У бездомных худшие показатели здоровья в обществе: ожидаемая продолжительность жизни мужчин составляет 46 лет, а женщин – только 41 год. Так обстоят дела в Великобритании.
Самая низкая средняя продолжительность жизни по стране наблюдается в Центральноафриканской Республике, где мужчины в среднем живут 52 года, а женщины – 56 лет.
На улице было холодно. Ко мне обратилась женщина, которую торговцы людьми привезли из Восточной Азии. Она вообще не говорила по-английски и была беременна. Целый час я искал по телефону переводчика, который говорил бы на диалекте, близком к ее родному. В итоге удалось установить, что полиция уже вмешалась, и я смог передать информацию о том, куда женщине следует обратиться за помощью. Затем я принял двух мужчин, только что вышедших из тюрьмы. Они жили в хостеле и нуждались в препаратах для облегчения тревожности. В карте одного из них было написано: «НЕ ПРИНИМАТЬ ЭТОГО ПАЦИЕНТА В ОДИНОЧЕСТВЕ». Ближе к концу дня Джон, один из медбратьев, попросил меня взглянуть на стопы пациента, лежавшего на кушетке. Его грязные брюки были закатаны, и, взглянув на его стопы без носков, я увидел обмороженные фиолетовые пальцы. Много лет назад я работал врачом в полярных экспедициях, но никогда не видел настолько тяжелого случая обморожения. Мне было стыдно, что этот человек обморозил пальцы не в Сибири или на севере Канады, а в моем родном городе.
В Эдинбурге ситуация менялась быстро. Медицинский центр, где я подрабатывал по выходным, тоже пригласил меня на примерку прилегающей к лицу маски. Теперь я хотя бы знал, какой размер мне подойдет. Однако позднее это приглашение было отменено: согласно новым указаниям, врачам общей практики было достаточно менее надежной маски в сочетании с другими средствами защиты от вируса: фартуком, перчатками и очками. Маски, плотно прилегающие к лицу, в первую очередь необходимы медицинским работникам, которые проводят процедуры, подразумевающие контакт со слюной, например, интубацию и эндоскопию. Поток входящих писем на тему средств индивидуальной защиты казался нескончаемым. Пациенты всегда кашляли мне в лицо, и каждую зиму я подхватывал какой-нибудь вирус. Я всегда делал прививку от гриппа, и мне из года в год удавалось обойтись без отпуска по болезни.
Защита, которую нам предлагали, была внушительной, и я понял, что этот вирус – нечто совершенно новое. Он был опаснее любых других вирусов, с которыми я сталкивался за время работы врачом.
Некоторые врачи общей практики считали советы правительства ужасно непоследовательными, но мне было ясно, что в условиях ограниченных ресурсов власти пытаются принимать жесткие решения. Поскольку вирус мчался к нам со всех уголков планеты, время было на исходе. Нам, врачам общей практики, пришлось избегать контактов с пациентами с подозрением на коронавирус, чтобы мы сами не стали его распространителями. Помимо людей, которым было достаточно плохо, чтобы их можно было направить на тест, и тех, у кого коронавирус был подтвержден, было очень много бессимптомных больных, не соответствовавших никаким критериям тестирования[13]. Если тест на коронавирус должен был создать что-то вроде оцепления вокруг больного человека, так получалось далеко не всегда.
К началу третьей недели февраля в Италии, Испании и Франции были зафиксированы случаи коронавируса, и 21 февраля Ломбардия сообщила о первых случаях заболевания, связанных с распространением вируса внутри Италии, а не с его завозом из-за границы. Семья моей жены живет в Ломбардии, недалеко от Павии, и ее родители были вынуждены уйти на самоизоляцию. На следующий день Италия сообщила о первых смертях, но некоторые мои пациенты были настолько спокойны, что полетели в Милан и оттуда отправились в Альпы кататься на лыжах.
За четыре дня число подтвержденных случаев в Италии возросло с 6 до 229, а в Китае приблизилось к 80 тысячам. В Великобритании было зафиксировано 13 случаев, но из разговоров с коллегами я понял, что число больных было значительно больше, чем значилось в официальных данных. Если в Китае темпы заболеваемости замедлялись, то в Италии они только набирали обороты: в новом бюллетене Национальной службы здравоохранения говорилось, что я должен предупреждать о необходимости карантина всех пациентов, прибывших из Ломбардии или Венето в течение 14 дней и имеющих симптомы. «В первую очередь это необходимо для спокойствия, – говорилось в бюллетене. – Опасная зона – это только север Италии: к северу от Пизы, Флоренции и Римини». Меня это не успокоило.
В тот день я говорил по телефону с человеком, который, как позднее выяснилось, оказался моим первым пациентом с коронавирусом. Это был мужчина, только что вернувшийся из Рима и не имевший симптомов, за исключением небольшого озноба, легкой боли в горле и раздражающей сухости в груди (такие симптомы весьма распространены среди тех, кто только сошел с самолета). Согласно правилам, ему не требовались ни карантин, ни тест на коронавирус, поскольку он не был в северной Италии или Китае. «У вас есть термометр?» – спросил я и подумал, что зайду к нему позже, чтобы узнать, есть ли у него температура, но потом у меня появилось много дел, и я к нему не зашел. Первый незавозной случай COVID-19 в Великобритании был зафиксирован через три дня, 28 февраля. В тот же день от коронавируса умер первый ее гражданин. Он заболел не в нашей стране и не в Китае, а на борту круизного лайнера Diamond Princess, пришвартованного у берегов Японии.
3 – МартРазвитие заболевания
Признаюсь, время было ужасное, подчас моя решимость почти покидала меня, и не было у меня и в помине той храбрости, как поначалу.
Строго говоря, вирусы не живые: это безмозглые брикеты генетического материала, завернутые в липидную оболочку и имеющие белковые шипы, или пепломеры, на поверхности. Эти белковые шипы представляют собой ключи, благодаря которым вирусы попадают в клетки живых организмов. Оказавшись внутри, они захватывают клеточный аппарат, чтобы производить свои копии. Этот процесс может продолжаться, пока клетка не разрушится, что приводит к дальнейшему распространению вирусов и раздражению инфицированной ткани. Если этой тканью служит кожа, на ней могут появиться волдыри (как, например, при ветряной оспе или герпесе), а если поражены ткани носа, легких и трахеи, человек начинает кашлять и чихать.
Вирусы, распространяющиеся посредством жидкости из волдырей или инфицированных капель слюны, вылетающих при кашле, хотят (если вирусы вообще могут чего-то хотеть) поселиться в организме как можно большего числа людей и продолжать распространяться, даже несмотря на смерть хозяина. Эффективные вирусы, например, гриппа, очень широко распространяются среди населения: есть данные, что 10–20 % жителей Великобритании в любое время года – носители вируса. Это эндемические вирусы, и мы никогда не сможем по-настоящему от них избавиться, но в то же время волны новых штаммов вируса гриппа накрывают мир каждый год и в итоге сходят на нет, поскольку значительная часть населения приобретает к ним полный или частичный иммунитет.
Однако вирусы, вызывающие заболевания у людей, могут прятаться в организме естественных резервуаров, не вызывая симптомов у животных-хозяев, и из-за этого распространение вируса непрерывно растет. Такие вирусные заболевания называются «зоонозы». Это слово образовано от греческих слов zōon – «животное» и nosos – «болезнь».
У людей и собак есть 65 общих инфекционных заболеваний, и приблизительно столько же инфекций мы делим с козами, свиньями, лошадьми, домашней птицей, овцами и коровами.
Корь перешла к нам от собак или коров, грипп – от свиней и уток, туберкулез – от коров, а риновирусная инфекция – от лошадей. Скорее всего, эпидемии зоонозных заболеваний были с нами столько же, сколько мы держим животных, а не охотимся на них.
В первую неделю марта в центре оказания неотложной помощи Уэст-Лотиана стало ясно, как много людей каждую неделю прибывает из Италии в Великобританию. Любители покататься на лыжах возвращались домой, у многих были кашель и температура. Заболеваемость стремительно росла. Мы достигли фазы развития инфекционной болезни, когда вирусные частицы стремительно размножаются внутри организма, вызывая заметные симптомы. Среди пациентов, с которыми я связался по телефону, был мужчина, прилетевший днем ранее с юга Франции. Его беспокоили головная боль, ощущение сильной слабости и жар. Согласно рекомендациям, я не должен был рассматривать его как потенциального коронавирусного пациента, поэтому сказал ему, что официальной необходимости в карантине нет. Однако от этого совета мне стало не по себе, поэтому я попросил пациента оставаться дома и не ходить на работу минимум неделю.
Среди моих пациентов была семья, которая только что вернулась из отпуска в Альпах. Из симптомов у них были сильная слабость и жар. Судя по расположению места их отдыха, они находились в зоне риска, поэтому я выписал им направление на тест. Я направил официальную форму в органы общественного здравоохранения, но врачам общей практики не сообщали, у кого тест был положительным, а у кого отрицательным[14].
В компьютерную систему, где врачи видят всю информацию о пациенте, делают записи о каждой консультации и выписывают направления к узким специалистам, в начале марта добавили новые коронавирусные коды. Идея была в том, чтобы помечать всех больных коронавирусом специальным кодом, что позволило бы отслеживать скорость распространения заболевания, а также определить рабочую коронавирусную нагрузку врачей общей практики. На тот момент код «даны рекомендации по 2019-nCoV» был единственным, который я мог часто использовать.
По официальным данным, мы все еще находились в фазе сдерживания распространения инфекции. Об этом говорилось в СМИ и бюллетенях для врачей общей практики, рассылаемых органами общественного здравоохранения. Это означало, что мы не могли самостоятельно брать у пациентов мазок на COVID-19, и власти сами «проверяли и отслеживали» всех подозрительных людей, прибывших из мест с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, и изолировали их от общества. Однако число новых случаев росло настолько стремительно, что для дальнейшего сдерживания заболеваемости понадобились бы сотни специалистов, которые могли решать по телефону, кого оставить в покое, кого изолировать, а кого отправить на тест. Кроме того, нам требовалось еще несколько сотен сотрудников, которые могли бы отслеживать всех, кто контактировал с заболевшими. Тестирование людей, прибывших из мест с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой, было организовано в Эдинбурге Региональным отделением инфекционных заболеваний.