Поставьте перед клиентом следующие задачи:
1) как можно полнее выразить себя с помощью свободных ассоциаций;
2) выявить бессознательные силы и их воздействие на свою жизнь;
3) изменить поведенческие шаблоны, нарушающие его отношения с собой и с другими;
4) пересмотреть смысл жизни, находя его не только в получении удовольствий и избегании неприятностей, но и в устройстве прочной семьи, передаче всего лучшего в себе детям.
Используйте сновидения для идентификации и иллюстрации функционирования защитных механизмов (приемов, используемых для ослабления тревоги: проекция, интроекция, отрицание, вытеснение и др.) и сопротивления. Особую ценность представляют самые ранние и повторяющиеся сновидения, которые отражают символическое удовлетворение фрустрированных потребностей. Интерпретация символики сновидений должна быть предельно индивидуализирована.
При успешном раскрытии неосознанного материала через прояснение и интерпретации используемых клиентом психологических защит происходит инсайт[12]. Вытесненная психотравма оживляется и адекватно осмысливается.
Движущей силой аналитического процесса является невроз переноса – старый невроз клиента, но в новых, терапевтических, условиях. Здесь он осознается и исчезает, в результате клиент освобождается от переносов и в обычной жизни. Развитию терапевтического переноса способствуют такие факторы, как потребность клиента вновь пережить опыт прошлого в настоящей жизни, перенося на психотерапевта чувства, испытанные к первичным объектам, пассивность аналитика, свободные ассоциации клиента, интерпретация защит и переноса.
Чтобы стимулировать развитие переноса, помогите клиенту понять его личностные реакции и актуальные взаимоотношения. Учтите, что клиенты могут использовать перенос в качестве защиты, чтобы избежать анализа конфликта, который привел их к лечению.
Последняя процедура – тщательная проработка выявленной формы сопротивления в реальной жизни. Этому способствует сформировавшаяся за время терапии привычка в конце сессии отвечать себе на три вопроса:
1) что понравилось сегодня в своей работе?
2) что не понравилось?
3) как хотелось бы лучше?
Первый ответ укрепляет уверенность в своих возможностях, второй – помогает обнаружить сопротивление, а третий – намечает направление дальнейшей работы с ним.
Упражнения
«Свободные ассоциации»
Инструкция: «У каждого из нас есть внутри „природный“ голос, который хочет звучать естественно. Помогите ему. Попытайтесь сначала услышать его. Закройте глаза и прислушайтесь к внутреннему потоку слов, проходящему через вас, – отдельные слова, фрагменты предложений, целые фразы, паузы, иногда медленнее, иногда быстрее… (2 минуты.)
Возьмите бумагу, ручку и напишите все, что слышите внутри себя. Если вы ничего не слышите, напишите, что вы могли бы услышать, если бы ваше „внутреннее ухо“ открылось. Делайте это в течение 10 минут. Затем тот, кто захочет, прочитает написанное партнеру или всем участникам».
«Диалог рук»
Инструкция: «Если мы попробуем писать обеими руками, то обнаружим, что правая (у правшей) рука выражает скорее привычные образцы, а левая ориентируется на наш „внутренний голос“. Запишите обеими руками попеременно короткий „диалог“. Выберите какую-нибудь авторитетную фигуру – отца, мать, начальника или еще кого-нибудь. Представьте, что этот человек разговаривает с вами. Запишите правой (или доминирующей) рукой, что он говорит, придав его словам типичное „авторитетное“ звучание. Ответьте своим собственным „внутренним голосом“ и запишите свой ответ другой рукой. Выразите то, что вы действительно думаете и чувствуете. Продолжайте диалог, пока каждый „голос“ не выскажется несколько раз. Потом можно будет поделиться в паре или в кругу».
Глава 4Психосоматика – что это?
Психосоматика – слово, которое у всех на слуху, а в быту стало синонимом, таких явлений как «ВСД», «панические атаки», «тревожность». Невротизация – бич XXI века. Психосоматические нарушения включают соматоформные расстройства и психосоматические болезни. Главной характеристикой указанных расстройств являются постоянные жалобы пациента на здоровье, продолжающиеся несмотря на отрицательные результаты многочисленных медицинских обследований и отсутствие какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение.
Соматоформные расстройства – это психогенные нарушения функций организма. В эту группу входят бессонница, головные, мышечные и суставные боли, вегетососудистая дисфункция, расстройства дыхания и пищеварения, сексуальные дисфункции, нарушения менструального цикла. Сюда же относятся конверсионные (псевдоневрологические) расстройства, когда психологические симптомы превращаются в двигательные и чувствительные нарушения, не соответствующие ожидаемой локализации и имеющие символическое значение.
Чтобы понять механизмы развития психосоматического расстройства у пациента, необходимо ответить по крайней мере на два вопроса: почему подобная жизненная ситуация вызвала у него такую реакцию и почему она затронула именно органы и системы – какое символическое значение для пациента они имеют? Ответы на эти вопросы следует искать в физиологии, эмоциональной сфере, особенностях личности, глубинных психологических (психодинамических) механизмах, объектных отношениях, семье и социальных взаимодействиях.
Определение смыслов и выгод болезни. Часто бывает, что болезнь возникает в случае какой-то одной вторичной выгоды (например, ухода от ответственности). Но возникнув и укоренившись, она сохраняется уже ради какого-то другого преимущества (например, удерживание внимания близких). Задайте пациенту следующие вопросы:
✦ Что для вас значит болезнь?
✦ Что означает для вас избавиться от болезни?
✦ Как болезнь помогает вам, какие выгоды и компенсации вы получаете от болезни?
✦ Чего избежать помогает вам болезнь?
✦ Каким образом болезнь предоставляет вам возможность получать больше внимания и любви?
✦ Какие чувства вам помогает выразить болезнь?
✦ Каким вы были до того, как появилась болезнь?
✦ Что происходило в вашей жизни, когда появилась болезнь?
✦ Как все изменилось после того, как появилась болезнь?
✦ Что произойдет, когда не будет болезни?
✦ Какой будет ваша жизнь через год (через 5, 10, 20 лет) после того, как болезнь исчезнет?
Преимущества, которые пациент оценит как наиболее вероятные причины возникновения и сохранения болезни (по отдельности), скорее всего, и окажутся теми самыми главными выгодами, с которыми надлежит разобраться в первую очередь. Предложите пациенту подумать, какие потребности лежат в основе преимуществ, которые предоставила ему болезнь: ослабление стресса, любовь и внимание, возможность высвободить свою энергию и т. д. Затем попытайтесь вместе с ним определить правила и убеждения (фиксированные идеи), которые мешают ему удовлетворить эти потребности, не прибегая к болезни.
Показания для проведения психотерапии. Пациент должен быть способен к осознанию конфликта. Ему небходимо осознавать, что психосоматические симптомы связаны с его жизнью и не представляют собой процессы, полностью отчужденные от него. Психосоматические симптомы, сопровождаемые страхом, более доступны психотерапии, чем ипохондрически переработанные жалобы. Психосоматический симптом должен быть не старше одного года. С увеличением длительности симптома развиваются процессы, затрудняющие психотерапию, такие как ятрогенные (вызванные врачами) фиксации или привыкание к вторичной выгоде от болезни. Важной предпосылкой эффективности терапии является активное внутреннее сотрудничество пациента.
Беседу с психосоматическим пациентом начинайте с вопросов общего содержания («Что привело вас ко мне?» и т. п.). Отдавайте предпочтение открытым вопросам перед закрытыми, на которые можно дать однозначный ответ. Избегайте употребления терминов, сленга, оценочных суждений. Стремитесь заменять монологи диалогом. Сохраняйте спокойствие и не позволяйте мешать себе. Контролируйте собственные эмоциональные порывы в ходе беседы. Осторожно подкрепляйте волю пациента к выздоровлению и его мотивацию, целенаправленно и экономно прибегайте к успокоению.
Наиболее серьезные ошибки при ведении беседы с психосоматическим пациентом:
✦ недостаточное структурирование;
✦ слишком длинные реплики;
✦ слишком продолжительные паузы;
✦ сложная манера выражаться (употребление профессиональных терминов, стремление показать свою образованность);
✦ слишком личные реакции;
✦ готовность во всем соглашаться с пациентом;
✦ наводящие и риторические вопросы;
✦ грубое прерывание пациента;
✦ игнорирование его вопросов и чувств;
✦ поучения, ирония, принижение значимости пациента или третьих лиц.
Соматизированное расстройство диагностируется при наличии следующих признаков.
1. В течение двух и более лет множественные и видоизменяющиеся соматические симптомы, которым не было найдено адекватного соматического объяснения.
2. Постоянная озабоченность симптомами, ведущая к неоднократным консультациям и обследованиям, постоянному самолечению и обращениям к представителям парамедицины.
3. Стойкое недоверие к врачам различных специальностей, которые пытались разубедить больного в существовании органической причины симптомов, упорный отказ следовать врачебным рекомендациям.
4. Не менее шести симптомов из двух различных групп:
а) желудочно-кишечные симптомы: боли в области живота, тошнота, чувство переполнения или вздутия живота, дурной привкус во рту, рвота или отрыжка пищей, частый жидкий стул или самопроизвольный выход жидкости из ануса;
б) сердечно-сосудистые симптомы: одышка без нагрузки, боли в грудной клетке;