• Важную роль играют психоэмоциональные расстройства тревожно-депрессивного спектра. Сочетание биологических факторов, ипохондрических черт и выученного страха после приступа удушья создает основу для неправильной интерпретации симптомов и усиливает ощущение кома в горле и тревоги пациента.
• ГЭРБ. Основными симптомами рефлюксной болезни являются изжога, боль за грудиной и кислая отрыжка. Иногда КГ может выступать симптомом ГЭРБ, правда, редко является единственным ее проявлением. Кислое, слабокислое или нейтральное содержимое желудка, забрасываемое в пищевод, воспринимается рецепторами как интенсивное раздражение и порождает ощущение кома в горле. Иными словами, высокочувствительные нервные окончания воспринимают все «близко к сердцу». Это называется «висцеральная гиперчувствительность», о ней мы уже говорили и еще поговорим в главе про изжогу.
• Нарушение функции верхнего пищеводного сфинктера[13], а именно спазм или, наоборот, снижение тонуса, приводящее к ларингофарингеальному рефлюксу, при котором содержимое желудка забрасывается не только в пищевод, но и в нижний отдел глотки.
• Повышенное давление в верхнем пищеводном сфинктере в состоянии покоя.
• Эзофагоспазм — двигательное расстройство пищевода, которое проявляется нерегулярными и непроизвольными спастическими сокращениями его стенок. Сопровождается болью в грудной клетке и нарушением глотания при приеме как твердой, так и жидкой пищи.
• Воспалительные заболевания глотки (фарингит, тонзиллит) и хронический синусит.
• Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей.
• Гипертрофия язычной миндалины — аномальное разрастание лимфоидной ткани у корня языка. Уплотнение может представлять собой сосудисто-железистое образование, обусловленное гиперфункцией слизистой, или лимфоидное, вызванное воспалительными процессами или интоксикацией. Причиной гипертрофии язычной миндалины может быть хронический тонзиллит, глоссит (воспаление слизистой языка), удаление гланд и пр.
• Заболевания щитовидной железы.
Глава 9Нарушения глотания: дисфагия и одинофагияГлава, в которой вы узнаете, что даже такой, казалось бы, простой процесс, как глотание, четко контролируется нашим организмом
В среднем человек глотает около 600 раз в сутки: 200 раз — во время еды, 50 раз — во время сна, 350 раз — в остальное время. Акт глотания представляет собой рефлекторный процесс, включающий в себя три фазы: ротовую, глоточную и пищеводную. Фазы тесно взаимосвязаны, и для осуществления нормального глотания необходима их координация и последовательность.
РОТОВАЯ ФАЗА является произвольной, то есть мы осмысленно совершаем глотательное движение. Губы смыкаются (попробуйте сделать глотательное движение с открытым ртом, это крайне сложно!), по центру языка формируется пищевой комок. Перед глотком язык прижимает комок к твердому нёбу, чтобы не допустить его преждевременного попадания в глотку. После того как пищевой комок полностью сформирован, он продвигается к корню языка: в этом процессе задействован не только сам язык, но также губы, щеки и мягкое нёбо, уменьшая пространство ротовой полости и проталкивая комок кзади. Раздражение рецепторов мягкого нёба, корня языка и задней стенки глотки вызывает глоточную фазу. Возбуждение от этих рецепторов по нервным волокнам передается в центр глотания в продолговатом мозге, а в ответ мозг посылает импульсы, активирующие мышцы, участвующие в процессе глотания.
ГЛОТОЧНАЯ ФАЗА — быстрая и непроизвольная. Человек не может сознательно контролировать этот процесс. Она происходит в момент запуска глоточного рефлекса, описанного выше. Во время глоточной фазы за счет мышечного сокращения мягкое нёбо и гортань приподнимаются, задерживается дыхание. Все это необходимо, чтобы предотвратить попадание пищи в дыхательные пути.
ПИЩЕВОДНАЯ ФАЗА — медленная и непроизвольная. Открывается верхний пищеводный сфинктер (он также называется глоточно-пищеводным), и пища поступает в пищевод. Сфинктер — это клапан-«дверка», круговая мышца, которая отделяет пищевод от глотки. На протяжении всего ЖКТ находится множество таких клапанов, регулирующих переход содержимого по пищеварительному тракту в нужном направлении.
Все фазы глотания зависят от характера пищевого комка. Твердый пищевой комок требует бо́льших усилий при сокращении глотки и большего раскрытия верхнего пищеводного сфинктера. Жидкая пища, соответственно, требует меньшего сокращения глотки и раскрытия сфинктера.
Как вы уже знаете, пищевод — это полая мышечная трубка длиной 20–30 см. Мышечная оболочка пищевода состоит из двух слоев: наружного продольного (расширяет и укорачивает пищевод) и внутреннего циркулярного (суживает пищевод). В них имеется множество нейронов, регулирующих работу мускулатуры: импульсы бегут к нейронам от продолговатого мозга, как ток по проводам, и вызывают сократительные движения пищевода, благодаря которым пища продвигается от глотки к желудку. Перистальтика пищевода представляет собой волнообразные сокращения стенок пищевода, которые проталкивают пищевой комок. Скорость перистальтической волны в пищеводе составляет 3–5 см в секунду. Если для прохождения жидкой пищи усилий со стороны пищевода практически не требуется, так как здесь достаточно действия силы тяжести, то твердая пища нуждается в перистальтических волнах для продвижения.
На каждый пищевой комок приходится своя перистальтическая волна, и если мы совершаем слишком частые глотательные движения, то есть торопимся, едим на ходу, перистальтика пищевода нарушается. Тщательное прожевывание пищи и размеренное глотание, при котором свежая порция еды поступает в пищевод не раньше, чем предыдущая успела достигнуть желудка, обеспечивают правильное функционирование пищевода.
Пройдя по пищеводу, пищевой комок подходит к нижнему пищеводному сфинктеру. Этот сфинктер является барьером между кислым содержимым желудка и преимущественно щелочной средой пищевода. Среднее время прохождения пищевого комка по пищеводу к желудку составляет 8–9 секунд (для жидкости — 2–3 секунды). При приближении пищевого комка нижний пищеводный сфинктер расслабляется, чтобы пища беспрепятственно могла попасть в желудок.
Мы разобрали нормальный процесс глотания, теперь же поговорим о его нарушениях.
Дисфагия
Под термином «дисфагия» в медицине понимается расстройство акта глотания, проявляющееся трудностями или невозможностью проглатывать пищу (как твердую, так и жидкую), дискомфортом, болью при прохождении пищевого комка по пищеводу. В особо тяжелых случаях человек даже теряет способность нормально сглатывать слюну и воду. Дисфагия — это симптом, а не самостоятельная болезнь, поэтому лечение дисфагии направлено на выявление причины, вызвавшей нарушение глотания.
Различают два вида дисфагии: ротоглоточную (нарушения глотания в районе ротоглотки) и пищеводную (нарушения прохождения пищи в области пищевода).
• Так как за четкий и слаженный механизм глотания ответственна нервная система, то и ротоглоточная дисфагия в первую очередь возникает вследствие неврологических нарушений. За иннервацию глотки отвечают особые структуры в стволе головного мозга, поэтому наиболее тяжелые проявления дисфагии возникают при повреждении этой области. Нарушения процесса глотания при поражении ствола мозга могут включать снижение контроля со стороны языка за пищевым комком, потерю координированного проталкивания пищи, плохое очищение глотки и попадание пищи в дыхательные пути.
• У людей старшего возраста причинами развития ротоглоточной дисфагии могут быть неврологические заболевания со стороны ЦНС, деменция, болезнь Паркинсона и инсульт.
• Мышечные заболевания, например мышечная дистрофия, также являются потенциальной причиной нарушения глотания. При этом человеку приходится есть крайне медленно и переходить на питание измельченной пищей, которая легче удерживается слабыми глотательными мышцами. Снижение растяжимости мышц (миозит, фиброз) тоже способно привести к проявлениям дисфагии.
• Ксеростомия (о ней мы говорили в 6-й главе).
• Патологии щитовидной железы, лимфатических узлов.
• Опухоли и кисты диафрагмы, увеличение размеров селезенки и печени.
• Неправильное расположение зубов, язвы полости рта.
• Побочные действия лекарственных средств. Рассматривается возможная связь длительного применения лекарств с развитием дисфагии. Так, опиаты (кодеин, фентанил, морфин, пропоксифен и др.) угнетают ЦНС, ухудшают контроль за координированной работой мышц, участвующих в акте глотания, а глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон, преднизон) способны приводить к мышечной атрофии.
• Нейромышечные заболевания, поражающие гладкую мускулатуру пищевода, ее иннервацию, нарушающие перистальтику и/или работу нижнего пищеводного сфинктера: ахалазия, эзофагоспазм (диффузный спазм пищевода), склеродермия, дерматомиозит.
АХАЛАЗИЯ — расстройство моторики пищевода неизвестной этиологии, при котором нарушается процесс расслабления нижнего пищеводного сфинктера. На начальных стадиях заболевания происходит задержка пищи в средних и нижних отделах пищевода. Нарушение прохождения пищи прогрессирует медленно, что может привести к несвоевременному обращению за медицинской помощью.
При ЭЗОФАГОСПАЗМЕ (диффузный спазм пищевода) на каком-либо из участков пищевода происходит нарушение нервной регуляции, и мускулатура находится в спазмированном состоянии, что затрудняет прохождение пищи и вызывает болезненные ощущения.
Диффузный спазм пищевода (эзофагоспазм)
СКЛЕРОДЕРМИЯ является аутоиммунным заболеванием соединительной ткани, при котором поражается как кожа, так и внутренние органы (