В 1994 году, спустя более чем два столетия после разоблачения Антона Месмера, американский хирург по имени Брюс Мозли готовился к проведению артроскопии коленного сустава в операционной Медицинского центра по делам ветеранов в Хьюстоне. Раньше операционный блок назывался операционным театром – это термин тех времен хирургии, когда операции выполнялись в присутствии большого числа людей под аккомпанемент музыкантов, как сессии лечения бакэ Месмера, и действительно напоминали театральные представления. Учитывая предстоящую процедуру, этот термин был бы вполне уместен.
Мозли обработал руки, и пациента под анестезией – мужчину средних лет с артритом коленного сустава – ввезли в операционную. Доктору вручили конверт с запиской, сообщавшей, что мужчина входит в группу плацебо. Сначала Мозли приступил к обычным манипуляциям, сделав три небольших разреза на колене пациента. Затем он переключил свое внимание на экран, установленный на видном месте рядом с операционным столом. На нем Мозли мог наблюдать самого себя, проводящего настоящую артроскопию. Он перешел к имитации действий, которые совершал на экране. «Если на видео я работал с одним из отсеков колена, то тут располагал его ногу таким же образом, – вспоминал он позже. – Если использовал какой-нибудь инструмент, то просил передать его и притворялся, будто что-то делаю. В общем, я изменял положение его ноги туда-сюда, перекладывал инструменты, как будто мы на самом деле работаем». Однако Мозли не произвел ни одной настоящей хирургической манипуляции. Выполнив первоначальные разрезы, больше он не прикоснулся к колену пациента ни одним из своих хирургических инструментов.
Все это было частью исследования, которое Мозли начал вскоре после прибытия в Хьюстон. В ординатуре в Солт-Лейк-Сити его научили, что при артрите артроскопия бесполезна. Но в Хьюстоне, как он обнаружил, артроскопия проводилась постоянно. Некоторые хирурги предполагали, что причина эффективности операции заключалась не в механическом иссечении поврежденного коленного хряща – фактической цели операции, – а в промывании коленного сустава физраствором для снятия воспаления. Мозли захотел проверить эту гипотезу и провести одной группе пациентов полноценную операцию, а в другой ограничиться применением физраствора. Его коллега предложил добавить в исследование и третью группу – плацебо.
Предложение ошарашило Мозли. Он работал с «Хьюстон Рокетс»[33], где лечил звезд НБА, таких как Хаким Оладжьювон и Чарльз Баркли. Мысли о плацебо-хирургии никогда не приходили ему в голову. Как и у большинства врачей – да и вообще всех людей, – слово «плацебо» ассоциировалось у него с сахарной пилюлей. С хирургией или, если уж на то пошло, с настоящей медициной это не имело ничего общего. Но затем он стал изучать вопрос. Чем больше он читал, тем больше убеждался, что эффект плацебо может сыграть свою роль и в хирургии. Наибольшего эффекта можно достичь, если пациент будет убежден в значительном воздействии на свой организм. «Эффект от маленькой таблетки иногда не так велик, как от большой, – объяснял он. – Или если препарат „новый и многообещающий“, то, вероятно, эффект будет больше, чем у обычного, старого». Хирургическое вмешательство с его репутацией крайней меры способно гораздо сильнее повлиять на пациента, чем даже самая большая таблетка.
Желание одного из врачей провести фиктивную хирургическую операцию сперва вызвало недовольство у администрации больницы. Но в конце концов Мозли получил разрешение. Можно подумать, что фальшивой операцией непросто заинтересовать пациентов, однако Мозли удалось найти желающих – пациентов с артритом, которые исчерпали все средства, но так и не сумели избавиться от боли в коленях. «Они подписали документ, в котором говорилось: „Я понимаю, что могу попасть в группу плацебо, а плацебо означает, что лечение будет мнимым, и если я в этой группе, то мне могут сделать мнимую операцию“, – говорит Мозли. – Они должны были написать это от руки, чтобы было ясно, что они понимают, о чем речь».
Результаты оказались удивительными. Спустя два года после проведения процедур все пациенты – те, кому провели настоящие операции, кому промыли сустав физраствором и кому сделали фиктивные операции – сообщили о заметном улучшении. И у всех пациентов во всех группах улучшение было одинаковым. Мозли назвал результаты «умопомрачительными». В дальнейшем их подтвердило более масштабное исследование. Артроскопия – одна из самых распространенных хирургических операций в мире. Эксперимент Мозли доказал, что в случаях, когда она проводится для лечения артрита, положительный эффект можно полностью свести к эффекту плацебо.
Плацебо входит во врачебный инструментарий с первых дней существования медицины. Еще Платон отмечал силу врача исцелять с помощью «слов и фраз». Во времена Месмера плацебо было обычным делом. Томас Джефферсон однажды признался, что один из самых успешных врачей, с которым он был знаком, «использовал хлебные шарики, капли из подкрашенной воды и порошок из сожженных орехов чаще, чем все остальные лекарства, вместе взятые».
Однако большинство врачей на самом деле не осознают масштабов целительного эффекта, которого можно достичь с помощью подобного обмана. В сборнике медицинских терминов XIX века плацебо (от латинского «буду угоден», «понравлюсь») было определено как «лекарство, подобранное для удовлетворения больного, нежели для его пользы». Лишь в 1960-х годах, когда американское Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов установило более жесткие требования к исследованиям новых препаратов и плацебо-контролируемые исследования вошли в повсеместную практику, мы смогли измерить, насколько современные фармацевтические средства обязаны эффекту плацебо. Например, состояние значительного числа людей, страдающих от депрессии, улучшается, когда в ходе клинических исследований они получают антидепрессанты. Но многим пациентам в рамках тех же исследований становится лучше, когда им просто дают сахарные таблетки.
Ладно, скажете вы, это просто означает, что исследуемые препараты оказались неэффективными. Отнюдь, речь идет о лекарствах, которые на сегодняшний день прописаны миллионам людей; о лекарствах, которым многие приписывают спасение своих жизней. О лекарствах, чья эффективность восхваляется в рекламах фармацевтических компаний. Это означает, что на практике существенная доля положительного эффекта этих медикаментов достигается благодаря эффекту плацебо. Нельзя отрицать, что он сильнее всего проявляется при хронических заболеваниях, связанных с болезненными ощущениями или психическими расстройствами – скажем, при депрессии или артрите, – однако число лечебных методик, которые не обязаны хотя бы малой толикой своего успеха эффекту плацебо, совсем невелико.
Эффект плацебо часто описывают как победу разума над телом. Но на самом деле речь идет о чем-то гораздо более могущественном – о власти драматизма и обрядов, заложенных в практику врачевания, – театральном представлении, которое включает в себя (часто на бессознательном уровне) обман со стороны врача и самообман пациента. Помню, когда я был еще совсем маленьким, к нам приходил доброжелательный семейный доктор. Уже тогда я заметил нечто любопытное: как только он появлялся, я начинал чувствовать себя лучше. Пока он терпеливо слушал меня, я чувствовал, что начинаю расслабляться. Много лет спустя, освещая вопросы психического здоровья в The Washington Post, я узнал, что одним из лучших прогностических факторов положительных результатов в психотерапии была не специфика осуществляемой терапии, а доверительные отношения между врачом и пациентом.
Страдания, которые нам причиняют болезни, во многом вызваны нашими собственными реакциями – беспокойством и тревогой по поводу имеющихся недугов, а также тем, что для нас означает быть больным. Когда появлялся наш семейный доктор, его присутствие не устраняло ни вируса, выведшего меня из строя, ни бактериальной инфекции, вызвавшей жар. Но он избавлял меня от беспокойства и тревоги. От него исходил могущественный посыл, который мы все хотим услышать, когда нам плохо: «Не волнуйся, я здесь. Я о тебе позабочусь». Эти факторы играют роль почти в любом лечебном процессе. Вероятно, сильнее всего эффект плацебо проявляется в случаях вроде хирургической операции, когда пациент полностью покоряется врачу, часто давая согласие находиться без сознания во время процедуры. Операции предшествуют высокие ожидания и серьезная подготовка; создается ощущение, что пациенту предстоит подвергнуться самому продвинутому лечению из всех возможных. Пациент в буквальном смысле отдает свою жизнь в руки врача. Решиться пойти под нож отнюдь не просто. Операционный театр, несомненно, одна из самых изощренных форм театральной драматургии.
Мы можем смеяться над «примитивными» культурами, где больных лечат «знахари», не понимая, что когда мы заходим в современные больницы с их высокотехнологичными аппаратами, навороченными мониторами и врачами в белых халатах, то, в сущности, участвуем в собственной версии знахарских ритуалов. Разумеется, это не означает, что вся медицина – просто драматизм и ритуалы. Если вы серьезно заболели, то вам нужно лечиться в клинике Мэйо, а не у колдуна с волшебной палочкой. И принимать стоит антидепрессант, одобренный Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, а не зелье, сваренное вашей тетей. Но нужно заметить, что определенная часть лечебного эффекта, которую вы получаете от антидепрессанта или от лечения в клинике, – заслуга театральной составляющей.
Брюс Мозли, доктор, который провел фиктивную артроскопию, хорошо запомнил этот урок. Он понял, что его работа не заканчивается с выходом из операционной. Теперь он не забывает донести до пациентов и их семей, что операция прошла исключительно хорошо и улучшение самочувствия не заставит себя ждать. Он знает, что его уверенность придаст уверенности им. Их оптимизм – их