Для выявления хронической боли, то есть состояния, когда головной мозг начинает неадекватно воспринимать неболевые сигналы, превращая их в боль, хорошо подходит холодовой тест, когда к больной зоне прикладывается лед. При обычной боли это помогает, поскольку мы таким образом замораживаем нерв. Но хроническая боль от такого воздействия только усиливается.
Однажды мой знакомый, врач-стоматолог, прислал мне на консультацию свою пациентку. Ей сделали операцию на нижнечелюстном суставе, после чего она начала испытывать в этой области сильную боль. Стоматолог со своей стороны сделал все очень профессионально, сустав не был смещен и, казалось, ничто не должно было провоцировать боль. Я решил протестировать пациентку с помощью лазера – он всегда всем помогает. Включаю лазер, а пациентка как закричит: «Ой, усиливается боль!»
«В яблочко!», – подумал я, выключил лазер и принес лед. Приложил к суставу: «Доктор, и так болит еще сильнее!»
Пришлось мне объяснять бедной женщине, что проблема не в суставе, и ей нужно к совсем другому врачу – помочь сможет психиатр-невролог.
Еще один тест для выявления хронической боли: помогают препараты для уменьшения тревожности – анксиолитики. Они не имеют обезболивающего эффекта.
Вернемся к грыжам. У 75–80 % моих пациентов, приходящих на первичный прием, на МРТ есть и грыжи, и протрузии, но они не являются причиной боли в спине. Чаще всего болевой синдром связан с мышечными блоками, проблемами с тазом и так далее.
Кстати, артроз тазобедренного сустава очень быстро оказывает негативное влияние на поясницу, потому что она, крестцово-подвздошный сустав и тазобедренный сустав работают в одной связке. Если в каком-то из этих трех ключевых узлов возникают проблемы, то на остальные нагрузка увеличивается. Так что, если у человека возникает хромота из-за артроза тазобедренного сустава, то с очень большой вероятностью в течение пяти лет у него разовьются артроз второго ТБС и протрузии в области поясницы. Поэтому при появлении «утиной» походки, хромоты лучше сразу менять сустав, не дожидаясь осложнений на соседние зоны.
Боль при обострении грыжи поясничного отдела позвоночника имеет достаточно большую зону распространения и захватывает область более чем трех позвонков. Мышечный спазм поражает не только спину, но и мышцы живота.
Грыжа никогда не болит точкой на спине!
Для защемления нерва грыжей межпозвонкового диска в пояснице характерна боль, простреливающая в ногу, при этом важным отличием будет локализация ниже колена. Она может отдавать в икру, в стопу или распространяться по всей ноге.
Часто люди путают боль в ягодице с симптомом грыжи и активацией седалищного нерва. Важно понимать, что при грыже боль отдает именно в ногу, а боль в ягодице может быть связанна с перенапряжением или воспалением грушевидной мышцы, расположенной в заднем отделе таза рядом с седалищным нервом.
При защемлении нерва грыжей диска в шейном отделе позвоночника боль может захватывать зону плеча, руки и ключицы.
Вообще грыжа в шейном или грудном отделах – это намного хуже, чем грыжа в пояснице, потому что в шейном и грудном отделах более узкий спинномозговой канал. Даже большая грыжа в пояснице может ничего не ущемлять, а незначительная в шее давать объемную симптоматику вплоть до паралича и атрофии верхней конечности. Проводить операции на этих отделах позвоночника тоже намного сложнее.
При заклинивании фасеточного сустава боль может быть как локальная – только в спине, – так и отдавать в ногу, но чаще всего она не уходит ниже колена. Обычно это боль в ягодице и до подколенной ямки. В случае данной проблемы в шейном отделе позвоночника болевые ощущения могут захватывать шею и плечи. Если боль очень сильная и пациент страдает давно, то болевые ощущения могут распространяться даже на противоположную сторону от этого фасеточного сустава – возникает так называемая сенситизация, когда начинают болеть неповрежденные ткани.
Второй диагностический признак грыжи – неврологические симптомы: онемение, ощущение ползания мурашек, изменение кожной чувствительности или силы мышц.
Плохой симптом – нарушение тазовых функций на фоне боли в пояснице. Если вы хотите в туалет, но не можете помочиться, или вас мучает запор, и все это происходит на фоне сильной боли, простреливающей в ногу – срочно обратитесь к нейрохирургу. Для мужчин еще одним тревожным симптомом является нарушение эрекции.
Также поводом для серьезного беспокойства является прогрессирующая слабость в ноге, куда отдает боль. Если в течение 10–12 дней происходит резкое снижение объема мускулатуры икры или бедра (их нужно замерять) на 1,5–2 сантиметра, начинается атрофия конечности – срочно к нейрохирургу.
В заключение раздела про диагностику хочу рассказать об интересном факте. Есть такое выражение: «Массажисты видят грыжу руками». Действительно, при мануальном контакте можно выявить сегмент позвоночника, в котором есть проблема с межпозвонковым диском. К каждому позвонку, межпозвонковому диску и надоститым связкам, сверху покрывающим остистые отростки позвонков, отходит ветвь так называемого возвратного нерва Люшка. Именно он отвечает за формирование боли и защитного спазма мышц в области позвоночника. Массажист или мануальный терапевт может «просканировать» каждый позвонок, нажимая на выступающие остистые отростки. В сегменте, где есть протрузия или грыжа, пациент будет ощущать при надавливании боль, словно в этом месте есть синяк.
При болях в пояснице проведите тест Ласега, или тест на натяжение нервов.
• Лягте на пол спиной вниз, поясница должна быть прижата к полу.
• Медленно поднимите выпрямленную ногу вверх до угла 90 градусов от пола.
• Если нога поднимается не более чем на 45 градусов и возникает боль в пояснице либо в ноге, вытяните носок стопы от себя, а затем потяните его на себя. Если при вытяжении носка от себя боль уменьшается или исчезает, а при натяжении носка на себя усиливается, это может свидетельствовать о сдавлении нервного корешка грыжей межпозвонкового диска.
Зажатый нерв плохо скользит через ткани, и в месте компрессии подъем прямой ноги ограничивается резкой простреливающей болью.
• Если нога хорошо поднимается вверх и боли не возникает, боль в пояснице может быть связана с фасеточным суставом.
Такой же тест есть для верхней конечности, в процессе которого мы натягиваем нервы верхней конечности и смотрим, ограничен объем растяжения нерва болью или нет. В главе «Упражнения» есть три варианта мобилизации нервов при грыже шейного отдела позвоночника – их можно использовать как тест. Если вы чувствуете натяжение при вхождении в основную позицию – результат положительный.
При обострении грыжи все стремятся как можно скорее уменьшить боль. Стоит ли это делать? Ведь боль специально воспроизводится организмом, чтобы пациент соблюдал условия восстановления.
Что происходит при надрыве фиброзного кольца межпозвонкового диска? Возникает отек и воспаление – его генерирует сам организм. В зоне травмы скапливаются макрофаги (особые клетки-чистильщики, которые уничтожают отмершие ткани), что приводит к подсыханию и уплотнению области разрыва. Затем в этой зоне откладывается кальций, цементируя ее – это называется спонтанной резорбцией, восстановлением диска. Заложенный природой процесс. Но чтобы все это спокойно произвести, организму нужно заставить тело лежать и не двигаться. Каким образом? Естественно, сильной болью и спазмом по типу корсета (вовлекаются мышцы спины и живота). Организм буквально кричит нам: «Лежи и не дергайся!»
Японские ученые провели исследование на людях, которые впервые испытали симптомы грыжи межпозвонкового диска: боль, онемение, покалывания, ощущения ползающих мурашек. Всем сделали МРТ и подтвердили наличие грыж. В течение года эти испытуемые не получали никакого лечения, то есть как раз использовали метод «полежать и пострадать». Спустя год им провели повторную МРТ, и выяснилось, что у 88 % пациентов грыжа либо исчезла, либо уменьшилась более чем в два раза. При этом симптомы также перестали беспокоить испытуемых, и врачи сделали вывод, что при ведении пациента не нужно делать повторные МРТ для подтверждения резорбции грыжи – можно ориентироваться на исчезновение симптомов.
Грыжа по своей сути – это то же самое, что сильный порез, открытая рана. Когда мы травмируем руку, нам это заметно, мы бережем ее, стараемся меньше ей двигать. Но такую же рану в позвоночнике нам не видно, поэтому только боль способна притормозить нашу активность. Хотя и в этом случае человечество придумало, как обмануть природу.
Всемирная организация здравоохранения раньше ввела протокол лечения боли при грыже межпозвонкового диска – пять инъекций НПВС (нестероидного противовоспалительного вещества). Наиболее популярный такой препарат – всем известный диклофенак. И по сей день самая расхожая рекомендация врачей при боли в спине – намазать, выпить или «уколоть» НПВС. Это стандарт мировой терапии, такие назначения делают и в России, и в США, и в Израиле. А тем временем ВОЗ выпустила обращение о том, что сильно заблуждалась, вводя данный протокол.
Рекомендация «пять инъекций НПВС» приводит к хронизации боли в спине, маскирует ограничивающую движения боль и резко повышает количество операций на позвоночнике.
Ведь как обычно происходит: возникает небольшой надрыв межпозвонкового диска, воспаление, что приводит к боли. Человек принимает противовоспалительный препарат, миорелаксант и витамины группы В – и боль, а также мышечный спазм уходят. Что делает в этом случае человек? Что в подобных случаях делали вы? Правильно, идете на работу, в тренажерный зал, копать грядки под картошку и прочие 33 удовольствия. И это приводит к усугублению травмы. Но самое печальное, что нестероидное противовоспалительное средство, как