако к 1960-м мода на психоанализ прошла, а его научность и эффективность подверглись большому сомнению. Один за другим появлялись новые методы, а психотерапевты нового поколения стали больше ориентироваться на доказательность. Формирование научного взгляда на психотерапию состоялось благодаря американским психологам. Если до Первой мировой войны клинические психологи работали исключительно в психиатрических больницах и занимались диагностикой, а психологи-ученые проводили исследования, то в военное время психологи были привлечены для решения важных прикладных задач – оценки военного персонала и новобранцев и реабилитации военнослужащих, что повысило их статус в глазах общества и государства. И хотя психиатры активно сопротивлялись вторжению новых специалистов в их вотчины – психиатрию и психотерапию, – процесс уже невозможно было повернуть назад.
Фиксируемый рост психических расстройств и предчувствие беспрецедентной потребности в услугах психотерапевтов для ветеранов Второй мировой войны заставили власти США дать психологам более широкие полномочия. Те получили право не только заниматься тестированием и научными исследованиями в лабораториях, но и вести психотерапевтическую практику. Начав заниматься практикой, психологи стали массово внедрять в психотерапию научный метод: исследовать эффективность лечения, обоснованность теоретических концепций и механизмы работы. Большинство таких исследований финансировались созданным в 1949 году Национальным институтом психического здоровья (NIMH).
Сегодня научно обоснованная психотерапия – это часть мирового здравоохранения, в некоторых странах ее включают в программы государственного или добровольного медицинского страхования. Накопленный за сто лет багаж знаний позволил ученым разработать способы работы с фобиями, депрессиями, нарушениями сна и обычными человеческими проблемами. По данным сайта Statista, в США в период с 2002 по 2019 год количество обращений за психологической помощью выросло с 27 миллионов в год до 40[27]. Британский портал Mental Health Foundation приводит похожую статистику[28]: в 2000 году лишь один из четырех граждан Великобритании в возрасте 16–74 лет с проблемами психического здоровья получал лечение; к 2014-му этот показатель увеличился до одной трети (37,3 %).
Блеск и нищета советской психотерапии
Возникновение российской (а позднее – советской) психотерапии причудливым образом связано все с тем же Францем Месмером. Первым российским психотерапевтом можно считать князя Алексея Владимировича Долгорукого[29], обучавшегося в парижской больнице Сальпетриер[30], а затем развивавшего принципы месмеризма у себя на родине.
Вообще на рубеже XIX и XX веков российская психотерапия развивалась в очень тесной связи с европейской. Такие разные ученые, как Ардалион Токарский[31], автор книги о терапевтическом применении гипноза, и Владимир Бехтерев[32], создатель психоневрологического института в Санкт-Петербурге, ездили на стажировки в Европу к популярному французскому психиатру Жан-Мартену Шарко[33] в тот же госпиталь Сальпетриер. А новомодные труды Фрейда активно переводили на русский язык вплоть до 1930-х годов, когда психоанализ запретили как буржуазное и вредное явление.
После 1930-х в ходу остались лишь идеологически одобренные руководством СССР психологические теории. Не все из них были вредными или ненаучными, однако даже лучшие подвергались цензуре и удобному для государственной власти упрощению – так, идеи психолога Льва Выготского[34] были выхолощены до примитивного коллективизма (человек существует для других), а теория Ивана Павлова[35], чьи труды по экспериментальному неврозу и условному рефлексу легли в основу методик многих зарубежных психотерапевтов, – до вульгарного биологического материализма (если человек странно себя ведет, значит, с ним что-то не так, возможно, дело в мозге).
При этом, несмотря на активный идеологический прессинг, советские психотерапевты на местах пытались активно и творчески подходить к «лечению словом», обращаясь как к дореволюционным, так и к актуальным советским теориям. В целом можно выделить несколько основных подходов того времени:
1. Рациональная терапия, берущая начало с трудов швейцарского врача Дюбуа[36]. В рамках метода врач обсуждал с пациентом причину заболевания, убеждал его думать логически и пытался показать, что личность и поведение пациента усугубляют течение заболевания, а значит, необходимо изменить свои мысли и действия.
2. Суггестивная терапия (терапия убеждением) – попытка повлиять на мысли и поведение пациента техниками внушения и самовнушения, зачастую при помощи гипноза.
3. Эмоционально-стрессовая терапия, в ходе которой человек эмоционально возбуждается, открываясь внешним внушениям. Часто проводилась в группе.
4. Патогенетическая психотерапия Мясищева[37] – более глубокий, динамический подход, в котором разбирается конфликт человека и системы отношений, в которой он формировался (отношения с родителями, отношения с коллегами по работе и т. д.). Предполагалось, что в результате этого обсуждения человек сможет осознать свою ситуацию со стороны, а значит, улучшить собственное состояние.
Психотерапия практически никогда не рекомендовалась как единственный метод лечения – в нагрузку к ней шли физиопроцедуры, ванны, санаторно-курортное лечение, трудотерапия и лечение медикаментами.
Оттепель после смерти Сталина отразилась и на психотерапии. В середине XX века разные школы стали обмениваться идеями и открылись первые специализированные кафедры, например кафедра психотерапии в Харьковской медицинской академии последипломного образования (1961). Хотя официально психотерапию как специальность признают только в 1985-м, в 1970-е годы в СССР приходит часть техник и подходов с Запада.
Основа любой терапии – выстраивание отношений пациента и врача – до самого распада СССР сохраняла специфически советские черты, знакомые нам по образу участкового врача в городской поликлинике. Психотерапия носила образовательный или педагогический характер, предполагая безусловный авторитет специалиста. Он давал прямые рекомендации и без лишней щепетильности высказывал личное мнение по поводу состояния пациента. Потребности последнего были неотделимы от потребностей коллектива, к которому тот принадлежал. Если нужно, терапевт мог позвонить на работу или учебу, чтобы вмешаться в систему социальных отношений от имени пациента. Доверие между врачом и пациентом не играло особой роли. Пациент не ждал от психотерапевта задушевных и глубоких, интимных разговоров, а скорее – конкретных инструкций по лечению и непосредственного вмешательства в свою жизнь. Вопрос границ вообще не поднимался. Если пациент с чем-то не соглашался, то психотерапевт мог расценить это как невротическое поведение и пытался переубедить пациента. Многие современные специалисты в России до сих пор работают согласно этим принципам, что нам кажется абсолютно неправильным.
Постсоветский период в развитии отечественной психотерапии можно отсчитывать с 1985 года. На фоне перестройки и объявленного курса на гласность в страну пришло свободное обучение разным зарубежным психотерапевт