«Грозные» заболевания школьников
Глава 1Заболевания дыхательных путей
Аллергические заболевания у школьников в последнее время стали практически «нормой».
Причинами, приводящими к росту аллергической заболеваемости, являются следующие:
• Неблагоприятная экологическая обстановка, степень индустриализации (загрязнение воздуха, смог, промышленные аллергены).
• Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия и экология квартир (химические вещества в составе строительных и отделочных материалов, вредные вещества, выделяющиеся при использовании газовых плит, материалы, содержащие формальдегид).
• Рост применения в приготовлении пищи полуфабрикатов, консервантов, ксенобиотиков.
• Рост количества курильщиков, наркоманов и токсикоманов, в том числе и среди подростков.
• Повсеместное, часто необоснованное применение антибиотиков.
• Недостаточное содержание в рационе ребенка витаминов и микроэлементов.
Бронхиальная астма
Бронхиальная астма представляет собой хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и протекающее в виде приступов затрудненного дыхания или удушья. В основе развития заболевания лежат 3 процесса: бронхоконстрикция (сужение бронхов, обусловленное спазмом), гиперсекреция (повышенное образование) слизи и отек стенки бронхов.
Бронхиальная астма у школьников является одним из самых распространенных хронических заболеваний легких. В среднем ее частота колеблется в пределах 50–60 % от всей легочной патологии и неуклонно продолжает расти.
К факторам, предрасполагающим к развитию бронхиальной астмы, относятся:
• Отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям. Если у обоих родителей отсутствуют аллергические заболевания, то риск развития у ребенка бронхиальной астмы составляет 0—25 %. При наличии атопии у обоих родителей вероятность развития у ребенка бронхиальной астмы составляет 60—100 %. При этом наследуется не само заболевание, а предрасположенность к атопии и/или бронхиальной гиперреактивности.
• Патологическое течение беременности, родов и периода новорожденности.
• Наличие аллергических заболеваний у ребенка (поллиноз, аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит и др.).
• Наличие в анамнезе частых острых респираторных вирусных инфекций (5–6 раз в год и более).
• Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, поллютантов.
• Табакокурение (в том числе и пассивное).
К факторам, непосредственно являющимся причинами развития бронхиальной астмы, относятся аллергены, приводящие к развитию сенсибилизации организма. Различают 2 группы аллергенов: экзогенные (проникают в организм из окружающей среды) и эндогенные (образуются в собственном организме).
Аллергены бывают следующих типов:
• Пищевые – коровье молоко, яйца, рыба, шоколад, цитрусовые, куриное мясо, мед, орехи и др.
• Бытовые – клещи домашней пыли. Они размножаются в коврах, мягкой мебели, игрушках. Практически 100 % детей имеют сенсибилизацию к клещам домашней пыли.
• Эпидермальные аллергены, или аллергены животного происхождения – шерсть, перо, слюна, экскременты животных, сухой корм для рыбок (дафнии), насекомые.
• Грибковые аллергены – плесневые и дрожжевые грибы.
• Пыльцевые аллергены – деревья и кустарники (береза, ясень, тополь, ольха, орешник, дуб), злаковые травы (тимофеевка, мятлик, пырей, рожь, пшеница, греча) и сорные травы (лебеда, амброзия, конопля, полынь).
• Лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды, витамины, нестероидные противовоспалительные средства).
• Инфекционные аллергены.
• Химические вещества (поллютанты, бытовая химия, соли тяжелых металлов).
Однако у большинства школьников отмечается поливалентная сенсибилизация.
Для развития приступа бронхиальной астмы необходимо воздействие пусковых (триггерных) факторов. Триггеры – это вещества, вызывающие обострение бронхиальной астмы путем активации хронического аллергического воспаления в бронхах.
К факторам, вызывающим обострение бронхиальной астмы, относят следующие:
• Воздействие аллергена.
• Острые респираторные вирусные инфекции, так как вирусы повреждают слизистую оболочку дыхательных путей и повышают ее чувствительность к аллергенам.
• Физическая нагрузка, так как при этом повышается реактивность бронхов, возникает гипервентиляция и изменяется характер секрета в бронхах.
• Резкое изменение погодных условий: перепад температуры, давления, влажности.
• Загрязнение окружающего воздуха (табачный дым, промышленные выбросы).
• Психоэмоциональное перенапряжение (стресс, страх, смех).
• Резкие запахи.
Во внеприступный период на наличие бронхиальной астмы указывают: неоднократные бронхиты, особенно с обструкцией, и ОРВИ, протекающие без повышения температуры; появление приступообразного кашля и одышки при стрессовых ситуациях, повышенной физической нагрузке, при снижении температуры; упорный мучительный кашель, особенно по ночам; периодически появляющееся чувство сдавления в груди.
Как правило, приступ бронхиальной астмы начинается с периода предвестников (предприступный период). Продолжительность предприступного периода может составлять от нескольких часов до 2–3 суток.
Нарушается общее состояние школьника: отмечаются беспокойство, раздражительность, повышенная утомляемость, эмоциональная неустойчивость, снижение аппетита. При осмотре ребенка в этот период выявляются бледность или покраснение лица, блеск глаз, повышенная потливость. Могут быть жалобы на головную боль, тошноту, боли в животе. Появляется заложенность носа, обильное водянистое отделяемое из носа, зуд, чихание, слезотечение, першение в горле. У многих наблюдается нарушение сна. Может беспокоить мучительный сухой, приступообразный кашель. Постепенно появляется одышка с затрудненным выдохом и свистящие хрипы, слышимые на расстоянии. Как правило, имеются признаки острой респираторной вирусной инфекции.
Затем наступает приступный период, который длится от нескольких минут до нескольких дней и развивается остро. Наиболее часто приступ начинается ночью или ранним утром. Больные в приступном периоде становятся очень беспокойными, мечутся. Температура тела остается в норме. Усиливается дыхательный дискомфорт, появляется ощущение нехватки воздуха, сжатия грудной клетки. Присоединяется выраженная экспираторная одышка. Дыхание шумное, слышимое на расстоянии. Отмечается сухой приступообразный кашель с трудно отделяемой, вязкой мокротой. Частота дыхательных движений выше возрастной нормы. Больной ребенок принимает вынужденное сидячее положение с опорой руками о колени.
Затем наступает послеприступный период, который характеризуется присоединением продуктивного влажного кашля с отделением слизистой мокроты и исчезновением одышки. Продолжительность послеприступного периода в среднем составляет 2–5 дней. Отмечаются слабость, некоторая оглушенность, сонливость и заторможенность.
В межприступный период признаков бронхоспазма не выявляется. Однако у большинства школьников полной нормализации бронхиальной проводимости не происходит.
По степени тяжести выделяют легкий, среднетяжелый и тяжелый приступы, а также астматический статус.
Для приступа легкой степени характерно умеренное затруднение дыхания. Самочувствие ребенка практически не страдает. Физическая активность и разговорная речь сохранены. Дыхание учащено, выдох удлинен. В конце выдоха выслушивается свистящее дыхание.
Для приступа средней степени тяжести характерна выраженная клиническая картина. Нарушается общее состояние, выявляется бледность кожных покровов, периоральный цианоз и цианоз носогубного треугольника. Больной принимает вынужденное положение. Физическая активность ограничена. Ребенок возбужден. Регистрируется выраженная экспираторная одышка.
Для приступа тяжелой степени характерно возникновение выраженных дыхательных расстройств. Школьник принимает вынужденное положение, становится беспокойным, появляется чувство страха, дыхательная паника, холодный пот. Речь затруднена. Экспираторная одышка выражена крайне резко. Свистящее дыхание слышится на расстоянии. При осмотре выявляется акроцианоз.
Астматический статус представляет собой затяжной приступ бронхиальной астмы, характеризующийся выраженной дыхательной недостаточностью и возникающий в результате глубокой блокады β-адренергических рецепторов.
При легком течении бронхиальной астмы в месяц происходит не более 1 приступа. Они протекают легко и быстро купируются. Ночные приступы редкие или даже отсутствуют. Нарушения физической активности не отмечается. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет 80 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости не более 20 %. В период ремиссии симптомы полностью отсутствуют. Функция внешнего дыхания нормальная. Продолжительность периода ремиссии составляет 3 и более месяцев. Приступы купируются самостоятельно или однократным приемом бронхолитических препаратов. Базисная противовоспалительная терапия осуществляется кромогликатом натрия, недокромилом натрия.
При среднетяжелом течении бронхиальной астмы количество приступов в месяц составляет 3–4. Отмечаются приступы средней степени тяжести, протекающие с выраженными нарушениями функции внешнего дыхания. Ночные приступы наблюдаются 3–4 раза в неделю. Отмечается снижение переносимости физической нагрузки. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет 60–80 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости 20–30 %. В период ремиссии сохраняются клинико-функциональные изменения. Продолжительность периодов ремиссии – менее 3 месяцев. Приступы бронхиальной астмы купируются бронхолитиками (ингаляционно или парентерально), по показаниям назначаются глюкокортикостероиды парентерально. Базисная противовоспалительная терапия осуществляется кромогликатом натрия, недокромилом натрия и ингаляционными глюкокортикостероидами.
При тяжелом течении бронхиальной астмы приступы возникают несколько раз в неделю или даже ежедневно. Клиническая картина характеризуется проявлениями тяжелых приступов и астматического состояния. Ночные приступы практически ежедневны. Переносимость физических нагрузок снижена. В период обострения пиковая скорость выдоха составляет менее 60 % от нормы. Суточные колебания бронхопроходимости более 30 %. Длительность периодов ремиссии менее 1–2 месяцев. Даже в период ремиссии сохраняются признаки дыхательной недостаточности различной степени выраженности.
Приступы бронхиальной астмы купируются назначением бронхоспазмолитиков в сочетании с глюкокортикостероидами.
Необходимо стационарное лечение. Базисная противовоспалительная терапия проводится ингаляционными и системными кортикостероидами.
Основными принципами терапии бронхиальной астмы у школьников являются следующие.
• Предупреждение и лечение угрожающих жизни состояний.
• Уменьшение и полная ликвидация клинических проявлений.
• Уменьшение частоты и выраженности обострений.
• Улучшение показателей функции внешнего дыхания.
• Поддержание нормальной жизнедеятельности.
• Снижение потребности в бронхолитиках.
• Ликвидация побочных эффектов от лечения.
• Предотвращение инвалидизации.
Лечение бронхиальной астмы состоит из 2 основных компонентов:
✓ базисная терапия, в основе которой лежит подавление воспалительного процесса в бронхах;
✓ купирование приступа бронхиальной астмы.
Базисная противовоспалительная терапия осуществляется следующими препаратами:
• Нестероидные противовоспалительные средства подавляют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, уменьшают неиммунологические изменения и гиперреактивность бронхов. Предпочтение отдают ингаляционному пути введения (аэрозоли, спейсер, небулайзер). К ним относятся: кромогликат натрия (интал) – дозированный ингалятор (1 мг в 1 дозе), порошок для ингаляций в капсулах (в 1 капсуле 20 мг); недокромил натрия (тайлед) – дозированный ингалятор (2 мг в 1 дозе); стабилизаторы мембран тучных клеток – кетотифен, таблетки по 1 мг. Применяют длительно, в течение 3–6 месяцев.
При легком течении астмы противовоспалительные препараты применяются для профилактики обострений.
• Ингаляционные глюкокортикоиды: бекламетазондипропионат (альдецин, бекотид, бекломет, беклазон) – дозированные ингаляторы (1 доза 50 мкг), применяют по 100 мкг 2–4 раза в сутки; будесонид (в 1 дозе 200 мкг), применяют по 100–200 мкг 2 раза в сутки; флутиказонапропионат (фликсотид) (в 1 дозе 50, 125 и 200 мкг), применяют по 50—100 мкг 2 раза в сутки.
• Системные стероиды применяют только в случае неэффективности ингаляционных.
• Бронходилятаторы (препараты, снимающие спазм бронхов). Применяются селективные β-2-адреномиме– тики.
• β-2-агонисты короткого действия назначаются для купирования приступа бронхиальной астмы: сальбутамол, фенотерол, тербуталин.
• β-2-агонисты пролонгированного (продленного) действия (формотерол, клебутерол, сальбутамол пролонгированного действия).
• Блокаторы М-холинорецепторов: ипратропиум бромид.
• Метилксантины: эуфиллин, теофиллин.
• Специфическая аллерговакцинация осуществляется школьникам с легкой и среднетяжелой бронхиальной астмой при условии выявления причинно значимого аллергена.
• При легком течении бронхиальной астмы применяются в качестве противовоспалительной терапии кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки. Бронходилятаторы длительного применения не показаны.
• При среднетяжелом течении бронхиальной астмы также применяются кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки, однако при малой эффективности лечения назначают средние дозы ингаляционных глюкокортикостероидов в течение 6–8 недель. В качестве бронхорасширяющих препаратов используются β-2-агонисты пролонгированного действия или теофиллины пролонгированного действия.
• При тяжелом течении бронхиальной астмы применяется базисная терапия в составе ингаляционных стероидов в высоких дозах, при неэффективности возможно увеличение дозы и добавление короткого курса стероидов внутрь.
Лечение приступа бронхиальной астмы
• При легких приступах необходима ингаляция бронхолитика короткого действия (1–2 дозы). После купирования приступа необходимо продолжить прием бронхолитиков в течение 24–48 ч 3–4 раза в день или использовать эуфиллин внутрь по 10–15 мг/кг в сутки.
• Для лечения среднетяжелого приступа необходима ингаляция бронхолитика по 1–2 дозы, эуфиллин внутривенно 5 мг/кг, при неэффективности назначают глюкокортикостероиды (преднизолон 1–2 мг/кг). В дальнейшем после купирования приступа необходимо продолжить прием бронхолитиков короткого действия в течение 1–2 дней с переходом на бронхолитики пролонгированного действия и увеличением дозы базисной противовоспалительной терапии.
• При лечении тяжелого приступа используются: оксигенотерапия; инфузионная терапия с целью дегидратации; внутривенное введение эуфиллина 2,4 %-ного 5 мг/кг, с постепенным уменьшением дозы до 0,6–0,8 мг/кг; парентеральное введение глюкокортикостероидов из расчета 2—10 мг/кг по преднизолону; β-2-агонисты применяются на начальных этапах приступа по 1 дозе с интервалом в 20 минут через спейсер или небулайзер.
Однако при развитии астматического статуса применение β-2-агонистов необоснованно, так как при этом состоянии отмечается глубокая блокада β-адренергических рецепторов.
Немедикаментозные методы являются не самостоятельными, а вспомогательными методами в комбинации с базисным лечением:
• Физиотерапия: электрофорез на грудную клетку с раствором магния сульфата или калия иодида; индуктометрия области надпочечников; амплипульс-терапия; ультрафиолетовое облучение области грудной клетки; вакуумный массаж грудной клетки; баротерапия, саунотерапия, спелеотерапия и др.
• Лечебная физическая культура: занятия спортом, ходьба, плавание; респираторная терапия: дыхательные тренировки, обучение сознательному контролю дыхания, релаксационная тренировка; рефлексотерапия: иглорефлексотерапия, электроакупунктура, точечный массаж.
• Витаминотерапия.
• Психотерапия.
• Санаторно-курортное лечение.
Профилактика включает в себя предотвращение приступов бронхиальной астмы и ее утяжеления.
Для этого необходимо соблюдение гипоаллергенного режима:
✓ ежедневная влажная уборка помещения;
✓ частое проветривание комнаты;
✓ соблюдение температурного режима (температура в комнате должна быть не более 18 °C);
✓ удаление ковров, портьер, открытых книжных полок;
✓ использование синтетических подушек и одеял;
✓ устранение очагов избыточной влажности;
✓ удаление домашних животных, особенно при доказанной сенсибилизации больного к их аллергенам;
✓ необходима профилактика острых респираторных вирусных инфекций;
✓ из рациона больного ребенка необходимо полностью исключить продукты и лекарственные препараты, вызывающие приступ заболевания;
✓ закаливание и физическое оздоровление школьников.
Профилактические прививки больным бронхиальной астмой проводят в период ремиссии в полном объеме.
Прогноз бронхиальной астмы достаточно неблагоприятный. Интенсивность прогрессирования заболевания зависит от степени тяжести, спектра сенсибилизации и адекватности проводимой терапии.
Бронхит
Бронхит представляет собой воспалительное заболевание бронхов любого калибра с постепенным вовлечением в патологический процесс более глубоких слоев стенки различной этиологии. Если бронхит – это поражение бронхов различного калибра, то бронхиолит – только мелкого калибра.
Причиной возникновения заболевания может быть:
✓ вирусная инфекция – является наиболее частым этиологическим фактором бронхита (для более старших детей типичным возбудителем являются микоплазмы);
✓ бактериальная инфекция (как правило, является осложнением заболевания и возникает у детей с резкими нарушениями очищения и проходимости бронхов);
✓ смешанная, вирусно-бактериальная инфекция;
✓ действие физических и химических факторов;
✓ аллергический фактор.
Пик заболеваемости бронхитом приходится на период наибольшей распространенности острых респираторных вирусных инфекций. Как правило, это осенне-зимние месяцы.
Факторами, способствующими возникновению бронхита, являются загрязнение окружающей среды углекислым газом, окислами азота и дымом, пассивное курение.
У большинства больных детей воспалительный процесс при бронхите развивается во всех отделах бронхов диффузно, т. е. возникает диффузная форма.
Острый простой бронхит
Заболевание представляет собой поражение бронхов, протекающее без обструкции дыхательных путей. Наиболее часто является проявлением острой респираторной вирусной инфекции. Развитие заболевания возникает в результате попадания патологического агента в дыхательные пути.
Основными жалобами при остром бронхите являются слабость, недомогание, повышение температуры тела до 37–38 °C, кашель, головная боль, чувство давления и реже боли за грудиной.
Признаков обструкции при простом остром бронхите не отмечается, однако родители могут заметить у детей появление свистящих хрипов на вдохе во время сна.
На первый план в клинике бронхита выступает кашель. В первые дни заболевания кашель сухой, несколько навязчивый, но уже через 4–6 дней он становится влажным, продуктивным. Мокрота чаще имеет слизистый характер, но по мере развития заболевания она может стать гнойной (приобрести зеленую окраску). Постепенно ее объем увеличивается. Продолжительность кашля составляет от 2 до 6 недель.
Симптомы интоксикации выражены незначительно, температура тела повышается до субфебрильных цифр и сохраняется в среднем 2–3 дня. Отмечаются проявления конъюнктивита (покраснение слизистой оболочки глаз, инъекция сосудов склер и конъюнктив, слезотечение). Определяются гиперемия и отечность передних и задних дужек, язычка, задней стенки глотки. Отмечается зернистость мягкого неба.
Частота дыхательных движений, как правило, соответствует норме, выслушиваются рассеянные сухие, реже влажные хрипы на вдохе. После кашля хрипы уменьшаются или даже исчезают.
В среднем длительность неосложненного заболевания составляет 10–14 дней, однако у некоторых больных кашель может наблюдаться до 4–6 недель.
Лечение простого острого бронхита, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при тяжелом течении острой респираторной вирусной инфекции. Постельный режим показан на период повышения температуры. Затем переходят на щадящий режим. Назначается диета, богатая витаминами, микроэлементами, с исключением острых, экстрактивных и пряных блюд и с преобладанием молочных и растительных продуктов. Пища должна быть механически и химически щадящей. Питьевой режим расширенный: рекомендуется пить теплое молоко, соки, морс.
Медикаментозная терапия
✓ Противовирусное лечение в возрастных дозировках: лейкоцитарный интерферон, гриппферон, деринат, ремантадин, озельтамивир (тамифлю), арбидол, виферон, амиксин, циклоферон и др.
✓ Необходимо назначение муколитических препаратов, т. е. средств, которые разжижают мокроту, уменьшают ее вязкость и улучшают эвакуацию. К ним относятся ацетилцистеин (АЦЦ), карбоцистеин. Также применяют муколитические препараты с отхаркивающим действием. Это бромгексин, амброксол, мукалтин, корень алтея, анисовые капли и др.
✓ Противокашлевые средства используются при упорном, сухом кашле. К ним относятся кодеин, синекод, тусупрекс, либексин и др.
Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами.
• У детей с мучительным кашлем применяют аэрозольные ингаляции.
• Антигистаминные препараты назначаются больным с выраженными симптомами аллергии.
• Противовоспалительное, жаропонижающее лечение.
• Отвлекающая терапия в виде горчичных обертываний, растирания, медовых аппликаций, горчичных носочков и других способов.
• Вибрационный массаж.
• Витаминотерапия.
• Иммуномодуляторы.
• Антибактериальная терапия при неосложненном простом бронхите у большинства больных не показана, так как наиболее частыми возбудителями являются вирусы.
• Лечебная дыхательная гимнастика. Физиотерапия: УВЧ на область грудной клетки, ультрафиолетовое облучение местно и электрофорез.
Острый обструктивный бронхит
Острый обструктивный бронхит представляет собой разновидность острого бронхита, протекающего с клиническими признаками бронхиальной обструкции.
Обструкция – это сужение дыхательных путей, возникающее в результате отека слизистой оболочки, спазма бронхиальной мускулатуры, скопления слизи и слущенного эпителия дыхательных путей в результате повышенной секреции.
Одним из основных проявлений бронхообструктивного синдрома является удлиненный выдох и шумное дыхание, слышимое на расстоянии.
Как правило, обструктивный синдром возникает на 2—3-й день от начала острой респираторной вирусной инфекции. Больные жалуются на сухой, мучительный кашель с плохо отделяемой мокротой, повышение температуры до субфебрильных цифр и умеренно выраженные симптомы интоксикации. Родители отмечают у ребенка шумное, свистящее дыхание, слышимое на расстоянии. Отмечается бледность кожных покровов, гиперемия и отечность передних и задних дужек, язычка, задней стенки глотки, зернистость мягкого неба. Носовое дыхание затруднено. Имеются слизистые выделения из носа. Грудная клетка вздута. Выявляется увеличение частоты дыхательных движений до 50–70 в мин. Выдох удлинен (экспираторная одышка).
Лечение острого обструктивного бронхита, как правило, осуществляется в амбулаторных условиях. Госпитализация показана при среднетяжелом и тяжелом течении. Назначается диета, богатая витаминами, микроэлементами. Питьевой режим расширенный. Показана кислородотерапия. Отвлекающая терапия: горячие ножные ванны, горчичники на икроножные мышцы, горчичные обертывания.
Медикаментозная терапия:
✓ противовирусное лечение в возрастных дозировках;
✓ бронхолитическая терапия: сальбутамол, беродуал, беротек ингаляционно (лучше через небулайзер), эуфиллин 15–20 мг/кг/сутки внутрь или внутривенно – при неэффективности вышеуказанных препаратов назначают глюкокортикостероиды (дексаметазон, преднизолон);
✓ муколитическая, отхаркивающая терапия;
✓ физиотерапия, вибрационный массаж, лечебная гимнастика.
При неосложненном обструктивном бронхите назначение антибактериальных препаратов не показано. Применение противокашлевых препаратов противопоказано.
Прогноз благоприятный, однако у некоторых детей сохраняется повышенная реактивность бронхов, а следовательно, вероятность развития повторного обструктивного синдрома.
Хронический бронхит
Хронический бронхит представляет собой хроническое воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся стойкими дегенеративными повреждениями слизистой оболочки и склеротическими изменениями подслизистого слоя.
Заболевание возникает в результате длительного действия на слизистую оболочку бронхов патологических факторов. К ним относятся поллютанты (вредные вещества промышленного происхождения в окружающем воздухе), табакокурение и пассивное курение, наркомания, токсикомания. Вследствие постоянного действия неблагоприятных факторов нарушается мукоцилиарный клиренс, что приводит к медленному удалению чужеродных агентов, развивается повышенная секреция слизистых бронхиальных желез и нестабильность клеточных мембран, снижается местный иммунитет в бронхах и возникает хроническое воспаление.
К критериям, необходимым для постановки диагноза «хронический бронхит», относятся:
✓ упорный кашель с мокротой;
✓ при аускультации легких типичны постоянные хрипы, продолжающиеся 3 месяца и более;
✓ наличие в течение последовательных 2 лет 3 и более обострений;
✓ отсутствие других заболеваний легких.
Клиническая картина обострения хронического бронхита соответствует таковой при остром бронхите.
В период обострения заболевания применяют противовирусные, противовоспалительные, муколитические, бронхолитические и отхаркивающие препараты. Антибактериальная терапия по показаниям (признаки бактериальной инфекции, гнойная мокрота).
В период ремиссии эффективно проведение иммуномодулирующей терапии, фитотерапии, аэрозольтерапии, климатотерапии, санаторно-курортного лечения, массажа, лечебной гимнастики.
Пневмония
Пневмония (от греч. pneumon – «легкое») – воспалительный процесс в легочной ткани с вовлечением в процесс всех структур легочного аппарата. Как правило, носит инфекционный характер.
По клиническим проявления и характеру изменений в легочной ткани выделяют острую и хроническую пневмонию.
Острая пневмония
Как правило, самыми частыми причинами развития пневмонии являются пневмококки, стрептококки, гемофильная палочка, стафилококки, синегнойная палочка, анаэробные бактерии. К причинам, которые вызывают возникновение пневмонии, также относят грибы рода Candida, Mucor, Aspergillus и другие, микоплазмы, хламидии, простейшие (амеба, пневмоцисты). Если речь идет о вирусной пневмонии, то ее возбудителями чаще всего бывают вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, герпес-вирусы, реовирусы и вирусы парагриппа. Если острая пневмония развилась на фоне кори, ветряной оспы, коклюша, сибирской язвы, сальмонеллеза, то, как правило, наблюдается присоединение другой инфекции (вирусной или бактериальной). Самым частым путем попадания инфекционного агента в легкие является бронхогенный (по бронхиальному дереву). С током крови и лимфы возбудитель попадает в легочную ткань, как правило, при осложнении первичного заболевания.
Заболевание возникает остро. На первый план выступает общее нарушение состояния ребенка: он становится вялым, сонливым, аппетит снижается (вплоть до его полного отсутствия), появляется головная боль. Нередко отмечаются повышенная капризность, плаксивость и раздражительность ребенка. Температура тела повышается до 38–38,5 °C, при этом продолжительность лихорадочного периода составляет не менее 3 дней. Постоянной жалобой является кашель. Вначале кашель сухой и не сопровождается отхождением мокроты, однако постепенно он становится все более влажным, мокрота начинает откашливаться. Частота дыхательных движений увеличена, появляется одышка, преимущественно с затрудненным и удлиненным выдохом.
При тяжелом течении заболевания одышка возникает не только при физической нагрузке, но и в покое. Дыхание становится шумным. Нередко появляются боли в боку, усиливающиеся при дыхании.
Самым достоверным методом, подтверждающим наличие пневмонии, является рентгенография органов грудной полости в 2 проекциях: прямой и боковой.
Пневмония относится к тяжелым заболеваниям и нередко протекает с развитием осложнений. Наличие осложнений напрямую зависит от разновидности возбудителя, его количества и от защитной способности организма ребенка.
Прогноз при пневмонии достаточно благоприятный, своевременное лечение приводит к полному рассасыванию воспалительного очага. Лечение острого воспаления легких средней или легкой степени тяжести, а также неосложненные заболевания можно лечить в домашних условиях, но под обязательным контролем врача. При тяжелом или осложненном течении пневмонии лучше лечиться в больнице. На период повышения температуры тела ребенку назначается постельный режим. Комнату, где находится больной ребенок, необходимо регулярно проветривать. Питание должно соответствовать возрасту и содержать достаточное количество витаминов и микроэлементов. Важно как можно больше пить жидкости, особенно во время лихорадочного периода. Это могут быть чай, соки, морсы, компоты, теплая минеральная вода.
Так как более 90 % пневмоний вызывают бактерии, то сразу при установлении диагноза начинают антибактериальное лечение. При выборе антибиотика предпочтение отдают полусинтетическим пенициллинам или цефалоспоринам 1-го или 2-го поколений. В случае, если в течение 3 дней отсутствует положительный эффект, то антибактериальное лечение продолжают другими препаратами: цефалоспоринами 3-го поколения, аминогликозидами или макролидами. Продолжительность антибактериального лечения зависит от степени тяжести заболевания и в среднем составляет 5—10 дней.
Еще одним компонентом лечения является применение лекарственных препаратов, разжижающих мокроту и улучшающих ее отхаркивание, таких как бромгексин, лазолван, амброгексал, мукалтин и др. При развитии сужения дыхательных путей применяют бронхорасширяющие средства: беродуал, сальбутамол. Наряду с лекарственными методами лечения проводят физиотерапию (УВЧ на область грудной клетки, электрофорез), дыхательную гимнастику и лечебную физкультуру.
Хроническая пневмония
Представляет собой хроническое воспаление, приводящее к развитию необратимых изменений, а именно к деформации бронхов и образованию рубцов легочной ткани, что приводит к уменьшению рабочей поверхности легких. Хроническая пневмония занимает одно из центральных мест среди хронической патологии дыхательной системы.
К возникновению хронической пневмонии могут привести следующие причины: наличие предшествующих острых или затяжных воспалений легких; формирование спавшегося легкого (ателектаза) в результате закупорки дыхательных путей, снабжающих воздухом данный участок легкого; врожденное недоразвитие дыхательной системы; врожденное снижение иммунитета; несвоевременно начатое и неадекватное лечение.
Хроническая пневмония протекает с периодами обострения и ремиссии. Обострение возникает после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Так как заболевание носит длительное, хроническое течение, то приводит к нарушению физического развития ребенка. Нередко у больных детей рост и масса тела гораздо меньше должных по возрасту. Общее состояние нарушается незначительно. Как правило, выявляются немотивированная слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита. Температура тела остается на нормальных показателях, повышаясь во время обострения заболевания.
Основным проявлением хронической пневмонии является кашель.
Кашель может быть как сухим, так и влажным. Чем больше размер пораженного легкого, тем чаще становится кашель. Он может быть редким, преимущественно по утрам с незначительным отделением мокроты, или продолжающимся в течение всего дня. Обострение заболевания протекает с усилением и учащением кашля, а также объема выделяемой мокроты. При этом во время обострения мокрота приобретает желто-зеленый цвет, а вне обострения она вновь становится прозрачной, бесцветной.
Общее состояние нарушается незначительно. Как правило, выявляются немотивированная слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение аппетита. Температура тела остается на нормальных показателях, повышаясь во время обострения заболевания.
Лечение хронической пневмонии во многом схоже с таковым при острой пневмонии. При обострениях заболевания, а также в качестве профилактики на фоне острого респираторного заболевания назначаются антибактериальные средства в средних или высоких дозах. Продолжительность лечения в среднем составляет 10–14 дней. Для разжижения мокроты и улучшения ее отхождения применяют ацетилцистеин и его аналоги, бромгексин, амброксол и др. Физиотерапевтическое лечение является обязательным. Используют УВЧ на область грудной клетки, электрофорез с кальцием, медью, йодом. Проводятся вибрационный массаж грудной клетки, дыхательная гимнастика, лечебная физкультура. Восстановительный эффект оказывает санаторно-курортное лечение.
В условиях хирургического стационара проводится лечебная бронхоскопия. Во время проведения этой процедуры промываются дыхательные пути физиологическим раствором и вводятся противомикробные препараты. Проводятся 1–2 процедуры. При неэффективности всех вышеперечисленных способов лечения, а также при ограниченном участке пораженного легкого проводится хирургическое лечение.
Аденоиды
Аденоиды – патологическое разрастание (гиперплазия, гипертрофия) глоточной миндалины. Развитие глоточной миндалины происходит до 12 лет, потом наблюдается ее дегенерация. Наиболее часто заболевание отмечается у детей в возрасте до 10 лет. Некоторые инфекционные заболевания, такие как дифтерия, корь, скарлатина, и состояния, характеризующиеся пониженным иммунитетом, также способствуют появлению аденоидов. В развитии аденоидов присутствует и наследственный фактор.
Наличие аденоидов легко может быть замечено родителями. Прежде всего необходимо обратить внимание на ротовое дыхание, особенно во время сна.
Основными симптомами аденоидов являются: затрудненное носовое дыхание, образование значительного объема серозных секретов, которые в большом количестве находятся в носовых проходах и затем стекают в носоглотку. Также отмечается понижение слуха, так как аденоиды закупоривают отверстия слуховых труб и понижается вентиляция среднего уха. Голос имеет гнусавый оттенок, речь искажается. Ребенок быстро утомляется, становится рассеянным, невнимательным, наблюдается ослабление памяти. Часто к вышеперечисленным симптомам присоединяются плаксивость, раздражительность, плохой сон, в редких случаях – недержание мочи.
Из-за того, что нарушен отток лимфы и крови от головного мозга, появляется головная боль. Ребенок постоянно держит открытым рот, отмечается отвисание нижней челюсти. Появляются нарушения в структуре лицевого черепа: нос становится узким, нет складок, идущих от носа к углу рта, лицо становится вытянутым, на верхней челюсти зубы растут неправильно. У детей, у которых обнаружены аденоиды, отмечаются анемия, нарушения в работе желудочно-кишечного тракта.
Может возникнуть острый аденоидит. Отмечается повышение температуры тела до 39 °C, появляются чувство саднения, жжение в носоглотке, закладывание или боль в ушах. Отмечается увеличение лимфатических узлов, которые болезненны при прощупывании. Заболевание длится 3–5 дней. Частыми последствиями острого аденоидита являются евстахиит, отит.
После частых респираторных заболеваний, острых аденоидитов возникает хронический аденоидит.
При этом состояние ребенка ухудшается, он становится вялым, малоактивным, нарушается аппетит, часто появляется рвота. Ночью появляется рефлекторный кашель, который вызван слизисто-гнойной мокротой из носоглотки, затекшей в дыхательные ходы. Температура тела 37–38 °C, лимфатические узлы увеличены. Дети часто болеют бронхолегочными заболеваниями из-за того, что воспалительный процесс распространяется на глотку, придаточные пазухи носа, нижележащие дыхательные пути.
Лечение аденоидов может быть как консервативным, так и радикальным (оперативное лечение)
Безоперационное лечение могут проводить педиатры, иглорефлексотерапевты, врачи-гомеопаты, врачи-травники.
На сегодняшний день неплохие результаты консервативного лечения достигнуты при помощи лазеротерапии. Для успешного лечения аденоидов при помощи лазера необходимо строго соблюдать назначения врача. Так, необходимо проводить целую серию курсов лазеролечения. Курс составляет 12–15 процедур с последующим повторением через 15–30 дней, плюс еще 2 курса в течение года. Положительный результат при таком лечении достигается в 75 % случаев. Такие показатели – результат многолетних исследований врачей-оториноларингологов и специалистов по лазерной медицине.
Также при небольших размерах аденоидов показано применение раствора колларгола местно.
При III степени показано хирургическое лечение. На данный момент существует несколько методов удаления аденоидов. Аденотомию (удаление аденоидов) проводят в стационарных условиях, на голодный желудок, под общим наркозом или же под местным обезболиванием. Манипуляция практически безболезненна, по времени длится от 1 до 3 мин.
Аспирационную аденотомию проводят с использованием специального аденотома. Он представляет собой пустую трубку с воронкой на одном конце. К другому концу аденотома присоединен насос.
Удаление аденоидов также проводят и эндоскопическим методом, под контролем эндоскопа. Такая операция проводится под общим наркозом.
Прогноз заболевания благоприятный.