Заболевания почек и мочевыводящих путей
Почки являются одним из главных органов сохранения постоянства (гомеостаза) внутренней среды организма.
Частота болезней почек и мочевыводящей системы в среднем составляет 30 на 1000 человек детского населения.
Патологические процессы, развивающиеся в почках и приводящие к нарушению их функций, протекают тяжело и имеют яркую клиническую картину.
В данной главе будут рассмотрены такие приобретенные школьниками заболевания почек и органов мочевыделения, как пиелонефрит и хроническая почечная недостаточность.
Пиелонефрит
Пиелонефрит – это неспецифическое микробновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением чашечнолоханочной системы и тубулоинтерстициальной ткани паренхимы почек.
В структуре всей почечной патологии пиелонефрит составляет 10–15 %. В 50–70 % случаев болезнь начинается в раннем детском возрасте (с одинаковой частотой как у мальчиков, так и у девочек), и многие ребята приходят в школу, уже имея это заболевание в своем «багаже». С возрастом частота острого пиелонефрита увеличивается у девочек, что в основном связано с особенностями строения мочевых путей и особенностями гормонального фона.
Причины и условия развития заболевания:
✓ инфекция;
✓ нарушение уродинамики (затруднение или нарушение естественного тока мочи);
✓ нарушение иммунитета.
Пиелонефрит возникает в результате бактериального внедрения в почку. Инфекционные агенты, которые вызывают заболевание, как правило, относятся к микробам, обитающим в кишечнике здорового человека. К ним относятся кишечная палочка, протей, энтерококки, клебсиеллы, золотистый стафилококк и палочка сине-зеленого гноя. В более редких случаях возбудителями инфекции могут быть микоплазмы, грибы рода кандида, хламидии и вирусы (аденовирусы, энтеровирусы, вирус герпеса и парагриппа).
Часто заболевают ребята с хроническими очагами инфекции, такими как тонзиллит, аденоидит, кариес.
В половине случаев развитие пиелонефрита обусловлено кишечной палочкой (E. coli), обитающей в кишечнике, что связано со специфическими патогенными свойствами самого микроба. Подавляющее большинство уропатогенных микроорганизмов выделяют особые вещества, благодаря которым могут противостоять действию интерферона, лизоцима и комплемента, а следовательно, длительно внутриклеточно циркулировать.
Для развития воспалительного процесса также имеют значение нарушения пассажа (продвижения) мочи, почечного кровотока и лимфотока, состояние специфической и неспецифической реактивности организма.
Роль наследственных факторов в развитии пиелонефрита не вызывает сомнений. Так, например, пиелонефрит может быть результатом наследственных нарушений обмена веществ.
Как уже было сказано выше, пиелонефрит возникает в результате попадания бактерий в почку. Путями проникновения патогенных микроорганизмов являются гематогенный (по кровеносным сосудам), лимфогенный (по лимфатическим сосудам) и уриногенный (продвижение бактерий против тока мочи вверх по мочевым путям).
При гематогенном и лимфогенном инфицировании в организме имеется очаг инфекции: как правило, это кишечник и наружные гениталии.
В кишечнике развивается дисбактериоз, т. е. нарушается количественный и качественный состав микрофлоры, патогенные бактерии начинают активно размножаться. Затем происходит прорыв возбудителя в кровь и его распространение по кровеносным и лимфатическим сосудам в органы, в том числе и почки.
Наиболее частым путем инфицирования является уриногенный, так как основная часть уропатогенных бактерий имеет реснички (пили), с помощью которых прикрепляется к клеткам мочевых путей. Кроме того, возбудители выделяют токсины, которые отрицательно действуют на гладкую мускулатуру мочевых путей, снижая ее сократительную способность и приводя к функциональной обструкции. Нарушается уродинамика, затрудняется или нарушается естественный ток мочи. Все это приводит к повышению внутрипочечного и внутримочеточникового давления, возникает рефлюкс.
Рефлюкс – это заброс мочи в обратном направлении, против ее естественного тока. Рефлюкс возникает, если устье мочеточника не пережимается мышечной оболочкой мочевого пузыря во время мочеиспускания. Следовательно, моча, часто инфицированная, забрасывается из пузыря в мочеточники в последующем в лоханку и интерстиций почки. Рефлюкс может быть не только этапом развития пиелонефрита, но и самостоятельным заболеванием, которое изначально имеется у больного и в случае инфицирования уропатогенными бактериями способствует более быстрому их распространению и заражению почек.
Еще одним важным звеном развития пиелонефрита является повреждение ткани почек. Этому способствуют вирусные и микоплазменные инфекции, лекарственные поражения, дисметаболические нарушения и другие факторы. В почках возникает очаг инфекции, и в дальнейшем при снижении иммунологической реактивности организма развивается развернутая клиническая картина пиелонефрита.
У некоторых больных школьников возникновение заболевания связывают с проявлением аутоаллергии, когда развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа к инфекционному агенту, выделенному из мочи.
Не следует забывать, что инфекционный процесс – это взаимодействие микро– и макроорганизма. Наш организм имеет ряд защитных механизмов, которые препятствуют инфицированию и развитию воспаления мочевых путей.
Лишь в случае несостоятельности защитных механизмов организма, массивной бактериальной агрессии, нарушения уродинамики и поражения ткани почек развивается развернутая клиническая картина пиелонефрита.
Классификация пиелонефрита по развитию заболевания:
✓ первичный (заболевание развивается в изначально здоровом органе на фоне отсутствия изменений мочевой системы, способных вызвать уростаз);
✓ вторичный (у больного изначально имеется какая-либо почечная патология);
✓ обструктивный пиелонефрит, при котором причиной являются анатомические аномалии мочевой системы;
необструктивный, развивающийся на фоне тубулопатий.
По течению заболевания:
✓ острый;
✓ хронический.
По периоду:
✓ обострения (активный);
✓ обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);
✓ ремиссия (клинико-лабораторная).
По функции почек:
✓ без нарушения функции почек;
✓ с нарушением функции почек;
✓ хроническая почечная недостаточность.
Основные клинические симптомы при пиелонефрите можно разделить на следующие группы:
✓ симптом интоксикации;
✓ болевой синдром;
✓ дизурические расстройства;
✓ мочевой синдром.
Симптом интоксикации характеризуется ухудшением общего состояния школьника. Появляются общая слабость, вялость, снижение аппетита, подавленность настроения, головная боль, редко – рвота. Отмечается повышение температуры, как правило, до фебрильных цифр (до 38 °C и выше), возможен озноб.
Болевой синдром проявляется болью в спине, поясничной области, животе. Боль, как правило, не острая, а ноющая, похожая на ощущение натяжения в пояснице, усиливающаяся при наклоне, прыжке, резкой перемене положения тела. Уменьшается боль при согревании поясницы.
Дизурический симптом характеризуется появлением императивных позывов к мочеиспусканию, т. е. ребенок сильно хочет в туалет, но во время акта мочеиспускания моча совсем не выделяется или выделяется в небольшом количестве. Отмечается болезненное мочеиспускание (паллакиурия), ощущение жжения и зуда. Увеличивается количество ночных актов мочеиспускания (никтурия), они становятся либо учащенными, либо возникает полная задержка мочи. Появляется ночное недержание мочи (энурез).
Мочевой симптом клинически проявляется только мутной мочой с неприятным запахом. Он подтверждается лишь при лабораторных методах исследования.
Острый и обструктивный пиелонефрит имеют яркую клиническую картину и протекают более тяжело.
Хронический необструктивный пиелонефрит, особенно в период ремиссии, протекает со скудной симптоматикой. Лишь благодаря целенаправленному расспросу можно выявить эпизоды повышения температуры без видимой причины, жалобы на периодические боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, повышенную утомляемость, которые обычно не связывают с какойлибо болезнью. Довольно часто единственным признаком хронического пиелонефрита является изолированный мочевой синдром или сочетание мочевого синдрома с анемией.
При типичном течении пиелонефрита постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Однако для постановки окончательного диагноза рекомендуется провести комплекс клиниколабораторных исследований.
Мочевой синдром является определяющим в диагностике пиелонефрита. К обязательным методам исследования мочи, необходимым для выявления микробновоспалительного процесса и его активности, относятся: общий анализ мочи, количественные анализы мочи (методы Нечипоренко, Аддис – Каковского, Амбурже), посев мочи на флору и биохимические исследования. Анализы мочи смотрят в динамике, 1 раз в 7—10 дней.
Особую роль в диагностике пиелонефрита играют инструментальные методы исследования. У всех больных с почечной патологией, в том числе и с пиелонефритом, обязательным является ежедневное измерение артериального давления. При наличии повышенного артериального давления проводится суточное наблюдение за его уровнем для подбора адекватной терапии.
Одним из наиболее простых и в то же время информативных среди неинвазивных методов исследования является ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевыводящей системы. Оно позволяет диагностировать органическую и функциональную патологию почек и мочевыводящих путей. Плюсом ультразвукового метода исследования является то, что его можно проводить даже при высокой активности инфекционно-воспалительного процесса в почках.
Наиболее информативной является экскреторная урография (внутривенная пиелография), которая относится к рентгенологическим методам исследования почек и мочевыделительной системы. Экскреторная урография позволяет установить положение, размер почек, их функциональную способность, аномалии развития мочевыделительной системы, определить состояние чашечно-лоханочной системы (гипотония, спазм, расширение, изменение их структуры). Этот метод помогает выявить расширения, дивертикулы, сужения и перегибы мочеточников, наличие конкрементов и многие другие патологические изменения. Решение о проведении экскреторной урографии при остром обструктивном пиелонефрите принимается совместно с детским урологом и хирургом.
Еще одним рентгенологическим методом исследования является микционная цистоуретрография. Благодаря этому исследованию можно диагностировать пороки развития мочевого пузыря, нейрогенный мочевой пузырь, дивертикул и выяснить состояние уретры. Назначается микционная цистоуретрография, как правило, после стихания микробно-воспалительного процесса или в период ремиссии.
Весомым диагностическим признаком пиелонефрита является различие величины и функции почек, которое подтверждается данными методами.
Кроме того, по показаниям проводятся консультации специалистов:
✓ уролога;
✓ детского хирурга;
✓ окулиста;
✓ невропатолога;
✓ стоматолога;
✓ отоларинголога;
✓ фтизиатра.
При обострении заболевания школьника следует госпитализировать в стационар. В период выраженной активности воспалительного процесса рекомендуется постельный или полупостельный режим. Необходимо соблюдать диету. В рационе больного ребенка необходимо ограничивать продукты с избытком белка. Исключить копчености, маринады, острые блюда, специи, экстрактивные вещества. Пищу лучше принимать в паровом и отварном виде. В случае, если пиелонефрит протекает с повышением артериального давления, необходимо ограничение соли. В период обострения применяется молочно-растительная диета. Пища должна содержать максимальное количество витаминов и микроэлементов. Питьевой режим при пиелонефрите расширенный. Рекомендуется прием слабощелочной минеральной воды из расчета 2–3 мл/кг массы. Рекомендуется соблюдение режима регулярных (принудительных) мочеиспусканий – через каждые 2–3 ч.
Основным в лечении пиелонефрита является этиотропная терапия, направленная непосредственно на микробного агента. Основная задача лечения – как можно более быстро подавить воспалительный процесс, создавая высокую концентрацию лекарственных веществ в ткани почек.
При пиелонефрите антибактериальная терапия должна начаться как можно раньше. Детям с высокой температурой или токсикозом антибиотики назначают внутримышечно или внутривенно в течение 3–5 дней, затем переходят на пероральный прием. Такая терапия называется ступенчатой.
Одним из главных требований к лекарственным средствам для лечения пиелонефрита является способность к созданию достаточной терапевтической концентрации в моче и отсутствие нефротоксичности (патологического действия на почки).
К признакам, говорящим об эффективности противомикробной терапии, относятся: улучшение клинической картины заболевания через 24–48 ч; уменьшение или ликвидация лейкоцитурии на 2–3 сутки; гибель уропатогенной микрофлоры: моча становится стерильной через 24–48 ч. Если эффект от антибактериальной терапии отсутствует в течение 48–72 ч, проводится коррекция лечения со сменой антибиотика.
Доза антибактериального препарата зависит от возраста школьника, активности воспалительного процесса, диуреза и состояния функции почек и печени.
Основными в лечении пиелонефрита являются препараты широкого спектра действия, способные подавлять как грамотрицательную, так и грамположительную флору.
В большинстве случаев достаточным является назначение монотерапии.
Комбинированная антибактериальная терапия при пиелонефрите применяется в случае:
✓ септического течения воспалительного процесса в почечной ткани;
✓ тяжелого заболевания, вызванного бактериальными комбинациями;
✓ множественной устойчивости микроорганизмов к антибиотикам;
✓ необходимости воздействия на внутриклеточно расположенные бактерии (микоплазмы, хламидии, уреаплазмы).
После курса антибиотиков рекомендуется применение уросептиков. К ним относятся нитрофурановые препараты (фурагин, фурадонин, фуразолидон), налидиксовая кислота (невиграмон, неграм), пипемидиновая кислота (палин, пипегал), препараты группы 8-оксихинолина (нитроксолин, 5НОК).
Длительность антибактериальной терапии у каждого больного индивидуальна. Однако в любом случае она проводится до полного подавления активности инфекционного агента. Оптимальная продолжительность начального курса антибактериального лечения колеблется в пределах от 10 до 14 дней, а при сохранении симптомов заболевания лечение может быть продолжено до 6 недель. Затем проводится курс уросептики, а далее – противорецидивная терапия в течение 3–6 месяцев.
Противорецидивное лечение включает в себя чередование двухнедельных курсов фитотерапии (мочегонный сбор, листья брусники, толокнянки, чабреца и др.) и уросептиков.
При выраженном синдроме интоксикации проводится инфузионная терапия с дезинтоксикационной целью. Объем инфузии зависит от состояния больного, диуреза, показателей гомеостаза и функции почек. Проведение инфузионной терапии является одним из основных этапов в лечении пиелонефритов. При ее назначении необходимо учитывать возраст школьника, выраженность интоксикации, характер нарушения уродинамики, наличие эффекта от ранее проводимой терапии.
При наличии выраженного болевого синдрома назначается антиспастическая терапия (ношпа, баралгин, папаверин).
По показаниям применяют средства, улучшающие кровоток (эуфиллин).
По мере стихания воспалительного процесса возможно применение антиоксидантов (витамин Е, аскорбиновая кислота, препараты, содержащие селен) и иммуномодуляторов (виферон).
При выявлении повышения артериального давления решается вопрос о назначении антигипертензивных препаратов.
Применяются следующие методы физиотерапии:
✓ электрофорез на поясничную область и область проекции мочевого пузыря с уросептиками, эуфиллином и другими лекарственными препаратами;
✓ УВЧ-терапия (противовоспалительное и диуретическое действие);
✓ аппликация озокерита на область почек;
✓ синусоидальные модулированные токи.
В период ремиссии назначается фитотерапия лекарственными травами со следующими свойствами:
✓ мочегонное – можжевельник, листья березы, петрушка, полевой хвощ;
✓ противовоспалительное и антисептическое – толокнянка, брусника, зверобой, душица, клюква, календула, чабрец, мята, клевер;
✓ литолитическое – шиповник, василек, крапива двудомная, почечный чай;
✓ противоаллергическое – ромашка, аир болотный, тысячелистник.
Санаторно-курортное лечение способствует наступлению более длительной ремиссии. Больному школьнику может быть рекомендовано санаторно-курортное лечение через полгода или год после обострения.
Лечение школьников с обструктивным пиелонефритом проводится совместно с хирургом или урологом.
Диспансерное наблюдение после выписки из стационара осуществляется участковым врачом. Ребята с острым пиелонефритом наблюдаются в течение 2–3 лет. При хроническом – в течение всего периода заболевания, до перевода во взрослую поликлинику.
Осмотр школьника осуществляется в 1-й год от начала заболевания или обострения 1 раз в месяц в течение 3 месяцев, а затем 1 раз в квартал. Раз в полгода ребенка осматривает отоларинголог и 4 раза в год – стоматолог. Необходима санация очагов хронической инфекции. Регулярно проводят параклинические исследования: общий анализ мочи (1 раз в 3 недели), пробу Зимницкого и пробу Реберга (1 раз в полгода), накопительные пробы, посев мочи на флору (1 раз в 1–3 месяца, особенно при появлении интеркуррентных заболеваний).
Контрольная госпитализация при хроническом пиелонефрите производится 1 раз в 3 года. Профилактические прививки проводят при снятии с учета, а при рецидивирующем течении заболевания – в периоде длительной клинико-лабораторной ремиссии. Школьник освобождается от занятий физкультурой в основной группе на 1 год после обострения. Однако обязательным является занятие в спецгруппе, проведение утренней гимнастики и лечебной физкультуры.
В большинстве случаев прогноз неосложненного пиелонефрита благоприятный. Замедление прогрессирования хронического воспалительного процесса возможно, главным образом, при устранении причин, способствующих поддержанию инфекции, контролировании артериального давления и гиперлипидемии.
Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность – это неспецифический симптомокомплекс, развивающийся вследствие прогрессирующей гибели нефронов и нарушения их функции, приводящий к нарушению гомеостатических функций почек.
Выделяют несколько стадий нарушения функции почек:
• IАстадия. Нормальная фильтрация – клиренс креатинина – 100–120 мл/мин.
• IБстадия. Фильтрация – свыше 50 % от нормы (показатели креатинина увеличиваются в 2 раза).
• IIАстадия. Фильтрация в пределах 20–50 % (креатинин вырастает в 4 раза).
• IIБстадия. Фильтрация в пределах 10–20 % (показатели креатинина становятся в 5 раз больше нормы).
• IIIАстадия. Фильтрация меньше 10 %.
• IIIБстадия. Фильтрация меньше 5 %.
Не следует забывать, что почки обладают большими компенсаторными способностями. Лишь потеря 30 % от общего количества нефронов (снижение клубочковой фильтрации до 30–40 мл/мин) сопровождается нарушением гомеостаза и клиническими проявлениями.
Происходит задержка в организме мочевины, креатинина и других продуктов азотистого обмена и неазотистых веществ, которые в норме удаляются почками, и повышение их концентрации в сыворотке.
Различают парциальную (изолированное нарушение функций одного или нескольких механизмов, сохраняющих гомеостаз) и тотальную почечную недостаточность (имеется полный комплекс гомеостатических нарушений).
Частота развития хронической почечной недостаточности среди детского населения в большей степени приходится на возраст 10–16 лет.
Развитие хронической почечной недостаточности чаще всего происходит при наследственных, врожденных и приобретенных заболеваниях почек у детей.
В зависимости от возраста ребенка, определенные причины встречаются с разной частотой. В старшем школьном возрасте все большую роль играют приобретенные заболевания.
Основным в патогенезе хронической почечной недостаточности является прогрессирующая гибель нефронов на фоне болезней почек различной этиологии. Это приводит к прогрессирующему снижению способности органа осуществлять гомеостатические функции. Прогрессирующая утрата функций почек приводит к патологии водносолевой регуляции, ионного состава крови, к нарушению кислотноосновного состояния и накоплению продуктов обмена.
Выделяют несколько последующих стадий развития хронической почечной недостаточности.
I стадия – стадия компенсации. Имеется снижение адаптивных возможностей почек без нарушения гомеостатических показателей.
II стадия – стадия субкомпенсации. Отмечается неустойчивая гиперазотемия (увеличение азота в крови) и анемии, которые сочетаются с нарушением изолированных функций почек.
III стадия – стадия декомпенсации. Признаки хронической почечной недостаточности выражены отчетливо.
IV стадия – уремия, терминальная стадия. Характеризуется олигоанурией, поражением органов и систем.
Прогрессирование почечной недостаточности – это многофакторный процесс и в некоторой степени зависит от первоначальной почечной патологии.
Клиническая картина на различных этапах развития заболевания различна.
В стадии компенсации признаки почечной недостаточности неспецифичны и достаточно трудно поддаются диагностике. Необходим подробный расспрос больного. К ранним симптомам хронической почечной недостаточности относятся: слабость, вялость, быстрая утомляемость, головные боли, снижение аппетита, незначительное повышение температуры тела (до субфебрильных цифр), жажда, полиурия (увеличение объема выделяемой мочи). Возможно повышение артериального давления. Объем почечных функций составляет от 80 до 50 % от нормы. Функционируют 50–25 % нефронов.
В стадии субкомпенсации общее состояние больного ухудшается. Школьник очень плохо переносит присоединяющиеся интеркуррентные заболевания, состояние обезвоживания, ацидоз, гиперкалиемию. Нарушается усвояемость пищевых ингредиентов. Объем почечных функций составляет от 50 до 25 % от нормы. Функционируют менее 30 % нефронов.
Стадия декомпенсации характеризуется появлением полного симптомокомплекса, типичного для хронической почечной недостаточности.
Можно выделить следующие клинические проявления заболевания.
• Происходит нарушение роста и развития. У ребенка отмечается задержка как массы, так и роста. Основными причинами задержки роста при хронической почечной недостаточности являются первичные заболевания почек, недостаточное питание, остеодистрофия, эндокринные нарушения и ацидоз. На разных стадиях развития ребенка каждый из этих факторов вносит свой вклад. Одним из осложнений уремии является снижение половой функции и замедление полового созревания. Если повреждение репродуктивной системы, вызванное уремией, происходит до созревания гонад или во время полового созревания, то происходят огромные изменения тестикулярной функции (вторичные половые признаки развиты недостаточно), если после созревания гонад – то изменения незначительные.
• Проявления азотемии – снижение аппетита, вплоть до отказа от еды (анорексия), астения, различные психоневрологические нарушения, перикардит. Отмечаются тошнота, рвота, учащение стула (признаки гастроэнтерита).
• Развиваются водно-электролитные нарушения. В зависимости от того, что преобладает – гиперкалиемия, гипокальциемия, гипонатриемия, отечный синдром, – будут различные клинические проявления.
• Типичным для почечной недостаточности является появление гипохромной нормоцитарной анемии, которая нарастает по мере ухудшения функции почек. Цвет кожных покровов больного становится бледным. Усиливаются слабость, вялость, нетерпеливость, капризы и снижение аппетита. Ликвидация анемии приводит к повышению аппетита, настроения и к улучшению питания и гормонального статуса.
• Появляются дистрофические изменения в органах. По сравнению со взрослыми, у школьников более низкая концентрация гемоглобина в крови при одинаковой степени хронической почечной недостаточности (приблизительно на 20 г/л ниже): дети с цифрами креатинина 350 ммоль/л в среднем имеют Нв 90 г/л, с креатинином 900 ммоль/л – Нв – 65 г/л.
• Выявляется повышение артериального давления. В клинике: головная боль, гипертонические кризы, ретинопатия.
• Усиливается метаболический ацидоз, резко нарушается кислотноосновное состояние, которое проявляется тошнотой, рвотой, компенсаторной деятельностью органов дыхания.
• Остеодистрофия – развитие костных нарушений. Появляются боли в костях. При рентгенологическом и морфологическом исследованиях в костях обнаруживаются изменения.
Типичным симптомом у школьников является мышечная слабость. Проявления почечной остеодистрофии в растущем организме ребенка выражены сильнее, чем у взрослых.
Происходит деформация конечностей – чаще всего в школьном возрасте возникают Х-образные искривления коленных и девиация локтевых суставов. Походка становится «утиной».
• Происходит нарушение процессов гемостаза. Появляется геморрагический синдром в виде кровоизлияний в различные ткани и органы.
• Иммунодефицитные состояния. Ребенок чаще заболевает бактериальными и вирусными инфекциями. Утяжеляется течение интеркуррентных заболеваний, развиваются септические осложнения, повышается предрасположенность к опухолевым процессам.
• В клинической картине доминируют ренальные (почечные) симптомы: нарушение ритма мочеотделения (количество ночных мочеиспусканий сравнивается или превышает дневные), гипоизостенурия (низкая, монотонная плотность мочи), олигурия (вплоть до анурии), избирательная протеинурия.
Объем почечных функций составляет менее 30 % от нормы. Функционируют менее 15 % нефронов.
При терминальной уремии остаточная функция почек составляет менее 5 %. Патологические изменения касаются всех органов и систем.
Для постановки диагноза «хроническая почечная недостаточность», наряду с анализом анамнеза и клинической картины, необходимо провести комплекс лабораторноинструментальных методов обследования:
• Общий анализ крови и мочи.
• Контроль суточного диуреза и количества выпитой жидкости.
• Исследование мочи по Нечипоренко и Зимницкому.
• Биохимическое исследование крови: общий белок, протеинограмма, креатинин, мочевина, аланинтрансфераза, аспартаттрансфераза, альдолаза, калий, кальций, натрий, хлориды и показатели кислотноосновного состояния).
• Электрокардиография.
• Ультразвуковое исследование почек.
• Радиоизотопная ренография.
• Сканирование почек.
• Исследование глазного дна.
Лечение школьников с хронической почечной недостаточностью включает в себя как консервативные мероприятия, так и оперативные (проведение диализа и трансплантации почек).
Главными целями лечения являются замедление прогрессирования патологического процесса, предупреждение обострения сопутствующих заболеваний и подготовка больных к заместительной почечной терапии.
При I стадии заболевания осуществляется лечение основного заболевания.
Во IIА стадии назначается диета с ограничением белка, симптоматическая терапия, трансфузия эритроцитарной массы.
Во IIБ стадии начинают проводить регулярный гемодиализ.
В III стадии производится трансплантация почки.
Наиболее важным из немедикаментозных этапов лечения является соблюдение малобелковой диеты. Ограничение потребляемого с пищей белка благотворно влияет на внутрипочечную гемодинамику, снижая нагрузку на нефроны. Существует много разновидностей малобелковых диет. На начальных этапах развития заболевания количество белка ограничивается до 1, 5 г/кг. При высоких показателях азотемии рекомендуется строгая диета с количеством белка 0, 6–0, 7 г/кг в сутки, но с достаточной энергетической ценностью (диета Джордано – Джиованетти). Ограничение в рационе белка до 40 г в сутки (0, 6 г/кг массы тела) рекомендуется больным с креатинином крови от 200 до 400 мкмоль/л. Диета с содержанием 20 г белка оказывает катаболическое действие (снижение массы тела, альбумина сыворотки, усугубление анемии).
Метаболически обусловлено, что из 100 г поступившего в организм белка образуется 30, 0 мочевины. Поэтому ограничение в рационе белка приводит лишь к уменьшению продукции мочевины и снижению ее концентрации в крови, а не к улучшению функции почек.
Объем соли в питании больного напрямую зависит от наличия или отсутствия гипертензии, отеков и выделения натрия.
Всем больным с ХПН назначают витамины группы В и Е в количестве, превышающем нормальные потребности организма в 4 раза.
Основные задачи симптоматической терапии:
✓ контроль внутреннего состояния организма, его нутритивный статус;
✓ контроль над показателями артериального давления;
✓ коррекция кислотно-щелочного и фосфорнокальциевого обмена;
✓ лечение анемии и дислипидемии.
Гипертензия наблюдается более чем у 90 % больных. Повышение артериального давления связано с задержкой натрия и воды. При развитии гипертонии рекомендуется бессолевая диета. Назначается антигипертензивная терапия, включающая натрийуретики (фуросемид, лазикс, этакриновая кислота), препятствующие всасыванию натрия. Антагонисты альдостерона (верошпирон) могут использоваться с осторожностью из-за опасности развития гиперкалиемии.
При развитии ацидоза ежедневно вводится гидрокарбонат натрия в количестве 0, 5–2 моль/кг в сутки.
В качестве профилактики и лечения остеодистрофии используются активные метаболиты витамина D: кальцитриола – 1, 25 (ОН), витамина D3 в дозе 0, 25—1, 0 мкг/сутки в сочетании с оксидевитом 0, 25—1, 5 мкг/сутки и фосфатсвязывающими препаратами (карбонат или ацетат кальция). Назначение витамина D производится под контролем реакции Сулковича.
При анемии производится трансфузия эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 50 г/л. Применяются препараты эритропоэтина.
В настоящее время выделяют 2 основных вида замещения нарушенных функций почек:
✓ экстракорпоральный – гемодиализ;
✓ интракорпоральный – перитонеальный диализ.
Регулярный гемодиализ при ХПН у больных начинают в стадии III–IV. Гемодиализ проводят повторяющимися сеансами 2–3 раза в неделю по 3, 4–4 ч. Из крови удаляются растворы веществ. За это время снижается концентрации креатинина и мочевины в сыворотке на 50–60 %.
В России наибольшее распространение получил гемодиализ, однако перитонеальный диализ является наиболее щадящим для функции почек и сердечно-сосудистой системы.
Сроки пребывания ребенка на диализе ограничены. В обязательном порядке должна быть выполнена трансплантация. Время ожидания трансплантации не должно превышать 1–2 года, так как не все гуморальные функции почки можно заменить медикаментозно. После трансплантации больной остается под наблюдением нефролога и иммунолога. Становится необходимым постоянное проведение иммуносупрессивной терапии.
Санаторно-курортное лечение возможно в период ремиссии хронического пиелонефрита.
Вакцинация детей с хроническим пиелонефритом проводится только во время ремиссии и под строгим контролем анализов крови и мочи.
Хроническая почечная недостаточность является обратимой только на первой стадии развития в случае, если возможно устранить ее причину.