Хронические невыявленные воспалительные процессы
Эта глава для меня очень близка, потому что любимый мой пациент – это сложный больной. Это трудная диагностика, интересный поиск. Вот мы с вами и поиграем в сыщиков той причины, которая может давать частую жалобу на постоянную усталость. Иногда это комплекс жалоб: усталость и периодически небольшое повышение температуры. Что нужно искать, если есть такие жалобы? Что же это может быть? Если все причины из прошлых глав оказались исключены? Ведь бывает такая редкая история, когда и анемии, и дефицитов, и даже герпеса с аффективными расстройствами нет по всем данным обследований, а состояние не очень. Слабость, вялость, отсутствие сил и энергии… И тогда мысли у врача, а после прочтения этой книги и у пациента, могут пойти в сторону подозрения на хронический невыявленный воспалительный процесс.
Хроническое воспаление разделяют на первичное и вторичное. Первичное чаще случается при длительном нахождении патогенных микроорганизмов либо вследствие аллергических реакций замедленного типа, при аутоиммунных процессах (системные патологии). Вторичное возникает после острого воспалительного процесса, после повторяющихся нескольких острых воспалений, вследствие нарушения процессов регенерации либо снижения иммунного ответа на патогенный фактор. Основными причинами появления хронических воспалительных процессов могут быть: иммунодефицитные состояния, нарушение обмена веществ, гипоксия.
Кроме всех причин, рассмотренных выше, есть еще целый комплекс патологий, которые далеко не всегда лежат на поверхности. И если объединить эти все состояния в одно целое, то можно назвать все хроническим воспалением.
Причиной может быть очаг инфекции или системный воспалительный процесс. Где же чаще всего находится неявный воспалительный процесс, который может давать симптомы постоянной слабости и усталости? Разберем по порядку, заодно можно будет запомнить схему для обследования, если сложно определить причину постоянной слабости или субфебрильной температуры.
Самое доступное для осмотра – это полость рта. Не зря посещение стоматолога необходимо раз в год, если даже ничего не беспокоит. Зубы – частый источник хронических воспалительных процессов в других органах и тканях. Например, даже воспаление сердца или почек возможно, если не санировать больной зуб. Понятно, что при пульпитах или периодонтитах (более глубоких процессах, затрагивающих и нервные окончания) воспаление может быть очевидно и боль доведет до посещения врача-стоматолога, но при простом кариесе бывает совсем не так. Месяцами и даже годами может не быть болевого синдрома, однако идет бактериальный рост, а также постоянный риск заброса этих бактерий в соседние локализации (миндалины, бронхи, легкие, желудок и даже сердце и почки).
Иногда даже после лечения банального кариеса состояние усталости может уйти.
Что еще? Ринит, фарингит, ларингит, бронхит, тонзиллит, кто же не встречался с острыми проявлениями ОРВИ, коронавирусной инфекции, сезонного гриппа. Однако не все, переболев, выздоравливают полностью, и если болезнь затянулась или периодически возвращаются симптомы, то можно поискать причину, обратившись к ЛОР-доктору или терапевту, обследоваться и получить необходимую терапию, чтобы избежать риска хронического воспаления.
Чаще всего встречается хроническая форма тонзиллита, когда миндалины после перенесенной ангины (острого воспаления) изменяют свое строение, слизистая становиться тоньше, бывают гнойнички в толще миндалин, иногда разрастается соединительная ткань. И если миндалины уже становятся источником хронического воспаления, то разработка стратегии терапии, в том числе оперативного лечения, помогает уйти от риска осложнений и убрать все последствия хронического воспаления (усталость, слабость, снижение иммунного ответа).
Воспаление в мочеполовых путях, хронический пиелонефрит, цистит имеют не только рецидивирующее течение, но и при определенных условиях (снижение работы иммунной системы, хронические заболевания, возрастной пациент) могут быть вялотекущими процессами. А иногда они не вызывают никаких симптомов, кроме слабости и усталости. Также эти условия могут менять течение острых гинекологических и урологических заболеваний: эндометрит, воспаление придатков, простатит.
Иногда процесс такой длительный и вялотекущий, что даже по лабораторным маркерам и симптомам диагностика очень затруднена, так как проявления уже не так выражены, как в остром процессе. И тогда помогает диагностика в виде неоднократных посевов и дополнительных маркеров воспаления. Однако очаг воспаления, который не подвергается коррекции, может вызывать аллергические и аутоиммунные процессы. Не зря хороший аллерголог или дерматолог перед тем, как лечить аллергию или воспаление кожи, отправляет к нефрологу, урологу или гинекологу для уточнения диагноза и лечения очага инфекции. И уже совместная работа с пациентом дает очень хорошие результаты.
Кожа и слизистые. Дерматиты, экзема, крапивница, гингивиты, парадонтиты – проявление воспаления на коже и слизистых. Механизм воспаления может быть смешанным с наличием бактериального роста или проявлением аллергической реакции, после течения которой образуются воспалительные элементы.
Экзема
Об экземе известно с IV века и этот термин означает «вскипает» из-за появления пузырьков с жидкостью на поверхности кожи. И явление, которое изначально носит аллергическую природу, может впоследствии иметь и смешанный характер воспаления за счет присоединения бактерий и грибков при дефекте и расчесывании этих пузырьков: для экземы характерен выраженный зуд мест воспаления. Воспаления кожи или слизистых могут влиять на состояние – это постоянная нагрузка на иммунную систему, выработка элементов воспаления, далее истощение и возможность усугубления состояния за счет уже смешанного процесса, когда бактерии и грибки могут дать активный рост в том месте, где защитные механизмы и барьеры уже значительно ослабели.
Поэтому, даже если воспаление уже с вами длительный срок и вы привыкли к дискомфорту, но из-за постоянного риска ухудшения процесса обязательно требуется корректная поддержка дерматолога или стоматолога, чтобы добиться стойкой ремиссии или вылечиться.
Воспаления суставов
Артриты или полиартриты могут происходить по нескольким причинам. Процесс может быть инфекционного характера или нет. Бактерии, поражающие суставы, могут быть различны. Нередко при таких заболеваниях, как туберкулез, сифилис, гонорея, поражается именно сустав, хотя связь не всегда очевидна, но бактериальный рост и воспаление случаются именно в этой локализации. Кроме того, суставы могут воспаляться при заболеваниях: ревматоидный артрит, ревматический полиартрит и другие системные патологии.
Деформирующий остеоартрит в результате механического повреждения тканей сустава – это тоже хронический воспалительный процесс. Повреждения и воспаления сустава могут быть и при болезнях обмена: подагре, нарушении обмена пуринов. При диабете первого типа тоже нередки воспалительные хронические патологии в суставах. Иногда пациенты долгое время списывают неприятные ощущения в ногах или руках на физическую нагрузку, часто слышу: «А у кого не болит, если пройти 10 километров или поработать в огороде». Но нет, не всегда все так просто и уже при дообследовании можно зафиксировать, что это был на самом деле длительный воспалительный процесс, а не просто реакция на нагрузку или погоду.
Доктор, который занимается проблемами и воспалением суставов, – ревматолог. Так что запишите себе название, если суставы дают о себе знать, а к кому обращаться, не понимали. Также ревматологи занимаются частью аутоиммунных заболеваний, при которых иммунная система организма начинает вырабатывать антитела к собственным тканям, что является причиной воспалительного процесса. Это системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия, синдром Шегрена, болезнь Бехтерева.
Аутоиммунные процессы
Аутоиммунные болезни могут затрагивать разные органы и ткани, и врачу почти каждой специальности встреча с такими заболеваниями гарантирована.
Дерматологи работают с дерматомиозитом и склеродермией, гематологи-терапевты – с аутоиммунной гемолитической анемией, тромбоцитопенией; гастроэнтерологи и гепатологи – с аутоиммунным гастритом и гепатитом, энтеропатией, пульмонологи борются с саркоидозом.
Эндокринологи лечат аутоиммунный тиреоидит, тиреотоксикоз и поражения надпочечников, поджелудочной железы (сахарный диабет первого типа). Нефрологам достаются гломерулонефриты и нефропатии с аутоиммунным механизмом воспаления. Неврологи занимаются миастенией и болезнью Бехтерева.
И это просто перечень патологий, которые на слуху, а в действительности заболеваний, характеризующихся хроническим воспалением, насчитываются сотни нозологий, и зачастую их диагностика непроста, а жалобой пациента может быть только слабость и усталость. И именно вдумчивый доктор может заподозрить, уточнить лабораторными исследованиями, а далее направить к нужному специалисту.
Кроме того, невыявленный воспалительный процесс, проявляющийся в виде слабости, усталости и снижения работоспособности, может быть признаком скрытых серьезных инфекций: гепатиты, ВИЧ, сифилис, обследования на которые обязательно проходить ежегодно, но по факту часто видишь другую картину.
Приходит человек перед плановым хирургическим вмешательством сдать лабораторный контроль по плану предоперационного обследования, а там получает положительный ответ на одну из серьезных инфекций. При уточняющих вопросах про состояние оказывается, что человек несколько месяцев вял и сонлив, чего раньше не было, что на работу надо утром палками поднимать, хотя ранее было по-другому.
Елена, 38 лет
В строке записи пациента звучит дерматит, с чего бы это? Я же не дерматолог, не аллерголог. Но доктор, который лечил до этого женщину с рецидивирующими проблемами кожи, задумался о наличии источника инфекции в мочевыводящих путях, записал разбираться к смежному специалисту.
У пациентки, мамы четверых детей, были, конечно, жалобы, кроме кожных высыпаний и зуда, но многое списывалось на объективную усталость от обязанностей мамы. К тому же она еще и работала – понятно, что на работе и с детьми мы можем уставать, знакомая история, да? Мне так точно.
Но когда уточняешь, когда началась эта якобы усталость и как начала проявляться, какие хронические патологии были, то можно легко попасть на нужный след.
При обследовании, по данным УЗИ, были диффузные изменения в почках, и тут Елена вспомнила, что поясница тоже болит довольно часто. Но и это тоже было списано на бедных детей.
– Мои погодки так быстро растут и ужасно тяжелые, а еще как вдвоем запрыгнут на маму, у любого спина заболит.
Ну да ладно, придумывать своим недугам оправдания мастерски умеют многие пациенты, особенно те, кого из-за занятости просто не зазвать к врачу.
По лабораторным данным мы получили микст-инфекцию мочевыводящих путей, и эта флора давала воспаление латентное (скрытое) не только в мочевыводящих путях, но и повторные рецидивы по коже, с которыми было не справиться без лечения мочевыводящих путей.
Виктор, 64 года
Травматолог записал Виктора к узкому специалисту в связи с повышением креатинина. Да, показатели были на пограничном уровне для взрослого пациента, еще и с гипертонической болезнью в анамнезе.
В карте пациента отображено наблюдение и травматолога с деформирующим остеоартрозом коленных суставов; уже более пяти лет эта проблема беспокоит то в большей, то в меньшей степени. И действительно, диагноз был подтвержден другими исследованиями и довольно хорошо поддавался терапии при обострении.
Однако данных биохимии крови по мочевой кислоте, которая может влиять и на суставы, и на почки, найти не удалось. Плюс при опросе о семейном анамнезе удалось узнать о подагре у дяди пациента. Но по каким-то причинам обследоваться в этом направлении не получилось.
– Так он же с молодости заболел, у него все суставы опухшие. У меня совсем по-другому, что ее искать, если просто колено иногда воспалено.
Но все же я убедила пациента, как важен этот показатель не только для суставов, но и для почек и сосудов, поэтому он отправлен в лабораторию. Помогло только математическое объяснение, что мочевая кислота выше целевых значений, а это 360 у мужчин, и может у них увеличивать сосудистые риски в 15 раз, а это инфаркт и инсульт.
И что мы получили, как думаете? Мочевая кислота – 699! При целевых значениях до 360! Такое уже не снизишь только рационом, необходима коррекция препаратами. А на второй прием Виктор захватил карточку поликлиники, где пару раз при редком контроле этого показателя он был повышен более пяти лет назад. И уже тогда логично было начинать работать с этим, чтобы не получить изменения работы почек и суставов.
Могу рассказать, что же произошло далее, как дела с мочевой кислотой, суставами и почками. Виктора веду уже более двух лет и по суставам все тоже стало лучше, когда мочевая кислота была приведена терапией в нужные значения. У травматолога он был единожды и то планово для контроля снимков, а обострений даже не было, и это вызвало огромное удивление в хорошем смысле у пациента. И креатинин, кстати, тоже снизился и больше не нарастал за эти два года, а он является зеркалом работы почек!