Неонатальная офтальмия новорожденных развивается при проникновении воспаления вглубь глаза, поражая его внутренние оболочки. При этом может возникнуть изъявление с последующим рубцеванием и потерей зрения. Лечение проводится антибиотиками с одновременным закапыванием в глаза 30% раствора сульфацил-на-трия, через 2 ч после перевода ребенка из родблока в детскую палату повторяют закапывание в глаза свежего однодневно приготовленного 30% раствора сульфацил-натрия – альбуцида.
С профилактической целью всем детям после рождения глаза протирают стерильным марлевым тампоном и в каждый глаз закапывают свежеприготовленный 30% раствор сульфацил-натрия.
Попадая в половые органы одновременно с другими возбудителями, гонококки могут обусловить смешанную инфекцию, так как инкубационный период для них не более 2-5 дней. Н.М. Овчинников, В.В. Делекторский (1986) утверждают, что в настоящее время гонорея редко является моноинфекцией, а чаще группируется с хламидиями, трихомоналами, уреаплазмами и др. В этих случаях процесс протекает как смешанная инфекция с измененными клиническими проявлениями вследствие способности гонококков к эн-доцитобиозу. Например, смешанная инфекция с трихомонадами приводит к удлинению инкубационного период, более частым осложнениям. А у некоторых больных гонококки обнаруживаются только после излечения трихомониаза. Это имеет важное эпидемиологическое значение, поскольку среди больных трихомониазом скрываются потенциальные источники гонококковой инфекции (Теоха-ров Б.А., 1983), т.к. благодаря эндоцитобиозу гонококки фагоцити-руются трихомонадами. В фагосомах трихомонад гонококки становятся малодоступными для противогонорейных препаратов. Столь же часто как с трихомонадами гонококки ассоциируются с хламидиями, уреаплазмами, патогенными стрептококками и стафилококками. При смешанной инфекции гонококками, уреаплазмами и гноеродными бактериями (патогенными стафилококками и стрептококками) усиливается патогенность возбудителей, а возникающие при эндоцитобиозе микрокапсулярные субстанции ограничивают действие лекарственных препаратов непосредственно на микроорганизмы, особенно при наличии иммунодефицитного состояния. Причем в этих случаях возможно резервирование гонококков в фагосомах лимфоцитов как в очагах поражения, так и в периферической крови, что может быть причиной рецидивирования гонореи, а также причиной постгонорейных осложнений.
В диагностике гонореи решающее значение имеют лабораторные данные. Этиологическая диагностика проводится с использованием бактериоскопических (исследование отделяемого с обязательным окрашиванием метиленовым синим и по Граму) и бактериологических методов (посев отделяемого на специальные питательные среды). Если в препарате при бактериоскопии обнаружены типичные гонококки, то культуральное исследование не проводится. Топическая диагностика применяется обязательно для точного определения локализации воспалительного процесса в уретре с помощью двухстаканной пробы. Более точная топическая диагностика осуществляется методом уретроскопии, но этот способ исследования рекомендуется применять только при хронической форме процесса, так как при острой форме данная процедура может способствовать распространению инфекции в вышележащие отделы мочеполовой системы.
Дифференциальный диагноз гонорейного заболевания с другими процессами в мочеполовой сфере (вирусы, дрожжеподобные и другие грибы, разные кокки, трихомонады, хламидии, микоплаз-мы, и др.) вследствие большого сходства клинической симптоматики практически возможна лишь по результатам бактериоскопи-ческого и бактериологического исследований.
Успех лечения гонорейной инфекции зависит от рационального использования антимикробной терапии в комплексе с иммунотерапией, местным лечением и физиотерапевтическими процедурами.
Одновременно проводится лечение половых партнеров и источника заболевания. При свежей, острой, неосложненной гонореи ограничиваются только антибиотиками, при свежих затянувшихся, осложненных и хронических формах необходимо комплексное лечение.
Свежая, острая неосложненная гонорея лечится амбулаторно. Госпитализация осуществляется только по специальным показаниям. При отсутствии противопоказаний основными антибиотиками являются препараты группы пенициллина. В результате применения названных препаратов воспалительные явления в течение 5-7 дней резко уменьшаются, выделения становятся скудными, гонококков в них не находят. В случае успешного лечения по истечении 7-10 дней после окончания введения антибиотика приступают к установлению излеченности.
Если по истечении 10-12 дней после лечения и исключения гонококков после провокации воспалительные явления сохраняются, то эти явления диагностируются как постгонорейные. Больных обследуют дополнительно и в соответствии с этиологическим и топическим диагнозом проводят лечение. В случае раннего рецидива заболевания, через 3-5 дней, а иногда и через месяц после окончания лечения антибиотиком вновь появляются выделения и дизуричес-кие явления, а при обследовании обнаруживаются гонококки, в этих случаях возможен остро протекающий неосложненный рецидив. Для лечения используется другой антибиотик из группы тетра-циклинов, макролидов, аминогликозидов и др. У больных с вялым малосимптомным течением рецидива до антибиотикотерапии рекомендуется проводить иммунотерапию и местное лечение в комплексе, желательно в стационаре.
При вялопротекаюших (торпидных) и хронических формах гонореи особенно необходим метод комплексного применения факторов терапии, причем желательно в стационаре. Назначению антибиотиков предшествует иммунотерапевтический комплекс и местное лечение. При условии амбулаторного лечения, в целях предотвращения распространения инфекции, антибиотик назначается одновременно с иммунотерапией и местными препаратами.
В отношении источников заражения и половых партнеров, даже если гонококки не обнаружены, необходимо проводить лечение по схемам терапии хронической гонореи.
Этиологическое лечение. Чаще применяются антибиотики группы пенициллина: бензилпенициллин (натриевая и калиевая соли), бициллин, бициллин-3, бициллин-5, ампициллин, метициллин, оксациллин, ампиокс (активный в отношении пенициллиназопроду-цирующих штаммов); карфециллин, аугментин, амоксициллин, суль-циллин. Антибиотики тетрациклинового ряда: тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин, метациклин (рондомицин), доксициклин – используются при невозможности применения пенициллиновых производных.
Левомицетин и макролиды – эритромицин, макропен, эрициклин, олететрин – удобны, и могут назначаться внутрь. Кроме перечисленных препаратов, широко употребляются азалиды – азитрамицин (сумамед), рокситромицин (медекамицин), аминогликозиды: мономпедин, гентамицин, канатицин, нейтромицин (так же, как и ампиокс – активен в отношении пенициллиназопродуцирующих штаммов). В настоящее время для лечения гонореи активно используются зарубежные антибиотики широкого спектра действия цефалоспоринового и хинолонового ряда, обладающие высокой степенью активности противогонококкового действия. Для излечения свежей острой неосложненной гонореи достаточно 1 –2 доз этих препаратов.
К ним относятся: антибиотики-цефаллоспорины: цефапиразон, цефатриаксон, цефатоксим, цеклор, цефобид, цефуроксим. Из них цефтриаксон и цефатоксим – активны в отношении пенициллина-зопродуцирующих штаммов гонококков. К этому же активному новому ряду антибиотиков принадлежат фторированные хинолоны, противопоказанные беременным и детям до 14 лет. Ципробай (цип-рофлоксацин, эноксацин) паривид (офлоксацин), норфлоксацин, абактал (пефлоцин), максаквин. Активен в отношении пеницилли-назопродуцирующих гонококков – новый антибиотик аминоцик-литольной группы – спектиномицин (тробицин) и полусинтетический антибиотик широкого спектра действия из группы рифам-пицинов – рифампицин, но противопоказанный беременным.
При групповой непереносимости антибиотиков или их неэффективности назначают сульфаниламидные препараты пролонгированного действия, комбинированные с триметапримом – бисептол, бактрим, септрин, сульфатен или сульфаниламидные средства пролонгированного действия – сульфамонометоксин или сульфа-диметоксин. В настоящее время для лечения свежей гонореи особенно эффективны препараты однократного приема которых достаточно для полного выздоровления. Такими свойствами обладают роцефин (цефтриаксон, вводят внутримышечно, однократно 250 мг), пефлоцин (абактал) в дозе 80 мг, однократно, внутрь, эноксацин (гирамид) 400 мг 1 раз в сутки, ципрофлоксаиин (ципробай), аминогликозид – нейтромицин в дозе 300 мг, однократно, внутримышечно, спектинотицин (тробицин) – однократно внтуримышечно 2 г у мужчин и 4 г.– у женщин.
Комбинированные сульфаниламидные препараты (бисептол, бактрим, септрим) содержат сульфаметаксазола 0,4 г и триметоприма 0,008 г. Благодаря синергическому действию составных частей эти средства оказывают интенсивное бактериостатическое и бактерицидное влияние на гонококки, в том числе и устойчивые к антибиотикам. Больным свежей, острой и подострой формами гонореи назначают эти препараты внутрь по 4 таблетки, каждые 6 ч, на курс 16 таблеток (7,68 г), при других формах – 20 таблеток (9,6 г).
Схемы лечения гонореи.
Антибиотики пенициллинового ряда – бензилпенициллин натриевая и калиевая соли. Начальная доза 60000 ЕД в/м, последующие по 300000 ЕД каждые 3 ч, на курс лечения свежей, острой и подострой 3400000 ЕД, а свежая осложненная, торпидная и хроническая – от 4200000 ЕД до 6800000 ЕД в зависимости от тяжести процесса. Бициллин-1, бициллин-3 и бициллин-5 по 6000000 ЕД через 24 ч (двухмоментно, внутримышечно), на курс при свежей форме 3600000 ЕД при торпидной, хронической – 4200000 ЕД – 6000000 ЕД. Ампициллин – по 0,5 г через 4 ч внутрь, на курс от 3 г до 8 г с учетом стадии лечения гонореи – ампиокс – по 0,6 г через 4 ч внутрь – 4-5 дней или 5-7 дней. Оксациллин по 0,5 г внутрь 5 раз в сутки – 10-14 г на курс. Карфециллин – по 0,5 г 3 раза в сутки – 5-8 г. Аугментин – по 0,375 г внутрь через 8 ч 5 дней, при свежей форме, а при остальных формах – по 0,750 мг каждые 8 ч 3 дня. а последующие 2 дня 0,375 через 8 ч – на курс от 5,625 до 9 г. Сульциллин – по 1,5 г через 8 ч от 6 до 9 г. Амоксициллин (ампинициллина тригидрат) – при свежей гонорее 3 г однократно с одновременным приемом внутрь 1 г пробеницида, однократно, для ингибиции почечной экскреции пенициллина и поддержания его терапевтической концентрации в крови антибиотики тетрацик-линового ряда – тетрациклин (хлортетрациклин, окситетрациклин) – по 0,3 г внутрь 5 раз в сутки – 3 дня, а затем 0,2 г 5 раз в сутки 2 дня. На курс от 5 до 10 г. Метациклин (рондомицин) – внутрь по 0,6 – 1-й прием, затем по 0,3-4 раза в сутки еще 2 дня, на курс от 2^4 до 4,8 г. Доксициклин 0,2 внутрь – 1-й прием, затем но 0,1 г. через 12 ч 4 дня – на курс от 1,1 г до 1,5 г. Левомицитин назначают по 0,5 г 6 раз в сутки, до еды, с 8-часовым ночным перерывом 2-3 дня, от 6 г до 10 г на курс.