набор используемых техник и учится выбирать, распределять во времени и применять подходящие для конкретного случая практические стратегии.
На стадии 3 терапевт начинает автоматически интегрировать поступающие к нему по время сессий новые данные в модель концептуализации. Он также оттачивает свое умение формулировать гипотезу, подтверждающую или опровергающую его понимание пациента. Он варьирует структуру и основные техники когнитивной терапии, чтобы подобрать действенные, необходимые для сложных случаев, таких как расстройства личности.
КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТОЙ КНИГОЙ
Эта книга предназначена для терапевтов разного уровня компетентности, испытывающих недостаток знаний фундаментальных основ когнитивной концептуализации и принципов лечения. Чтобы понимать, как и когда модифицировать стандартные схемы лечения для потребностей конкретных пациентов, необходимо знать базовые элементы когнитивной терапии.
Ваш профессиональный рост как когнитивного терапевта ускорится, если вы начнете применять задания, предложенные в этой книге, к самому себе. Во-первых, по мере чтения книги старайтесь концептуализировать собственные мысли и убеждения. В следующей главе мы подробно рассмотрим когнитивную модель: ваше эмоциональное состояние в любой момент времени (как и физические реакции, и поведение) зависит от вашего восприятия ситуации, особенно от мыслей по этому поводу. Не откладывая на потом, принимайтесь за исследование собственного настроения. Если ваше расположение духа меняется или приобретает негативный оттенок, или у вас возникают какие-либо физические ощущения, связанные с плохим настроением, спросите себя, какую эмоцию вы сейчас испытываете, и задайте себе ключевой вопрос когнитивной терапии:
О чем я сейчас думаю?
Так вы научитесь распознавать свои собственные мысли, особенно автоматические, о которых мы поговорим в следующей главе. Освоив основные навыки когнитивной терапии на собственном примере, вам будет легче обучать этим навыкам своих пациентов.
Особенно полезно выявить свои автоматические мысли в процессе чтения этой книги и использования техник в работе с пациентами. Если, например, вы почувствуете, что ваше настроение ухудшается, спросите себя: "О чем я думаю?" Возможно, вы обнаружите такие автоматические мысли:
"Это очень сложно";
"Безнадежный случай";
"Это очень неприятно";
"Что если моя попытка не приведет к успеху?"
Опытные терапевты, первое направление работы которых не было когнитивным, могут выявить следующие мысли.
"Когнитивная терапия неэффективна".
"Пациент не захочет этим заниматься".
"Это слишком поверхностный / структурированный / грубый/ простой / сложный подход".
Обнаружив подобные мысли, запишите их и вернитесь к работе с книг и или обратитесь к главам 8 и 9, в которых речь идет об оценке автоматически мыслей и формировании адаптивного ответа на них. Сместив фокус внимал на собственные мысли, вы не только улучшите свои навыки как когнитивного терапевта, но и получите возможность изменить дисфункциональные идеи, таким образом, улучшить настроение (и поведение), повысить свою способность к восприятию информации и обучению.
Далее представлена аналогия, которая широко используется в работе с пациентами, она также может быть полезна и начинающим когнитивным терапевтам. Обучение навыкам когнитивной терапии сходно с обучением любым другим навыкам. Вспомните, как вы учились водить машину, или печатать вслепую, или работать на компьютере. Не чувствовали ли вы себя вначале немного неуверенно? Приходилось ли вам уделять много внимания мельчайшим деталям и оттачивать отдельные движения, которые сейчас вы выполняете легко, совершенно не задумываясь? Огорчались ли вы, когда что-то не ладилось? Не стал ли со временем процесс казаться вам все более и более осмысленным и более приятным и удобным? Не достигли ли вы, наконец, того уровня, когда способны действовать сравнительно легко и уверенно? Такой путь в свое время прошли большинство профессионалов в любой отрасли, в любой сфере деятельности.
Процесс обучения когнитивных терапевтов подчиняется тем же закономерностям. Приступая к работе с пациентами, ставьте перед собой небольшие цели, которые будут хорошо сформулированы и вполне реалистичны. Хвалите себя за незначительные достижения. Оценивайте свои успехи, сравнивая со своим же уровнем компетентности перед тем, как вы принялись за чтение этой книги, или даже перед тем, как начали изучать когнитивную терапию. Учитесь правильно реагировать на негативные мысли, возникающие, когда вы сравниваете себя с опытными когнитивными терапевтами. Не снижайте свою уверенность путем контрастного сопоставления вашего нынешнего уровня навыков и ваших основных, зачастую отдаленных, целей.
Наконец, эту книгу лучше читать от начала и до конца. Некоторым читателям, конечно же, захочется пропустить вступительные главы и углубиться изучение техник когнитивной терапии. Однако мы советуем вам внимательно прочитать следующую главу, в которой речь идет о концептуализации, поскольку для выбора эффективных техник требуется исчерпывающее понимание когнитивной модели пациента. В главах 3,4 и 5 мы обсуждаем структуру психотерапевтической сессии. Главы с 6 по 11 посвящены краеугольным камням когнитивной терапии: выявлению дисфункциональных автоматических мыслей и убеждений и формированию правильных ответов на них. Дополнительные когнитивные и поведенческие техники представлены в главе 12, а автоматические мысли, возникающие в форме образов и представлений, мы обсуждаем в главе 13. В главе 14 освещается роль домашнего задания и процессе когнитивной терапии, а в главе 15 речь идет о завершении терапии и предупреждении рецидива. Во всех этих главах закладывается фундамент для содержания глав 16 и 17, в которых мы говорим о планировании лечения (как в широком смысле, так и о структуре отдельных сессий) и диагностике проблем в когнитивной терапии. И, наконец, в главе 18 мы даем рекомендации по профессиональному росту и развитию когнитивного терапевта.
ГЛАВА 2 КОГНИТИВНАЯ КОНЦЕПТУАЛИЗАЦИЯ
Когнитивная концептуализация обеспечивает терапевту точку отсчета для последующего глубокого понимания пациента. Уже в начале лечении терапевт размышляет над следующими вопросами.
• Каков диагноз пациента?
• Каковы его текущие проблемы; как они возникли и за счет чего существуют?
• Какие дисфункциональные мысли и убеждения пациента поддержи-вают эти проблемы; какие реакции (эмоциональные, физические и поведенческие) возникли в результате такого искаженного мышления?
Затем терапевт формулирует гипотезу о причинах возникновения у пациента данного расстройства.
• Какие установки, усвоенные в раннем возрасте, пережитый опыт и, возможно, генетические факторы способствовали возникновению проблем?
• Каковы глубинные убеждения пациента (включая отношения, ожидания и правила), а также каковы его типичные мысли?
• За счет каких когнитивных, эмоциональных и поведенческих механизмов, позитивных и негативных, пациент уравновешивает свои дисфункциональные убеждения? Как он воспринимал (и воспринимает) себя, окружающих людей, свой внутренний мир и свое будущее?
• Какие стрессовые факторы могли способствовать возникновению его психологических проблем или нарушить его способность разрешить эти проблемы? Терапевт приступает к построению модели когнитивной концептуализации пациента уже на первой сессии и продолжает уточнять ее вплоть до завершения терапии. Эта живая, непрерывно развивающаяся и дополняющаяся формулировка помогает ему осуществлять наиболее эффективную и целесообразную терапию (Persons, 1989). В основе когнитивной концептуализации лежит когнитивная модель, которую мы представляем читателям в этой главе. Также мы обсудим взаимосвязь мыслей и убеждений и познакомимся с Салли; выдержки из ее терапевтических сессий дополняют теоретический материал на протяжении всей книги.
КОГНИТИВНАЯ МОДЕЛЬ
Согласно когнитивной модели, эмоции и поведение людей зависят от восприятия ими различных жизненных обстоятельств. Не события сами по себе определяют самочувствие людей, а способ, которым они их истолковывают (Beck, 1964; Ellis, 1962). Представьте себе, например, что несколько человек читают книгу об основах когнитивной терапии. У всех возникают различные эмоциональные ответы на полученную информацию в зависимости от того, о чем они думают во время чтения.
Читатель А рассуждает так: "Хм, а это действительно толковая информация. Эта книга поможет мне стать хорошим терапевтом!" Читатель А приятно взволнован.
Читатель Б, напротив, думает: "Это чепуха. Очень поверхностный подход. Это не сработает". Он разочарован.
Читатель В думает так: "Эта книга не оправдала моих ожиданий. Я зря потратил деньги". Он раздражен.
Читатель Г думает: "Наверное, мне стоит попробовать применить это в своей работе. Но получится ли у меня?" - и его одолевает тревога.
Мысли читателя Д таковы: "Это очень сложно. Наверное, мне никогда этого не понять. Я не смогу стать хорошим терапевтом". Читатель Д крайне огорчен.
Таким образом, самочувствие человека зависит от способа интерпретации им жизненных ситуаций. Само по себе событие не определяет эмоциональный ответ, который обусловлен восприятием ситуации. Когнитивного терапевта особенно интересует тот пласт мышления, который существует наряду с очевидным, поверхностным уровнем.
Например, читая эти строки, вы можете отметить, что у вас одновременно возникает много мыслей. Часть вашего сознания сосредоточена на получении новой информации, то есть вы стараетесь разобраться в тексте. В то же время вас посещают мимолетные оценочные мысли. Мы называем их автоматическими мыслями; они не являются результатом размышлений, умозаключений и не обязательно поддерживаются доказательствами. Напротив, эти мысли
возникают как бы сами по себе, зачастую они короткие и обрывочные. Вполне вероятно, что вы, не отдавая себе отчета в их наличии, осознаете эмоции которые последуют за этими мыслями. В результате вы, скорее всего, слепо поймете свои автоматические мысли за правду. Однако в ваших силах научиться распознавать свои автоматические мысли, обращая внимание на изменение своего эмоционального состояния. Когда почувствуете, что погружаетесь в негативные эмоции, спросите себя: