А почему нет? У позвоночника должны быть все амплитуды движения, и все их можно потихонечку настроить.
Помню, после курса Маккензи сидим мы с очень известным профессором, мануальным терапевтом, он говорит: «Володь, ты понимаешь, что нам сейчас больше чем за сто тысяч рублей продали идею не сутулиться? Мне в последний раз мама это бесплатно говорила».
В каждой шутке есть, как говорится, доля шутки, но на самом деле концепция Маккензи не только про один вред сутулости. Например, его подход во всем мире считается «золотым стандартом» безоперационного лечения корешковой симптоматики (болей, возникающих из-за компрессии нервных корешков грыжей диска). После обучения концепции Маккензи я серьезно пересмотрел свои взгляды на мануальную терапию.
Основываясь на учениях вышеперечисленных школ, выводах, сделанных на практике многолетней работы с пациентами, с упрощениями и допущениями я предлагаю разделить боли в спине по типу терапии – так диагностика даст понять, что же потом с этой спиной болезной делать. Часто причины бывают комбинированными, но одна из них – ведущая. Я предлагают разделить боли в спине на следующие основные группы:
• грыжа межпозвонкового диска;
• нестабильность позвоночника;
• тугоподвижность позвоночника;
• мышечные боли.
Когда я начал в своей практике применять такой подход, значительно увеличился объем довольных пациентов и очень быстрых и надежных эффектов без использования лишних препаратов. Бывают случаи, когда я тоже назначаю лекарственные средства, инъекции, но обычно это необходимо только в остром периоде – снять самые сильные проявления для того, чтобы было возможно протестировать спину и поработать с ней с биомеханической точки зрения.
Давайте подробнее поговорим о каждом из четырех основных типов боли в спине. Вы сможете протестировать себя и понять, какое лечение вам поможет.
Раздел 6Грыжи диска
В начале книги вы уже видели табличку исследования, которое показывало, что у пациентов, не имеющих никаких симптомов, на МРТ-снимках могут выявляться грыжи и протрузии.
На самом деле, позвоночник очень рано начинает стареть. Мы можем замедлить этот процесс, но в нем все равно происходят дегенеративные изменения. И это естественный, заложенный природой механизм, который в норме не должен вызывать боль. Диагноз «остеохондроз», который обычно ставят врачи, по сути обозначает именно эти изменения, но вылечить эту болезнь невозможно.
На этой картинке – изображения компьютерной томографии позвоночника молодого (1) и пожилого (2) человека. На первом позвонки и суставы позвоночника ровные и четкие, а на втором нормальная анатомия уже изменена, суставы деформированы, межпозвонковые диски тоньше, а по краям позвонков имеются наросты из костной ткани – остеофиты. Такие изменения необратимы. Если вы обратили внимание на какое-нибудь популярное видео в Yotube под названием вроде «Избавляемся от остеохондроза за пять минут», а врач в нем на полном серьезе говорит: «Сейчас я вам покажу упражнения, которые уберут у вас остеохондроз», то знайте – он имеет ввиду именно боль и нарушения движения. Нарушения механические, которые при остеохондрозе более выраженные, потому что деформированные суставы двигаются хуже. Можно улучшить мышечную стабилизацию и подвижность деформированных сочленений, но вернуть на место все, как было – невозможно, это из области фантастики.
Межпозвонковые диски также неизбежно постепенно подвергаются старению. Этот процесс начинается примерно в 12 лет (некоторые исследования показывают, что трещины на межпозвонковых дисках выявляются даже у восьмилетних детей). По сути, это такой же «маячок» процесса старения, как и седые волосы, морщины. Есть такая шутка черного юмора: «Как не допустить грыж и протрузий? Умереть молодым».
Другое дело, что разрушение межпозвонковых дисков может быть ускорено вследствие, например, чрезмерных, преждевременных или неправильных нагрузок, малоподвижного образа жизни.
Грыжа диска образовывается в несколько этапов.
• Пролапс – диск постепенно обезвоживается, теряет упругость, и под нагрузкой начинает выпирать за пределы допустимых размеров. При этом его оболочка остается целой, но на ней появляются трещины.
• Протрузия – диск выпячивается еще больше, до 1,5 сантиметров за пределы допустимых размеров. Под воздействием нагрузок ядро смещается из центра и начинает давить на оболочку диска. В этом случае выпирающий диск может сдавливать нервные корешки.
• Экструзия. Именно этот этап и называют грыжей межпозвонкового диска. Ядро прорывает оболочку и выходит наружу. Сопровождается сильным болевым синдромом и неврологическими симптомами.
• Секвестрация – часть грыжевого выпячивания оделяется от межпозвонкового диска, отмирает и как инородное тело вызывает воспаление. Также этот оторвавшийся кусочек может сдавливать спинной мозг, что может привести даже к параличу тела ниже грыжи диска. К счастью, такое осложнение случается в редких случаях.
Исследования показывают, что разница в частоте выявления протрузий межпозвонковых грыж у людей, которые никогда не занимались спортом, и у тех, кто регулярно им занимается, весьма незначительна. При этом в большинстве случаев причина в технически неправильном выполнении упражнений либо неадекватно быстром прибавлении веса.
Я работал в хоккейном клубе ЦСК старшим реабилитологом. Там для тренирующихся с 14 лет вводят вертикальные упражнения – начинают становые тяги, приседы со штангой. Многие родители решают «обмануть систему» и начинают своему ребенку вводить силовые тренировки раньше. Кости и позвонки еще не очень крепкие, и при осевой нагрузке у детей в грудном, но чаще в поясничном отделе позвоночника возникают множественные грыжи Шморля – пульпозное ядро в центре диска не может продавить фиброзное кольцо, которое находится снаружи, и продавливает вниз сам позвонок.
Разрушение межпозвонкового диска неизбежно влечет за собой повреждения других структур.
Меняются костные пластины – деформируются и заостряются, уплотняются замыкательные пластины (поверхностная часть позвонка, которая контактирует с межпозвонковым диском). Из-за того, что диск расплющивается, снижается расстояние между двумя позвонками и увеличивается давление на фасеточные суставы. Я довольно часто в клинике наблюдаю такую ситуацию: на МРТ мы видим грыжу, но на самом деле болит именно заклинивший фасеточный сустав, а грыжа и дегенерация являются просто условиями для того, чтобы этот сустав стал сильнее болеть.
Обострения у одного и того же человека с грыжей диска могут иметь причиной как заклинивание фасеточного сустава, так и защемление нервного корешка с последующим воспалением седалищного нерва. Поэтому для эффективного лечения так важна правильная диагностика.
При дальнейшем разрушении межпозвонкового диска (3, 4) на суставных поверхностях позвонков формируются остеофиты – это мощные костные наросты, которые надежно скрепляют позвонки, и они теряют способность двигаться. Наличие остеофитов также вызывает боль при движении.
Протрузирование межпозвонкового диска, если оно не возникло одномоментно, чаще всего не дает никаких симптомов, и грыжу можно обнаружить только на МРТ. Но я не рекомендую просто так делать данное исследование, поскольку часто это приводит к психосоматическим болям.
Ко мне на прием обратился мужчина 32 лет с жалобами на боли в спине. Причем, по его словам, болело у него и в пояснице, и в шее, и в груди что-то простреливало иногда.
Сели разбираться. Выяснилось, что боли появились у мужчины сразу после того, как он по страховке, выданной работодателем, решил сделать МРТ всех отделов позвоночника. А что, бесплатно – надо воспользоваться.
«Доктор, и ведь не зря, оказалось! Аж четыре грыжи в позвоночнике нашли! Я стал прислушиваться к организму, и правда – и тут болит, и там, где грыжи. Чем больше времени проходит, тем сильнее болит. Стал ограничивать себя в нагрузках, корсет купил для спины, а мне все хуже и хуже. Я еще в интернете почитал, что при грыжах бывают симптомы онемения, покалывания, и у меня, действительно, так. Помогите!»
Я изучил снимок – небольшие протрузии, ничего страшного – и решил сделать тесты. Как я и предполагал, тесты не выявили признаков защемления нервных корешков. Просто если регулярно акцентировать внимание на каком-то участке тела, ожидая в нем боли, то начнешь ее чувствовать даже когда органических причин для нее нет никаких.
На восприятие боли сильно влияет понимание опасности ситуации. Например, если к вам внезапно подойдет человек и приставит нож к спине, даже от небольшого касания кончика ножа вы почувствуете сильную боль. Так организм реагирует на потенциальную опасность. Но она не всегда бывает физической. Существует термин «катастрофизация», когда у человека возникает небольшое болевое ощущение в проблемной зоне, он придает этому очень большое значение, и боль усиливается. Именно поэтому американские врачи не озвучивают подробности результатов МРТ позвоночника, так как у пациента могут внезапно «заболеть» грыжи, о наличии которых он даже не подозревал. У многих моих пациентов боль уменьшается уже на первом приеме благодаря одним только объяснениям, что ничего страшного с ними не происходит – помассируем, и пройдет.
Также важно, как человек относится к данной боли, насколько она значима для него. Было исследование, которое показало, что профессиональные футболисты субъективно намного сильнее чувствуют боль от разрыва большой крестцовой связки колена, чем обычные люди. Потому что для обычного человека это «поболело – полежал и полечился – прошло – можно жить дальше», а для футболиста это конец карьеры.