Специалисты остерегаются обнадеживать. Какое бы решение вы ни приняли, с большой долей вероятности то, чего вы действительно желаете, не осуществится. Жить как раньше. Чтобы ничего не болело. Снова ездить на велосипеде, работать, путешествовать. Такого не будет. Вы уже слишком далеки от этого.
Не исключено, что вы еще можете выбрать, где умереть. Одни выбирают дом, поскольку он связан с чувством защищенности. Другие предпочитают больницу, рядом со специалистами им спокойнее. Универсальных правил нет, как всегда, когда речь идет о смерти. Можно только советовать. Хорошо знать, кто закроет твои глаза.
Вы уходите, шаг за шагом. Человеку свойственно надеяться, смотреть в будущее. Но ваше будущее сжимается с каждым днем. Многие обращают взор в прошлое. Одни рассказывают, что видят свою жизнь с пугающей четкостью. Другим кажется, словно они смотрят на нее с большой высоты. Каждый поцелуй. Каждая слеза. Как странно, что вы вспомнили именно то мгновение.
Вы жалеете о том, чему раньше не придавали значения. Понимаете, какие мечты не осуществили — или даже не пытались осуществить. Некоторые сотрудники хосписов собирают и записывают откровения умирающих. Сплошные сожаления. Многие жалеют, что у них не хватило мужества жить собственной жизнью, а не той, которую ожидали от них другие. Они жалеют, что слишком много работали. Мало ходили босиком. Недостаточно ценили дружбу. Редко поднимались в горы, переплывали реки, любовались закатами. Не ходили под парусом, не пели, не говорили на языке страны, где впервые влюбились. Слишком переживали из-за ошибок. Почти не путешествовали. Редко проявляли чувства, редко обнимали близких, проводили с ними мало времени. Не позволяли себе быть счастливыми.
Стремление умирающих оценить свою жизнь поддерживают во многих больницах. Пациентам задают вопросы: что для вас важно? В какой период вы ощущали полноту жизни? Чем гордитесь? Чего добились? Что пожелаете близким? Что посоветуете? Каким они должны вас запомнить? Записанные ответы вы можете кому-нибудь оставить. Это выглядит как шарлатанство, но это признанный способ терапии. Это связано с сущностью страданий в конце жизни.
Тяжело осознавать, что вы жили, а теперь должны умереть. В памяти всплывает то, что считалось надежно спрятанным. Забытые конфликты. Разрушенные отношения. Упущенные возможности. Несдержанные обещания. Впустую потраченные годы. Для многих умирающих это мучительнее физических страданий. Поэтому в паллиативной медицине существует понятие комплексной боли: перед смертью боль питается из разных источников. В учебниках различают четыре вида боли: физическую, социальную, духовную и душевную.
Физической называют сенсорную боль, как, например, при ранах или переломах.
Социальной болью считаются мучительные мысли, которые постоянно подтачивают вас: где вы умрете, кто будет рядом, как близкие будут жить без вас.
Духовная боль связана с вопросами о смысле происходящего: почему приходит смерть, почему именно к вам, что будет потом и будет ли что-то.
Душевная боль обозначает страх перед страданиями, одиночеством и неизвестностью.
Страх — это решающий фактор умирания. Страх может парализовать дыхание или усилить боль. Даже перед смертью помогает посмотреть страху в лицо. Скажите близким людям, что вас пугает. Вероятность задохнуться? Невыносимые боли? Этого боится большинство. Очень полезно спокойно поговорить о таком.
Врачи поясняют, что человек в сознании не может задохнуться без причины. Если отказывают легкие, концентрация диоксида углерода в крови повышается до тех пор, пока человек не потеряет сознание. Чаще это происходит во сне, когда уровень диоксида углерода повышается. Тогда человек умирает от недостатка кислорода.
Возможно, придется столкнуться с удушьем. Его боятся, именно страх здесь играет большую роль. На самом деле удушье редко связано с нехваткой воздуха. Часто возникает порочный круг: ощущение нехватки воздуха внушает страх, а страх вызывает и усиливает удушье.
Вас охватывает паника, вы пытаетесь вдохнуть. Паниковать начинают и люди, находящиеся рядом. Они непроизвольно сами дышат чаще, поскольку видят, как вы боретесь за каждый вдох; удушье заразно. Нужно по возможности сохранять спокойствие. Есть лекарства, устраняющие удушье, но обычно достаточно окружающим дышать спокойно, расстегнуть вам воротник и открыть окно. Прохладный воздух, касаясь лица, воздействует на нервные окончания. Ощущение удушья ослабевает. Иногда помогает и карманный вентилятор. А невыносимые боли? Из всех аспектов умирания с болями врачи справляются лучше всего.
Когда врач сидит у вашей постели с блокнотом в руках, попросите разрешения посмотреть болевой анамнез. Он может показаться пугающим: канцелярский язык, дотошные вопросы о подробностях ваших мучений. Но этот метод помогает проанализировать боль:
1. Вид (какая боль основная, какая второстепенная?);
2. Протекание (что ее вызывает, какова частота, распространяется ли боль на другую часть тела?);
3. Продолжительность (в течение недели, месяца, года?);
4. Интенсивность (по шкале от 1 до 10, причем 1 означает слабую боль, 3 — терпимую, 5 — более сильную, 7 — сильную, 9 — огромную, а 10 — самую сильную, какую можно представить);
5. Характер (давящая, тянущая, режущая, сверлящая, пульсирующая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая? наподобие колик или приступа?);
6. Локализация (плечи, шея, руки, спина, грудная клетка, таз, ноги, мочевой пузырь, кишечник, лицо, голова, верхняя или нижняя часть живота?).
Так врачи фиксируют, когда, где и какую боль вы чувствуете. Затем они определяют ее форму и качество.
Локализуется ли она в одном месте? Острая и колющая? Вполне возможно, что-то вызвало раздражение болевых рецепторов в коже, суставах или костях; на медицинском жаргоне это называется ноцицептивной болью.
Боль пронзает внезапно, как молния? Возможно, поражен нерв; это нейропатическая боль.
Неважно, как врачи называют вашу боль: они пытаются устранить причину и назначают препараты трех уровней. Сначала ибупрофен, метамизол натрия или диклофенак. Потом тилидин или трамадол. Затем морфин, оксикодон, гидроморфон, бупренорфин, фентанил.
Эта трехступенчатая схема составляет основу медикаментозного лечения боли, но для некоторых врачей она слишком проста — боль, как и человек, который ее ощущает, уникальна. Врачи попытаются подобрать подходящий вам анальгетик, ориентируясь на конкретный вид боли.
Сначала специалисты вместе с вами определяют цель. Постарайтесь оставаться реалистом. Да, можно уменьшить физическую боль, причем значительно, но полностью убрать ее трудно. Обычно это сопровождается побочными эффектами, которые притупляют сознание и лишают последних жизненных впечатлений. По возможности лучше ставить другие цели. Хорошо, если вы объясните, чего хотите: например, спать ночью без боли или не ощущать ее постоянно днем.
Потом врачи исследуют течение боли, ее динамику ночью и в течение дня. При приливах и отливах важна высота волн. Врачи ставят на их пути плотину, давая в строго определенное время фиксированную дозу лекарств; это называется базовой лекарственной терапией. Высота волн может сообщать о шторме. В идеале боль не прорвет плотину, но время от времени это случается. Тогда врачи назначают другую, небольшую дозу лекарства, и оно действует быстро. Если то, что известно как лекарство по мере необходимости, требуется несколько раз в день, врачи увеличивают базовую дозу — поднимают высоту плотины, подгоняя ее под течение боли. Это продолжается до тех пор, пока лекарства не становятся нужны только при шторме.
В медицине разработано множество методов давать средства от боли. Одни препараты можно класть под язык, другие рассасывать, как леденец. Какие-то вещества вводятся в вену с помощью инфузионной помпы, какие-то поступают в спинной мозг. Существует пластырь, который уменьшает боль, он хорошо подходит для базовой терапии. Есть капли — их ставят на ночной столик в рюмке, — снимающие приступы боли. Есть спреи, которые впрыскиваются через нос. Это тонкий способ, при котором задействованы сразу две физиологические особенности. Обонятельные нервы передают информацию непосредственно в мозг. У большинства нервных волокон есть миелиновая оболочка с высоким содержанием липидов. Жирорастворимые обезболивающие спреи быстро воздействуют на мозг. Они действуют в течение нескольких минут и хорошо помогают при сильных болях, которые накатывают так внезапно, что кажется, будто плотина вот-вот прорвется.
Если страдания становятся невыносимыми, врачи могут по желанию пациента вводить высокие дозы седативных препаратов, которые имеют двойное преимущество: вы не будете чувствовать ни боли, ни страха. Однако и других чувств тоже не останется, а это может стать потерей. Одни умирающие желают до конца пребывать в сознании рядом с близкими и любимыми. Другие видят яркие сны, блуждают старыми тропами, встречают умерших друзей, еще раз посещают памятные места. В любом случае пусть врачи расскажут вам о паллиативной седации. Уже само знание о такой возможности помогает многим справиться со страхом.
Вы сопротивляетесь изо всех сил, но силы уходят — незаметно, словно дезертируют. Вы замечаете, что теряете контроль: больше не можете управлять автомобилем, а то и позывами к мочеиспусканию. Вы сопротивляетесь, но сил все меньше. Вы лишаетесь самостоятельности. Это ранит. Мы живем в обществе, где независимость расценивается как высшее благо. Появляется чувство стыда. Вы все больше зависите от помощи других. Одеться. Умыться. Сходить в туалет. Вы сопротивляетесь, но это тяжело, невероятно тяжело.
Здоровые едва ли способны представить, какую ярость может породить потеря контроля. Возможно, тем, кто ухаживает за вами, вы вдруг начинаете казаться деспотичным. Возможно, близкие удивляются, почему вы ни с того ни с сего настаиваете на пустяках. Постарайтесь быть снисходительными. Откуда им знать, каково это — чувствовать себя немощным. Пустяки? Только не для вас. Вы цепляетесь за все, над чем теряете контроль. Это естествен