с «О, кстати», так часто случающихся в медицине, выяснилось, что он видел это редкое заболевание раньше, будучи в Нью-Йорке много лет назад. Чтобы справиться с проблемой, он использовал технику, называемую жаберными мешками. И мы начали учиться у него. Два разреза на коже пациента, над сосками, чтобы позволить достаточному количеству воздуха медленно выходить обратно в атмосферу. Еще одна инвазивная процедура. Еще одна выигранная битва. Или, может быть, просто схватка. На сегодня.
Если вы сегодня зайдете в любое отделение интенсивной терапии во многих аккредитованных больницах неотложной помощи, то станете свидетелем того, что легко принять как должное. То, что еще пятнадцать лет назад выглядело как маленькие темные комнаты с громоздким оборудованием, превратилось в просторные, яркие и блестящие люксы, оснащенные множеством технологически продвинутых инструментов стоимостью более миллиона долларов. Это мир, который так далек от открытого отделения интенсивной терапии с его выщербленными металлическими кроватями в Благотворительной больнице. Когда внутри человеческого тела разгорается война, оборудование призвано помочь пациенту. Строительство современной палаты интенсивной терапии в Соединенных Штатах обходится примерно в 2000–4000 долларов за квадратный фут. Комната в отеле Ritz будет стоить около 400 долларов за квадратный фут, что сделает полностью загруженную палату интенсивной терапии, возможно, самой роскошной спальней на планете, даже без учета затрат на зарплату медицинской бригады, лекарства, питание и другие составляющие ежедневного ухода, такие как лабораторные исследования, жидкости, отделение радиологии и жизнеобеспечение. Пребывание там может длиться неделю и стоить в среднем 100 000 долларов.
Тяжелобольной пациент с отказывающими органами, за которым ухаживают в такой палате, может получить любую медицинскую помощь, которую предлагает современная медицина: усовершенствованный круглосуточный компьютерный мониторинг, несколько центральных систем внутривенного вливания, зонд для искусственного кормления, катетеры, дыхательная трубка и аппарат искусственной вентиляции легких, диализ почек, ультразвук, МРТ-визуализация и широкий спектр лекарств, доставляемых из стойки насосов, которая выглядит как панель управления в реактивном самолете.
Без вмешательства машин и технологий жизненно важные органы пациента, скорее всего, отключились бы и его жизнь закончилась. Но в наши дни все чаще и чаще в реанимации нам удается сдерживать смерть.
Только в Соединенных Штатах мы ежегодно тратим на здравоохранение более трех триллионов долларов, и в течение следующего десятилетия эта цифра, по прогнозам, вырастет примерно до одной пятой всего нашего ВВП. В других промышленно развитых странах подобные расходы составляют всего одну десятую ВВП. За последние два десятилетия мы удвоили сумму, затрачиваемую на неотложную медицинскую помощь, – теперь это более 100 миллиардов долларов, и данная цифра продолжит увеличиваться. Интересно, что, в то время как общее количество больничных коек по всей стране оставалось неизменным, доля коек в отделениях интенсивной терапии неуклонно росла.
По мере развития медицины и технологий, способных спасать жизни, все больше и больше тяжелобольных пациентов оказываются в больнице, – в прошлом их состояние здоровья привело бы к верной смерти дома или в домах престарелых. Теперь благодаря нашим экстраординарным решениям и лекарствам множество пациентов попадают в отделение интенсивной терапии готовыми к продолжению жизни.
Некоторые пациенты с тяжелыми формами заболеваний все чаще получают более сложную медицинскую помощь в больничных палатах за пределами отделения интенсивной терапии, поскольку медицинская аппаратура стала меньше по размеру, более распространенной и ее легче использовать широкому кругу медицинских работников. В отделениях интенсивной терапии за пациентами, находящимися на грани смерти, ежедневно ухаживают примерно в трех тысячах больниц по всей стране – это более ста тысяч коек.
Пациенты проводят более 25 миллионов дней в отделениях интенсивной терапии в Соединенных Штатах, а общемировая цифра еще более ошеломляющая.
По мере увеличения числа тяжелобольных пациентов во всем мире мы как медицинское сообщество научились лучше спасать жизни. С 1988 по 2012 год мы добились снижения вероятности смерти пациентов отделения интенсивной терапии на треть. Сепсис является основной причиной экстренной госпитализации людей в данное отделение. При этом заболевании иммунная система слишком остро реагирует на бактериальную, вирусную или грибковую инфекцию, что приводит к отказу многих органов. В 2000 году более 60 % пациентов умирали, если у них развивался рефрактерный септический шок: когда сердечно-сосудистая система разрушалась настолько, что кровяное давление необходимо было поддерживать литрами внутривенной жидкости и лекарствами, чтобы избежать немедленной смерти. Благодаря десятилетиям работы сотен ученых и исследовательских групп над проблемой сепсиса – возглавляемых такими коллегами, как доктор Дерек Ангус в Питтсбурге, доктор Кэти Роуэн в Лондоне, доктор Жан-Луи Винсент в Брюсселе, доктор Джон Маршалл в Торонто и доктор Саймон Финфер в Сиднее, – к 2020 году число случаев этого состояния сократилось вдвое и только 30 % пациентов умирали от септического шока. На протяжении всего периода непрерывного развития, в разгар нашего постоянного стремления ко все более сложным вмешательствам для спасения жизни пациентов мы начали задавать себе важные вопросы. Должно ли спасение жизни быть главной задачей врача в отделении интенсивной терапии? Действительно ли это главный показатель успеха?
Возможно, довольно трудно поверить в то, что область интенсивной терапии – настолько привычная для нас сейчас, когда мы наблюдаем, как она развивается в наших любимых телешоу, – появилась не так давно по сравнению с долгой и богатой историей медицины и берет свое начало чуть более 150 лет назад. Во время Крымской войны, в 1850-х годах, британская медсестра и реформатор здравоохранения Флоренс Найтингейл потребовала, чтобы самых тяжелобольных пациентов размещали ближе к посту медсестер, чтобы те могли за ними постоянно наблюдать. В этом и заключается суть интенсивной терапии: самые больные пациенты проходят лечение в отдельном, специальном месте. В середине 1920-х годов нейрохирург Уолтер Дэнди открыл специализированное круглосуточное отделение сестринского ухода для тяжелобольных послеоперационных хирургических пациентов в Госпитале Джонса Хопкинса – и оно стало прообразом современных отделений интенсивной терапии. Во время Второй мировой войны в Италии и Северной Африке специальные подразделения использовались для реанимации большого числа тяжелораненых солдат. В 1942 году в Бостоне, после печально известного пожара в ночном клубе Coconut Grove[11], больница общего профиля Массачусетса за несколько часов создала импровизированное ожоговое отделение для ухода за тридцатью девятью выжившими, находившимися в тяжелом состоянии. Примерно в то же время братья Майо в Рочестере, Элтон Окснер из Благотворительного фонда в Новом Орлеане (с которым я познакомился десятилетия спустя) и врачи Нью-Йоркской больницы создали большие палаты для ухода за пациентами после сложных операций, таких как удаление легких, желудка и пищевода.
Создание палат, предназначенных для самых больных, оказалось чрезвычайно мудрым решением и позволило удвоить процент выживших пациентов. Однако подобные палаты стали привычным явлением в больницах США лишь в 1970-х годах.
Поначалу специализированные послеоперационные палаты являлись местом, где следить за тяжелобольными было проще всего. По мере развития медицинских технологий в них стали размещать не только самых тяжелых пациентов, но и аппаратуру, которая была призвана лечить подобных больных. Во многих отношениях эволюция интенсивной терапии шагает параллельно с достижениями современных технологий – и это не всегда идет на пользу пациентам.
Когда я учился в колледже, я прочитал «Диффузию инноваций» Эверетта Роджерса и был очарован его теорией о том, как новые технологии закрепляются и внедряются с течением времени, пока не станут мейнстримом. Роджерс определил несколько категорий людей: новаторы, ранние последователи, раннее большинство, позднее большинство и отстающие, – и я начал смотреть на окружающий мир через эту призму. Я понял, что Марвин Лессман, владелец продуктовой фермы, где я работал плантатором и сборщиком, был классическим представителем раннего большинства: каждую весну он ездил на юг в долину Рио-Гранде в Техасе, чтобы купить растения бамии и помидоров и новые виды семян для большего урожая и тем самым обогнать своих конкурентов. Несколько раз я ездил с ним и слушал его стратегию. И она работала. Наши урожаи обычно были самыми большими на многие мили вокруг. Как только я узнал о теории Роджерса, я начал видеть ее в действии повсюду, особенно в медицине. Новаторы и ранние последователи постоянно подталкивали нас вперед, достигая новых рубежей с поразительной скоростью.
Появление аппарата искусственной вентиляции легких – лишь один из таких примеров. Как показала пандемия COVID-19, эта машина является основой любого современного отделения интенсивной терапии, поскольку ежегодно спасает миллионы пациентов от неминуемой смерти. Однако аппарат, который буквально дышит за пациента, чьи легкие слишком повреждены, чтобы делать это самостоятельно, и который выигрывает время для восстановления организма пациента, – является довольно новым изобретением. В конце XIX века примитивные аппараты искусственной вентиляции легких помогали пациентам дышать, но эти устройства были далеки от современных приборов ИВЛ. Тогда пациентов клали в специальные боксы и использовали меха, чтобы расширить грудную клетку и втянуть воздух в легкие. Эти так называемые аппараты искусственной вентиляции легких с отрицательным давлением совершенствовались в течение следующих сорока лет и достигли вершины развития, когда в 1928 году Филипп Дринкер и Луис Агассис Шоу – младший изобрели устройство «железные легкие» и использовали его во время эпидемий полиомиелита 1940–1950-х годов. Поразительные фотографии того времени показывают палаты размером со спортивный зал, заполненные рядами этих приспособлений, позволяющих десяткам пациентов с полиомиелитом дышать. С помощью данных инструментов показатели смертности среди больных полиомиелитом с дыхательной недостаточностью резко снизились, что стало выдающимся достижением.