ическим подходам. С лекциями и семинарами в СССР приезжали яркие психологи и психотерапевты тех лет – Вирджиния Сатир[38], Виктор Франкл[39], Карл Уиттакер[40] и многие другие. Монополия на образование со стороны медицинского сообщества пошатнулась. Психотерапией стали активно интересоваться психологи, у консультантов появилась возможность открывать частную практику. С одной стороны, это подстегнуло спрос – люди массово начали интересоваться психологией. С другой стороны, отсутствие какого-либо контроля со стороны государства или профессионального сообщества привело к анархии. Популярность обрели паранаучные и экстрасенсорные подходы: от нейролингвистического программирования до авторских методик Чумака[41] и Кашпировского[42].
Психотерапия в России сегодня
Современные психотерапевты – атомизированное сообщество. Это люди с разным образованием, ценностями и представлениями о психотерапии. Кто-то считает, что психотерапия – это искусство, несовместимое с наукой, кто-то – наоборот. Другие вообще не задумываются о подобных вопросах и работают как учили.
По сравнению с девяностыми научный подход и следование этике обрели больше влияния, но на рынке услуг много специалистов со взглядами из разных эпох: здесь уживаются ведические целители и олдскульные фрейдисты, гипнотизеры и лаканианцы, НЛП-тренеры и когнитивно-поведенческие терапевты.
Возможности психологов выросли за счет появления и распространения высокоскоростного интернета. Сегодня из любой точки страны можно учиться любому подходу, читать свежие научные исследования, выстраивать профессиональные горизонтальные связи с коллегами и таким образом развиваться.
Интернет способствовал популярности доказательной психотерапии, появлению полезных книг, видео и психологических сервисов. Благодаря соцсетям психологи общаются со своей аудиторией напрямую и занимаются психологическим просвещением. Отличительная черта нового времени – низовые инициативы: НКО, частные психологические центры, волонтерские службы поддержки, научно-популярные проекты.
Изменения происходят снизу вверх. Государство или университеты не инициируют открытие кризисных центров для женщин или серии полезных видеороликов для людей с тревожным расстройством – все начинается с энтузиастов, которым это важно и интересно, и в итоге приводит к социальным изменениям.
Советская психотерапия как концепт осталась в прошлом: у человека есть выбор, с кем и в каком методе ему работать. Современные психотерапевт и клиент общаются на равных, без патернализма. Люди приносят на консультации сложные комплексные запросы, а психотерапевты не пользуются неэтичными рычагами давления. Пожалуй, сегодня отечественная психологическая помощь приближена к актуальным мировым стандартам ничуть не меньше, чем когда русские князья ездили за обучением в Париж. Но, к нашему счастью, сами эти стандарты за последнюю сотню лет стали неизмеримо профессиональнее.
Глава 3Что такое доказательная психотерапия
На третьем курсе психфака Валя открыла для себя книги Ирвина Ялома[43] и поняла, что психотерапия – это ее призвание. Тогда же ей попался блог психотерапевта, который топил за доказательность: ссылался на исследования эффективности психотерапии; ругал астрологов и эзотериков, которые нагло вытягивали из людей деньги; рассказывал о современных протоколах лечения расстройств. Именно этим Вале и хотелось заниматься!
Но когда она принесла свои идеи научному руководителю, тот только покачал головой: «Это все мода такая, Валечка, перебесятся. На самом деле психотерапия – это искусство, которое не разложить на четкую последовательность шагов. Все клиенты разные, и нужно тренировать интуицию, учиться чувствовать, что нужно клиенту. Ты можешь, конечно, этот вопрос изучить, но я призываю тебя мыслить критически и не вестись на красивые слова. Жизнь наша не идет по протоколу, а значит, в психотерапии протоколы – скорее фикция».
Чем больше Валя изучала вопрос, тем яснее видела, как будущие коллеги делятся на два лагеря. Одни считали психотерапию соприкосновением душ и опровергали возможность использования научных методов для ее полноценного изучения. Другие же изучали своих клиентов в аппаратах МРТ, фиксировали изменения в мозге в результате психотерапии, проводили исследования и сравнивали эффективность разных подходов в работе с разными состояниями.
Не только Валя запуталась в том, кто прав, а кто – нет. Жаркие споры о том, что может и не может быть исследовано в психотерапии, ведутся и среди исследователей, и среди практиков. Во многих вопросах консенсус до сих пор не достигнут: например, мы знаем, что психотерапия работает, но пока не до конца понимаем почему. Однако способы отделить работающие методы от неэффективных есть. Поэтому наряду с доказательной медициной развивается и доказательная психотерапия.
В этой главе мы поговорим о ней и постараемся найти ответы на вопросы:
• что такое доказательная психотерапия;
• зачем исследовать эффективность психотерапии;
• какие виды доказательной психотерапии существуют сегодня;
• обязательно ли поможет метод, который называют доказательным.
Кто и как исследует психотерапию?
Исследования эффективности психотерапевтических вмешательств так же молоды, как сама психотерапия, и появились в начале XX века. Первое серьезное исследование процесса и результатов психотерапии в начале 1950-х провел американский психолог Карл Роджерс, за что в 1956 году получил награду Американской психологической ассоциации (АРА)[44]. На тот момент его работы считались передовыми, но сегодня психологическая наука шагнула еще дальше – во многом благодаря развитию культуры доказательности в помогающих практиках.
Термин «доказательная психотерапия» появился по аналогии с термином «доказательная медицина»[45] и буквально объясняется как «психотерапия, имеющая какие-либо научные свидетельства в свою пользу». Это выглядит так: есть проблема (психологический феномен или запрос), ученые думают над предполагаемым решением, затем проверяют найденное решение на группе испытуемых и показывают, что оно действительно работает. Потом другие группы ученых ставят аналогичный эксперимент; по результатам проводят метаанализ – и вуаля: мы имеем доказательный метод работы с тревогой, депрессией, паническими атаками или еще чем-нибудь. И, конечно же, дополнительно проводятся так называемые качественные исследования психотерапии[46] – фокус-группы и глубинные интервью.
На сегодняшний день доказательными называются психотерапии, которые имеют:
• базу эмпирических исследований (empirically supported therapies) – исследования нужны, чтобы терапия могла рассчитывать на статус доказательной;
• научно обоснованную практику применения (evidence-based practice). Это понятие включает в себя три компонента. Первый – это научно-исследовательская база, то есть те самые эмпирические исследования. А другие два – клиническая компетентность конкретного специалиста и предпочтения клиента. То есть идеальная научно обоснованная практика опирается на данные исследований, реализуется специалистом с достаточным уровнем подготовки и учитывает особенности и ценности клиента.
Всю эту сложную систему придумали для того, чтобы была возможность понять, связаны ли улучшения состояния человека с проводимыми вмешательствами. Например, Вася пьет успокойникс и меньше тревожится. Вася делает вывод: «Успокойникс мне помог, значит, это эффективный препарат». Но другие десять человек пьют тот же успокойникс безрезультатно. Рандомизированные клинические исследования[47] успокойникса показали бы, что он помогает от тревоги в той же степени, в которой помогает плацебо, в котором нет ничего, кроме сахара. Когда с проблемой панических атак сталкивается Вера, Вася пробует убедить ее купить успокойникс, но Вера находит его в «Расстрельном списке препаратов»[48] и делает вывод: «Зачем мне покупать успокойникс за 1200 рублей, если можно пососать сахарок и вероятность, что он поможет, будет такая же?» Вера не слушает Васю и обращается к врачу, чтобы тот посоветовал более эффективные средства справляться с тревогой, все счастливы (кроме производителей успокойникса). В случае с психотерапией задумка такая же: сравнивать эффекты разных психологических вмешательств. Авторы и практики подходов уверены в своих подходах, но они могут приписывать им большую эффективность, чем есть, или не знать, что именно в их подходе работает. Все это нужно проверить.
Итак, научные исследования терапии нужны, чтобы (1) оценить эффективность разных методов в работе с разными состояниями; (2) разобраться, что именно работает в подходах.
Возьмем уже реально существующий пример – расстановки по Хеллингеру. Этот метод позволяет участникам расстановок подключаться к так называемому знающему полю и воспроизводить мотивы и мысли людей из прошлого опыта человека, который принес свою проблему на проработку. Происходит все примерно так: среди участников группы распределяются роли людей, участвовавших в ситуации, с которой обратился человек. Например, мам, бабушек, подруг, которые имели отношение к проблеме. Затем участники от лица своих прототипов общаются с главным героем, предлагают ему интерпретации происходящего и способы решения. Выглядеть и ощущаться это может впечатляюще, но объяснение процесса выходит за пределы физического мира – а значит, не может быть ни подтверждено, ни опровергнуто научно. Участников просто учат магическому мышлению