ю.
Гонорейный уретрит у женщин клинически напоминает аналогичное поражение у мужчин, но значительно чаще не вызывает субъективных расстройств, даже при острой форме заболевания. Распространение воспаления на шейку мочевого пузыря сопровождается симптомами уретроцистита (учащенные императивные позывы к мочеиспусканию, боли в конце его и т. д.).
При хроническом уретрите иногда определяется заметная инфильтрация стенки уретры при пальпации ее со стороны влагалища.
Эндоцервицит (обычно в сочетании с уретритом) – самое частое проявление гонореи у женщин. Гонококки, внедряясь в многочисленные железы шейки матки и обусловливая поражение слизистой оболочки, приводят к гиперемии и отечности шейки матки и появлению выделений из канала шейки матки, которые в виде гнойно-слизистой ленты стекают в задний свод влагалища. Вокруг канала шейки матки образуется ярко-красная эрозия. Обильные гнойные выделения из канала шейки матки мацерируют эпителий влагалища, меняют бактериальный состав и кислотность влагалищного секрета, что, в свою очередь, способствует воспалению влагалища (вагиниту). Но этот вагинит обычно вызван не гонококками непосредственно, а является неспецифическим. При остром вагините обильные выделения из влагалища могут быть причиной опрелости и дерматитов кожи бедер.
Проникновение гонококков в полость матки вызывает воспаление ее слизистой (эндометрит) и мышечной оболочки (метроэндометрит). При этом нарушается общее состояние, повышается температура тела, возникают тупые схваткообразные боли внизу живота, нарушается менструальный цикл, появляются серозно-гнойные или кровянистые выделения из полости матки. Более подробно клиническая картина и течение восходящей гонореи (эндометрит, аднексит, периметрит, пельвиоперитонит) описаны в руководствах по гинекологии.
Маленькие девочки, как правило, заражаются гонореей неполовым путем вследствие нарушения гигиенических правил при прямом контакте с больными взрослыми или через предметы, загрязненные выделениями, содержащими гонококки. У девочек старшего возраста заражение порой происходит при попытках к половому акту. Различают свежую, хроническую и латентную гонорею девочек. Вследствие возрастных анатомо-физиологических особенностей гонококки обусловливают у маленьких девочек воспаление наружных половых органов, влагалища, уретры, а нередко одновременно и прямой кишки. У девочек старшего возраста гонорея протекает подобно заболеванию у взрослых женщин.
Острый гонорейный вульвовагинит возникает через 5-7 дней после заражения и характеризуется ярко-красной гиперемией и отечностью больших половых губ, слизистой оболочки преддверия влагалища и промежности. При вагиноскопии находят гиперемию и отечность стенок влагалища. Обильное гнойное или гнойно-слизистое отделяемое из влагалища нередко приводит к мацерации и воспалительным поражениям кожи промежности и внутренних поверхностей бедер. Больных беспокоят чувство жжения и зуда в области половых органов и заднего прохода, боли при мочеиспускании (если имеется уретрит). Когда же заболевание с самого начала протекает малосимптомно (торпидная свежая гонорея), а также в случаях хронических гонорейных вульвовагинитов, субъективные расстройства обычно отсутствуют, а внимание родителей привлекают только желтоватые гнойные пятна на белье детей.
Гонококки попадают в прямую кишку либо с затекающим гнойным секретом из половой щели у женщин и девочек, либо при извращенном половом акте у мужчин-гомосексуалистов. Поражаются только дистальный отдел прямой кишки и область наружного сфинктера заднего прохода, где гонококки находят благоприятные условия для существования. Гонорейный проктит редко протекает остро. Значительно чаще бывает малосимптомное, хроническое течение этого заболевания. Особенно часто гонорейный проктит встречается у больных гонореей девочек и женщин, много реже – у мужчин.
При остром гонококковом проктите отмечаются боль при дефекации или зуд в заднем проходе, при образовании трещин и эрозий в области наружного сфинктера заднего прохода может быть примесь крови к калу. Окружность заднего прохода гиперемирована, в складках скапливается гной. При хронической и свежей торпидной формах проктита никаких жалоб больные не предъявляют, а внешние проявления заболевания отсутствуют. Только при ректоскопии обнаруживают гиперемию, отек и слизисто-гнойное отделяемое, содержащее гонококки, а иногда – эрозии на слизистой оболочке прямой кишки.
Среди других первичных очагов гонококковой инфекции, локализующихся вне мочеполовых органов, за последние годы упоминают о гонорейных фарингитах и тонзиллитах. Особое внимание им уделяют зарубежные ученые, так как обычно фарингеальная (тон-зиллярная) гонококковая инфекция связана с заражением при извращенном (орогенитальном) половом контакте. Клинически она протекает подобно катаральному воспалению банальной природы, зачастую не вызывая субъективных симптомов, а обнаруживаясь лишь при бактериологическом исследовании. Не подвергавшиеся санации, такие асимптомные очаги могут быть причиной диссемини-рованной инфекции (гонококкового сепсиса).
Гонококки проникают в кровяное русло, вероятно, в большинстве случаев гонореи, чему способствует деструкция слизистой оболочки уретры и канала шейки матки. Однако в крови гонококки сразу же погибают под влиянием факторов естественного иммунитета. Лишь в относительно редких случаях наступает гематогенная диссеминация гонококков, когда они, размножаясь в крови (гонококкемия), заносятся в различные органы и ткани, обусловливая поражения суставов, эндокарда, мозговых оболочек, печени (абсцессы, перигепатит), кожи.
Диссеминации гонококков способствуют длительно нераспознанное течение болезни, нерациональное лечение, менструация и беременность у женщин, интеркуррентные заболевания и интоксикации, снижающие сопротивляемость организма, травмы слизистой оболочки уретры или канала шейки матки при инструментальных вмешательствах или половых эксцессах. В последние годы гонококкемия несколько чаще наблюдается у женщин.
Диссеминированная гонорейная инфекция протекает в двух основных формах. Относительно редко встречается тяжелый, иногда молниеносный, сепсис, клинически подобный септицемии или сеп-тикопиемии, вызванной другими бактериями (стафилококком, менингококком и т. д.). Именно при этой форме на первый план выступают общее тяжелое состояние, выраженная лихорадка, тахикардия, ознобы и проливные поты, различные высыпания на коже (типа узловатой эритемы, везикулезно-геморрагических и некротических элементов). Как правило, одновременно возникают полиартриты с гнойным выпотом в суставах.
Чаще наблюдается относительно легкое течение диссеминиро-ванной гонококковой инфекции, при которой явления токсемии выражены незначительно, лихорадочная реакция умеренная или кратковременная, а в клинической картине преобладают суставные поражения. Такую форму иногда характеризуют как «доброкачественный гонококковый сепсис». Вероятно, в одних случаях фактически речь идет о преходящей бактериемии с последующими метастатическими поражениями суставов в виде моно– или олигоартрита и кожными высыпаниями, а в других случаях – о легкой форме сепсиса, обусловленной своеобразием реакции организма. «Доброкачественность» такой формы гонококкемии весьма относительна, так как и при ней могут возникнуть эндокардит с поражением аортального и других клапанов, менингит, абсцесс печени и другие грозные осложнения.
Характер и течение диссеминированной гонококковой инфекции не зависят от состояния первичного очага, что типично для всех форм сепсиса любой этиологии. Не зависят они и от каких-нибудь особенно вирулентных штаммов возбудителя. Напротив, многие ученые подчеркивают, что при диссеминированной гонококковой инфекции (при гонорейных артритах) выделяются, как правило, типичные возбудители, высокочувствительные к пенициллину и другим противогонорейным препаратам. Гонорейные артриты, следовательно, являются одним из проявлений гонококкового сепсиса или следствием кратковременной бактериемии, т. е. они обусловлены непосредственным проникновением возбудителей в периартикулярные ткани и полость сустава. Клинически они сходны с бактериальными артритами другой этиологии. Пораженный сустав содержит гнойный выпот. Наличие гонококков в мочеполовом очаге и типичные везикулезно-геморрагические высыпания на коже помогают заподозрить гонорейную природу артрита. Выявление гонококков в синовиальной жидкости бесспорно подтверждает диагноз. Гонорейные артриты легко поддаются лечению пенициллином. Своевременно начатая терапия приводит в течение нескольких дней к полному выздоровлению и восстановлению функции. Однако, если лечение начато с большим опозданием, то может развиться деструкция сустава с последующим анкилозом.
Гонорея глаз служит частым проявлением гонококковой инфекции новорожденных (гонококковый конъюнктивит, иридоциклит, гонококковая офтальмия новорожденных). Новорожденные инфицируются при прохождении через родовые пути, но возможно и внутриутробное заражение амниотической жидкостью. Случаи инфици-рования ребенка обслуживающим персоналом или передача инфекции от инфицированного новорожденного медицинскому персоналу, и другим детям весьма редки. Инкубационный период варьируется от 2 до 5 дней. При внутриутробном заражении заболевание может проявиться в первый день жизни. Гонококковый конъюнктивит манифестирует значительным отеком обоих век, светобоязнью, обильным гнойным отделяемым из глаз. При своевременно начатом лечении воспаление распространяется из резко гиперемированной, отечной конъюнктивы в роговицу с формированием иридоциклита. Поражение роговицы проявляется ее отеком, уплотнением с формированием тускло-сероватых инфильтратов, которые могут изъязвляться, оставляя поверхностное или более грубое помутнение.